ד"ר מלקולם פֶּרי עדיין היה בתורנות. הרופא הצעיר בדאלאס חווה יומיים לפני כן את הרגע הנורא ביותר בקריירה הקצרה שלו: הוא נלחם להציל את חייו של הנשיא ג'ון פ' קנדי, אבל הפצעים האיומים שחוללו כדורי הרוצח לא נתנו לו אפילו סיכוי קל שבקלים. קנדי מת בידיו, והארץ כולה ביקשה לראיין אותו.
הוא לא נרתע מאור הזרקורים, לא יצא לחופשה ולא החליף משמרת עם עמיתיו אלא המשיך בעבודתו. כך אירע שפרי עדיין היה המנתח התורן יומיים לאחר מכן, ביום ראשון 24 בנובמבר 1963, כשאותו איש מוזר – המתנקש עצמו לכאורה – הובא אל אותו חדר מיון. הוא נורה זה עתה והיה חסר הכרה כשהביא אותו האמבולנס אל בית החולים. עדים סיפרו שנפגע מכדור אחד. צינור הנשמה הוחדר לגרונו דרך הפה, והוא קיבל מיד עירויי דם ונוזלים.
בגופו נראה פצע ירייה אחד, בחלק השמאלי התחתון של חזהו. נַקז שהוכנס לבית החזה שלו, לצד הריאה השמאלית, לא הפיק דם. הפצוע היה רזה, ומן העבר האחר של חזהו, בצד הימני של הגב, היה אפשר למשש ולחוש בקליע מתחת לעור. הקליע חלף מבעד לבטן העליונה הימנית. עדיין נרשם דופק חלש ומהיר של מאה ושלושים פעימות בדקה, אבל לא לחץ דם מדיד. הוא הוכנס מיד אל חדר הניתוח ושלושה מנתחים החלו להיאבק על חייו.
אמריקה כולה הייתה מרותקת למסכי הטלוויזיה, וצפתה בארונו של ג'ון פ' קנדי המנוח מוסע אל הקפיטול בוושינגטון, ומוצב ברוב טקס כדי שהאומה תוכל להיפרד לשלום מנשיאה. ואז עבר השידור אל החניון התת־קרקעי של תחנת המשטרה בדאלאס, שם נראה החשוד ברצח מוכנס אל מכונית הכלא. הצופים ראו צעיר רזה, כבול באזיקים, מובל בידי שני שוטרים בכובעי בוקרים רחבי שוליים. פתאום הגיח איש מקרב המון הכתבים, ניגש אל הצעיר הרזה, תחב אקדח בין צלעותיו וירה. זה היה הרצח הראשון בהיסטוריה שהוצג בשידור חי בטלוויזיה. האקדח כוון אל חזהו של החשוד, אבל הוא הדף את היד המושטת והקליע פגע בו נמוך יותר. בשל ריבוי הכתבים וצלמי הטלוויזיה בזירה, הירייה צולמה מכל זווית אפשרית. כמה מן הסרטונים האלה אפשר לראות היום ביוטיוב.
המלחציים החזיקו מעמד, ודומה היה שאובדן הדם נשלט עתה. בסך הכול קיבל אוסוואלד תשעה ליטרים של נוזל ו־16 יחידות דם, כל אחת של חצי ליטר. ואף על פי כן נחלש הדופק יותר ויותר, ופתאום נפסק לחלוטין
הכתבים השתלטו במהירות על היורה, ג'ק רוּבּי, והוא הוכנס אל התא שקורבנו פינה זה עתה. במהומה שפרצה בחניון התת־קרקעי הוסיפו המצלמות לצלם. זמן קצר לאחר מכן נכנס אמבולנס לחניון, והפצוע, שנראה חסר הכרה, הונח על אלונקה והוכנס לתוכו. קריאות שמחה נשמעו מן הקהל שעמד לפני הקפיטול בוושינגטון, כשנשמעו במקלטי הרדיו הניידים החדשות על הירי בדאלאס. לי הַארווי אוֹסוואלד נורה.
