מטען הכאב: בריאות הנפש בצה"ל כבר לא בדיעבד

לגולנצ'יקים הצעירים נכונה הפתעה. הם ידעו שבטירונות ממתינים להם אימונים משלל סוגים – זחילות מפרכות, מסעות ארוכים, ירי לאחר מאמץ ועוד ועוד – אבל לתרגול כזה הם לא ציפו. באחד הימים הכניסו אותם המפקדים לכיתה בבסיס, והחלו לספר להם על אויב בלתי מוכר, הממתין להם בגבול הצפון ובחזית הדרום כאחד: "תגובת קרב". חייל שילקה בה, כך הוסבר לטירונים, עלול לקפוא במקומו, לסכן את חייו ואת חייו חבריו, ולפתח גם הפרעה לטווח הארוך. לתדריך התלווה אימון בניצוחו של קב"ן החטיבה. החיילים קיבלו סדרת כללים לזיהוי המצב המסוכן – כללים שכמובן מאוגדים בראשי תיבות – והחלו לתרגל אירועים ותגובות, כדי להתמודד איתו בזמן אמת.

כתבות נוספות באתר מקור ראשון:
– דף חדש? הפלסטינים מפשירים יחסים עם ישראל והמפרץ
– דאגה או יח"צ: הח"כים הערבים מתחילים לעבוד למען המגזר
– הדור הצעיר מתעקש לחיות בדו קיום בין ערבים ליהודים

עד לפני שנים אחדות לא נכלל אימון כזה בתורה הצה"לית, אך מהפכת בריאות הנפש בצבא הפכה אותו לחלק מהמציאות. קב"ן שמסתובב בשטחי האימונים כבר אינו בגדר מחזה יוצא דופן, ושיח מעמיק על חרדות ורגשות אינו נחשב לערעור על חוסנם של חיילי צה"ל ועל דבקותם במטרה. "קיימנו יום של הפקת לקחים, ואת דברי הפתיחה נשא מפקד חטיבת הצנחנים. אני שומע אותו ואומר לעצמי: מה הסיכוי שאריק שרון או רפול, כשפיקדו על הצנחנים, היו משתתפים בכנס של קב"נים?", נזכר הקב"ן הראשי אל"מ ד"ר אריאל בן־יהודה, ראש מחלקת בריאות הנפש בצה"ל. "גם כשהייתי רופא גדודי בצנחנים, לפני עשרים שנה, לא פנה אליי ולו חייל אחד וביקש קב"ן. מה זה אומר, שלא צריכים שם קב"ן? במהלך שהחל ב־2015 הגענו בהדרגה למצב שבו לכל חטיבה קרבית יש קצין בריאות נפש משלה, וכיום קב"ן חטיבת הצנחנים עובד, הוא לא מתבטל. מה השתנה?"

אל"מ ד"ר בן־יהודה: "התפקיד שלי הוא לא להיות שוטר ולבלוש אחר מי שמגיע אליי. כשבא אדם שבידו מסמכים חתומים על ידי רופא מוסמך במדינת ישראל, אני אבחן את המצב שלו, ולפעמים כן אפעל בניגוד להמלצת הרופא. כי אנחנו יכולים להסכים על האבחנה ועדיין להיות חלוקים לגבי השורה התחתונה של פטור משירות"

איך אתה מסביר את זה באמת?
"זה אומר בעיקר שהתבגרנו. גם המפקדים בוגרים ומתוחכמים הרבה יותר מאשר בעבר. מפקד בצה"ל למד להיות מודע לא רק לצורך של החייל במזון, מים ושינה, אלא גם לצרכים הרגשיים שלו. זה לא מעיד על חולשת כוח או ירידה במוטיבציה, אלא בדיוק ההפך. מעבר לכך, אם הקב"ן הוא קצין שחי עם החיילים, וחובש כומתה בצבע זהה לכומתה שלהם, הגישה אליו חופשית ולגיטימית הרבה יותר. זה מפחית את החסם של הסטיגמה הנלווית לקבלת טיפול נפשי".

גם המפקדים רואים זאת כמוך?
"אני חושב שהמפקדים כבר מבינים שהקב"ן לא נמצא שם כדי לרפות את רוח הגייסות או כדי לשחרר לוחמים מהשירות, אלא דווקא כדי לעזור לחיילים האלה להישאר. רוב החיילים שפונים לקב"ן יצאו ממנו בלי אבחנה או הפניה לטיפול. הם ישוחחו שיחה אחת או יותר עם הקב"ן, וימשיכו בדרכם".

מחלקת בריאות הנפש פועלת בחיל הרפואה ומנוהלת ממשרדו של בן־יהודה, בבסיס מפקדת קצין רפואה ראשי (מקרפ"ר) בתל־השומר. בן־יהודה הוא אמנם רופא פסיכיאטר המקבל לטיפולו האישי את המקרים המורכבים ביותר, אך חדרו אינו נראה כמו חדר טיפולים: אין כאן תמונה של זיגמונד פרויד או חבילת טישו על השולחן, והמראה הכללי הוא כשל משרד צה"לי מן השורה. משימתו העיקרית של בן־יהודה היא קביעת מדיניות הקשורה בבריאותם הנפשית של החיילים, ופיתוח אמצעי התמודדות מערכתיים עם משברים וטראומות.

המחלקה שלו, הוא מתגאה, נותנת מענה נפשי יעיל וזמין יותר מכל מה שאפשר למצוא באזרחות. "נסי פעם, סתם בשביל הספורט, להזמין דרך קופת החולים תור לפגישה עם מומחה מתחום בריאות הנפש. ייקח לך זמן רב עד שתגיעי בפועל לפגישה כזו. בצה"ל אפשר לקבל תור לקב"ן בתוך ימים ספורים, לכל היותר בתוך שבועיים־שלושה. זה מטורף".

