לפני כארבעה עשורים, בעקבות הופעת מחלת האיידס, התעורר בספרות הרפואית דיון מחודש בסוגיה ישנה: האם ניתן לצפות או לדרוש מאנשי צוות רפואי להסתכן בעת טיפול בחולים? מהו הגבול של החובה האתית לטפל בחולים במחלקה מדבקת, לאור הסיכון שקיים לצוות המטפל?
לאורך ההיסטוריה היו שתפסו את הרופא כדמות מופת, הרואית, שמתאפיינת בנאמנות ובמסירות אין קץ לחולים, אפילו במחיר של סיכון עצמי רב. דוגמה מפורסמת המבטאת תפיסה תרבותית כזו מופיעה בסיפור "הדבר" של אלבר קאמי, חתן פרס נובל לספרות. בספר זה מתוארים קורותיה של העיירה אוראן שבאלג'יריה, שפורצת בה לפתע מגפת דבר קטלנית. גיבור הספר, ד"ר ברנאר רייה, נשאר לצד החולים בעיר ומטפל בהם במסירות אין קץ למרות הקושי, הסיכון והמחיר האישי הכבד שהוא נאלץ לשלם.
בריחה דו־כיוונית
ואולם, יצירות ספרותיות לא תמיד משקפות נכונה את המציאות. החל מימי קדם ולאורך ההיסטוריה היו אנשי צוות רפואי שפסקו מלהגיש טיפול לחולים ופשוט ברחו. לפעמים היו אלה הגדולים שברופאים בתקופתם. קשה לאמוד את ההיקף הממשי של תופעת "בריחת המטפלים", אך ככל הנראה לא היה מדובר במקרים בודדים.
כך, בשנת 166 לספירה, כשפרצה מגפת אבעבועות שחורות באיטליה, הרופא המוערך ביותר בעולם העתיק, קלאודיוס גאלן, נמלט על נפשו מהעיר רומא. בשנת 1382 נתקבלה בעיר ונציה חקיקה שאסרה על רופאים לברוח בעת מגפה. יש להניח שהצורך בחקיקה זו נבע מחשש ממשי שרופאי העיר ילכו בעקבות מעשהו של גאלן. בשנת 1665, בעת שפרצה מגפת הדבר בלונדון, תומס סידנהם, שזכה לכינוי "היפוקרטס האנגלי", נטש את העיר. בשנת 2003 דווח על אנשי צוות רפואי שסירבו לטפל בחולים שנדבקו בתסמונת נשימתית חריפה חמורה (SARS). גם במגפת הקורונה הנוכחית, כבר מתקבלים דיווחים מבריטניה וארה״ב על צוותי סיעוד שמונחים לסרב, או שסירבו בפועל, לטפל בחולי קורונה בהיעדר ציוד מגן הולם.
חשוב לציין שתנועת הבריחה הנה ככל הנראה דו־כיוונית. בשעת מגפה, גם הציבור הרחב מגלה חשדנות־יתר כלפי רופאים ובורח מהם מחשש להידבקות, כפי שחווים על בשרם חלק מהרופאים שמסתובבים כיום במסדרונות בתי החולים. עדות היסטורית לתופעה חברתית זו ניתן למצוא בספרות השו״ת מהמאה ה־19.
"מינוח שחוזר על עצמו בדיונים אתיים בהקשר לשאלה זו הוא ״החוזה החברתי״ שקיים בין הרופא לחברה. באופן פשטני, הטענה הקלאסית בהקשר זה היא שהחברה משקיעה בדרך כלל משאבים רבים בהכשרתו של רופא, ולכן בתמורה לגיטימי מצד החברה לצפות ואף לדרוש שהרופא יחזיר לה את ההשקעה בו"
הרב חיים פלאג׳י (נשמת כל חי, ח״ב חו״מ מט) נדרש לפתור מחלוקת שהתעוררה בבית כנסת בזמן מגפה. אחד המתפללים היה רופא שהגיש עזרה ״לנגפים במגפה״. גורמים בבית הכנסת דרשו בתוקף למנוע מאותו רופא להיכנס לבית הכנסת מחשש שיידבקו בגללו. על בסיס העיקרון שמופיע בתוספות (בבא קמא כג ע״א), שלפיו חלה חובה על האדם להיזהר יותר שלא יזיק לאחרים מאשר החובה לשמור על עצמו שלא ייגרם לו נזק, פסק הרב פלאג׳י שהתביעה כלפי הרופא מוצדקת, וקבע ש״חייב זה הרופא להתרחק מבני אדם״ בבית הכנסת.
