המושג "אשפוז פסיכיאטרי", על כל הדימויים השליליים הכרוכים בו, מוכר היטב לפרופ' מוטי מרק עוד מילדותו המוקדמת. הרבה לפני שהפך לפסיכיאטר, לראש מחלקת בריאות הנפש בצה"ל ולראש שירותי בריאות הנפש במשרד הבריאות, הוא ידע איך נראים בתי חולים לחולי נפש, ומי האנשים השוהים בהם. "אני בן של מתמודדת על נפשה", הוא מספר מיד בראשית שיחתנו. "אמי זכרה לברכה הייתה ילדה קטנה בתקופת השואה. היא סיפרה לנו איך הייתה יוצאת מהלאגר, מחנה ההסגר בטרנסילבניה וחוזרת עם קליפות תפוחי אדמה חבויות בקפלי הבגדים. הגטאות שם היו גטאות של הרעבה. לא שרפו יהודים אלא הרעיבו אותם למוות, ואמי דאגה שמשפחתה תשרוד. כשארגנו את הבית להשכרה אחרי שההורים נפטרו, מצאנו במעמקי הארונות שקיות סוכר שנקנו שנים רבות לפני כן, בקבוקי שמן ושקיות אורז. הנראות של האין אצל אמא שלי השפיעה על הבית ועל כולנו".
צלקות השואה החרותות בנפשה של האם התפתחו למחלת נפש, והביאו אותה שוב ושוב לאשפוז פסיכיאטרי. "אמא הייתה מבוטחת בקופת חולים, אבל הקופה מימנה עד כ־700 ימי אשפוז במצטבר לכל חולה, לא יותר. והמחלה לא בהכרח מסתיימת בזמן הזה, אלא מגיעה להפוגה ושוב חוזרת. לאחר תום מכסת הימים אבי נאלץ לאשפז אותה בבית חולים פרטי. כדי לשאת בהוצאות הוא מכר את הבית שקנינו עוד לפני שהספקנו להיכנס אליו. מכירת וילה בשכונת הלל ברמת־גן מימנה אשפוז שנמשך כשנה, וכשאזל גם המקור הכספי הזה, אבי עבד בשתי משרות ולפעמים שלוש כדי לממן את האשפוז לאמא שלי. אני ביטלתי את חובת התשלום, עוד לפני תיקון החוק בשנת 92'־93'. כראש שירותי בריאות הנפש פשוט סירבתי לחתום על כתבי התביעות שהמדינה הגישה נגד המאושפזים, וכך הרכוש לא נלקח מהם. היום זה ברור מאליו, אבל ביטול חובת התשלום עבור האשפוז הפסיכיאטרי, ובכלל זה אשפוז בכפייה, היה כרוך במאבק. במרד של ילד קטן שאשפזו את אמו ולקחו למשפחתו את הבית. ואחרי שנים מישהו מלמעלה דאג שהילד הזה יסגור מעגל".
השיחה עם פרופ' מוטי מרק מתקיימת בשעת בוקר במרפאת המרכז הירושלמי לבריאות הנפש בשכונת ארנונה. גם היום, בגיל שבעים, הוא ממשיך לפגוש שם את מטופליו. בשלב מתקדם מאוד בקריירה, כאשר מאחוריו עשייה ענפה בתחום בריאות הנפש, הוא החליט לפנות לכיוון מפתיע: דוקטורט בפקולטה למשפטים באוניברסיטת בר־אילן. כך בא לעולם ספרו החדש "מזור לנפש בכפייה", שראה אור בהוצאת נבו, המתמחה בספרות משפטית. כשאני שואל מה גורם לפסיכיאטר ותיק לחשוק בתואר דוקטור למשפטים, מתברר שגם כאן יש מסע אישי.
"כל חולה שנכנס לכאן, אני יודע בדיוק איך הוא שותה את התה או את הקפה שלו: שחור, נס, עם כפית סוכר, חצי כפית. כל מטופל הוא האתה של האני שלי".