אוסוואלד הובא אל חדר הטראומה מספר 2 בבית החולים פַּרקלנד מֶמוריאל בדאלאס. כולם הכירו את פניו של הצעיר הרזה, ומלקולם פרי בוודאי אמר בליבו, הנה זה מתחיל שוב.
סיבוך או טעות
יש הבדל בין ניתוח מתוך בחירה לניתוח חירום. ניתוחים שנעשים מבחירה אפשר לתכנן בעוד מועד, והם אינם מחויבי המציאות. בניתוחי חירום המטופל ניצב בגבו אל הקיר – הם שאלה של חיים או מוות. ההבדל דק עוד יותר: בניתוח חירום, כל כמה שהסיכון המיידי הנובע מן הניתוח גדול, הוא תמיד קטן מן הסכנה שבהימנעות מניתוח. בניתוח מתוך בחירה הסיכון שבניתוח גדול תמיד מן הסיכון שבהימנעות מניתוח, אם כי הפער ביניהם חייב להיות קטן כדי להצדיק את הניתוח מלכתחילה. בכירורגיה המודרנית, הסיכון נחשב סביר אם ניתוח מבחירה גורם לסיבוכים ב־10 אחוזים מן המקרים לכל היותר, והסתברות המוות אינה גדולה מאחוז אחד. מובן שהסיבוכים האפשריים מגוונים מאוד ותלויים בחומרת הניתוח, אבל בהכללה אפשר לומר שסיבוכים קשים קורים לעתים קרובות יותר בניתוחים קשים ומורכבים. מובן שסיבוכים קשים עלולים להתרחש גם בניתוחים שאינם חמורים, אבל תדירותם נמוכה יותר.
הופעתם של סיבוכים אחרי ניתוח נקראת תחלואה (morbidity) ונמדדת באחוזים. סיבוכים נפוצים הם זיהומים בפצע, שטפי דם, זיהומים בריאות או בשלפוחית, פקקת ברגליים, התקפי לב, פצעי לחץ, הקאות, עצירוּת או הפסקת פעולתו של המעי הדק. הסיכון למות בעקבות ניתוח נקרא תמותה (mortality), וגם הוא נמדד באחוזים. המטופל אינו מת סתם כך מן הניתוח או מסיבוכיו, והסיבוכים נעשים מסכני חיים רק כשהם יוצאים מכלל שליטה – אם אינם מטופלים בעוד מועד או אם סיבוך אחד גורם לסיבוך אחר, בתגובת שרשרת.
סיבוכים, גם סיבוכים קטלניים, הם סיכון מחושב בכל ניתוח. מובן שיש להסביר למטופל את הסיכונים האלה מראש. לפי עקרון ההסכמה מדעת, המנתח והמטופל מסכימים מראש על ההליך הניתוחי שייעשה. המנתח חייב לדווח למטופל על ארבעת היבטי הניתוח, המטופל חייב להבין אותם, ושניהם חייבים להסכים עליהם. ההיבטים האלה הם הסיבה לניתוח, טיבו ותוצאותיו של הניתוח, החלופות לניתוח, וכל הסיבוכים האפשריים שעלולים לקרות במהלך הניתוח ובעקבותיו.
סיבוך אינו שקול בהכרח לטעות. אפשר לראות בו תוצאה מטעות כירורגית רק אם אפשר לייחס אותו לפעולה שגויה של המנתח. אם הניתוח התנהל לפי כללי המקצוע, כלומר לפי הנוהל המחייב, ואף על פי כן אירעה תקלה, היא נקראת סיבוך ולא טעות. סיבוך שונה גם מתופעת לוואי. הסיבוך אינו מכוון, ואילו תופעת הלוואי היא אפשרות צפויה. תופעות לוואי אופייניות של ניתוח הן כאב, חום גבוה, בחילה, עייפות או מתח נפשי.
