שיחות עם תורמי כליה ונשים פונדקאיות חושפת מה המוטיבציה המרכזית להענקת העזרה

מה בין פונדקאות ותרומת כליה? לכאורה אלו שני עולמות נפרדים. פונדקאיות עוזרות ביצירת חיים, תרומת כליה היא הצלת חיים; פונדקאות נערכת מכוח חוזה שבו מפורטים תנאים והוא כולל פיצוי כספי גבוה, ואילו תרומת כליה נעשית, לפחות בישראל, ללא תמורה כספית; פונדקאות היא תהליך ארוך שבו הפונדקאית וההורים המיועדים צועדים יחד, ואילו בתרומת כליה התורמים מכירים את המקבלים רק ערב הניתוח; מערכות היחסים שנוצרות בין הנותנים והנותנות למקבלים הן שונות לחלוטין. ובכלל, האם ניתן להשוות בין המחירים הגופניים? האם נשיאת היריון בן תשעה חודשים שווה לניתוח תרומת כליה ולחיים בסיכון עם כליה אחת?

ועם זאת, בשתי הפרוצדורות הללו יש גם הרבה מהמשותף. עצם המעשה משנה לטובה ולבלי הכר, את מסלול חייהם של זרים. פונדקאיות מגשימות את חלום ההורות בעבור זוגות בעלי בעיות פוריות; ונוכח המחסור החריף בתרומות איברים ממתים, תורמי איברים הם בבחינת נס גלוי לחולי כליות ומטופלי דיאליזה.

אך מעבר לכך, בשתי הפרוצדורות הללו נוצרות מערכות יחסים שאין דומה להן בעולם החברתי שאנחנו מכירים. היכן, למשל, ממוקם התינוק או התינוקת שנולדה לפונדקאית במעגלי הקרבה והמרחק של יחסי שארות? הם אינם חלק מהמשפחה, אך גם לא סתם מכרים או חברים קרובים, ובוודאי לא מישהי שנקשרו איתה עסקית ותו לא. באופן דומה, מהי מערכת היחסים בין תורמת כליה ומושתלת שחייה ניצלו בזכותה? גם קשר זה הוא בלתי מובן ולא קונבנציונלי בשום צורה. האם יש חוב בלתי נגמר של המקבלת לנותן? האם הנתינה איננה מעניקה עמדת כוח, שעומדת במתח עם הצנעה שאמורה ללוות מעשי חסד?

במחקר שערכנו במכון ון־ליר בירושלים, הפגשנו קבוצות של פונדקאיות עם תורמי ותורמות כליה שתרמו לזרים שאינם מכירים. גילינו ששאלות אלה מעסיקות את שתי הקבוצות, ושעצם הנתינה יוצאת הדופן, שמשותפת לשתי הקבוצות, מובילה אותן לשאול שאלות דומות על אלטרואיזם, סולידריות, גוף וערכים. גילינו גם שהתשובות של המשתתפים והמשתתפות נטועות כולן במבנה המיוחד מאוד של החברה בישראל, על המתחים בין יהודים וערבים, חילונים ודתיים, מרכז ופריפריה. בהקשר של פונדקאות, גם סוגיות מגדריות התבררו כמרכזיות: מעצם הגדרת נשיות ככוללת בתוכה אימהות, ועד שאלת הפונדקאות לזוגות חד־מיניים.

במהלך השיחות עם הפונדקאיות ותורמי הכליה שמענו גם טיעונים אתיים מלאי טעם. רובם התייחסו למופעים שונים של סולידריות חברתית. תורמת כליה אחת ציטטה את הביטוי "בורא נפשות רבות וחסרונן", כאות לכך שאת החסר הנברא בנפש אחת צריכה נפש אחרת למלא, וזוהי תמצית הערבות ההדדית שמצווים בה. פונדקאית הזכירה את שמונה מידות הנתינה של הרמב"ם. אך לא רק מונחים מהעולם הדתי מילאו את הטיעון המוסרי בדבר הנתינה. פונדקאית אחרת דיברה על הסולידריות הנשית ככזו שצומחת מעצם העזרה של אישה אחת לאישה אחרת.