מהעובדה שהרב פלאג׳י בתשובתו אינו אוסר על הרופא להמשיך לטפל בחולים, מסיק הרב אליעזר ולדנברג (שו"ת ציץ אליעזר חלק ט סימן יז) ״שהיה פשוט בעיניו״ של הרב פלאג׳י שלרופא מותר להמשיך לטפל בחולים במגפה.
עדות הלכתית זו מדגימה את היעדר ההדדיות שלעיתים קיים בין נורמת ההתנהגות שמצופה מרופא ובין נורמת ההתנהגות שהחברה מגלה כלפיו. בעוד רופא בריא נתפס כמי שראוי שיכניס עצמו לסיכון בשביל לטפל בחולים, תפילה במחיצתו בבית הכנסת נתפסת כסיכון שאינו לגיטימי.
דילמת החוזה החברתי
אבל האמנם יש לצפות מאנשי רפואה אשר נשקפת סכנה ממשית לחייהם להמשיך לטפל בחולים?
מינוח שחוזר על עצמו בדיונים אתיים בהקשר לשאלה זו הוא ״החוזה החברתי״ שקיים בין הרופא לחברה. באופן פשטני, הטענה הקלאסית בהקשר זה היא שהחברה משקיעה בדרך כלל משאבים רבים בהכשרתו של רופא, ולכן בתמורה לגיטימי מצד החברה לצפות ואף לדרוש שהרופא יחזיר לה את ההשקעה בו, בין השאר בסיכון עצמי בעת טיפול בחולים. זאת בדומה ל״חוזה החברתי״ שיש לאזרחי המדינה עם חיילים, שוטרים, כבאים וכדומה. בהמשך לכך עולה הטענה שאדם שבחר במקצוע הרפואה קיבל על עצמו מראש התחייבות לטפל בחולים, אפילו במחיר סיכון עצמי.
מבלי להיכנס לעומק לבחינה ביקורתית של טענה זו, ישנן מספר בעיות בשימוש ב״חוזה החברתי״ כביסוס לחובה של רופא לטפל בחולים שמסכנים את חייו.
ראשית, אף רופא מעולם לא חתם על חוזה מעין זה באף שלב של הכשרתו הרפואית. בנוסף, על פי ההיגיון של ״החוזה החברתי״, אדם שלמד רפואה במדינה אחרת, ובוודאי במצב שבו הוא מימן את לימודיו באופן מלא, יהיה פטור מכל חובה לסיכון עצמי במהלך טיפול באזרחי המדינה שבה הוא מתגורר.
כמו כן, ניתן להבין טענה כלפי מומחה למחלות זיהומיות, שלפיה בעת בחירת האפיק המקצועי שבחר להתמחות זו היה עליו לצפות שיידרש לטפל במצבים שבהם הוא עלול להיות חשוף לסיכון הידבקות. אולם טענה זו מתפוגגת כאשר מדובר ברופאים בתחומים אחרים, שבשגרה כלל אינם נדרשים להתמודד עם מצבים רפואיים שכרוכים בסכנת הידבקות חמורה.
מעבר לכך, מה בנוגע למקצועות טיפוליים שלגביהם המדינה לא נדרשת להשקעה משמעותית ארוכת־שנים? האם בשל כך תישמט טענת ״החוזה החברתי״ וצוותים רפואיים ופרא־רפואיים אלה יהיו פטורים מטיפול במצבים שבהם נשקף למטפל סיכון?
ולבסוף, על בסיס מה ניתן להחריג את מקצוע הרפואה ממקצועות חופשיים אחרים, שבהם יכול האדם לבחור בכל שלב נתון לנתב מחדש את דרכו המקצועית בהתאם לנסיבות? האם, למשל, האחריות של מטפל לחברה חזקה יותר ומבטלת את אחריות המטפל כלפי בני משפחתו?
בשונה מדיונים באתיקה רפואית בסוגיות אחרות, ההתייחסות לשאלה זו אינה יכולה להיות מטופלת רק באופן כללי ומופשט. ברפואה של המאה ה־21, שאלת גבולות חובת הרופא לטפל בחולה במחלה מדבקת, לרבות ההתייחסות ל״חוזה החברתי״, צריכה לעמוד בזיקה לעובדות ספציפיות: בין השאר, למידת הסכנה הצפויה למטפל, לסיכויים להצלת החולה בעקבות הטיפול, לתנאי סביבת הטיפול ולטיב הקשר והמחויבות שבין הרופא והחולה בסיטואציה ספציפית.