כחלק מההתייעלות שאתה מתאר, לא שקלתם להחליף אחת ולתמיד את התואר "קב"ן", על כל ההקשרים המרתיעים שמתלווים אליו?
"את יודעת איך רצו לקרוא לתפקיד הזה בשנות השישים? קצין היגיינה נפשית. נראה לי שלא היינו רוצים לחזור לשם. הקב"ן עוסק כיום גם בבניית כושר מנטלי ובקידום בריאות נפשית, שזה משהו שאולי לא היה בעבר. אני חושב שקב"ן זה מותג, השאלה היא רק אם זה מותג טוב. אני כבר לא בטוח שזה מותג רע".

לכל הפרעה יש שם

ענף בריאות הנפש בצה"ל הוקם בתקופת מלחמת ששת הימים, אבל רק אחרי מלחמת יום הכיפורים, כשהתברר היקף התופעה של חיילים הסובלים מתגובת קרב ומפוסט־טראומה, החלו בצה"ל להקדיש תשומת לב ומשאבים ניכרים לתחום. בראשית שנות השמונים הוקמה מחלקת בריאות הנפש, ובימי מלחמת לבנון הראשונה היא כבר סייעה לחיילים שחוו תגובות קרב בשדה המערכה.

"חיל הרפואה קיים מאז מלחמת השחרור, אבל מערך בריאות הנפש הוקם באיחור מסוים ולקח לו זמן להתגבש ולהתמסד בתוך הצבא", אומר בן־יהודה. "זה לא משהו שהיה אופייני רק למדינת ישראל. העיסוק בפוסט־טראומה או בטראומה צבאית הלך והתפתח עם השנים, וקיבל חותמת רשמית מקצועית רק בסוף שנות השבעים. זה קרה בין השאר בעקבות מלחמת וייטנאם, אז נכנסה הפרעת הדחק הפוסט־טראומטית ל־DSM (ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקני – מ"פ) כאבחנה רשמית".

מחלקת בריאות הנפש מונה כיום 250 קב"נים – רובם, למעשה, קצינות. כ־60 אחוזים מהם עובדים סוציאליים בהכשרתם, כ־30 אחוזים פסיכולוגים קליניים, והשאר רופאים פסיכיאטריים. כולם אנשי מקצוע שחזרו לשרת בצה"ל כקצינים, ועברו הכשרה מיוחדת בת שלוש שנים.

הפגישה הראשונה של חייל עם קב"ן יכולה להתקיים עוד בהיותו מלש"ב (מועמד לשירות ביטחון) – אם הביא עמו לבקו"ם מסמכים רפואיים המעידים על בעיה נפשית, או אם מי מהגורמים המעורבים בהליך המיון הפנה אותו לאבחון. "רבים מהמלש"בים האלה יוצאים מהקב"ן ללא שום סימון או מגבלה מיוחדת, כי הבדיקה שלהם תקינה", אומר בן־יהודה. "האחרים – אלה שיש לגביהם אבחנה פסיכיאטרית, או שמסתמן שיגלו קשיים בשירות – יקבלו ציון קה"ס (קשיי הסתגלות – מ"פ) שיש לו כמה דרגות, או שהדבר יתבטא בפרופיל הכשירות שלהם, אם מדובר במצב שקשור להפרעה נפשית. התכלית העיקרית של המפגש הזה אינה לתייג את המועמד, אלא להגן עליו מפני שיבוץ לא מתאים, שיכול לחשוף אותו לסיכון יתר".

בקרוב תיכנס לספר הפרופילים של צה"ל האפשרות של "72 נפשי", לחייל הסובל מהפרעות מצב רוח וחרדה קלות. ד"ר בן־יהודה: "זהו פרופיל שמאפשר להגיע ליחידת שדה ולשרת בתפקיד תומך לחימה, ואולי גם בתפקידים נוספים. לא בהכרח יימנע שירות קרבי מאדם שיש לו אבחנה פסיכיאטרית

חלק מהמועמדים לשירות ביטחון מקבלים פטור מוחלט על בסיס נפשי. נתוני צה"ל מלמדים שהיקף הפטורים נמצא במגמת עלייה: מ־5.6 אחוזים ממחזורי הגיוס בשנת 2015 עד כדי 6.9 אחוזים בשנת 2019, בקרב הגברים; ומ־1.9 אחוזים ל־2.4 אחוזים באותה תקופה בקרב הנשים. האם מחלקת בריאות הנפש מניחה אצבע קלה על הדק חותמת השחרור מהשירות? בן־יהודה אינו סבור כך: "החברה הישראלית היא חלק מהחברה המערבית, שיש בה כיום עלייה באבחונים פסיכיאטריים ובאבחנות בתחום הדיכאון, מצבי הרוח, החרדה ועוד, וכן עלייה באבחון אנשים בקשת האוטיסטית. זה קשור למודעות הגוברת, וגם לעובדה שכיום אנחנו נותנים שם ליותר ויותר תופעות. בעבר היו אומרים שמישהו 'סובל ממצבי רוח', אבל היום נקרא לזה בשמות אחרים, מקצועיים, וכל ההפרעות האלה נמצאות בספר הפרופילים ובאות לידי ביטוי באבחון המלש"בים".

בפולקלור הישראלי נפוצו במשך השנים אגדות על מגויסים המנסים להשתחרר משירות צבאי באמצעות התנהגות חריגה בחדר הבדיקה. הסיפור המפורסם ביותר הוא על המלש"ב שמצעיד נמלים על שולחן הקב"ן במקצב "שמאל־ימין־שמאל". "לא נראה לי שזה סיפור אמיתי", מחייך בן־יהודה, "אבל ברור שעושים לנו הצגות. ככל שאנחנו מיומנים יותר אנחנו יודעים לזהות מתחזים. קורה שקב"ן לא מצליח להחליט, והוא מתייעץ עם הממונה עליו ומפנה לעוד בדיקה. יש לנו מנגנונים מתאימים למקרים כאלה. יכול להיות שפה ושם הצליחו לעבוד עלינו, אבל אני חושב שזה מיעוט מבוטל".

