עשרה גברים יושבים סביב שולחן בחצר של בית נאה במרכז ירושלים. בזה אחר זה הם מדברים, פונים לעבר אחד מן החבורה שבעוד כמה דקות יעזוב את הבית. הם מספרים לו על תכונותיו הטובות, על העוצמות הנפשיות שלו, מזמינים אותו לחזור לבקר, ולבסוף נפרדים בחיבוק. ההתרחשות הזאת מתחוללת אחת לכמה חודשים בבית סוֹטֶרִייה בירושלים, מקום מגורים וטיפול לאנשים שמתמודדים עם בעיות נפשיות קשות. על מה שקורה שם מדווחת סיוון בר־און, שכתבה עבודת מחקר לתואר שני על סוטרייה ("גאולה", ביוונית), שלצד מוסדות אחרים מציבה חלופה לאשפוז הפסיכיאטרי, על שלל חסרונותיו.
ארגון "דיאלוג פתוח ישראל" שייסדה בר־און יחד עם איתי קנדר ולילה חפר – שלושתם עובדים סוציאליים – מנסה לקדם טיפול ברוח סוטרייה. מוסדות חלופיים כאלו, שנקראים בשפה המקצועית "בתים מאזנים", הם חלק ממגמה שמכירה בהיבטים הבעייתיים של התפיסה השלטת בעולם בריאות הנפש, המתמקדת בכדורים פסיכיאטריים ובכפיתה במיטה. במקום זאת היא מציעה שיטות סוציאליות והומניות יותר, שפועלות דרך דיאלוג וחיבוק.
בר־און (29) מלווה אנשים שעוברים משבר נפשי במסגרת "דיאלוגיה – טיפול ביתי ממשבר להחלמה". היא הבינה את הצורך באלטרנטיבה כשעבדה בעצמה בבית חולים פסיכיאטרי. "הסיטואציה הפשוטה של פרידה ממטופל מתמצתת את ההבדל בין בתי החולים הפסיכיאטריים ובין הבתים המאזנים", היא אומרת. "כשמטופל משתחרר ממחלקה פסיכיאטרית, הוא מוזמן לפגישה עם צוות המחלקה, ובפגישה הוא מחויב לומר שהוא מבין שהוא חולה, ושהוא ייקח כדורים. הוא צריך להגיד את זה בקול רם ובאופן משכנע, כדי שיהיה ברור שיש לו 'תובנה', ורק כך הוא יוכל להשתחרר.
"לעומת זאת, 'מסיבת הסיום' בסוטרייה מייצגת דבר אחר לחלוטין. ראיתי קבוצה של אנשים שלא יכולתי לדעת מי מהם שייך לצוות הבית ומי מהם דייר, בעוד במחלקות פסיכיאטריות המטופלים לובשים פיג'מות. בעיקר ראיתי שממקום כמו סוטרייה אדם לא יוצא 'חולה' אלא מועצם, עם תחושת שייכות ונראות. זה עולם אחר".
ראשית אל תגרום נזק
גם איתי קנדר (33) מכיר היטב את שירותי בריאות הנפש. הוא עובד סוציאלי, ובעבר היה מדריך וגם מנהל בהוסטל. ההוסטלים הם אחת משלוש הזרועות של מערכת בריאות הנפש, לצד המרפאות לבריאות הנפש ובתי החולים הפסיכיאטריים, שמיועדים לאשפוזים. "בכל התקופה שעבדתי בהוסטל הייתי במין חוסר נעימות", הוא מספר. "הרגשתי שלא הכול זורם חלק, ולא הכול תואם את הערכים שלי ואת תפיסת העולם שלי. ההוסטל, לצד בתי החולים והמרפאות, פועל לפי אותה תפיסת עולם שרואה בפסיכוזה תופעה שמקורה בקלקול של המוח, שצריך לתקן באמצעות כדורים או טיפולים פיזיים אחרים כמו טיפול בנזעי חשמל, בשוק חשמלי למוח. כשמצבו של אדם משתפר, קוראים לזה 'רמיסיה', רגיעה. אחרי רגיעה האדם חוזר לאשפוז, לכדורים. התפיסה הזו, שהמערכת הפסיכיאטרית מושתתת עליה, מנתקת את האדם מהסביבה שלו, לא מתייחסת לחוויות החיים שלו, לטראומות שהוא עבר, לרקע שלו. אם כבר, מתייחסים לזה כטריגר של משהו שהיה שם קודם לכן, רדום.
