הטועים לטיס

האלוף במיל' אליעזר שקדי משוכנע עד היום שאלמלא תרבות התחקירים שבה הורגל בחיל האוויר, ייתכן שהיה מחמיץ את "ידיעת הזהב" שהובילה לתקיפת הכור הגרעיני בדיר־א־זור שבסוריה. אם לא היה מקפיד לתחקר את עצמו, את עבודתו ואת ביצועיו ברמה היומיומית גם בתקופות רגיעה ולהטמיע מיד את מסקנותיו, הוא אומר, אולי לא היה מאתר את השיטה הנכונה לתקיפת הכור – והתוצאה הייתה עלולה להיות מלחמה אזורית.

"כששימשתי כראש מחלקת מבצעים בחיל האוויר, למדתי מהתחקירים העצמיים לא להסתפק במידע מודיעיני מעובד שעבר פרשנות, אלא תמיד לבקש לראות גם את המידע הגולמי", מספר שקדי. "המשכתי בזה גם כשמוניתי למפקד החיל. כך הבנתי לראשונה שקורה משהו בסוריה כבר בסוף 2006, כשהועבר לידיי מידע גולמי שלא פירשו אותו ולא התייחסו אליו. אני ראיתי אותו, והתעקשתי שיש פה משהו. לקח שבוע וחצי עד שבאו ואמרו לי: 'שמע, יש סברה שהסורים מפתחים נשק בלתי קונבנציונלי'. הידיעה הקונקרטית בנושא הגיעה רק במארס 2007.

"ראש הממשלה אהוד אולמרט חשב בתחילה שנכון יהיה שהאמריקנים יבצעו את התקיפה", ממשיך שקדי ומספר על מה שהתרחש מאחורי הקלעים באותם ימים. "אני חשבתי אחרת, ושוב – כלקח מהתחקירים שלי עם עצמי כרמ"ח מבצעים, החלטתי שבכל מקרה אני אכין תוכנית תקיפה שחיל האוויר מסוגל לבצע בהתרעה קצרה ביותר. זה אכן מה שהתממש לבסוף: אחרי שהאמריקנים הודיעו שלא יתקפו בעצמם, אולמרט ביקש מנשיא ארה"ב שיאפשר לנו לעשות את מה שצריך ויימנע מהתערבות. ואל מי פונה ראש הממשלה כשהוא מחליט על פעולה כזו? כמובן, אל מפקד חיל האוויר.

"וכאן מתחבר אלמנט נוסף, שגם לו יש נגיעה לתרבות הארגונית בתוך החיל: חיפשתי פתרון מיוחד שיאפשר לנו לתקוף את הכור בלי שהדבר יוביל למלחמה. מהר מאוד מצאנו רעיון כיצד ניתן לתקוף ב'חתימה נמוכה', כך שהסורים לא יבינו מה היה. מי שהביא את הפתרון הזה היה אדם צעיר מאוד ממחלקת מבצעים, ואני אימצתי את הרעיון שלו, כי זו הייתה העצה הכי טובה שקיבלתי אי פעם מאדם אחר. בחיל האוויר זה בסדר שקצין צעיר יגיד משהו למפקד החיל, והדברים שלו יזכו לקשב בדיוק כאילו נאמרו מפיו של תת־אלוף. עשר שנים לאחר מכן ויותר, הסורים עדיין לא מבינים מה היה שם".

לכל טייס בחיל האוויר הישראלי יש הרגל שמושרש בו כבר מהשלבים המוקדמים ביותר של קורס הטיס: בתום כל טיסה עליו לקיים תחקיר קצר שבו יצביע על כשלים שהתגלעו, ידגיש את האלמנטים שעליו לתקן, ויכלול את כל אלה בתדריך לפני הטיסה הבאה שלו. לא משנה אם היה זה רק סיבוב סביב הבסיס או גיחה מבצעית לתקיפה בעזה – התחקיר הוא חובה מקצועית שיש למלא, אחרת המשימה עדיין לא הסתיימה. לא אחת מתבצע התחקיר בחדר שבו יושבים יחד טייסים בכירים וכאלה שזה עתה הוסמכו; כל אחד בתורו מפרט את הטעויות שעשה בשבתו מאחורי ההגאים, וכולם מקשיבים זה לזה ללא הבדל מין, דרגה או אגו. בדרך זו בנה חיל האוויר שגרה של למידה מטעויות על מנת שלא לחזור עליהן. "התנאי להצלחת השיטה הוא שגם מפקדי הטייסות, גם מפקדי היחידות, ואפילו ה'אבא' של החיל כולו, כלומר מפקד חיל האוויר – כולם מתחילים מהטעויות שלהם ומתחקרים את עצמם באופן הקיצוני ביותר", מסביר שקדי. חשוב לו להדגיש שלא רק טעויות או כישלונות זוכים לתחקור מעמיק: גם הצלחות עולות על שולחן הניתוחים, במטרה ללמוד מהן ולשמר אותן לטיסות הבאות.