עם זאת, בצה"ל מודאגים מהעלייה בהיקף הפטור משירות על רקע נפשי. ב־19 בינואר 2020 דווח בידיעות אחרונות שהצבא "יוצא למאבק בתופעה". לפי הידיעה, ראש אכ"א אלוף מוטי אלמוז פנה במכתב לקב"נים והורה ש"מתן פטור נפשי ראוי שייעשה בכובד ראש וכמוצא אחרון". בן־יהודה מצידו אומר לנו כי הוא פחות אוהב את המילה "מאבק" בהקשר הזה. "אני לא נאבק באנשים שיש להם בעיות, לא נאבק במי שבא אליי ומבקש את עזרתי. אני מנסה לעזור כמיטב יכולתי, ולעשות את זה באופן שלא יתייג אותו".

ואולי בחלק מהמקרים אפשר למצוא תפקיד צבאי שיאפשר שירות, ולו חלקי? כיצד מתקבלת ההחלטה מי יזכה לפטור מוחלט, ומי יגויס למרות המגבלות?
"התפקיד שלי אינו להיות שוטר ולבלוש ולחקור אחר מי שמגיע אליי. כשבא אדם שבידו מסמכים חתומים בידי רופא מוסמך במדינת ישראל, אני צריך להחליט אם אני דוחה את מסקנת הרופא ומחליט כן לגייס. אני אבחן את המצב שלו, ולפעמים אדחה את מה שכתב הרופא, כי אנחנו יכולים להסכים על האבחנה ועדיין לחלוק זה על זה בשורה התחתונה של פטור משירות".

היו מלש"בים שהגיעו עם מסמכים רפואיים המעידים על בעיה נפשית, ובכל זאת גויסו לצה"ל?
"בוודאי. אבל אני צריך לנהל מערכת שמקפידה לשמור על אמות מידה רפואיות וגם מגינה על המלש"בים שאובחנו כבעלי בעיה נפשית. לכן, אני לא 'נאבק' בהם. אם הייתה תופעה של רשלנות מצד קב"נים – בה הייתי נלחם. אבל זה לא המקרה".

דרוש שבש

אחת ממשימותיו החשובות ביותר של מערך בריאות הנפש בצה"ל היא למנוע מקרי אובדנות. המספרים נותנים מקום לאופטימיות, ומגלים שחלה ירידה במספר החיילים השולחים יד בנפשם: בשנת 2005 נרשמו 36 מקרי התאבדות של חיילים; בשנת 2010 – 28 מקרים; ב־2018 התאבדו 9 חיילים, ובשנה שאחריה 12. בצה"ל מרוצים מהמספרים הנמוכים, ועם זאת, בשנים ללא מלחמות ואירועי קרב, האובדנות היא עדיין גורם התמותה העיקרי בקרב חיילים, וכל חייל שמתאבד הוא כמובן טרגדיה אישית ומערכתית.

"התוכניות למניעת אובדנות מכילות כמה מרכיבים שמסייעים לצמצום התופעה", אומר בן־יהודה. "הדבר הראשון הוא מניעת אמצעי קטלני – כלומר, פחות כלי נשק בידי חיילים שאינם זקוקים להם בשגרת תפקידם. הדבר השני הוא טיפול מוקדם באובדנות, בין השאר באמצעות נגישות וזמינות של גורמי בריאות הנפש. הוכח מחקרית שלא רק טיפול תרופתי אלא גם טיפול בשיחה מפחית דיכאון ובהחלט מונע אובדנות".

בן־יהודה: "מי שמגיע לקרבי היום הוא בעל יכולות גבוהות לפחות כמו לוחמי צה"ל בשנים עברו. נכון, הוא יישן בחדרים מוצלחים יותר, יקבל אוכל טוב יותר, ויזכה גם לטיפול של בריאות הנפש לפי הצורך. זה לגיטימי בדיוק כמו הדברים האחרים, וגם תורם לשיפור המוטיבציה"

סיבה שלישית לירידה במספר המתאבדים, לפי בן־יהודה, היא שרשרת הטיפול. "אם אזרח מגיע לחדר מיון אחרי שבלע חפיסה של כדורים הוא עובר שטיפת קיבה, אבל לא יהיה בהכרח מי שיקלוט אותו אחרי השחרור מבית החולים וידאג להמשך הרצף הטיפולי בו. לעומת זאת, חייל לאחר ניסיון התאבדות, או אפילו פגיעה עצמית לא אובדנית, יגיע אחרי הטיפול הפיזי לקב"ן, ובמקרה הצורך יישלח לפסיכיאטר שיטפל בו. שמירת הרצף הטיפולי היא כלי רב־עוצמה, והיא הכרחית בגוף כמו צה"ל, שבו החייל־המטופל עשוי לעבור בין יחידות. יש אצלנו 'נוהל מעקב ברה"ן יזום', שמגדיר את השמירה המחייבת על הרצף הטיפולי עבור חייל שעומד בקריטריונים מסוימים, לאורך כל פרק זמן שנדרש, ולעיתים למשך כל השירות".

ככלל, אומרים לנו בצה"ל, ניתן לחלק את בעלי הנטייה האובדנית לשתי קבוצות. הראשונים נחושים יותר לפגוע בעצמם; הבעיה דוגרת בתוכם ועלולה להתפרץ ללא אזהרה בדמות מעשה אובדני – ולכן סיכויי ה"הצלחה" שלהם גבוהים יותר, ולגורם חיצוני אין כמעט אפשרות למנוע זאת; בקבוצה השנייה יש חלון זמנים משתנה שבמסגרתו גוברת הסכנה לפגיעה עצמית. חייל שנכנס לתקופה כזו של אובדנות, זקוק למה שנקרא בצבא "שבש": מפקד או כל אדם אחר שנמצא בקרבתו, ויכול לשבש את כוונתו להתאבד. לשם כך צריך לזהות את אותות האזהרה, אך מי שנכנס לתוך חלון הזמנים הזה לא תמיד יחצין את כוונותיו. בדור המילניום, שנחשב למתעתע ובעל מאפייני התנהגות משלו, איתור הסימנים המקדימים הוא משימה מורכבת במיוחד. בצה"ל מתאמצים לתדרך את המפקדים בזיהוי פוטנציאל לאובדנות, ובמקרים רבים המפקדים אכן מצליחים למנוע מקרים כאלה, אפילו כשמדובר בחייל המשתייך לקבוצה הראשונה.