"באתי מבית עם תפיסות פסיכו־סוציאליות, ובעבודה בהוסטל הייתי בדיסוננס קוגניטיבי אדיר, כי הייתי צריך לתת כדורים, לשמור על אנשים, וכל היחס היה מאוד ביולוגיסטי. זה היה התפקיד שלי ועליו קיבלתי כסף, אבל הרגשתי לא פעם שאני בוגד בעצמי, שאני לא עושה טוב לאנשים, שאני לא מקיים את המחויבות שלי והאחריות שלי כלפיהם. לא האמנתי במערכת הזו. אני לא מאמין בתפיסה הזו ובכך שהיא עושה טוב. ההפך: היא גורמת נזק".
באותה תקופה נחשף קנדר לארגון "ISPS ישראל", שמקדם גישות פסיכולוגיות וחברתיות לטיפול בפסיכוזה. בהמשך אף היה יושב ראש הארגון. כיום, לצד ניהול "דיאלוג פתוח ישראל", הוא גם מרצה וחוקר בנושא. הוא מחזיק בשני תארים – הראשון בעבודה סוציאלית והשני במדיניות ציבורית – והוא מומחה למדיניות בתחום בריאות הנפש.
בר־און הגיעה לתחום אחרי תואר ראשון בפסיכולוגיה: במהלך הלימודים היא התנדבה בבית חולים פסיכיאטרי מוכר במרכז הארץ. "היה לי מאוד־מאוד לא נוח להיות שם", היא אומרת, "חוויתי שם רגשות קשים של תסכול, של ייאוש, של אי הגינות. החוויות הצטברו, ולאט־לאט הבנתי שאני עכשיו בתחילת דרכי, ובאופן תיאורטי הייתי יכולה לעבוד במקומות האלה ולהתקדם בהם, והנה, כבר כסטודנטית אני מאבדת אמון במערכת. איך זה יכול להיות? ולאן אני ממשיכה מכאן?"
מה ראית שם, למשל?
"בימי ראשון היו פגישות טיפוליות של כל הצוות, שבהן ראיינו בכל פעם מטופל אחר והחליטו על הקו הטיפולי. זה אחרי שבועיים שהמטופל באשפוז, וכבר קיבל מינון ראשוני של תרופות, ורוצים לראות איך ממשיכים מכאן. המטופל נכנס לחדר מלא באנשים, שאת רובם הוא לא מכיר, והוא אמור לדבר על החוויות האישיות שלו. הסיטואציה הזו עצמה עוררה בי אי נוחות, החל בישיבה מול כל אנשי הצוות וכלה בדיבורים אחרי שהוא יוצא מהחדר.
"לא מעט דברים שקרו שם הניעו אותי לבדוק מה עושים במקומות אחרים, כי הרגשתי שזה לא עוזר, שזה מזיק. ראיתי מטופלים שמאושפזים במשך שנים במצב מאוד רע, ואנשים שמגיעים בפעם הראשונה ומול עיניי הופכים לכרוניים, חולים לכל החיים. בעיניי ראיתי איך אנשים מידרדרים בבתי החולים הפסיכיאטריים. לכולם שם יש כוונות טובות, אבל משהו במוסדיות, במערכתיות ובחשיבה הביולוגית מבנה את צורת הראייה הזו, ומאפשר התנהלות לא אתית, שלא עומדת בסטנדרט הבסיסי ביותר של ערכים בין אדם אחד לאחר. ככה זה כשיש היררכיה: ברגע שמפרידים בינך ובין אדם אחר, ואומרים שלאדם הזה יש משהו שהופך אותו לפחות אנושי, מיד תרגיש חופשי להתנהג אליו בצורה מסוימת".