כשהמטוסים נוחתים אחרי מבצע מורכב ומוצלח כמו התקיפה בסוריה, מה עושים קודם – שמחים או מתחקרים?
"אנחנו שמחנו, כי התוצאה הייתה טובה מאוד והכור הושמד", אומר שקדי, "אבל השמחה שלי עוד לא הייתה שלמה. אמרתי לכולם שלא נגמר פה שום דבר, כי רק בעוד כמה ימים נדע אם תיפתח מלחמה. מעבר לכך היה תחקיר מאוד נוקב: על אף ששני מטוסים עם שלושה סוגי חימוש הצליחו להגיע למטרה ולפגוע בה, עדיין היה צורך לתחקר נקודות מסוימות לפעם הבאה".

כיום משמש שקדי בהתנדבות כיו"ר הדירקטוריון של "שמיים", חברה שהוקמה בשנת 2013 במטרה לקחת את תרבות התחקירים של חיל האוויר ולנסות להטמיע אותה בכמה שיותר ארגונים ומוסדות. מייסד החברה ונשיאה הוא אופיר פלדי (35), ששירת כטייס מסוק קרב. "חיל האוויר הישראלי מכשיר את הצוערים שלו להיות טייסים תוך 250 שעות טיסה בלבד", אומר פלדי. "מודל הלמידה הזה בתנאי חוסר זמן, תוך בניית תרבות של תחקיר אישי, הפך את חיל האוויר שלנו לאחד הטובים בעולם. בתחילת קורס טיס יש שלב של 'צ'קים' – טיסות שבהן 50־60 אחוז מהחניכים מודחים מהקורס – ואחד הדברים היפים הוא שהמפקדים פחות מחפשים מי טס טוב יותר, אלא מי הצליח להתקדם בצורה הכי טובה בין טיסה לטיסה, הודות לתחקיר ולמסקנות שהסיק.

"טייס קרב לומד ומתחקר אפילו תוך כדי טיסה: מריץ בראשו ב־15 שניות את עשר דקות הטיסה הקודמות, ויודע מה הדבר האחד שהוא הולך לעשות טוב יותר. כלומר, גם בתנאים הכי קיצוניים של חוסר זמן, אפשר לייצר למידה משמעותית".

אלוף במיל' אליעזר שקדי: "חיפשתי פתרון מיוחד שיאפשר לנו לתקוף את הכור בלי שהדבר יוביל למלחמה. מי שהביא את הפתרון הזה היה אדם צעיר מאוד ממחלקת מבצעים, וזו הייתה העצה הכי טובה שקיבלתי אי פעם. בחיל האוויר זה בסדר שקצין צעיר יגיד משהו למפקד החיל, והדברים שלו יזכו לקשב בדיוק כאילו נאמרו מפיו של תת־אלוף. עד היום הסורים עדיין לא מבינים מה היה שם"

כל חברה או קבוצה שעובדת עם "שמיים" מגדירה מהי ה"טיסה" שברצונה לחקור, ובה היא מתמקדת: כל אחד מהעובדים מתחקר את עצמו על בסיס יומיומי, ומשנה את גישתו כלפי טעויות – במקום לראות בהן משהו שצריך להתבייש בו או לטאטא מתחת לשטיח, הוא מסתכל עליהן כהזדמנות בלתי חוזרת ללמידה. "התחקיר הוא כלי ולא מטרה", מסביר עמית, מנכ"ל "שמיים ישראל" וטייס במילואים (שאת שמו המלא ותמונתו לא ניתן לפרסם). "אנחנו רוצים כמובן לחנך ולהשפיע כדי לייצר ארגון שהתוצאות שלו מצוינות, אך בפועל נוצר בשלבים המוקדמים אבסורד מסוים: אנשים שמים המון משגים על השולחן, ולרגע זה מרגיש כאילו הארגון עושה בעיקר טעויות. חשוב מאוד לייצר את הקשר בין היכולת להודות בטעויות ולדבר עליהן, ובין השלב הבא, שהוא הפחתת הטעויות".

לפעמים אנשים עושים טעות שאין ממנה חזרה, והם יודעים שאם יודו בה – זה עלול לעלות להם במשרה. איך אפשר לשכנע אותם לפתוח את כל הקלפים?
"את הטעויות הגדולות מאוד אי אפשר ממילא להסתיר. גם בטיסה יש טעויות שאסור לעשות – למשל בנושאי בטיחות – ואם תעשה אותן תיפתח חקירה ואתה תספוג עונש משמעתי, ואפילו מעצר. לכל ארגון יש קווים אדומים, אך השאלה היא איך מייצרים תרבות שבה אנחנו יודעים לקחת גם טעויות כאלה, לדבר עליהן ולתחקר את עצמנו. כי טעויות שחוצות קו אדום לא נשארות רק ברמת האדם שעשה אותן; גם המנהל שלו צריך לתחקר את עצמו".

רגע לפני הירי

הריאיון מתקיים בביתו של שקדי בתל־אביב. מרפסת הגג הגדולה צופה לעבר הים, כשמדי פעם חולף בשמיים מטוס, בדרכו לשדה דב או ממנו. משרדי "שמיים ישראל" ממוקמים כמה קילומטרים מכאן – בקריית עתידים בתל־אביב, במתחם משרדים משותף ועדכני המואר בתאורה חמה. את החברה הזו אפשר לשייך לטרנד העולמי של "סושיאל ביזנס": חברות עסקיות שפועלות באמצעות כלים עסקיים כדי לקדם מטרות חברתיות.