"זה סיפור שמתחיל בתחושה של חוסר אונים. כאשר ניהלתי את בית החולים הפסיכיאטרי אברבנאל, היה לי קושי עצום להתמודד עם הנושא של אשפוז בכפייה. הרגשתי אנטי חזק לזה. לפי חוק טיפול בחולי נפש, למנהל בית חולים פסיכיאטרי יש סמכות לשחרר חולים שאושפזו בכפייה בהוראה אזרחית – כלומר לפי הנחיה של הפסיכיאטר המחוזי, ולא בצו של בית משפט בעקבות מעשה עבירה. מצאתי את עצמי יושב שעות בבוקר, בכל בוקר, על התיקים של החולים שהתאשפזו בכפייה במהלך הלילה, ומנסה לשחרר כמה שיותר מהם. הייתי מזמין אליי את המתמחים ושואל למה החליטו כך ולא אחרת. גם את החולים הייתי מביא אליי, שואל שאלות ומתחקר. זה הגיע לכך שמנהלי המחלקות התריעו שאני מעסיק יותר מדי את המתמחים, ופוגע ברצף הטיפול. התחלתי להקדים ולבוא לבית החולים בשבע בבוקר כדי לעבור על התיקים, וכעבור זמן קצר כבר הגעתי לעבודה בשעה שש. בשלב הזה הבנתי שיש לי בעיה בהתמודדות עם הכפייה, ושהדילמה הקשה מסיטה אותי מהתמקדות במשימות שלי.
"בגיל חמישים, בעודי מנהל את בית החולים, הלכתי ללמוד בפקולטה למשפטים בקריה האקדמית אונו, כדי לנסות לברר את מקור הסמכות: מהיכן הסמכות המוסרית והמשפטית לאשפז בכפייה אנשים שלא עברו עבירה. מהר מאוד הבנתי שלא אקבל שם את התשובה; לימודי תואר ראשון במשפטים נוגעים בשאלות ברומו של עולם, אבל הם אינם כוללים מבט מעמיק בסוגיה קשה כמו זו. אחרי שסיימתי את התואר שיתפתי בתסכולי את דקאן הפקולטה, פרופ' דודי שוורץ, והוא הציע שאעשה דוקטורט בנושא הזה. נרשמתי למסלול דוקטורט באוניברסיטת בר־אילן, וחמש שנות המחקר הביאו אחריהן את הספר 'מזור לנפש בכפייה'".
למילה מזור, מציין מרק, יש בשפה העברית משמעות כפולה וסותרת. מזור הוא גם פצע, חבורה, המחלה עצמה – וגם ארוכה ומרפא. "זו בעצם המהות של הספר: ההבנה שהאשפוז בכפייה מביא אומנם מרפא לנפש, אבל גם פוצע אותה וחובל בה. לכן יש חובה חוקתית לתת מענה מיוחד, 'טיפול נאות', לאדם שחירותו נלקחת ממנו. המדינה, באמצעות הפסיכיאטר המחוזי וחברי הוועדה הפסיכיאטרית, חייבת להיזהר ולבדוק היטב אם יש הכרח לטפל בכפייה. לכן בשלב הראשון ניתנת הוראת בדיקה, ורק משהתשובה חיובית, הפסיכיאטר המחוזי מורה לאשפז. כאשר אדם כבר אושפז בכפייה, על המערכת לטפל בו ולשקם אותו כדי להשיב לו את חירותו. בשונה מהזכות הביטוחית שיש לכל אחד מאיתנו לקבל שירותי רפואה רגילים – שהיא זכות שנגזרת מחוק ביטוח בריאות – פה זו זכות חוקתית, הצומחת מחוק יסוד כבוד האדם וחירותו. הריבון, שלקח את החירות, חייב להשיב אותה באמצעות טיפול שישקם את התפקודים המאפשרים לאדם להיות חופשי בקהילה".
לוותר על החתימה
פרופ' מוטי מרק גדל ברמת־גן ולמד בישיבת נחלים ובתיכון העירוני הדתי בעירו. כיום הוא נשוי לד"ר שרי מרק, אדריכלית וחוקרת היסטוריה, אב לשלושה וסב לשבעה. "אחי צבי עוסק גם הוא בטיפול, כדוקטור לפסיכולוגיה", הוא מספר. "הנטייה של שנינו לתחום הזה אינה מקרית. כשאתה גדל בבית שהכאב והמצוקה הנפשית נוכחים בו מאוד, זה מכין אותך להיות מטפל. אבא שלי, ניצול הפרעות ביאשי, היה אומר: 'אתם דור ראשון לגאולה, אנחנו דור אחרון לשעבוד'. בבית שלנו רווח שיח על גאולה. סבא זכרו לברכה, הרב מנחם מנדל מרק, כתב את הספר 'מנחם ציון', מבוא לספר 'כיסא אליהו' שעוסק בימות המשיח. הוא נהג לצטט את האמרה ש'אין בין עולם הזה לימות המשיח אלא שעבוד מלכויות'. אבל לצד הגאולה שהייתה נוכחת ומדוברת בבית, בעיקר בשיעורי ההכנה לבר־מצווה שאבא העביר, הייתה נוכחות גם לשעבוד ולשואה. זה שאתה מראיין אותי כאן, ביחידה לטיפול מרפאתי מכוח צו בית משפט, במרפאה שמאפשרת טיפול נגיש וזמין לאנשים כדי שלא יגיעו לאשפוז שוב ושוב כמו אמא שלנו – זה 'תיקון עולם'. או אם תרצה, זו גאולה".