לדברי קנדר, המערכת הפסיכיאטרית מנציחה לא פעם דימוי מסוים של מטופל, ומביאה לכך שמצבו מחמיר. "כשעבדתי בהוסטל נכנסתי יום אחד לחדר ששמורים בו התיקים הרפואיים. הכרתי את המטופלים וידעתי מה הדימוי שלהם ומה הצוות חושב עליהם. היה שם מטופל אחד, אדם נחמד, עם פני ילד, אבל מאוד לא תקשורתי. הנחת הבסיס לגביו הייתה שיש לו מין פיגור שכלי, שזה מישהו שאי אפשר לדבר איתו, ואני זוכר את עצמי הולך לחדר של התיקים ופותח את התיק שלו, ומתחיל לקרוא מההווה אל העבר. ככל שאני הולך אחורה, אני מגלה דמות של אדם לגמרי סטנדרטי, שבאופן הדרגתי עבר טראומה בילדות, ובכל תחנה בדרך בחרו לחשוב עליו כעל מישהו שההתנהגות הזו היא כרונית אצלו, שהיא מבטאת אותו.
"כך נדבקו אליו עוד שכבות, עד שהוא כוסה בתדמית מסוימת, ואתה כבר לא יכול לדעת מי האדם שנמצא מתחת לתדמית, והאם נשאר עוד משהו מהילד הזה שהיה שם פעם. מדהים להסתכל על כזה תיק, כי הוא גורם לך להבין שהמערכת מסתכלת על בני אדם כעל אובייקטים, לא כעל אנשים בשר ודם. פתאום, כשאתה רואה את כל ההשתלשלות, אתה מבין את ההשפעה המצרפית. אתה רואה מה זה עושה לאדם, איך הוא הופך מסובייקט לאובייקט. המטופל הזה היה יכול להיות גם אדם אחר, אם אנחנו כחברה היינו בוחרים להסתכל עליו אחרת".
בר־און: "יש גם מקרים שהמערכת ממש מתעלמת ממה שהמטופלים עצמם מספרים. אם, למשל, יש הפרעה נפשית שאחד מן המאפיינים שלה הוא דיבור על מיניות ועיסוק בנושא הזה, במחלקות פסיכיאטריות יגידו על אדם כזה שהוא 'מוצף מינית'. יכולה להיות מטופלת שעוברת טראומה מינית בכל שבת כשהיא יוצאת לבית שלה, וביום ראשון, כשהיא חוזרת למוסד ומבטאת את הטראומה שהיא עברה במילים שהיא מסוגלת לבטא באותו רגע, הצוות יגיד שזה 'סלט מילים', שהיא 'מוצפת מינית'. אף אחד לא יבדוק מה קורה לה כשהיא חוזרת הביתה. זה מקרה שאני מכירה".
לבנות את הסיפור
החלופות לאשפוז פסיכיאטרי החלו להתפתח בעולם בשנות השבעים, נישאות על גלי התנועות לזכויות האזרח, המהפכות החברתיות והזרמים האנטי־ממסדיים שהיו נפוצים אז. הסנונית הראשונה באה לפני כן, ב־1956, אז ייסד הפסיכיאטר הסקוטי רונלד דיוויד לאינג את "קינגסלי הול" בלונדון, בית טיפולי שבו הוסרו כל המחיצות בין מטופלים למטפלים. לאינג, מן הדמויות הבולטות בזרמים האנטי־פסיכיאטריים, ביקש להבין את ההפרעה הנפשית כתגובה של האדם לנסיבות חייו, לטפל בו דרך יצירת קשר איתו ולהתבונן בו כאדם, ולא כ"חולה". קינגסלי הול, שמיומו הראשון היה שנוי במחלוקת – אחת הטענות הייתה שלאינג נוטל סמים יחד עם המטופלים, מתוך רצון לסייע לתהליך הריפוי – נסגר כעבור כמה שנים, וב־1971 הקים הפסיכיאטר האמריקני לורן מושר את בית סוטרייה, שפעל במשך 12 שנים בקליפורניה. בשנות התשעים החלו לקום ברחבי העולם בתים נוספים שאימצו את המודל של מושר, וב־2016 הקים פרופ' פסח ליכטנברג – לשעבר ראש החוג לפסיכיאטריה באוניברסיטה העברית ומנהל המחלקה הפסיכיאטרית בבית החולים הרצוג – את בית סוטרייה הראשון בישראל.