במפגש עמם חוזרים אנשי החברה שוב ושוב על המילה "תחקיר", אך מי שיפרש אותה כ"חקירה", הפניית אצבע מאשימה בעקבות אסון שקרה – יחמיץ את המשמעות. פלדי ממחיש זאת באמצעות דוגמה מטיסה לילית שערך פעם סביב הבסיס: "זו הייתה טיסת אימונים, ובכל זאת הייתי במרחק עשירית שנייה מלבצע ירי חי. כחלק מכל טיסה שגרתית, נהוג לעשות מה שנקרא 'צרור צילום' – בדיקה שבה מוודאים שמערכת הנשק במצב 'אימונים', כך שאם לוחצים על ההדק לא יוצא חימוש חי. עושים את הבדיקה הזו מול שטח פתוח, ולפני כן צריך כמובן להעביר את כל המפסקים למצב אימונים.

"התחלתי בביצוע הבדיקה, שהשלב האחרון שלה הוא לחיצה על הדק הירי של התותח. רגע לפני הלחיצה, הבחנתי שלא העברתי את המפסקים הנדרשים למצב אימונים. לא לחצתי על ההדק, ולכן אף אחד לא יכול היה לדעת על מה שכמעט קרה, ובכל זאת לא היססתי לשתף בזמן אמת את איש הצוות שלי באוויר, ובסיום הטיסה דיווחתי למפקדיי".

אישה־טייסת תרגיש בנוח להציג את הטעות שלה מול חדר מלא בקצינים בכירים ממנה, שמן הסתם כולם גברים?
"אני הייתי בקורס הטיס הראשון שבנות סיימו, ואולי בגלל זה אני רואה בכך משהו ממש טבעי. נשים מדברות ומתחקרות את עצמן בדיוק כמו שאר הטייסים. אני חושב שזו שפה שמתאימה לכולם".

חיל האוויר הישראלי, אומר פלדי, לא המציא את שיטת התחקור שבשגרה, אלא שאב אותה מאחרים, ובראשם חיל האוויר המלכותי הבריטי. עם זאת, כחלק מתפיסת האחריות האישית, לגרסה הישראלית יש מאפיינים משלה, ובהם מתן דגש על תחקיר שכל טייס עושה לעצמו. המתודה הפכה לאינטנסיבית יותר בשנות השמונים, ויחד עם גורמים נוספים כמו הכנסת מצלמות וידאו ומתן דגש על הכשרה ובטיחות, היא הביאה להפחתה של 95 אחוז במספר התאונות האוויריות. מספר כלי הטיס שאיבד חיל האוויר בתאונות כאלה ירד מ־25 בשנה לאפס עד שניים.

פלדי, בוגר תוכנית מעוז למנהיגות ובעל תואר ראשון במדע המדינה ותואר שני במנהל עסקים מאוניברסיטת תל־אביב, הגיע לייסוד "שמיים" בעקבות מחקר מפתיע של המכללה הבין־זרועית לפיקוד ולמטה (פו"ם). המחקר, שנערך בשנת 2003, הראה כי נוכחותם של בוגרי קורס טיס בשדרות השלטון או בצומתי השפעה של המגזר הציבורי והחינוכי בישראל הינה נמוכה, וכי תרומתם לחברה הישראלית אינה משמעותית בהשוואה ליוצאי יחידות אחרות כגון 8200 וסיירת מטכ"ל. "בעקבות ההיחשפות למחקר הזה התחלתי לחשוב כיצד אנשי צוות אוויר יוכלו ליצור אימפקט על החברה בארץ. חיפשתי משהו שלא יהיה רק אקט התנדבותי, אלא יוכל להוות פלטפורמה תעסוקתית. כשניסינו לחשוב מה אנחנו יודעים לתרום, זה מיד לקח אותנו לתרבות התחקיר כדבר שמאפיין ומייחד את חיל האוויר בכלל ואת הטייס בפרט. התחלנו בצורה קצת נאיבית – אמרנו 'ככה זה עובד בחיל האוויר, בואו ננסה להביא את זה לכמה שיותר קהלים' – אך בחמש השנים שחלפו פיתחנו מתודה שעומדת בפני עצמה. בבסיס שלה יש שלוש שאלות פשוטות שעליהן נשען התחקיר: מה, למה ואיך".

"שמיים" גם פיתחה אפליקציה שמאפשרת להזין את התחקירים ולקחיהם, ולשתפם עם הקבוצה הרלוונטית. לשם כך גייסה החברה 450 אלף דולר מיואל חשין ושחר בוצר, אנשי קרן ההשקעות 2B־Community, שהפכו לחברי דירקטוריון "שמיים". כיום מונה החברה 18 עובדים, מרביתם טייסים לשעבר. פלדי, אגב, הוא גם בן לטייס לשעבר, ולעמית יש אח העונד אף הוא כנפיים.