פרופ' מרק משרטט בספרו החדש את הגאולה הזאת שבטיפול. הוא מתבסס במידה רבה על הבחנה שיצר הפילוסוף היהודי־בריטי הנודע ישעיהו ברלין, במסה שהיא אולי המוכרת ביותר שלו, "שני מושגים של חירות". מושג החירות הראשון, לפי ברלין, מבטא חופש ממגבלות המוטלות על האדם בידי גורמים חיצוניים. זו "חירות שלילית", או "החופש מ־". החירות החיובית, "החופש ל־", מבטאת את חירות האדם לפעול למימוש רצונו האוטונומי. הרעיון העיקרי בספר "מזור לנפש בכפייה" הוא ההבנה שלעיתים, כדי לאפשר לאדם את מימוש החירות החיובית, אין מנוס מפגיעה זמנית בחירות השלילית.
פרופ' מרק אומר שספרו מבקש לא רק לפצח את הקשר בין סוגיית האשפוז והטיפול בכפייה ובין מושגי החירות; "המטרה היא יישום התובנות האלו בנוסחה לפעולה שעיקריה טיפול ושיקום. תפקיד האשפוז הכפוי, בין השאר, הוא להשיב לאדם את החירות הפנימית, כי לא רק המדינה כולאת אותו, אלא גם המחלה. אתה יכול לשקול ממש את שני מושגי החירות על כף המאזניים, ולא רק להימנע מפגיעה בחירות השלילית. מצד אחד עומד שיקום החירות החיובית באמצעות טיפול בכפייה, ובצד השני – אי התערבות בהתפתחות תהליך חולני, עד אובדן המסוגלות להיות חופשי. אפשר כבר לראות איך המושגים האלו נכנסים לפסיקה בתחום. השופט שמואל ברלינר למשל מתייחס בפסיקותיו לצמצום הפגיעה בחירות החיצונית והשבת החירות הפנימית".
"המערכת דורשת תיקון, שר בריאות אחרי שר בריאות מבטיחים, אבל לא נשארים בתפקידם מעבר לשנה־שנתיים, ואין מי שיקיים את ההבטחות"
מרק מציין שגם המחוקק הבין את הבעייתיות הנוצרת לעיתים בשל היעדר יכולתם של החולים לבטא רצון חופשי. בשל כך, דרישת ההסכמה המופיעה בחוק טיפול בחולי נפש היא מרוככת לעומת הדרישה המקבילה בחוק זכויות החולה. "תכלית החוק המתייחס לחולי נפש היא לקדם טיפול תוך מזעור הכפייה. הסעיף הרביעי בחוק אומר שהחולה לא חייב להסכים 'מדעת', ומספיקה 'הסכמה מרצון'. לדוגמה, אם אני אומר לחולה 'תראה מה קורה, אתה מאבד שליטה על החיים שלך, בוא תיכנס לאשפוז', והוא מסרב לחתום על הטפסים אבל בהתנהגותו הוא מביע הסכמה – החוק רואה זאת כהסכמה. כך אתה מונע את הצורך לאשפז אותו בכפייה.
"מי שהחליף אותי בתפקיד ראש שירותי בריאות הנפש הנחה להעמיד את ההסכמה לאשפוז בבית חולים פסיכיאטרי על בסיס של הסכמה מדעת. הוא עשה זאת במטרה לשפר את ההגנה על חירותו של חולה הנפש. הדוקטורט שלי הוכיח שהתוצאה הייתה עלייה חדה בשיעור האשפוזים בכפייה. זאת מאחר שכאשר קיים הכרח לטפל, ואתה לא מוכן לקבל הסכמה בהתנהגות, אין לך מנוס אלא לאשפז בכפייה. את התפיסה השגויה הזו ביטל השופט ברלינר, וכיום אנו מסתפקים בהסכמה בהתנהגות".