לצד זאת חשוב להזכיר: הן בפונדקאות הן בתרומת איברים קיימים צדדים אפלים. מערכות של ניצול, יחסי כוח ורמייה הן תופעות שאינן זרות בשני המקרים. מובן שהפונדקאיות ותורמי ותורמות הכליה שנענו לקול הקורא ושיתפו אותנו בחוויותיהם, הם בעלי חוויות חיים מעצימות מהמעשה שעשו. אך לצידם קיימות גם פונדקאיות שרומו, נוצלו והושפלו. ולצד תורמי הכליה שהתנדבו להציל אדם שאינם מכירים, קיימת עדיין תופעת הסחר באיברים, כאשר חרפת העוני דוחפת אנשים למכור חלקים מגופם לסוחרי איברים תאבי בצע. בישראל קיים פיקוח הדוק הן על פונדקאות הן על תרומת איברים, כדי לשלול מקרים מעין אלה.

ליהודים בלבד

במאמר זה אנו מבקשים להתמקד בנושא מרכזי אחד שעלה בשיחות שקיימנו: שאלת הבחירה. כיצד פונדקאיות בוחרות את המשפחה המיועדת, ומה הן ההעדפות של תורמי כליה לגבי האדם שאותו הם רוצים להציל. בכל המפגשים עלה בצורה ברורה כי ללא היכולת לבחור ולשלוט בצורה מסוימת למי ניתן החסד – מאמץ ההיריון או תרומת הכליה – הרצון לתת היה חלש משמעותית.

תורמת כליה סיפרה לנו למשל כי החלום שלה היה לתרום לאימא צעירה. היא פנתה למרכז הלאומי להשתלות, אך שם נאמר לה שהראשון בתור הוא גבר בן 74, והשנייה בתור היא אישה בת 66. פונדקאית סיפרה לנו שהיא יצאה לדרך בשאיפה להביא ילד ראשון למשפחה, אך במהלך התהליך שימשה פונדקאית לילדה שלישית במשפחה עם זוג ילדים. הן פונדקאיות והן תורמי כליה הודו בפנינו כי "סיפור טוב" של הנזקקים, כזה שנוגע בליבם, מגדיל את הסיכוי לעזרה. תורמי כליה סיפרו שתחילה הם רוצים לוודא שאין בן משפחה שיכול לתרום, לפני שפונים לזר.

יכולת הבחירה הזו מעלה סדרה של שאלות בביו־אתיקה, ובראשן שאלת השוויון וההוגנות כשמדובר בשאלות של בריאות. על פניו, ולפי ההיגיון הליברלי הרווח, זכותו של כל אחד ואחת לעשות עם גופם כרצונם, על אחת כמה וכמה כשמדובר בתרומה מהגוף. כשם שאדם מחליט לתרום למוזיאון, לישיבה, או לכל מטרה אחרת לפי סולם ערכיו, כך – יש הטוענים – למי שבוחרת להיות פונדקאית או לתרום כליה יש הזכות לבחור מי יזכה בחסד, לפי סולם ערכים והעדפות אישי. תרומת כליה או פונדקאות אינה "עוד" תרומה, כמו מתן כסף או התנדבות במיזם. היא תרומה חד־פעמית (במקרה של כליה) ומשמעותית מאוד, ויהיה זה מוזר – ממשיכה הטענה – אם היא לא תכלול בתוכה את ההעדפות של הנותן או הנותנת. כאשר היוזמה היא פרטית, הגוף המתווך, המשדך בין תורמים ומקבלים, פונדקאיות והורים מיועדים, גם הוא פרטי – ויש להשאיר את מרחב הבחירה האישי ללא התערבות חיצונית.