נושא רגיש נוסף המונח על שולחנם של הקב"נים הוא השימוש בתרופות פסיכיאטריות, בעיקר נוגדי דיכאון ונוגדי חרדה. לפי נתוני קופות החולים כפי שפורסמו בעיתון ידיעות אחרונות, בין 2013 ל־2016 חלה עלייה של 13 אחוזים במספר הישראלים המשתמשים בנוגדי דיכאון, ושיעורם הגיע ל־5.5 אחוזים מכלל האוכלוסייה. קודמתו של בן־יהודה בתפקיד, ד"ר קרן גינת, דיברה בריאיון באתר מאקו בשנת 2015 על "מאות לוחמים" שנוטלים ציפרלקס. בצה"ל בחרו לא להעביר לנו נתונים עדכניים על היקף השימוש בתרופות מעין אלה בקרב החיילים.

"טיפול תרופתי יכול להיות כלי שאנחנו משתמשים בו באופן זמני לתקופה קצובה", מסביר בן־יהודה. לדעתו לא נכון להיכנס למספרים: "אני לא חושב שהמשרתים בצה"ל משתמשים בכדורים פסיכיאטריים יותר מאשר בני גילם בעולם, כנראה אפילו פחות. האוכלוסייה שמגיעה לצבא היא ממוינת ובריאה, וכשיש שימוש בתרופות הוא נועד במקרים רבים לטיפול בהפרעות מהרף הנמוך".

האם אדם שנעזר בתרופות כאלה יוכל לשרת גם כחייל קרבי?
"תלוי מתי התפתחה ההפרעה ומהי חומרתה. מהות הפגיעה שנגרמת לחייל, מדדי התפקוד שלו, המוטיבציה שלו לשיפור, ההיענות שלו לטיפול והיכולת שלו לפנות לעזרה – כל אלה חשובים יותר מהשאלה אם הוא נעזר בתרופה. השאלה של 'כן תרופה או לא תרופה' אינה מקבילה ל'כן קרבי או לא קרבי'. יש גם הבדל בין טיפול לזמן קצוב ובין טיפול כרוני מתמשך בהפרעות פסיכיאטריות קשות – ואז בהחלט ייתכן שהמטופל לא יוכל להיות ביחידה קרבית. שוב, לא כל כך בגלל התרופה עצמה כמו בגלל הסיבה למתן התרופה, ובגלל רמת התפקוד שלו".

לחיזוק דבריו מספר בן־יהודה על הכוונה להוסיף בקרוב לספר הפרופילים של צה"ל את האפשרות של "72 על סעיף נפשי", לחייל הסובל מהפרעות מצב רוח והפרעות חרדה קלות מסוימות. "זהו פרופיל שמאפשר לכאורה להגיע גם ליחידת שדה. התנאי הוא שתהיה תמונה קלינית טובה למשך זמן ארוך, ואז חייל כזה יכול בוודאי לשרת בתפקיד תומך לחימה, ואולי גם בתפקידים נוספים. אני לא רוצה להתחייב למשהו שעוד לא סגור, אך הרעיון הוא שאדם שחווה הפוגה ממושכת ומתפקד היטב, העובדה שיש לו אבחנה פסיכיאטרית לא תמנע ממנו לשרת ביחידות קרביות מסוימות. אני עצמי מחריג חיילים לקצונה או לתפקידים משמעותיים אחרים שהפרופיל הנפשי לא מאפשר להם למלא. בלשכת הגיוס האבחנות הן קטגוריות, כי אנחנו עוד לא מכירים את המלש"ב, אבל אחרי שהכרנו אותו כחייל וראינו איך הוא מתמודד, אנחנו יכולים להרשות לעצמנו הרבה יותר".

בחזרה אל הטנק הבוער

בן־יהודה (46), נשוי ואב לשלושה, מתגורר בכפר־סבא. הוא בוגר לימודי רפואה בעתודה האקדמית, ואת שירותו הצבאי החל כרופא מבצעי – בתחילה בגדוד 890 של הצנחנים ובהמשך כרופא הראשי של יחידת דובדבן. עם היחידה הזו הוא שירת בשנת 2002 במבצע חומת מגן, ואז לדבריו התוודע לצורך לתת מענה נפשי ללוחמים כבר בשדה הקרב, כדי למזער את הסיכוי להיווצרות פוסט־טראומה. בהמשך התמחה בפסיכיאטרייה במרכז לבריאות הנפש "שלוותה" ובצה"ל, ולאחר מכן היה קצין הרפואה של אוגדה 98 (עוצבת האש).

תפקידו הבא של בן־יהודה היה קצין הרפואה של אוגדה 162 (עוצבת הפלדה), הפועלת בגבול עזה. הוא שירת בה במבצע צוק איתן, אז הפעיל צה"ל את מיזם "שומר איתן" לאבחון פוסט־טראומה והערכתה. ליבת הפרויקט הייתה לנסות לאתר פוטנציאל לפוסט־טראומה עוד בזמן התרחשות המבצע, וכן להעניק הכנה מנטלית ללוחמים בשטחי הכינוס, כדי להקדים תרופה למכה. לפי הפרסומים, ועדה של חיל הרפואה מצאה כי מאות חיילים סבלו ממצוקה נפשית ומתגובות קרב בעקבות הפעולה בעזה, בין השאר בשל מטר הפצמ"רים ואיום המנהרות. כחלק מלקחי המערכה הוקם בצה"ל לפני כשלוש שנים ענף שדה וכושר נפשי. "הענף הזה נועד לתת מענה לכתם עיוור שמצאנו אצלנו", מסביר בן־יהודה. "עד אז הסתכלנו על חיילים רק דרך נקודת המבט של הרגע שבו הם כבר סובלים מבעיה, או הרגע שבו הם פונים אלינו לעזרה, ולא ניסינו לחשוב מה לעשות כדי לקדם את בריאותם הנפשית ואת חוסנם.