באופן כללי, מנקודת מבט תועלתנית, ככל שמידת הסיכון לצוות המטפל היא נמוכה ביחס לתועלת הצפויה למטופל, הציפייה למתן טיפול נהיית יותר לגיטימית. בהתאם לכך, בהקשר לקורונה, ניתן לצפות מרופא צעיר ובריא ליותר מעורבות בטיפול מאשר איש צוות מבוגר עם מחלות רקע. מהצד השני, בעת הצורך בהתערבות חירום שעשויה להציל את חייו של המטופל, רף הסיכון שניתן לדרוש מהצוות הרפואי הוא גבוה יותר בהשוואה להתערבויות יותר שגרתיות.
דרך יעילה אך פחות אלגנטית מבחינה פילוסופית לפתור בעיות אתיות היא לנסות למזער אותן עד כמה שאפשר. בהמשך לאמור לעיל, ניתן לומר שככל שהמטפל יהיה יותר מוגן, הן ברמה הפיזית והן ברמה הנפשית, רמת הסיכון שכרוכה עבורו בעת הטיפול בחולים תרד, וממילא יהיה ניתן לצפות ולדרוש ממנו במישור האתי לטפל ביותר מצבים שכרוכים בסיכון. מנקודת מבט מעשית זו, ״החוזה החברתי״ הופך את כיוונו ויוצר זיקה אקטיבית ודינמית בין הרופא והחברה. היינו, ככל שהחברה תהיה מוכנה להשקיע יותר משאבים במיגונו של הרופא, בימים שבשגרה ובעתות משבר, כך תעלה זכאותה לדרוש ולקבל ממנו תמורה, לרבות בנוגע להגשת טיפול שכרוך בסיכון.
כשהמטופל הוא ה"בוס"
עולם הרפואה בתקופת השפעת הספרדית, לפני למעלה ממאה שנים, היה שונה באופן משמעותי מעולם הרפואה בעידן הקורונה. אינטואיטיבית, קל יותר לחוש את השוני בין התקופות בכל הקשור להיבטים המדעיים, הטכנולוגיים והניהוליים שקשורים בטיפול במגפות. אולם שוני חשוב נוסף, שלרוב חומק מן התודעה, קשור לשינוי העצום שהתחולל בתרבות הארגונית של עולם הרפואה במהלך מאה השנים שחלפו בין המגפות. הרופא שמטפל בימים אלה בחולה קורונה פועל במרחב ארגוני ותרבותי שנבדל באופן ניכר מהקולגה שלו, שטיפל בחולה שקדח מהשפעת הספרדית.
כחלק מהחברה המערבית, גם עולם הרפואה עבר בהדרגה מפנה קפיטליסטי, שעיצב מחדש את עולם הטיפול בחולים מנקודת מבט של שיקולי רווח והפסד כלכליים. במקביל, החל מהמחצית השנייה של המאה ה־20, התשתית הבסיסית ביותר של יחסי רופא־חולה השתנתה לבלתי הכר. ממודל של רפואה פטרנליסטית מבוססת־אתיקה, שבמסגרתה הרופא ששלט בידע הרפואי היה מקבל את ההחלטות הטיפוליות עבור החולה, עברה הרפואה המערבית למודל של רפואה חוזית מבוססת־משפט, שבה החולה הוא אוטונומי לקבל את החלטותיו בעצמו.
בשונה מעידן הרפואה הפטרנליסטית, שבה הדחף המוסרי למתן טיפול נבע בעיקר מעולמו הרוחני של המטפל, שפעל כאב שחומל על ילדיו (pater מלשון ״אב״ בלטינית), בעידן הרפואה החוזית הבסיס האתי המרכזי שעליו מושתת הטיפול הוא זכויות הפרט של המטופל. המטופל הוא למעשה ״הבוס״, שקונה את שירותיו של הרופא. הרופא, בדומה לבעלי מקצוע אחרים, הוא לא יותר מאשר ספק שירותים רפואיים. מכאן עולה לעיתים הדרישה מרופאים לבצע התערבויות רפואיות בהתאם להשקפת עולמו וצרכיו הסובייקטיביים של המטופל, אף כאשר התערבויות אלה עשויות לסתור את השקפת עולמו של המטפל.