את המתודה שפיתחו הם כבר הספיקו להטמיע בעשרות רבות של מוסדות. בתחילה עבדו עם בתי ספר וקבוצות ספורט של צעירים, משם עברו לבתי חולים, ובשנתיים האחרונות התרחבו למגזר העסקי. עם לקוחות החברה כיום נמנים הבנק הבינלאומי, חברת החשמל, אמדוקס, קופת חולים מאוחדת ושירות התעסוקה הישראלי. פלדי מסביר כי הוא ואנשיו מחפשים בכל חברה כיצד ניתן לייצר "מרחב למידה" בתוך תרבות "מרחב הביצוע" – העבודה השוטפת והבלתי נגמרת. "יש שלוש צלעות לתהליך הזה. הראשונה היא בניית שפה ותרבות בארגון: אנו מסייעים לחברות ליצור סביבה בטוחה שבה ניתן לדבר על טעויות ולמצוא פתרונות אופרטיביים כדי להתקדם. הצלע השנייה היא בניית שגרוֹת למידה, וכאן אנו עוזרים לכל ארגון להגדיר מהי ה'טיסה' שלו, ואילו שגרות למידה אישית וארגונית נחוצות. בצלע השלישית של התהליך אנחנו מכשירים אנשים מתוך אותו ארגון שיהיו אלה שיובילו את השינוי, ובפרט לאחר שאנחנו נסיים את עבודתנו".

איך עובדת המתודה כשמדובר למשל בבית ספר?
"אחד מבתי הספר שעבדנו איתם החליט ששבוע לפני מבחן במתמטיקה, הוא נותן לילדים מבחן־דמה. כל תלמיד יקבל בחזרה את המבחן הזה, יתחקר את הטעויות שלו ומה יכול היה לעשות אחרת בהכנה ובביצוע, יקבל נקודות בונוס על רמת התחקיר, ורק אז ייגש למבחן עצמו".

באחת ממחלקות העיניים בבית החולים בילינסון, שנעזר בשירותיה של "שמיים", חולקו המתמחים לשתי קבוצות: האחת רכשה את תורת התחקור העצמי, ובשנייה המשיכו תהליכי הלימוד וההכשרה הרגילים. ניתוחי הקטרקט הוגדרו לצורך העניין כ"טיסה" של המחלקה. במסגרת התוכנית שבנתה מנהלת המחלקה, פרופ' אירית בכר, נבדקו 130 ניתוחים שביצעה כל קבוצה. בדומה לטיסות, גם הם תועדו בווידאו. "המתמחה קיבל תדריך לפני כל ניתוח וערך תחקיר בסופו", מספרת בכר. "מדדנו את הביצועים שלו על ידי שאלונים מקובלים בתחום רפואת העיניים שהוכנסו לאפליקציה של החברה. במקביל, כל מתמחה מילא שאלון כחלק מהתחקיר על עצמו. הציונים נאספו במטרה לנסות להעריך את עקומת הלימוד של המתמחים. על אף שכרופאים אנחנו נתונים בריצה יומיומית מטורפת, הקציבו זמן מיוחד במחלקה כדי ללמוד".

גולת הכותרת של הפעילות הייתה ישיבה שבועית בנוכחות כל רופאי המחלקה. "בישיבות האלה הוצגו קטעים מסרטי הניתוחים, וכל מתמחה תחקר את עצמו תוך התייחסות לשלוש שאלות עיקריות: מה היה בניתוח, מדוע זה קרה, ומה הוא יעשה להבא כדי לשפר או לשמר את מה שהיה. כל זה אפשר למתמחים גם לתחקר יכולות ניתוחיות של עמיתים בסביבה נטולת שיפוט. הם אמרו שהפרויקט לימד אותם להשתמש בכישלון ולהפוך אותו לבעל ערך".

אצלכם, הודאה בטעות יכולה לחשוף את בית החולים לתביעת רשלנות רפואית.
"לא מדובר פה על טעויות אלא על שאלות של גישה – איך כדאי לעשות ואיך לשפר להבא. הסרטים הוצגו בצורה שלא ניתן יהיה לשדך אותם למנותח ספציפי. זה נעשה אך ורק כדי לשפר את תהליך ההוראה ואת הניתוחים שנעשים בידי המתמחים. חשוב לציין שבכל ניתוח נוכח תמיד גם מנתח בכיר, שמנוסה בתיקון סיבוכים, והאחריות היא תמיד שלו".

התהליך שעברו המתמחים, מספרת פרופ' בכר, חלחל במהרה למחלקה כולה, וכיום גם הרופאים הבכירים מציגים לעמיתיהם מקרים שטופלו אצלם ומתחקרים את עצמם – בדומה לנעשה בחיל האוויר. "אחד מהם סיפר שכשהוא היה מתמחה, אם התרחש סיבוך בניתוח זה היה מקור לבושה, משהו שלא כדאי לך לדבר עליו, שמא המוניטין שלך ייפגע. כיום, הטעות היא הזדמנות לשיח קבוצתי ולשיפור הביצועים של כל הנוכחים".