סרן אביה גאון, קב"נית חטיבת גולני: "אחרי אירוע שנהרג בו חייל, המפקדים צריכים לקיים שיחת צוות. בתקרית מהסוג הזה, החושים נעשים מחודדים. הטעם, הריח והצלילים עזים מתמיד, והם עלולים לגרום לפלאשבקים. ברגע שאתה לוקח את הדבר הזה ונותן לו מילים, האירוע מעובד

"הרעיון הוא לקחת כלים מתחומי הסוציולוגיה, הפסיכולוגיה וכדומה, ולהשתמש בהם כדי לשפר מיומנות אצל החיילים ואצל המפקדים. מעין אימון כושר מנטלי, במקביל לכושר הגופני. את האימון עורך מפקד היחידה בליווי קב"ן, ואנחנו מסבירים בו לחיילים על הנפש, על מתח שיכול להתפתח באירוע קרבי ומה עושים איתו, איך נראית תגובת קרב. בכך אנחנו משיגים שתי מטרות: אני יוצר אצל החייל נרמול של המצב, כי אני אומר לו: 'תקשיב, זה יכול לקרות, יש מה לעשות עם זה'; ואני גורם לו להבין כמה היא נפוצה".

בניגוד להפרעת דחק פוסט־טראומטית (PTSD), "תגובת קרב" היא אירוע תחום בזמן המתרחש במהלך הקרב עצמו – לחצי הלחימה יוצרים אפקט נפשי וגופני שעלול לגרום לחייל להפסיק לתפקד. התגובה הזו אינה תלויה ברקע נפשי קודם, והיא עלולה להתפתח אצל 10 עד 30 אחוזים מהלוחמים. כשם שהיא מופיעה לפתע, כך ברוב המקרים היא גם יכולה לחלוף מעצמה. בשנים האחרונות הבינו בצה"ל שכאשר חייל לוקה בתגובת קרב, התערבות מיידית מצד חבריו או מפקדיו יכולה אפשר לו לשוב ללחימה, וגם להפחית את הסיכון להתפתחות הפרעה פוסט־טראומטית בעתיד. לשם כך עוברים החיילים תרגול בזיהוי המצב הזה, והגשת עזרה ראשונה נפשית לחבריהם לנשק.

כשחייל מתקשה להשתחרר ממראות הקרב, דרוש לעיתים טיפול נפשי מקצועי. חיילים בשירות סדיר שחוו תגובות קרב או סובלים מפוסט־טראומה מטופלים אצל קב"נים; היחידה לתגובות קרב בצה"ל, שכפופה לבן־יהודה, מיועדת לאזרחים הסובלים ממצוקה כזו בעקבות שירותם הצבאי. גם אגף השיקום של משרד הביטחון מטפל באזרחים שמדווחים על נזק נפשי שנגרם להם בשירותם במדים.

הטיפול בפוסט־טראומה, מסביר בן־יהודה, מתבסס בדרך כלל על חשיפה לאירוע הטראומטי. "אם האירוע היה יציאה מתוך טנק בוער, נשחזר בדרכים שונות את כל מה שקרה שם. מטרת הטיפול בחשיפה היא לייצר הבניה מחדש של האירוע הטראומטי, כדי להעניק יכולת עמידות בפני התופעות השליליות של הטראומה. זהו תהליך קשה בשביל המטופל, ולעיתים קרובות אנחנו נתקלים בנשירה מטיפולים".

נראה שכיום נפגעי פוסט־טראומה זוכים לתגובות מכילות יותר מצד החברה, ויכולים לספר על סבלם בלי להתבייש או להתכחש למה שעובר עליהם. בתרבות הפופולרית ניתן בשנים האחרונות ייצוג לא מבוטל לתופעה – למשל בסדרת הדרמה "בשבילה גיבורים עפים" (2018), שאחד מגיבוריה סובל מהפרעת דחק פוסט־טראומטית בעקבות מלחמת לבנון השנייה. גם הסרט "ואלס עם באשיר" (2008), שהיה מועמד לאוסקר, מציב במרכזו התמודדות עם פוסט־טראומה שנוצרה במלחמת לבנון הראשונה, וב"שעת נעילה" מתוודעים הצופים לתגובה הקשה של טנקיסט במלחמת יום הכיפורים. כוכבי הסדרה אף השתתפו השבוע בצילומי סרטון הסברה, שמטרתו להעלות את המודעות לתופעה.

המציאות מספקת אף היא סיפורי "יציאה מהארון" הפוסט־טראומטי, כמו במקרה של שירן אמסילי, לוחם בגולני שעוטר בצל"ש על חלקו בקרב בינת־ג'בל במלחמת לבנון השנייה. מאז המלחמה סובל אמסילי מפוסט־טראומה, ובשנה האחרונה יצאה משפחתו במבצע גיוס כספים כדי לרכוש לו דירה ולסייע בשיקומו. "מנקודת השיא של הצל"ש החלה נפילה תלולה", נאמר בדף ההתרמה באתר FundMe. "הוא החל לסבול מסיוטים קשים, לילות שלמים ללא שינה, עצבים רופפים, התקפי חרדה. מראות החברים ההרוגים והפצועים לא נתנו לו מנוח. הוא ניסה לחזור לחיים, לצאת לעבודה, לפגוש חברים, אבל הקשיים הנפשיים הכריעו אותו פעם אחר פעם…

"שירן אובחן באופן רשמי. הוא הוכר עם 20 אחוזי נכות על ידי משרד הביטחון, החל לקבל טיפולים נפשיים וכדורים שיעזרו לייצב את מצבו. לתקופות קצרות היה נדמה שהנה, הוא מצליח לעלות חזרה על המסלול, אבל בכל פעם באה נפילה חדשה… היום, 14 שנה אחרי המלחמה ההיא, שירן גר עם אבא שלו בשכירות בדירת שיכון קטנה בקריית־גת. הסיוטים עדיין כאן, גם החרדות. אביו יוסי שומר עליו 24 שעות ביממה, כמו על ילד קטן". הציבור נענה לקריאה, והמשפחה הצליחה להשיג את הסכום שביקשה.