סיבוכים בניתוח קשורים במיומנותו של המנתח, בחומרת הניתוח, בשיטה הכירורגית שננקטה, בטיפול לפני הניתוח, במהלכו ולאחריו, באקראיות פשוטה או ב"מזל רע", וכמובן גם במטופל עצמו. המטופלים שונים זה מזה, ולהבדלים ביניהם נודעת חשיבות רבה בהופעתם של סיבוכים. סיבוכים מופיעים בשכיחות גבוהה יותר אצל מטופלים שמנים מאוד, מעשנים, סובלים מתת־תזונה, בני גיל מבוגר יחסית או בעלי תחלואת רקע חמורה, כלומר חולים במחלות מסוכנות כמו סוכרת, יתר לחץ דם או אסתמה. המטופלים עצמם יכולים להפחית את הסיכון במידת מה אם יחדלו לעשן, יפחיתו את משקלם, יאכלו חלבונים לפני הניתוח ויטפלו ככל האפשר במחלותיהם האחרות.
המנתחים נדרשים לתעד את הסיבוכים בניתוחים שעשו. תיעוד סיבוכים טוב הוא צורה של בקרת איכות. ואף על פי כן אי אפשר לערוך השוואה פשוטה בין רמת הביצועים של מנתחים ובתי חולים שונים. אחרי הכול, מנתח שעוסק בעיקר בניתוחי לב במטופלים זקנים, מעשנים ובעלי משקל עודף צפוי להיתקל בסיבוכים רבים יותר ממנתח שחוליו צעירים ובריאים יחסית.
אין זה נכון שסיבוכים קורים בראש ובראשונה במהלך הניתוח. רובם קורים דווקא אחריו. בזמן הניתוח יש למנתח שליטה מרבית על המנותח, ולכן התוצאה החיובית תלויה במנתח. ברגע ההוא המנתח מחזיק בסיכונים בשתי ידיו, כמעט פשוטו כמשמעו. ומאחר שהסיבוכים קורים בעיקר לאחר מכן, בשעת הניתוח על המנתח להרכיב משקפי ארבעה ממדים, שהממד הרביעי שהם רואים הוא הזמן. עליו להיות מסוגל לדמיין איך ייראו בעוד שעה, בעוד יום ובעוד שבוע הדברים שהוא מנתח, חותך, משפץ ותופר עכשיו.
בשעת הניתוח על המנתח להיות מסוגל לדמיין איך ייראו בעוד שעה, בעוד יום ובעוד שבוע הדברים שהוא מנתח, חותך, משפץ ותופר עכשיו. יש לו שליטה רבה יותר בשעת הניתוח משיש לו לאחריו, וכדי שמנותח ימות על שולחן הניתוחים משהו חייב להשתבש באופן נורא
אם איבר מסוים, למשל, מקבל עתה אספקה טובה של דם, פירוש הדבר שצבעו הבריא והוורוד יישמר גם בעוד שעה או שבוע. אבל אם כבר בשעת הניתוח הוא חיוור מדי, על המנתח להיות מסוגל לחזות אם בעוד שעות אחדות יהיה האיבר שחור ומת. דימום עלול להיראות שולי בשעת הניתוח, אבל אם אינו נפסק לחלוטין אובדן הדם עלול להצטבר בתוך שעות אחדות לכמות שדי בה לסכן את החיים. כשהמנתח תופר קרע במעי עליו לדייק בתחזיתו עוד יותר. מעי מתוקן אוטם את הדופן היטב באותו הרגע, אבל אם רקמת דופן המעי סביב התפר אינה מקבלת דם בכמות מספקת להירפא, יחלו התאים למות בהמוניהם, ובתוך שעות או ימים ישוב המעי לדלוף.
מכאן שלמנתח יש שליטה רבה יותר בשעת הניתוח משיש לו לאחריו, וכדי שמנותח ימות על שולחן הניתוחים משהו חייב להשתבש באופן נורא. מוות על שולחן הניתוחים הוא חלום הבלהות הגדול ביותר של כל מנתח.