ולאיזו מסקנה הגעתם בניסוי ההשוואתי? האם באמת המתמחים שנעזרו בשיטה הזו התייעלו יותר מחבריהם?
"כשריכזתי את הציונים, לא הצלחתי להגיע למובהקות סטטיסטית שתאפשר לכתוב על כך מאמר. אני רואה הבדלים, אבל הם לא גדולים מאוד. יחד עם זה, הקבוצה של 'שמיים' עברה תהליך מדהים, ועקומת הלימוד שלה טובה ומהירה יותר לעומת האחרים. המתמחים בקבוצה השנייה התרעמו כי הרגישו שחוסכים מהם משהו טוב, ולכן איחדתי לבסוף את הקבוצות, וכיום כולנו עושים 'שמיים'".

כשהחוזק הוא גם החולשה

אף שאנשי "שמיים" מדגישים בפני שומעיהם שלא צריך לחכות לאסון כדי להטמיע את הרגלי התחקור, לעיתים אירוע קשה יכול להוות טריגר ראשוני לשילוב השיטות שלהם. הדוגמה האקטואלית ביותר היא העבודה שביצעה החברה במכינת בני ציון, לאחר אסון נחל צפית. כזכור, ב־26 באפריל השנה הוציאה המכינה טיול שבו השתתפו כמה מחניכיה ותלמידי י"ב שהיו מועמדים ללמוד בה. כשחצו המטיילים את אפיק נחל צפית שמדרום לים המלח, הם נלכדו בשיטפון. פעולות החילוץ נמשכו שעות ארוכות, ובסיומן התברר המחיר הכבד: תשע נערות ונער אחד נהרגו באסון. בעקבות האירוע התפטרו כל חברי הוועד המנהל וכן ראש המכינה יובל כאהן, ופעילותה של בני ציון הופסקה לשנה. מחליפתו של כאהן, שירה אטינג – בעצמה טייסת מסוקי קרב לשעבר – החליטה כי בצד החקירה המשטרתית היא רוצה להביא למכינה את פלדי וצוותו, כדי לבצע תחקיר על שגרת החיים במוסד.

"נתבקשנו לעזור לאנשים שאנחנו אוהבים ומעריכים מאוד, החל משירה והמשך בקבוצת האנשים סביבה", מספר פלדי. "המשימה שלנו הייתה לבוא ולהסתכל על תהליכי העבודה ועל ההתנהלות במכינה בעשור האחרון, ולראות מה אפשר לקחת הלאה ומה צריך לשפר. חמש נקודות בדו"ח הסופי שהגשנו סומנו בו זמנית גם כחוזקות גדולות וגם כחולשות. זה האתגר – לא לבוא ולחתוך, אלא באמת לדון בנקודות בצורה מעמיקה. גם כשאנחנו הולכים לתהליכים כאלה נקודתיים ומורכבים, אנחנו עדיין דורשים מכולם לבוא דרך הפן האישי, ושכל אחד יתחקר את עצמו".

לא פשוט היה לתחקר מכינה שעברה אסון – ועוד לעשות זאת בלי לגעת באסון עצמו, שחקירתו הופקדה בידי המשטרה. "מהשלב הראשון הייתה הגדרה ברורה מאוד, גם מצד אנשי המכינה וגם מצידנו, שכל מה שקשור באירוע הזה אינו חלק מהפרויקט המשותף. אפילו לא דובר עליו בתהליכים שלנו", אומר פלדי. כדי להרכיב את תמונת המציאות ששררה במוסד, זימנו אנשי "שמיים" לפגישות עשרות רבות של צעירים שלמדו במכינה במהלך 11 שנות קיומה, והצליחו לשוחח עם 60 אחוזים מכלל הבוגרים. בנוסף הם תחקרו כמובן אנשי צוות שעובדים בבני ציון או עבדו שם בעבר, וכולם התבקשו למלא שאלונים ולפרט נושאים שנראו להם בעייתיים, לצד נקודות שראויות לשבח.

אחד מחברי הוועד המנהל החדש במכינה הוא חילי טרופר, איש חינוך שחתום על הקמתן של כמה עמותות חברתיות. לדבריו, חילופי הגברי המקיפים אפשרו להציב מראה קשה ונוקבת מול עיני המוסד הזה. "רצינו לוודא שהכול נבדק לעומק, ולא להסתתר מאחורי העובדה שהתחלפה הנהלה", הוא אומר. "לכן חיפשנו גוף חיצוני ובעל מוניטין של רצינות שיבדוק אותנו. הבנו שזה צעד הכרחי, גם אם הוא לא קל".

לפני שבועות אחדים פרסמו "שמיים" ומכינת בני ציון את הדו"ח המשותף, שחשף לא מעט כשלים ארגוניים. כך למשל, אחת מנקודות החולשה של המכינה הוגדרה כ"משימתיות יתר, ללא היעזרות מספקת בגורמי חוץ, ועם הפקת לקחים לא מוסדרת". על פי המתואר, "המכינה התאפיינה במיקוד גבוה בביצוע המשימות השונות (…) למרות קיומם של מעטפת בטיחותית ונהלים בטיחותיים ברורים, נשמעה טענה כי לעיתים הגבולות בין קיום הפעילות לבין שמירה על ביטחון המשתתפים לא היו מספיק מוגדרים ומפותחים. בנוסף, חלק מאנשי הצוות סיפרו על תפיסה לפיה ניתן לבצע כל משימה, כל עוד מתבצעות ההתאמות הנדרשות. תפיסה זו הובילה במקרים נקודתיים לעבודה במרחב טעות מצומצם, וליכולת מוגבלת לחדול או לשנות פעילות מתוך שיקולים בטיחותיים".