בעקבות תופעת החיילים משוחררים שפונים לארגון "שוברים שתיקה", הבינו בצה"ל שכדאי לספק להם אפיק אחר לעיבוד ולהתמודדות עם מטענים שצברו. במהלך המסע, שכותרתו "חזרה לעתיד", יושבים החיילים במעגל, וכל אחד בתורו מתבקש "לפתוח" את השירות הצבאי שלו – לספר מה הותיר בו משקעים ועל מה הוא מתחרט

מקרה אחר הגיע לכותרות לאחר שהסתיים באורח טרגי: היה זה סיפורו של רדי פילס, שכחובש צבאי הגיע לזירת התרסקות המסוקים בשאר־ישוב בשנת 1997. המראות המזוויעים של הלילה ההוא לא עזבו אותו, עד שבשנה שעברה שם קץ לחייו. "הקורבן ה־74 של אסון המסוקים", כך כונה בתקשורת. "המלחמה הפנימית הייתה מספיקה, המלחמה מול הצבא – מתישה", סיפרה אחת מחברותיו.

"לא נדבר על מקרים ספציפיים, בפרט שחלקם לא מטופלים אצלי אלא באגף השיקום של משרד הביטחון", אומר בן־יהודה. "הסיפור של בריאות הנפש הוא מורכב מאוד: הפרעה פוסט־טראומטית יכולה להגיע יחד עם תחלואה נלווית והפרעות נוספות, שעלולות להחמיר את המצב. אל מול זה, אני מדגיש את הנגישות לשירותי בריאות הנפש ואת טשטוש הסטיגמה. יש חשיבות גם לעניין המגדר: העובדה שגברים מרגישים מספיק בנוח להתפרק, לבכות ולקבל עזרה". למודעות הציבורית לנושא, הוא אומר, תרמה גם קבוצת הפייסבוק של בוגרי רצועת הביטחון בלבנון. "אנשים מוכרים נעשו שותפים לשיח שמתקיים בה, מה שמעצים עוד יותר את מתן הלגיטימציה".

להשלים את החורים השחורים

ייצוג אחר לגמרי של תחום בריאות הנפש בצה"ל אפשר למצוא בספרו החדש של ישי שריד, "מנצחת" (הוצאת עם עובד, 2020). במרכז הספר עומדת דמותה של קב"נית ששמה אביגיל, שהתמחתה ב"פסיכולוגיה של ההרג", ומחקריה נועדו לאפשר לחיילים "להרוג יותר בקלות". אביגיל אף נוהגת להצטרף ללוחמים בפעילויות מבצעיות, ומייעצת לבכירי המפקדים. בשיחה עם קצינים קרביים היא אומרת: "כנראה לא הבנתם למה אני נמצאת כאן. לא כדי להחליש אתכם, לא כדי להטיף לכם מוסר. אני כאן כדי לעזור לכם ולחיילים שלכם לנצח את האויב, להרוג אותו ולהישאר בחיים. אני חוקרת את נפשם של לוחמים כבר יותר מעשרים שנה. אני יודעת מה צריך לעשות כדי להפוך חיילים לקטלניים יותר, ממושמעים יותר וגם חסינים יותר מפני טראומה. אבל כדי שנצליח אתם חייבים להבין מה עובר בנפש של חייל, בנפש שלכם, כשאתם צריכים להרוג אדם אחר וכשמנסים להרוג אתכם. זה תמיד אירוע משמעותי, והוא תמיד משאיר סימנים".

כשאני שואלת את בן־יהודה על ההקבלה בין הדברים הללו לבין האימונים המנטליים שעליהם סיפר, הוא משיב: "בעיניי זה ספר שכתוב נפלא, אך מדובר ברומאן דמיוני והקשר בינו ובין המציאות המוכרת לי בצה"ל רופף ביותר. הקו המנחה את הקב"ן יהיה תמיד טובת המטופל. אנחנו בוודאי משפיעים על תפקוד הלוחם דרך הסיוע לו בהתמודדות עם קשיים, אולם אין ולא תהיה לנו אג'נדה של הפיכתו למכונת הרג משוכללת יותר. זה אינו תפקידנו, והייתי מוסיף שהדבר מציף גם מורכבות אתית לא פשוטה".

כדי להבין מאילו חומרים עשויה עבודתה של קב"נית בשר ודם, שוחחנו עם סרן אביה גאון (30), קצינת בריאות הנפש של חטיבת גולני. בהכשרתה המקצועית, גאון היא עובדת סוציאלית שמתמחה בתחום הטראומה והחוסן. מתוקף תפקידה כיום היא צריכה לתת מענה לכ־3,500 חיילים ומפקדים, ובהם לוחמים ותומכי לחימה. בסיס־האם שלה נמצא במחנה שרגא בצפון, אך היא מסתובבת בין גדודי גולני ובסיירת החטיבתית. סדר יומה מתחלק בין שיחות עם חיילים שנקלעו למצוקה נפשית, הדרכות למפקדים כיצד לאתר סימנים למצוקה כזו, וגם הענקת תמיכה למפקדים עצמם – רבים מהם כבר בעלי משפחות משלהם, מה שמייצר מורכבות נפשית ייחודית כאשר נבצר מהאב לראות את אשתו וילדיו במשך תקופה ארוכה. מעבר לאלה עוסקת סרן גאון בבניית החוסן והכושר המנטלי של החיילים, כהכנה לעיתות חירום.