בליבו של אוסוואלד
תיעוד הניתוח שנעשה ללי הארווי אוסוואלד הוא מסמך פומבי, חלק מדו"ח ועדת ווֹרן שפורסם ב־1964. אפשר למצוא אותו בנספח 8 של הדו"ח, "דיווחים רפואיים של רופאים בבית החולים פרקלנד ממוריאל בדאלאס, טקסס", בפרק "תיעוד ניתוחי, בית החולים פרקלנד ממוריאל – הניתוח של לי הארווי אוסוואלד", תחת הכותרת "מוצג הוועדה מספר 392". בניתוח השתתפו המנתחים טום שאייֶרס, מלקולם פרי ורוברט מֶקלֶלאנד, והמתמחה הבכיר רון ג'ונס.
תארו לכם שפרי ועמיתיו היו מצליחים להציל את אוסוואלד. הם היו מחזיקים אותו בתרדמת כדי לשפר את סיכויי ההישרדות שלו, ואחר כך היה נשאר כנראה חודשים בטיפול נמרץ. אחרי כל זה בוודאי היה אוסוואלד שבר כלי בגופו ובנפשו
הם עשו לאוסוואלד את חיתוך הבטן הגדול ביותר האפשרי, לאורך קו האמצע, מזיז הסיף (xiphoid process) שבקצה עצם החזה ועד עצם החיק (pubis). מיד לאחר פתיחת חלל הבטן נשאבו ממנה שלושה ליטרים של דם ובתוכו קרישים טריים. בגלל הסכנה שהפצוע ידמם למוות היה עליהם למהר. דומה היה שרוב הדם בא מצד ימין של הגוף.
בחלקה הימני העליון של הבטן שוכנים חמישה איברים חשובים זה לפני זה. הראשון, המעי הגס, מתפתל ועובר כאן לפני הכבד, בפיתול שנקרא כפיפת הכבד (hepatic flexure). בזהירות, אבל מהר ככל האפשר, שחררו המנתחים את המעי וחשפו את הכבד ואת התריסריון שמתחתיו. נראה להם שהמעי והתריסריון תקינים, אבל הכבד ניזוק מעט. כדי להמשיך ולחקור היה עליהם להסיט ממקומו את הכבד ולשחרר את התריסריון, וכך הגיעו אל הכליה הימנית שמתחתיו. בתחילה נראתה הכליה פגועה ומדממת בחלקה העליון, אבל כשביתרו ושחררו אותה כדי לבדוק אותה מקרוב התברר שרוב הדם בא ממבנה גדול עמוק עוד יותר בחלל הבטן – הווריד הנבוב התחתון (Vena cavainferior). זהו כלי דם עבה כאגודל שדופנותיו דקות מאוד, והוא מתחבר במישרין לעלייה הימנית של הלב. מאחר שכל הדם בגוף עובר דרך העלייה הזאת, פגיעה בווריד הזה עלולה להביא לריקון מחזור הדם. המנתחים מיהרו לחסום את הקרע במלחץ מעוקל ופרשו גאזות בכל רחבי הבטן הימנית העליונה, בין הגב, הכבד והכליה, כדי לעצור את הדימום.
המנתחים ידעו שאין זה סוף פסוק. הייתה המטומה (צבר דם מקומי) באחורי הצפק, ברקמות שמחוץ לחלל הבטן. הנפיחות שבאחורי הבטן הייתה גדולה עד כדי כך שהמעיים נדחקו החוצה. המנתחים רצו לברר מה קרה שם, והחליטו להגיע אל המקום מצד שמאל של הגוף.