מול טענה זו עומדת שורת התנגדויות שכדאי לבחון. ראשית, ההפרדה בין התחום הפרטי והציבורי אינה כה חדה. נכון שהבחירה האישית היא חופשית, ותרומה ונתינה מבטאות סולם ערכים והעדפות פרטי. אך גם פונדקאות וגם תרומת כליה מבוצעים בבתי חולים ציבוריים, במסגרות רגולטיביות ותחת הסדרים חוקיים שנקבעו כנחלת הכלל. מנקודת מבט זו יש עניין ציבורי בצורות ובאופנים השונים שבהם מגיעים איברים להשתלה ובהם מתקיימים הסכמי פונדקאות. בהקשר זה, הליך הבחירה האישי של פונדקאיות ותורמי כליה הוא שאלה שיש לדון בה. בשני המקרים, תהליך הבחירה מתבצע באמצעות רשתות חברתיות בבמות האינטרנט, ובמקרה של תרומת כליה גם בחוגי בית, עלוני בתי כנסת ובפרסומים. סוכנויות ממשלתיות רשמיות פועלות רק כדי לאשר את ההתאמה, אך ההתאמה בפועל מתבצעת מחוץ לעין הבודקת של הרשויות הציבוריות.

שנית, כאשר בחירת המקבלים נתונה להחלטותיהם האישיות ובחירותיהם הפרטיות של הנותנים, עלולות להופיע הטיות לכיוון אפליה וחוסר צדק מנקודת המבט הציבורית. בחברה בעלת שסעים חברתיים עמוקים ושנמצאת במצב של קונפליקט מתמשך, הטיות כאלה מופיעות ביתר שאת. כך למשל, תרומות הכליה לזרים אינן מגיעות ללא יהודים. אף על פי שרמת דתיות אינה נתפסת כחסם משמעותי לקבלת כליה מתורם זר, הרי שאי־שייכות ללאום היהודי היא גבול קשיח למדי, שתורמים אלה מהססים לחצות.

אך הטיות בבחירה אינן קשורות אך ורק לסוגיות במחלוקת פוליטית. אצל פונדקאיות, למשל, באה לידי ביטוי האכזריות והשרירותיות שבבחירת הזוג המיועד דרך רשתות חברתיות ודרך סיפורי חיים מרגשים. לא פעם הודו הפונדקאיות שהרגישו מוצפות ומבולבלות מעמדת הבחירה והיכולת לבחור למי להעניק. המטאפורה של האל המתערב הייתה פעמים רבות מעצימה יתר על המידה, והדגישה דווקא את חוסר האונים במציאת היגיון מוסרי עקבי בבחירה למי לתת. עם זאת, בין תורמי האיברים שרר קונצנזוס שבני המשפחה צריכים להיות האופציה הראשונה לתרומת איברים, לפני זרים. הייתה גם נטייה לבחור ילד או הורה על פני אדם מבוגר. כשנשאלו על האכזריות השרירותית של הרשתות החברתיות בהעברת פניות לפונדקאות או תרומת איברים, רוב המשתתפים הרגישו שזה אכן לא הוגן, אבל בגדר רע הכרחי.

הנטיות המוסריות האישיות בשתי הקבוצות מציבות אותן בעמדה פרדוקסלית. מצד אחד, ללא היכולת לבחור הם כלל לא היו נכנסים לתהליך. מצד שני, יכולת הבחירה הזו היא לעתים עוצמתית מדי ומביאה לכדי מבוכה מוסרית. שאלות אודות הקצאה, חלוקה של משאבים בתנאי מחסור, שוויון והוגנות הן עמודי התווך של המחשבה הביו־אתית. שאלות אלה נדונות במסגרות פילוסופיות עם מסורות מחשבה בעלות תשובות אפשריות. גם במסורת ישראל נדונות שאלות מסוג זה, עם תשובות שלעיתים חופפות את המסגרת הביו־אתית המערבית ולעיתים מציעות חלופות. כאשר תורמת או תורם כליה נדרשים להכרעה בנוגע לבחירת זהות המקבל, או כאשר פונדקאית בוחרת את ההורים המיועדים, השאלות הקשות הללו מתגלגלות לפתחם, ומערכת השיקולים שבסופו של דבר מובילה לבחירה היא לעולם חלקית. זהו הקושי השלישי בבחירה האישית שיש לפונדקאיות ותורמי איברים.