התלונה הנפוצה ביותר שהיא שומעת, לדבריה, היא על שחיקה ועייפות מהאינטנסיביות של השירות. "חיילים פונים עם שאלות בנוסח 'איך אני מוצא שוב את הכוחות להתחיל תעסוקה מבצעית בחברון או בג'נין'", גאון מסבירה. "לפעמים הם צריכים כלים כדי להתמודד, או דחיפת עידוד שונה מזו שנותנים המפקדים. יש גם מצוקות על רקע משפחתי וחברתי־כלכלי. יש חיילים שרוצים ומתאמצים מאוד להיות לוחמים בצבא, אבל לפעמים זה מתנגש עם מורכבויות בבית. ככלל, אין הרבה פניות פרטניות של הלוחמים אליי, בזכות המענה שהמפקדים מצליחים לתת לחיילים. אני עובדת עם החיילים באירועים מתפרצים ובהכנות לחירום יותר מאשר ברמה הקלינית הפרטנית היומיומית".

אחד האירועים המתפרצים שהצריכו את התערבותה היה נפילתו של לוחם סיירת גולני, סמ"ר עמית בן־יגאל ז"ל בחודש מאי, בפעילות מבצעית של הסיירת: פלסטיני בכפר יעבד שבצפון מערב השומרון השליך אז אבן גדולה על ראשו של בן־יגאל, והוא נהרג. לדברי גאון, ההנחיה למפקדים היא לקיים שיחת צוות מיוחדת בעקבות מקרים כאלה, לאחר תדרוך של הקב"ן. "שיחת הצוות עונה על צורך רגשי וגם נוגעת ממש בחוויה הטראומטית. באירוע כזה, החושים מחודדים הרבה יותר מהזיכרון הקוגניטיבי. הטעם, הריח והצלילים עזים מתמיד, והם עלולים לגרום לפלאשבקים. ברגע שאתה לוקח את התחושות הללו ומבטא אותן במילים, אתה ממיר זיכרון טראומטי־חושי לזיכרון מילולי־קוגניטיבי, ואז האירוע מעובד טוב יותר".

במהלך השיחה מבקש המפקד מכל אחד מהלוחמים לתאר את התקרית כפי שהוא זוכר אותה. כך יכולים החיילים לקבל את כל נקודות המבט של מי שהיה שם, והשיחה מסייעת להם להשלים "חורים שחורים" בזיכרון ולייצר תמונה מלאה של האירוע. כשחייל מסיים את דבריו, המפקד מחזק אותו ומציין את התפקוד החיובי שלו; בצה"ל נוכחו לדעת כי תחושת חוסר האונים, שנלווית תכופות לתגובת דחק, או תחושת אשמה, שעלולה להופיע אחרי אירוע טראומטי, יוצרות פוטנציאל להתפתחות תחלואה נפשית. כשהמפקד משבח את החייל על שלא קפא אלא המשיך לתפקד, הוא נותן לו תחושת מסוגלות ומפחית את הסיכון להידרדרות במצבו.

ומה לגבי חיילים שהתפקוד שלהם לא היה מיטבי?
גאון: "חיילים שהיו נסערים, או שהתפקוד שלהם היה לקוי, נפגשים איתי לשיחה פרטנית ואז הטיפול קליני יותר. גם אם חייל לא מבקש את עזרתי, אבל המפקד אומר לי 'בזמן התקרית הוא קפא', אני מבינה שייתכן שהייתה שם תגובת קרב שצריך לתת לה מענה. לצד זאת צצים גם סיפורים של חיילים שידעו לטפל בחבריהם בדיוק כמו שאנחנו מחנכים אותם, וזה מרגש מאוד".

הזיכרונות הם כלי עבודה

בצה"ל מודים כי מספרם של החיילים המעוניינים לשרת ביחידות קרביות נמוך מבעבר, וגם בקרב בעלי המוטיבציה יש שמעדיפים שירות "קרבי לייט", כמו בהגנה האווירית או בפיקוד העורף. את התופעה הזו הם מייחסים בין השאר לתחושה שכיום יש פחות איומים קיומיים או ביטחוניים, היות שגבולות מדינת ישראל שקטים בסך הכול. לנער העומד לפני גיוס קל יותר להבין אירוע קונקרטי, כמו היתקלות של טנק מול כוחות אויב, לעומת תרחישים מודיעיניים המדברים על מלחמה בצפון – איום שנתפס כרחוק וערטילאי.

המעטפת הפסיכולוגית הניתנת ללוחמים יכולה אולי להיתפס כחלק מהירידה הכללית ב"קשיחות" של השירות הצבאי ובציפיות מהחיילים. בסיסי השירות נוחים יותר, העונשים הגופניים נעלמים, ההורים נמצאים כל הזמן על הקו – וכעת גם יש אוזן מקצועית קשבת לכל טענה ומצוקה. "אני יכול לומר לך שמי שמגיע לקרבי היום הוא בעל יכולות גבוהות לפחות כמו לוחמי צה"ל בשנים עברו", אומר על כך בן־יהודה. "נכון, הוא יישן בחדרים מוצלחים יותר, יקבל אוכל טוב יותר, ויזכה גם לטיפול של בריאות הנפש לפי הצורך. זה לגיטימי בדיוק כמו הדברים האחרים, וגם תורם לשיפור המוטיבציה. היום המשמעות הרבה פעמים נבנית ונולדת מתוך דברים שונים מאלה שהיו בעבר, אבל היא לא פחות נוכחת. היא פשוט אחרת".

במה זה מתבטא?
"אתה צריך למשל לתת דגש רב יותר לרצונות של הפרט. בעבר היה מקובל לומר שחייל ביום גיוסו הופך לרכוש צה"ל, אך כיום אמירה כזאת לא עוברת. החברה השתנתה, והחיילים הם חלק מהחברה. בעבר גם לא היה מקובל בצה"ל לנהל שיח מול ההורים; כיום אני מדבר עם הורים כל הזמן. זה כורח המציאות, ואם יודעים לשמור על המידה הנכונה, זה גם מסייע בתהליך הטיפולי".