גם בחלקה השמאלי העליון של הבטן האיברים מונחים זה לפני זה. ראשית, המעי הגס מתפתל שם כלפי מטה לפני הטחול. המנתחים שחררו אותו בזהירות ובמהירות וחשפו את הטחול ואת הקיבה שלידו. הם ראו נזק בקצה העליון של הטחול וסמוך אליו הבחינו בחור בסרעפת. הם ביתרו ושחררו את הקיבה, הסיטו אותה הצידה כדי להתבונן בלבלב, ונוכחו לדעת שגם הוא ניזוק קשות. הם הוסיפו לחטט כלפי המרכז, בעמקי חלל הבטן, ומצאו את אבי העורקים, הוא העורק הראשי הגדול, והתברר שגם הוא נפגע מן הקליע. עורק מתלה המעי העליון (superior mesenteric artery), העורק הגדול המסתעף מאבי העורקים בבטן העליונה ומזין את המעי הדק, נקרע גם הוא. פֶּרי סתם את החור באבי העורקים באצבעו, וקבע מלחצות סביבו ובעורק המעי היוצא ממנו. הפגיעות היו מרובות והחורבן רב, אבל לפי שעה דומה היה שהדימום נפסק. מי שקורא את דו"ח הניתוח יכול לחוש באנחת ההקלה שפלטו המנתחים בשלב הזה. לחץ הדם של המנותח החל לעלות, ועד מהרה הגיע לדרגה סבירה.
ואף על פי כן ידעו המנתחים שסיכוייהם להציל את אוסוואלד מעטים. ההסתברות למות עקב פגיעה חמורה בווריד הגדול ביותר (הווריד הנבוב התחתון) ובעורק הגדול ביותר (אבי העורקים) גם יחד גדולה ביותר (למעלה מ־60 אחוז). הצפי הקודר הזה נובע כמובן מהיקף הדימום משני כלי הדם האלה, מאבי העורקים בגלל לחץ הדם הגבוה שבו ומן הווריד הנבוב עקב חיבורו הישיר ללב. הגישה הקשה אל המבנים הנסתרים האלה והאיברים הרבים האחרים שנפגעו גם הם החמירה את המצב עוד יותר. בשדה הקרב, שהפציעות בו נגרמות בדרך כלל מקליעים מהירים, פצועים שנפגעו בכלי דם עיקריים מצליחים רק לעתים רחוקות להגיע חיים אל חדרי הניתוח. המצב שונה כשמדובר בפצעי ירי בנסיבות אזרחיות, שרובם נגרמים מקליעי אקדחים, כמו בהתקפתו של רובי על אוסוואלד.
המרדים בניתוח הזה היה ד"ר מריון תומס גֶ'נקינס. הדו"חות קובעים במפורש שהניתוח כולו נעשה בלי הרדמה. המנותח לא הגיב על כאב מלכתחילה, ולכן קיבל רק חמצן טהור. ד"ר פול פיטרס, מנתח שהיה נוכח בחדר הניתוחים, אמר לימים בריאיון שהוא זוכר שלושה גברים במדי מנתחים ירוקים שהיה ברור שאינם חלק מצוות המנתחים. אף על פי שצינור הנשמה היה נעוץ בקנהו של אוסוואלד ומנע ממנו לדבר, והוא לא היה בהכרה זה זמן מה ועמד על סף המוות, ושלושה מנתחים חיטטו בין קרביו, עדיין ניצבו שלושת הזרים למראשות השולחן וצעקו לתוך אוזנו, "האם אתה עשית את זה? אתה עשית את זה?". מכאן הסיק פיטרס שהרשויות עדיין לא הספיקו לחלץ ממנו הודאה ברצח.