"אני חושב שאנשים טובים לקחו כאן ערכים נכונים למקום רחוק מדי", מבאר טרופר. "גם אם אתה סבור, למשל, שאינטנסיביות היא דבר טוב, מגיע רגע שבו היא הופכת בעייתית ומסוכנת. בסופו של דבר, אסון שכזה מראה שמישהו לא ידע לשים את הגבול. אני חושב שהזיקוק הזה, היכולת להניח את האצבע על הרגע שבו נוצרת סכנה – בשביל זה נדרשנו לגוף חיצוני, שיהיה גורם אובייקטיבי אבל אנושי. לא היה משהו שאנשי 'שמיים' ביקשו לבדוק ולא נפתח בפניהם, ובגלל רצינות התחקיר קיבלנו את ההמלצות שלהם במלואן, כולל מה שאנחנו מתחייבים לתקן".

למרות המסקנות הנוקבות שנכללו בדו"ח, הוריהם של חללי האסון הודיעו כי מבחינתם מדובר בהליך שבו המכינה בדקה את עצמה, והם אינם מסתפקים בכך. לשיטתם, יש להקים ועדת בדיקה בלתי תלויה. במקביל התפרסם בחודש האחרון דו"ח מטעם ועדה שהקימה מועצת המכינות, ובראשה עמד המפכ"ל לשעבר שלמה אהרונישקי. מסקנותיה הצביעו על שורת כשלים בתהליכי העבודה וקבלת ההחלטות במכינות, אך לדברי ההורים הוועדה הזו היא חסרת שיניים, והדו"ח שלה, קשה ככל שיהיה, אינו מחייב יישום. "אנחנו מצטרפים לקריאת המשפחות", אומר על כך טרופר. "אכן יש צורך שגוף חיצוני יבדוק את נושא המכינות הקדם־צבאיות בכלל, ואת האירוע הקשה בנחל צפית בפרט".

חילי טרופר, מכינת בני ציון: "אני חושב שאנשים טובים לקחו כאן ערכים נכונים למקום רחוק מדי, והאסון הראה שמישהו לא ידע לשים את הגבול. כדי להניח את האצבע על הרגע שבו נוצרת סכנה – בשביל זה נדרשנו לגוף חיצוני, שיהיה גורם אובייקטיבי אבל אנושי. בגלל רצינות התחקיר של 'שמיים' קיבלנו את ההמלצות שלהם במלואן, כולל מה שאנחנו מתחייבים לתקן"

ההצלחה יתומה

אף שתרבות התחקירים מלווה את חיל האוויר כבר עשרות שנים, עד כה היא לא חלחלה משם הלאה – לא לחברה הישראלית, ואפילו לא לצה"ל כולו. במאמר שפורסם בכתב־העת הצה"לי "מערכות" (דצמבר 2011) טען אלוף־משנה יריב שנפ, ראש מחלקת קישור אסטרטגי אזורי, כי "התחקירים בצה"ל מתמקדים בכשלים ונמנעים מלבחון הצלחות. כתוצאה מכך הולכים לאיבוד הרבה מאוד לקחים חשובים. (…) לכן, מן הראוי שצה"ל יבחן את ההתמקדות של התחקירים שהוא מנהל". מנגד ציין שנפ כי בחיל האוויר קיים "מנגנון למידה המאפשר לארגן את המידע, לאסוף אותו, לנתח אותו, לשמור עליו, להפיץ אותו ולהשתמש בו באופן שיטתי לשיפור הביצועים של הארגון ושל הפועלים במסגרתו".

כשאני שואלת את שקדי איך ייתכן שתרבות התחקורים נותרה מסוגרת בבסיסי חיל האוויר בלבד, הוא משיב: "לא הייתי נכנס למה שקורה אצל אחרים. גם כשאנחנו באים להציג את המתודה שלנו בעולמות החינוך, הרפואה או העסקים, אנחנו לא מתעכבים על שאלות כמו מה אותו ארגון עשה קודם לכן ומדוע, אלא מביאים את המודל, מייצרים את התהליך ומציבים יעדים. יש גם יחידות בצה"ל שמחוברות אלינו מיוזמתן, ואפילו בתוך חיל האוויר, מי שרוצה לחדד עוד יותר את התהליך הזה, מגיע אלינו".

איך הגיבו בחיל לעובדה שאתם מפיצים את התורה שלהם?
פלדי: "מתחילת הדרך הם שמחו לראות שהתרבות הזו מורחבת ומצליחה לעבור למספר גדול של ארגונים. אנחנו בקשרים טובים עם חיל האוויר, ואני חש שהטכנולוגיה שלנו מתחילה לעניין אותם לשימוש גם עבור עצמם".