"יש בעולם שני סוגים של חלופות אשפוז פסיכיאטרי", אומרת בר־און. "הראשון הוא חלופות מגורים, כמו סוטרייה: בתים קטנים שגרים בהם עד עשרה דיירים ומספר גבוה יחסית של אנשי צוות, ומתאפיינים בגישה הומנית ולא אלימה. הבתים האלה יהיו בדרך כלל בתוך הקהילה, במטרה לבודד את המטופלים כמה שפחות ולמנוע סטיגמה. הם נועדו להחליף את בית החולים הפסיכיאטרי. גם היחס לתרופות פחות קפדני בבתים המאזנים, ואין תפיסה כאילו זה הדבר הראשון שיציל את האדם. הסוג השני הוא חלופות בבית הלקוח, שנותנות טיפול משפחתי מערכתי, מעין עזרה ראשונה שמגיעה לבית של האדם ועוזרת לו, מה שלא פעם חוסך אשפוז".
בישראל פועלים כיום שמונה בתים מאזנים, חלקם פועלים לפי המודל של סוטרייה וחלקם לפי מודלים דומים. "אין תקנון רשמי של סוטרייה", אומרת בר־און. "כתוצאה מכך, כל אחד מן הבתים המאזנים פועל לפי מודל קצת אחר. באופן כללי, יש בתים נפרדים לגברים ולנשים, ועובדים בהם אנשי צוות שמצטיינים ביכולות אישיות וטיפוליות גבוהות, ולאו דווקא בידע מקצועי. בכלל, יש ניסיון להתרחק מתיאוריות, ולפגוש את המטופל מתוך החוויה שלו כרגע. הרעיון הוא לצמצם את ההיררכיה למינימום, באמצעות שיח כן ופתוח עם המטופלים וגבולות גמישים.
"את הגבולות ניסו בסוטרייה להסיר כמעט לגמרי: דייר מגיע לסוטרייה מרצונו, לפעמים בתמיכת המשפחה שלו, ואם רואים שזה מתאים הוא נכנס לבית, ונשאר שם בדרך כלל בין שלושה שבועות לכמה חודשים. מבחינה חוקית אי אפשר לאשפז בכפייה בסוטרייה. בעיניים חיצוניות, משפטיות, זה פשוט בית שאנשים שוהים בו לתקופות קצובות, מבשלים, מנקים, יוצאים לפעילויות. יש הרבה פתיחות לרצונות של הדיירים. אם מישהו אוהב ריצות, יהיה מלווה שירוץ איתו בכל בוקר".
מה גורם לשיפור במצבם של הדיירים? איך מקום כמו סוטרייה מצליח לעשות את מה שבתי החולים הפסיכיאטריים מתיימרים לעשות?
בר־און: "התשובה לשאלה הזו תלויה בהגדרה של התמודדות נפשית. אחת הדרכים להבין פסיכוזה היא כנתק – שייתכן שנוצר לפני שפגשנו את המטופל – בין המטופל לבין הסביבה שלו. כשאנחנו מציעים קשר בלתי אמצעי, אוזן קשבת, הכלה, אי שיפוטיות, אפשר מתוך המקום הזה להגיח ולהתחיל לתת משמעות לחוויה שלך בינך לבין עצמך, ואחר כך גם בינך לבין העולם. בפסיכיאטריה ההנחה היא שתרופות מרפאות, אבל כאן ההנחה היא שקשר ואהבה מרפאים. צריך גם להבין שיש כאן עקומה טבעית: יש אנשים שטיפול כזה עזר להם, עשה להם טוב, ויש כאלה שזה היה בסדר בשבילם, ולא יותר".
את חושבת שיש אנשים שטיפול כזה יכול גם להזיק להם?