סידן, אדרנלין וקסילוקָאין הוזרקו היישר לתוך הלב, אבל דבר לא הועיל. בשלב הזה הלב כמעט לא נמלא עוד בדם מעצמו. מחזור הדם התרוקן למעשה. אחר כך החל הלב לפרפר. במקום להתכווץ ולהתרחב לפי קצב, פעם שריר הלב בתנועות אקראיות, לא נשלטות. המנתחים עשו לו הפעמה והגבירו את המתח בהדרגה עד 750 וולט. הפרפורים נפסקו, אבל פעימת הלב לא התחדשה
המלחציים החזיקו מעמד, ודומה היה שאובדן הדם נשלט עתה. בסך הכול קיבל אוסוואלד תשעה ליטרים של נוזל ו־16 יחידות דם, כל אחת של חצי ליטר. ואף על פי כן נחלש הדופק יותר ויותר, ופתאום נפסק לחלוטין. הפסקת פעימות הלב נקראת דום לב, ונראית כקו שטוח על צג המוניטור. האם עדיין יש דימום במקום אחר? אולי בחזה? ואולי נפגע גם הלב? הרופאים המשיכו במאבק על חייו ופתחו מיד את החזה בחתך בין הצלעות בצד שמאל. בחזה עצמו לא נמצא דימום, ולכן בדקו המנתחים את כיס הלב; גם שם לא היה דימום. פרי, מֶקלֶלאנד וג'ונס, כל אחד בתורו, אחזו בלבו של אוסוואלד בידיהם ועשו לו עיסוי לב פתוח. באותו הזמן חילץ שאיירס את הקליע מתחת לעור בצד ימין של הגוף, כדי שישמש ראיה משפטית.
סידן, אדרנלין וקסילוקָאין הוזרקו היישר לתוך הלב, אבל דבר לא הועיל. בשלב הזה הלב כמעט לא נמלא עוד בדם מעצמו. מחזור הדם התרוקן למעשה. אחר כך החל הלב לפרפר. במקום להתכווץ ולהתרחב לפי קצב, פעם שריר הלב בתנועות אקראיות, לא נשלטות. המנתחים עשו לו הפעמה (defibrillation) והגבירו את המתח בהדרגה עד 750 וולט. הפרפורים נפסקו, אבל פעימת הלב לא התחדשה. המנתחים סירבו להיכנע והחדירו ללב תיל של קוצב לב, אבל גם זה לא עורר פעימה של ממש. המרדים ג'נקינס קבע שהמנותח אינו נושם עוד בכוחות עצמו ואישוניו שוב אינם מתכווצים כשמטילים עליהם אלומת אור. עכשיו חדלו המנתחים ממאמציהם – אוסוואלד מת. כשסגרו את חלל בטנו ואת בית החזה שלו התברר שחסרות שתי גאזות. הניתוח נמשך שמונים וחמש דקות. לפי ההערכה איבד אוסוואלד כמעט שמונה ליטרים וחצי של דם (גוף האדם אינו מכיל יותר משישה ליטרים של דם).
אוסוואלד לא היה אדם פשוט. הוא שירת בצבא ארצות הברית וחי שנים אחדות בברית המועצות. האם היה אדם מופרע ומתנקש יחיד, או שעברו מרמז על פעילות חשאית בשירות הממשל? עד יום הירצחו טען אוסוואלד בעקשנות שמפלילים אותו. בן 24 היה במותו.
אבל תארו לכם שפרי ועמיתיו היו מצליחים להציל את אוסוואלד. הם היו מחזיקים אותו בתרדמת כדי לשפר את סיכויי ההישרדות שלו, ואחר כך היה נשאר כנראה חודשים בטיפול נמרץ. ייתכן שבהמשך היו נדרשים עוד ניתוחים. אחרי כל זה בוודאי היה אוסוואלד שבר כלי בגופו ובנפשו, ואם לא היה נכנע לכל מיני סיבוכים אפשריים אולי היה יוצא מבית החולים בחיים, ואז היה נזקק לעוד שנה של החלמה עד שיחזור להיות פחות או יותר אותו לי הארווי אוסוואלד שהיה לפני ההתנקשות בנשיא קנדי. אבל לשם מה? ממילא היה בוודאי נמצא אשם ונידון למוות.
הפרק מתוך הספר "על הסכין: תולדות הכירורגיה ב־28 ניתוחים יוצאי דופן", שראה אור בהוצאת תכלת