קב"ן לוקח את העבודה הביתה?
"ודאי שלוקחים את המחשבות והזיכרונות מחדר הטיפול הביתה. יש מקרים שאף נשארים איתך שנים לאחר שנפרדת מן המטופל. אני מזהה זאת כעוצמה ולא כחולשה, כי האיכויות שאנו מביאים לחדר הטיפול הן גם סך כל הזיכרונות והחוויות הללו שלנו. למעורבות הרגשית יש ערך טיפולי, והיא כלי עבודה שימושי, ולא משהו שיש להימנע ממנו".

בתקופת הגל הראשון נרשמה ירידה במספר המפגשים של חיילים עם קב"ן, בשל ההימנעות מתנועה בין בסיסים ובשל קשיי המערכת להסתגל למציאות החדשה. מנגד, הימים הללו גרמו לאנשי בריאות הנפש בצה"ל לגלות את אפשרות הטיפול מרחוק

בחברה יש גם חלקים שמנסים לאתגר את צה"ל ולהציג אותו כבלתי מוסרי. בעקבות התופעה של חיילים משוחררים שפונים לארגון "שוברים שתיקה" כדי לספר על אירועים בעייתיים מתקופת השירות, הבינו בצה"ל שכדאי לספק ללוחמים אפיק אחר לעיבוד ולהתמודדות עם מטענים שצברו. לפני כשנה וחצי נפתח מיזם שמאפשר ללוחמים לפני שחרור לצאת למסע בארץ, תחת הכותרת "בחזרה לעתיד". המסעות הללו, המתקיימים בליווי קב"ן ופסיכולוג, חוברים למערך מובנה שמטרתו לאפשר לחייל לפרוק מה שעבר עליו במהלך השירות, וכך לחזור לאזרחות בלי משקעים או שאלות בלתי פתורות.

באחד מימי המסע יושבים החיילים במעגל, וכל אחד בתורו מקבל את רשות הדיבור ומתבקש "לפתוח" את השירות הצבאי שלו – לספר מה הותיר בו משקעים, על מה הוא מתחרט ומה היה רוצה לשנות בדיעבד. וכך, בצד סיפור על חייל שלא התייצב להחליף את חברו בשמירה, צצים ועולים בהדרגה גם אירועים טעונים יותר, כגון גילויי אלימות במחסומים, או תחקירים צבאיים שלא מוצו עד תום. בתוך כל אלה צפים אל פני השטח רגעים שהותירו חותם נפשי, וכך אפשר להתמודד איתם. לשיטה יש גם חסרונות – השיחה סמוכה מאוד לשירות, ויש חיילים שטרם בשלו התנאים מבחינתם לשתף בתחושותיהם – אך ככלל, הפרויקט מוכתר עד כה כהצלחה.

גם מגפת הקורונה מזמנת למערך בריאות הנפש בצה"ל אתגרים מסוג חדש. באתר וואלה פורסם לפני כמה שבועות כי מאז תחילת הסגר של חגי תשרי נרשמה עלייה חדה בפניית חיילים לעזרה נפשית, כולל בקרב מפקדים. "גורם בחיל הרפואה הסביר שהחרדה מתעצמת בשל אי הוודאות, היעדר קשר רציף עם המשפחה ועוצר יציאות בבסיסים", נכתב שם.

"אולי יש עלייה במספר מקרי החרדה מאז תחילת ימי הקורונה, אבל זה לא בולט במיוחד, נכון לרגע זה", אומר בן־יהודה. "אני לא חושב שיש יותר תלונות על דיכאון. אנחנו כן רואים שינוי בתמהיל: יש יותר פניות שקשורות לבעיות כלכליות בבית. בסופו של דבר משבר הקורונה פוגע בכל החברה הישראלית. דווקא החיילים מוגנים יחסית במסגרת הצבאית".

בתקופת הגל הראשון, מספר בן־יהודה, נרשמה ירידה במספר המפגשים של חיילים עם קב"ן – וזאת בשל ההימנעות מתנועה בין בסיסים, ובשל קשיי המערכת להסתגל למציאות החדשה. מנגד, הימים הללו גרמו לאנשי בריאות הנפש בצה"ל לגלות את אפשרות הטיפול מרחוק באמצעות יישומים כמו זום. בתקופת הגל השני מספר המפגשים כבר חזר לקדמותו, אך המטפלים למדו לנצל את הכלים החדשים. "בנושא הזה עשינו מהפכה שלמה. עד הקורונה לא הייתה מצלמה במשרד", אומר בן־יהודה ומצביע לעבר מצלמה הניצבת מעל צג המחשב שלו. "לו היית שואלת אותי לפני שנה, הייתי אומר שזה מיותר לחלוטין. היום המצלמה היא כלי עבודה. אנחנו שמחים על האפשרות לעבוד מרחוק, ואולי נרצה להמשיך בה באופן חלקי גם בעתיד".

לא עלולים לפספס משהו בטיפול נפשי מרחוק?
"כשחייל פונה לראשונה לקב"ן ונמצא בסערת רגשות קשה, אולי יהיה בעייתי לקיים את המפגש מרחוק. מצד שני, אם החלופה היא נסיעה של שעות, או הימנעות מטיפול – אני מעדיף טיפול מרחוק".

יש מקרה קשה שזכור לך במיוחד מתקופת שירותך? אירוע שלא הצלחתם למנוע, או שמנעתם ברגע האחרון?
"הסיפורים החריגים מרתקים אמנם, אבל לא מלמדים על מה שאנחנו עושים באופן שוטף. אני רופא, אבל החיים שלי לא נראים כמו הסדרה 'האוס'. בסוף הסיפור הגדול באמת הוא שיש קב"ן שנמצא בכל פינה בצה"ל, וחייל מרגיש מספיק בנוח לגשת אליו. ההצלחה שלנו היא לא שהורדנו חייל מהגג, אלא שגרמנו לו לא להגיע לגג מלכתחילה".

לתגובות: dyokan@makorrishon.co.il