בשפעת הספרדית, כמו בכל המגפות שקדמו לה, טיפלו רופאים שתפקדו במרחב תרבותי־תודעתי פטרנליסטי. החולה החלש ששכב על מיטתו באירופה לפני למעלה ממאה שנים עורר מן הסתם ברופא שטיפל בו את האינסטינקטים החומלים הקמאיים, שנבנו לאורך מאות ואלפי השנים, והועברו מדור לדור במסורת הרפואית. הד לאינסטינקטים אלה, שהם עמוקים יותר מכל תיאוריה אתית שיטתית, ניתן למצוא בדבריו של ד״ר ברנאר רייה, גיבורו של קאמי, בעת שהוא עונה לשאלה מהיכן הוא שואב את הכוחות הבלתי־נלאים שלו לטיפול המסור בחולים:
האמן לי. אינני יודע מה צפוי לי ומה יבוא אחרי כל זה. לפי שעה יש חולים וצריך לרפא אותם. אחר כך הם יחשבו, וגם אני אחשוב. אבל הדבר הדחוף מכול הוא לרפא אותם. אני מגן עליהם כמיטב יכולתי, זה הכול… שום דבר בעולם לא שווה שאדם יפנה עורף בגללו למה שהוא אוהב. ובכל זאת, גם אני עצמי עושה את זה, בלי לדעת למה.
אין מנגנון חוקי שיכול לכפות על אדם להגיש טיפול בעל כורחו. מי שיעדיף להשתמט מהעול של הטיפול בחולים תמיד יוכל למצוא את הדרך לברוח. ודווקא משום כך, אי־אפשר שלא להשתאות לנוכח ההיענות והמסירות יוצאת־הדופן של הצוותים הרפואיים ברחבי העולם
מה שאולי היה מובן מאליו בשעה שכתב קאמי את ״הדבר״, בשנות הארבעים של המאה העשרים, כלל לא מובן מאליו בעשור השלישי של המאה העשרים ואחת. משבר הקורונה הוא הפעם הראשונה שבה הרופאים ״החדשים״, תוצרי העידן של הרפואה החוזית, נדרשים להתמודד עם מגפה בקנה מידה עולמי.
בפרוץ המגפה, כלל לא היה ברור מה תהיה התגובה של עולם הרפואה החדש לאתגר הישן שעמד לפתחו. קיים היה חשש שעם השנים החשיבה הקפיטליסטית התועלתנית תחלחל באופן לא־מודע לעומק הנפש הקולקטיבית של המטפלים, ותגדע את הרוח האנושית הנאצלת, כפי שתיאר אותה קאמי. בעת מגפה, ולנוכח סיכון ממשי לחייו של המטפל, נראה ששיקולי רווח כלכליים לא יכולים להיות חזקים דיים ולמנוע נטישה של חולים. ״היד הנעלמה״ של אדם סמית׳ הייתה מכוונת את הרופאים והמטפלים לנוס על נפשם, בדיוק כפי שנהגו גאלן וסידנהם.
אין מנגנון חוקי שיכול לכפות על אדם להגיש טיפול בעל כורחו. מי שיעדיף להשתמט מהעול של הטיפול בחולים תמיד יוכל למצוא את הדרך לברוח. ודווקא משום כך, אי־אפשר שלא להשתאות לנוכח ההיענות והמסירות יוצאת־הדופן של הצוותים הרפואיים ברחבי העולם. התנהגות זו כלל לא מובנת מאליה. נראה שגילויי התמיכה וההערכה הציבוריים לצוותים הרפואיים ברחבי העולם קשורים באופן חלקי לתובנה הלא־מודעת של הציבור הרחב, שכלל לא היה בטוח בכך שמטפלים בעידן הרפואה החוזית ימשיכו את המסורת העתיקה של קודמיהם. אם חלילה היו הרופאים בעיני עצמם ״ספקי שירות רפואי״ גרידא, ספק אם מידת ההיענות לטיפול חרף הסיכון הייתה כפי שהיא כעת.
בניגוד לחשש, עינינו הרואות שבינתיים הרוח האנושית של המטפלים עודנה איתנה ויציבה. שמא משבר הקורונה, שפקד אותנו במלוא עוצמתו בסמוך לימי הפסח, סייע לנער אבק ולהסיר חלודה בת עשרות שנים מנפשם של המטפלים ברחבי העולם, ולהזכיר לעצמם ולחברה את החשיבות והייחודיות של מקצועות הטיפול.
יש לקוות שבמרחב הלאומי שלנו, המטס של חיל האוויר ביום העצמאות מעל לבתי החולים יהיה סמן לתחילתו של חוזה חברתי חדש, שבו חלק ממשאבי המדינה, שמופנים בשפע לזירה הצבאית, ינותבו לזירת הקרב האזרחית, שבה יום יום אנשים אמיצים מצילים חיים. בכך תחוזק הברית שבין המטפלים והציבור, ובתמורה ניתן יהיה להמשיך לצפות מהמטפלים להיות שם עבור החולים גם במחיר של נטילת סיכונים.