הנגישות שמשדרת המתודה של "שמיים" עומדת בניגוד מסוים לתדמיתו של חיל האוויר, שנתפס כגוף אליטיסטי בעל חוקים משלו וקודים המובנים לחבריו בלבד. כאשר דן חלוץ, שצמח בחיל האוויר, מונה לתפקיד הרמטכ"ל, נטען כלפיו לא פעם שהוא מנותק מהמנטליות הכלל־צבאית ואינו מכיר את המתרחש בחילות הירוקים. מעניין לגלות שבמכתב ההתפטרות שלו, בעקבות מלחמת לבנון השנייה, התייחס חלוץ לשיטת התחקירים ולצורך שלו בתחקיר אישי. הרמטכ"ל הפורש הסביר שם שרק לאחר שהושלם תהליך כזה, הוא יכול לעזוב את תפקידו. "עבורי, המילה 'אחריות' היא בעלת משמעות גדולה. היא חזות הכול, מ־א' ועד ת'. מאמון ועד תחקיר", כתב חלוץ לראש הממשלה אולמרט. "…משתמו הדי הקרב, החלטתי למצות את אחריותי על פי מיטב המסורת והערכים מבית ומן השירות בצה"ל. לפיכך, הוריתי על תחקור הלחימה באופן שאין לו אח ורע בתולדות צה"ל: תחקור נוקב, עמוק ומפורט, שלא פסח גם עליי. התחקירים האירו את עינינו לראות את אשר נדרש לעשות על מנת לתקן את הטעון תיקון, ולשמר ולטייב את התחומים בהם הצלחנו".

שקדי, שפיקד על חיל האוויר במלחמת לבנון השנייה, סבור כי בפני חלוץ עמדו חסמים אובייקטיביים בבואו לפקד על צה"ל כולו. "האם אתה יכול להגיע מתרבות ארגונית אחת לתרבות ארגונית אחרת ולשנות אותה בפרק זמן קצר? זה תהליך קשה מאוד עד כדי בלתי אפשרי, וחלוץ כרמטכ"ל לא היה מודע לעוצמת הקושי שבכך. אני לא נכנס לטעויות שעשה אדם כזה או אחר, כי זה התפקיד שלו לעשות תחקיר עם עצמו ולבחון מה עשה נכון ומה לא. טוב שהתקיים תהליך כזה, שכלל לפי מיטב הבנתו את הדברים שצריך לעשות אחרת באירוע הביטחוני הבא".

פלדי: "לפני הקמת 'שמיים' דיברנו עם עשרות ומאות אנשים ששימשו כמפקדים בחיל האוויר ולאחר שחרורם פנו לתפקידים אלו ואחרים, בעיקר בחברות עסקיות. כולם, בלי יוצא מן הכלל, אמרו שלא הצליחו להטמיע אצלם בארגון את תרבות התחקירים. שבעים אחוז מהם ניסו ולא הצליחו, ושלושים אחוז מראש לא ניסו. הבנו שזה לא רק כלי עבודה או תהליך, אלא יש פה משהו ברמה התרבותית. גם למי שנמצא בתפקיד בכיר, קשה מאוד לבוא בוקר אחד ולהכריז שהוא משנה את התרבות הארגונית במקום. היכולת שלנו כגוף חיצוני להיות אלה שמניעים את התהליך, היא הרבה יותר גדולה. כשמנהל מלמעלה, שלא מכיר את התרבות הקיימת, מנסה לשנות הכול בעצמו – זה אתגר גדול מאוד, ויכול להיות שזה חלק ממה שהיה שם בהקשר של חלוץ".

פלדי ועמית מספרים כי הם מיישמים את מתודת "שמיים" גם אצלם בבית, וכמובן גם במשרדי החברה עצמה: כל פגישת עסקים מתוחקרת, ונערכות ישיבות שבועיות שבהן כל עובד משתף בטעויות ובתובנות שלו. "אתמול הייתה לי פגישה לא טובה עם לקוח", מספר עמית. "עשיתי שם שתי טעויות גדולות, ומהפידבק שקיבלתי ממנו, הבנתי שהן הפחיתו במידה משמעותית את הסיכוי שהוא יעבוד איתנו. הייתי יכול להתבאס מזה ולא לספר על כך לאף אחד, אבל פגישות השיווק מוגדרות כטיסות שלי, וזה אומר שאני לוקח את שתי הטעויות המרכזיות האלה, כותב אותן ומנסה לתת פתרון להתמודדות הבאה עם סיטואציה כזו. הלקחים לא נשארים אצלי, אלא מופצים אוטומטית לכל חברי הצוות שלי".