"אני יכולה לדמיין מקרים שזה מזיק – מצבים שבהם אדם צריך גבולות נוקשים, חוקים ברורים. גם זה קיים. אבל זה לא שאין גבולות בבתים המאזנים. קח למשל את סוגיית האלימות. בסוטרייה אין אלימות, אבל כמו בכל דבר, יש שיח בנושא הזה. יש הרבה פתיחות וניסיון לחשוב איך להתנהל אחרי אירוע אלים. בשורה התחתונה, אם מישהו יזרוק חפצים או יתנהג באלימות, הוא לא יישאר בסוטרייה. אבל תוקפנות מילולית, או אירוע בודד, או משהו כמו ונדליזם – כל אלה יעוררו דיון בניסיון להבין מה האדם הרגיש, למה הוא עשה מה שעשה. זה נכון גם לפני שהאלימות מתרחשת: הניסיון הוא לעצור את האירוע הרבה לפני שהוא מתפוצץ, על ידי הקשבה, אמפתיה, ניסיון להבין את הצורך שמביא לאלימות, ולפעמים גם תיעול של התוקפנות. יש בסוטרייה שק אגרוף, ואם מישהו צריך להיכנס לחדר סגור ולפרק שם כיסא, זה אפשרי".
קנדר: "אם אנחנו מסתכלים על אלימות בעיניים נקיות, מה שאנחנו רואים הוא שני אנשים מאוד מפוחדים – מטפל ומטופל – שאחד מהם עושה צעד, לפעמים כדי להקדים את הצד האחר, ומשם זה הולך ומידרדר ומסלים. בסופו של דבר רק לאחד מן הצדדים יש אמצעי כפייה: רק אחד מהם יכול לקחת את האחר ולכבול אותו למיטה, או לתת לו שוק חשמלי. אין סימטריה.
"לא פעם יוצא לי לדבר עם אחים פסיכיאטריים, ויש לי המון אמפתיה לצוותים בבתי החולים, שנמצאים לפעמים במצבים מסכני חיים. אני רחוק מהסטיגמה שרואה אנשים שמתמודדים עם מצוקות נפשיות כאנשים אלימים, אבל יש במחלקות מצבים מפחידים מאוד. הנקודה היא שהמערכת בנויה באופן שמעצים את הפחד ומייצר הסלמה. אנחנו צריכים להתרחק מזה כמה שיותר, ולהיות גמישים כלפי השאלה מהי אלימות, מתי אנחנו יכולים לדבר על זה, לקחת פסק זמן, לבדוק מה אפשר לעשות לפני שהולכים ראש בראש עם אדם מאוד מאוים. שוב, אין כאן מזימה של אף אחד, ואני בטוח שאחים בבתי החולים לא רוצים לקשור ולכפות, והם דווקא רוצים להתנער מהתדמית הזו. אבל בתוך המוסדות, כמו שהם פועלים היום, זה כמעט בלתי נמנע".
למה?
"זה גם עניין אידיאולוגי, וגם עניין של כוח אדם. בבתי חולים פסיכיאטריים אי אפשר לשבת עם אדם במשך 24 שעות. אין משאבים לזה. מעבר לכך, כרבע מהאנשים נכנסים למחלקה או לבית חולים בכפייה, כלומר, מלכתחילה הם לא רוצים להיות שם, והם בעימות גלוי עם המערכת. אבל גם מבחינת מי שמגיע לשם מרצונו – הרבה מטופלים מפחדים שבכל רגע נתון יוציאו עליהם צו אשפוז כפוי, והם לא יוכלו להשתחרר. הרבה פעמים מאיימים עליהם שזה מה שיעשו אם הם לא יצייתו. היחסים בבתי החולים טעונים, ומלאים כפייה ופחד.
"לכן אתה לא באמת יכול לשבת ולהקשיב למי שמולך, כי הוא יודע שהוא הולך על חבל דק, ובכל רגע אתה יכול לקשור אותו או להוציא עליו צו. זה מעכיר את מערכת היחסים. אני לא אומר שאי אפשר לעשות תיקון מאוד גדול למערכת בתי החולים הפסיכיאטריים. הם יכולים לעשות הרבה שינויים גדולים וגם עשו כאלה, אבל יש להם תקרה, וצריך לשים אותה על השולחן".