עסק יקר

האם שלוש ההסתייגויות שהועלו כאן – שהמעשה הפרטי אינו פרטי עד הסוף, שעצם הבחירה פוגע בעקרון השוויון בהזדמנות לקבל כליה או באפשרות לפונדקאות, ושהבחירה האישית למי להעניק חיים היא לא פעם עול גדול מדי לכתפיים יחידות – גורסות שיש לפסול את הפרוצדורות הללו? לא זו עמדתנו. ההסתייגויות הללו מצביעות על מתחים אתיים וחברתיים הקיימים בפרוצדורות האלה כפי שהן נהוגות היום. ללא מתן יכולת הבחירה האישית, כאמור, לא היו כלל מתנדבים ומתנדבות לתרומת כליה או לפונדקאות.

כאן מתפצלות המחשבות ביחס לתרומת כליה או פונדקאות כתופעות משותפות. הפתרון בנוגע לאי השוויון ולבעיית ההוגנות בתרומת איברים לפי בחירה, אינו קשור כלל לתורמים ולתורמות עצמם, שראויים לכל שבח. הפתרון נוגע לאלה שאינם תורמים איברים לאחר המוות. בישראל, שבה בעיית מחסור האיברים היא בין החמורות בעולם המערבי, מתפתחים דפוסים אלטרנטיביים של תרומת איברים. לו מצאי האיברים הזמינים להשתלה מתרומות לאחר המוות היה גבוה מספיק, ניתן היה להקפיד על אמות המידה הציבוריות בחלוקת איברים להשתלה, בעיקר בשאלת הנגישות השווה לתרומה.

הנטייה לאי־שוויון בולטת ומורכבת יותר בפונדקאות. הרגולציה בישראל מיסדה את מסגרת ההתקשרות החוזית, הפיצוי ויכולת הבחירה של הפונדקאית באופן בלתי הפיך. אי השוויון מתבטא בעיקר בסכום הגבוה שיש לגייס (מאות אלפי שקלים) עבור פונדקאות, המדיר אוכלוסיות שלמות מאפשרות זו. ועדות משרד הבריאות לאישור פונדקאות עוברות על סדרה של קריטריונים קשיחים כמו מצב בריאותי, משפחתי, היסטוריה אישית ועוד על מנת לוודא את כשירות הפונדקאית ולאשר את ההסכם עם ההורים המיועדים. אך השיקולים, הרצונות וההעדפות המעורבות בתהליך הבחירה נותרים רחוק מהעין המפקחת של המדינה. נראה כאילו שאלת אי־השוויון בנגישות לפונדקאות אינה מעניינה של הועדה.

האם תיתכן בכלל "פונדקאות הוגנת"? כזו שמאפשרת צמצום ממדי אי השוויון? בהנחה שפונדקאות בישראל תמשיך להיות בחוזה עם פיצוי הפונדקאית, פונדקאות הוגנת שלמה לא תהיה. אך בהחלט ניתן לחשוב על צמצום הממדים. מבחינה זו, אחד התפקידים הציבוריים של פונדקאיות ותיקות הוא להשמיע את קולן בדבר פונדקאות הוגנת. מחוויות הנתינה של פונדקאיות ותיקות, מהקשר עם ההורים ומתוך תפיסה של סולידריות, ניתן אולי לנסח מתווה לפונדקאות המבוססת על הוגנות.

ד"ר חגי בועז הוא ראש יחידת מדע, טכנולוגיה וחברה במכון ון ליר וסוציולוג של הבריאות, מתמחה בעולם החברתי של השתלות איברים

אורית הורוביץ בר־עם היא דוקטורנטית במחלקה לסוציולוגיה ואנתרופולוגיה באוניברסיטת בן־גוריון ופונדקאית