המנהל פרץ בבכי

כדי להנגיש את המתודה גם לאוכלוסיות ומוסדות שאינם יכולים להרשות לעצמם מבחינה כלכלית לשכור את שירותיה, הקימה "שמיים" לפני חודשים אחדים גם חברה־בת לתועלת הציבור – "שמיים וארץ". שקדי, שכיום פעיל בתחום החינוך ומרצה בבתי ספר בכל רחבי הארץ, אומר כי זה היה אחד מכמה תנאים שהציב לפני כניסתו לתפקיד יו"ר הדירקטוריון. "התנאי הראשון היה שבחברה יהיו גם נשים וגם גברים, ושלא יהיו רק טייסים – כי גם בעולמות אחרים בחיל האוויר הטמיעו את שיטת התחקירים. דבר נוסף שהיה חשוב לי הוא שנעסוק גם במיזמים התנדבותיים־חברתיים. אמרתי לו שלא נוותר על הדבר הכי מהותי, שהוא החינוך של אנשים צעירים. אדם שמתחיל ליישם את השיטה מגיל צעיר, מבחינתי זו דרמה גדולה. אני באמת משוכנע שהדבר הזה יכול לשנות לא רק את מדינת ישראל וארגונים בתוכה, אלא את העולם. היה לי חשוב במיוחד למלא את תפקידי בהתנדבות, כדי שיהיה ברור שאין לי שום אג'נדה שקשורה לרווח כלכלי אישי שלי, אלא אך ורק הרצון שנצליח להוביל מהלך חברתי דרמטי".

אופיר פלדי: "המנכ"לית של חברת 'קריופארם' החלה לתחקר את עצמה על טעות – שלא באמת הייתה שלה. שתי קבוצות בארגון עבדו 48 שעות ברצף על משהו שכבר נעשה, והיא אמרה שזה קרה משום שהיא לא העבירה בצורה מספיק טובה את הדרישות. המנהלים מעולם לא ראו בוסית שעומדת ומדברת כך על טעויות שלה. לא הפסקתי לקבל פידבקים על המעמד הזה"

בתקופה האחרונה מבלה עמית לא מעט באירופה, וכבר רקם שיתופי פעולה עם חברות רבות שם. פלדי עבר לפני כחודשיים עם אשתו ושני ילדיו לבוסטון, שם פתח משרד נוסף ל"שמיים", במטרה להנחיל את תורת התחקיר של חיל האוויר גם לאמריקנים. בבוסטון נמצא גם אחד הלקוחות הגדולים של "שמיים": חברת "קריופארם", שנוסדה בשנת 2008 על ידי הישראלית ד"ר שרון שחם, ועוסקת בפיתוח תרופות לטיפול בסרטן. "קריופארם הכניסה אותנו לתמונה בשלב הכי אינטנסיבי ורגיש לארגון כזה: רגע אחרי שהם הגישו בפעם הראשונה בקשה לאישור תרופה ב־FDA (מנהל המזון והתרופות האמריקני – מ"פ)", מספר פלדי. "בתום מפגש שבו הצגנו לכל המנהלים משכבת הביניים את הסטטוס שלהם בתהליך, המנכ"לית ביקשה את רשות הדיבור. היא החלה לתחקר את עצמה על טעות – שלא באמת הייתה שלה אלא של אנשים שעובדים תחתיה, אבל היא הציגה אותה כמשגה שלה, כדי לקדם הסתכלות המכוונת לשינוי. זו הייתה טעות שגרמה לשתי קבוצות בארגון לעבוד 48 שעות ברצף על משהו שכבר נעשה לפני כן, והמנכ"לית אמרה שזה קרה משום שהיא לא העבירה בצורה מספיק טובה את הדרישות. ניתן היה לראות בעיניים של המנהלים שהם מעולם לא ראו בוסית שעומדת ומדברת כך על טעויות שלה. גם שבוע אחר כך לא הפסקתי לקבל פידבקים על המעמד הזה".

רן פרנקל, סמנכ"ל הפיתוח של קריופארם, מסר לאנשי "שמיים" את התיאור הבא: "רק אתמול שמעתי ארבעה אנשים שלנו – אמריקני, הודי, וייטנאמי ורוסי – משוחחים בעמדת הקפה. הם דיברו על משהו שקרה בעבודה, ואז אחד מהם אמר: alright, we gotta 'Shamayim’ it. כלומר – התהליך הזה ממש הוטמע והפך לחלק משגרת העבודה של העובדים".

"מרתק לראות את ההבדל בין התרבות הישראלית לזו האמריקנית", אומר פלדי. "יש הרבה פידבקים שאומרים שהתהליך שלנו עוזר מאוד לחברות אמריקניות שמשלבות מנהלים ישראלים, כי הוא מגשר על פערי התרבות. את נושא התחקור אנחנו מביאים מעולם הטיסה, אבל יש בו משהו ישראלי מאוד – להיות תכל'ס, לדבר על הדברים. בעקבות זאת האמריקנים הופכים להרבה יותר פתוחים. היה לנו מקרה של מנהל בחברה אמריקנית שעמד ותחקר את עצמו בישיבת הנהלה בעוצמה כזו, עד שהוא פרץ בבכי וביקש לצאת החוצה. אז נכון שבהתחלה יש הבדלים, כי האמריקנים נדהמים תרבותית מהמתודה, אבל מהר מאוד אתה מגלה שלא משנה מאיזה רקע הם הגיעו, אנשים זה אנשים זה אנשים".

לתגובות: dyokan@makorrishon.co.il