האם הבתים המאזנים באמת מציעים משהו אחר? אולי אין הבדל בינם ובין בתי החולים הפסיכיאטריים, וכל ההבדל הוא חיצוני – הם מסבירי פנים, נחמדים יותר?
בר־און: "ההבדל הוא הבדל של שמיים וארץ. מי שנמצא בבית החולים הוא חולה, כך המערכת מגדירה אותו. אם הוא יגיד שהוא לא רואה את עצמו ככזה, המשמעות מבחינת הצוות היא שאין לו 'תובנה'. אגב, בעיניי זה ההיבט האלים ביותר של המערכת: היא לא מאפשרת לאדם לבנות את הנרטיב שלו. אם אחד המטופלים בסוטרייה יבחר לקרוא למה שעובר עליו 'מחלה', זה בסדר גמור, כל עוד הוא מחליט איך הוא מספר את הסיפור שלו, וכל עוד זה גורם לו להרגיש טוב יותר.
"ברור שיש דברים שאי אפשר להעלים לגמרי. אנשי הצוות בסוטרייה אומרים באופן חד־משמעי: אני כאן כדי לתת לך טיפול, לא אתה לי. זה מובן לכולם. ההבדל כמו שאני רואה אותו נעוץ בגישה. בשיחה בין מטפל למטופל, המטפל נוטה לתת עצות, להגיד מה בסדר ומה לא. אנחנו מאזינים מראש מתוך מחשבה שאנחנו יודעים מה נכון, ונספר לך איך תחיה את חייך בצורה טובה יותר. אבל השיח של הבתים המאזנים הוא אחר: אני נכנס איתך למסע שאורכו כאורך הזמן שאתה תזדקק לו. אני אצעד איתך ואאפשר לך, דרך הנוכחות שלי, להבין את עצמך טוב יותר, להבין מה עוזר לך – מתוכך.
"יש כאן בן לוויה נאמן, מכיל, שעובר יחד עם המטופל את המסע. זה לא קל, ויש מחיר לכך שהגבולות מיטשטשים וההיררכיה מצטמצמת. הבתים המאזנים דורשים התמודדות מורכבת, בניסיון לפצח איך להיות עם האנשים האלה באמת, ומצד שני להציב גבולות, ולא להפוך לסמרטוט שאפשר לדרוך עליו, מה שלא ישיג את המטרה. לכן הגבולות בבתים המאזנים דומים לגבולות בין־אישיים רגילים. אם אדם יצעק עליי, אגיד לו שזה לא נעים לי. אם אדם הולך עם מקל וזה יאיים עליי, אגיד לו שזה מאיים עליי ואבקש ממנו להניח את המקל. זה יוצר חוויה אחרת. לא מעט אנשי צוות בסוטרייה מרגישים שבאמצעות התפקיד הזה הם הופכים לאותנטיים יותר, ומביאים לידי ביטוי חלקים בעצמם שלא היו באים לידי ביטוי במקום עבודה אחר".
תקריות גבול
לדברי קנדר, הבתים המאזנים הם שינוי מהותי בתפיסה. "במסגרות הרגילות של בריאות הנפש, אתה מחויב לאמץ את הנרטיב הביולוגיסטי בתור מה שמגדיר אותך, את הזהות שלך. הנרטיב הזה מתחיל בבעיה במוח, ממשיך בכדורים ונגמר בכרוניות. אם מאבחנים אותך כסכיזופרן, אתה סכיזופרן לכל החיים. אין לך מקום להגיד שאתה כבר לא כזה. זה אתה, זה מי שאתה, וזהו. אנחנו ב'דיאלוג פתוח' קוראים לזה מונולוגיזם: שיח שמקיף את הכול, שחונק את הכול, שלא מאפשר לאף אחד לדבר בשפה אחרת. הפילוסוף מיכאיל באחטין, שהמודל שלנו בנוי בין השאר על ההגות שלו, דיבר על רב־קוליות, על פוליפוניה, שבה יש מקום לכמה קולות".
איך אפשר להתנהל כמעט בלי גבולות במציאות מורכבת של התמודדות עם בעיות נפשיות?
בר־און: "גבולות, בעיניי, לא מתבטאים רק בחוקי עשה ואל תעשה, אלא קשורים גם למערכת היחסים. אם, למשל, אחרי אירוע אלים יושבים ועורכים שיחה בנוכחותו של מי שנהג באלימות, וכולם אומרים איך הם מרגישים בעקבות מה שקרה, האירוע הזה הוא אירוע של גבול, אבל לא גבול של חוק. הבתים המאזנים מציעים דרך אחרת להתייחס לגבולות. זה לא שאין גבולות, אבל הם גמישים, והם נראים אחרת".
קנדר: "צריך לזכור שכל אדם הוא גבול של אדם אחר. אתה פוגש אדם, והמקום שבו אתה מפסיק להתקיים והוא מתחיל להתקיים הוא אזור הגבול. שם אתם נפגשים. אם אני פוגש אותך, אתה מספר לי משהו ואני אומר: שמע, עבר עליי יום מאוד קשה ואני לא מסוגל כרגע לדבר איתך, תסלח לי – באותו רגע הגדרתי את הגבול בינינו. בכלל, אני מרגיש שהרבה מאוד ממה שאנחנו מציעים תלוי בחשיבה מחדש על מושגי יסוד. גבול הוא אחד המושגים האלה, והוא צריך לעבור רפורמה, אם לא מהפכה".
ומה קורה כשהיעדר גבול ברור הוא מסוכן? נניח, במקרים של אובדנות או פגיעה עצמית?
בר־און: "בבתים המאזנים יש איסור על פגיעה עצמית. פגיעה עצמית נפוצה בדרך כלל בקרב נפגעי אלימות או פגיעה מינית, כמין מנגנון נפשי שמביא להם רגיעה: הם מרגישים שהם חיים, שהם נוכחים. אז לא מתעלמים מפגיעות עצמיות, אבל גם לא מתרגשים מהן – חובשים את הפצע, ומספקים את כל האמצעים כדי שהבחורה שפגעה בעצמה תוכל בפעם הבאה להגיד: אולי אני לא חייבת לחתוך את עצמי כדי להרגיש שאני קיימת? אולי אני יכולה לבכות בידיים של המלווה, והיא תחזיק אותי? אולי אני צריכה חיבוק מאוד חזק? במחלקות הפסיכיאטריות, אגב, אין מגע, ובבתים המאזנים יש מגע. אני חושבת שהתופעות שאתה מתאר נמנעות הרבה פעמים משום שנוצר קשר שיכול להחזיק את האלימות ואת הפגיעה העצמית".
קנדר: "אני חושב שצריך לחשוב אחרת גם על אובדנות. יש הרבה אנשים שהיו באשפוז פסיכיאטרי, וכשהם היו באשפוז לא היו להם האמצעים להתאבד. הם הרגישו רע, והדיכאון והחרדה אכלו אותם מבפנים, אבל הם היו במחלקה ולא היו להם אמצעים לעשות את זה. אבל זה לא פתרון לטווח ארוך, כי אי אפשר לפקח על אדם במשך 24 שעות. אף אדם לא יכול להתחייב שהוא ימנע ממישהו לקחת את חייו כשהוא יצא מהמחלקה. בכל מקום יש הזדמנויות להתאבד. אז איזה מין פתרון זה, כשבתוך המחלקה אנחנו מונעים מן המטופל להתאבד בכך שאנחנו שוללים את החירות שלו בכפייה ובאלימות, וברגע שהוא יצא משם הוא יתאבד? הרבה אנשים עברו בתוך המערכת, הביעו את רצונם למות, יצאו משם, המשיכו להרגיש כפי שהם הרגישו, ואז התאבדו. איך עזרנו לאנשים האלה, בטווח הארוך?"
רוב חלופות האשפוז לא זוכות לתקצוב ולמימון מהמדינה או מקופות החולים, אלא מתרומות ומתשלום שהמטופלים עצמם משלמים. שתי קופות חולים – מכבי ולאומית – החלו בשבועות האחרונים לממן לקוחות שנכנסים לבתים מאזנים, בעקבות הרפורמה בבריאות הנפש, שהעבירה את הטיפול בתחום מאחריות המדינה לאחריות קופות החולים. "אנשים יודעים שיש אופציה של בית מאזן", אומרת בר־און. "זה מאוד יקר, אבל לא כשקופה מציעה בית מאזן ללקוחות שלה, אנשים יכולים לעבור לקופה הזו כדי לקבל את השירות. כרגע לא כולם יכולים לעמוד במחיר, אבל אם כל מה שאני צריכה כדי לעזור לבן המשפחה שלי ולמנוע ממנו חיים של דלת מסתובבת במערכת הפסיכיאטרית הוא לעבור קופה, אני אעשה את זה".
בספטמבר הקרוב, מרכז "דיאלוג פתוח" יפתח קורס ראשון מסוגו בישראל למטפלים בגישה שפותחה לראשונה בפינלנד, הדומה לתפיסה הרווחת בבתים המאזנים. "זו תפיסה שהערך העליון שלה הוא הרב־קוליות – ניסיון לוותר על ההיררכיה, ולגשת לאדם שנמצא במשבר מתוך התייחסות הומנית ומכבדת כלפיו וכלפי המשפחה שלו", אומר קנדר. "ב'דיאלוג פתוח' יש שיעורי החלמה של בין 70 ל־80 אחוזים, והחלמה פירושה שאדם שחווה התקף פסיכוטי לא יחווה שוב התקף כזה לעולם. הניסיון הוא לא רק לאפשר רב־קוליות ולבטל את ההיררכיה, אלא גם ליצור תמיכה. זה לא שאנחנו באים לשם לחמישים דקות והולכים. אנחנו מתאגדים סביב המשפחה, עוזרים לכולם".
אתם רואים את בתי החולים הפסיכיאטריים מאמצים את העקרונות האלה גם כן ביום מן הימים?
בר־און: "אנחנו מעוניינים לעבוד בשיתוף פעולה עם המערכת הפסיכיאטרית, ואני חושבת שכל עוד יש צוות, לא משנה איפה הוא עובד, הוא יכול ללמוד את הגישה ולהתחיל לעבוד בה, או לשנות אותה ולהתאים אותה – זו שיטה גמישה. אני כן חושבת שבשנים הקרובות נראה אימוץ של הגישה הזו במוסדות גדולים ובמרפאות, לצד מטפלים שיעברו את ההכשרה הזו ויוכלו לספק את הטיפול מהסוג הזה".
קנדר מסכים, וצופה שבשנים הבאות יקומו עוד בתים מאזנים, שישמשו כחלופות לבתי החולים הפסיכיאטריים; הציבור, לדבריו, יצביע ברגליים. הוא כבר מסמן את היעד הבא. "בשנתיים האחרונות חלה פריחה של הבתים המאזנים, ואני צופה שהשנים הבאות יהיו שנים של טיפולים ביתיים", אומר קנדר, "קל יותר לאמץ את המודל הזה, הוא לא מצריך שינויים תקציביים גדולים, הוא מודל גמיש הרבה יותר, וסוג הטיפול מתאים למגוון יותר רחב של מקרים. אם יש מישהו שמסתגר בבית שלו ולא מוכן לצאת, אי אפשר לשלוף אותו משם ולקחת אותו לבית מאזן – הוא צריך טיפול בבית.
"הבתים המאזנים יתחילו לפעול תחת קופות החולים, ויהיו פרוסים ברחבי הארץ. האידיאל מבחינתי הוא שהם יהפכו לחלופה מובנת מאליה ונפוצה, ושאף אחד לא יצטרך לנסוע שעתיים כדי להגיע אליהם. כל אדם רשאי לבחור את הטיפול שמתאים לו, ויש מקום גם לבתי החולים, אבל הם צריכים להשתנות והם מבינים את זה. בכירי המערכת הזו עצמם רוצים לראות שינוי, ואני מאמין שאנחנו מייצגים את השינוי הזה, שהרבה אנשים – מטפלים, אנשי צוות ובני משפחה – מייחלים לו".
לתגובות: dyokan@makorrishon.co.il