לצד זאת, פרופ' מרק מבקש להעביר את הטיפול הפסיכיאטרי מבית החולים לקהילה. במוסדות בריאות הנפש, הוא מציין, יש רק 4,500 מיטות אשפוז – מספר זעום לעומת מספרם של המתמודדים עם מחלות נפש. גם כאשר הטיפול ניתן בכפייה, הוא מעדיף לצמצם את השימוש באשפוז כפוי, וכך להימנע משלילת חירותו של החולה. "לחדר הזה, שאנחנו יושבים בו עכשיו, מגיעים מטופלים בכפייה שחייבים לקבל טיפול מכוח צו בית משפט, מאחר שהיו מעורבים בפלילים. הטיפול במרפאה כולה הוא חופשי ומרצון, אבל לחדר הזה נכנסים אך ורק על פי צו. עם זאת, גם כשהטיפול על פי צו נגמר, רבים מהמטופלים נשארים להמשך טיפול מרצונם. חלקם אף חוששים ללכת לוועדת המעקב החצי־שנתית, מחשש שיפסיקו להם את הטיפול אם יראו שהם כבר במצב טוב יותר".
הטיפול בחדר משלב תרופות ומפגשי שיח. "כל חולה שנכנס לכאן, אני יודע בדיוק איך הוא שותה את התה או את הקפה שלו: שחור, נס, עם כפית סוכר, חצי כפית. כל מטופל הוא האתה של האני שלי, כפי שלמדתי ממורי פרופ' שלמה גיורא שוהם, שלמד אצל מורו פרופ' מרטין בובר. אני נפגש כמובן גם עם המשפחה ועם מתאם השיקום בקהילה, ומקפיד ליצור תיאום בין כל גורמי התמך. התוצאה היא שבסוף היום אני אומנם עמוס קפה, אבל האנשים האלה לא שוהים באשפוז".
אבל איך אפשר לכפות טיפול בלי לאשפז? המטופלים מגיעים למרפאה מעצמם, אף שהם לא רוצים טיפול?
"כן, כי הם חייבים להגיע. הצו מספיק. מטבע המחלה, ומעצם ההתנסות באשפוז בכפייה, הם חוששים מסמכות. מעטים מאוד לא מגיעים. במקרים כאלה, בהוראת הפסיכיאטר המחוזי נשלחים אל המטופל שני אחים שלוקחים אותו לחדר מיון. שם ההנחיה היא לקבל את החולה, להסביר לו שלפי צו בית משפט הוא צריך לבוא לטיפול, ואם הוא מתחייב להגיע למרפאה – הוא משוחרר. עד כה איש לא אושפז, כולם שוחררו באותו יום. ומדובר בחולים ספורים, שלושה או ארבעה מעשרות רבות שקיבלו צו לטיפול בכפייה".
ועם כל זאת, אומר פרופ' מרק, כאשר יש בכל זאת הצדקה לאשפוז בכפייה, הרתיעה של גורמי הטיפול מפני השימוש בכלי הזה פוגעת במטופלים עצמם. "כאשר הרופא עסוק כל הזמן בדילמה הקשה לכפות או לא לכפות, הוא 'שוכח' שיש טיפול מקדם החלמה למחלות הנפש. כדי לטפל כמו שצריך, חובה לשלב כלים של שיח, טיפול תרופתי ושיקום בקהילה, וכך אפשר לאזן את המחלה כמו שמאזנים סוכרת. אבל כאשר אדם מאושפז בכפייה, הרופא עלול לעסוק יותר מדי במגננה והתנצלות: 'סליחה שאשפזתי אותך בכפייה, סליחה שפגעתי בכבודך'. התוצאה היא שחרור של החולה מיד כשאינו מסוכן, בלי להמתין ולהבנות בשיח 'אני־אתה' תובנה למחלה, וממילא מחויבות להמשך טיפול. לא פעם התוצאה היא שהחולה אינו מתמיד בנטילת התרופות, המחלה מתלקחת מחדש, והמטופל חוזר שוב ושוב לאשפוז. דווקא ההגנה כביכול על החירות במובנה השלילי מחמירה ומאריכה את הפגיעה בחירות על שני מושגיה. אם אני לא נותן לחולה את הכלים להתמודד, אני לא עושה לו טובה.
"לך למשל לבית החולים מזור, מול חוף הים היפהפה, ותתאכזב להיווכח מה מצבם של המבנים שאנשים חולים מאושפזים בהם. עקרון השוויון, שמחייב לתת לכולם אשפוז בתנאים נוחים ומכבדים, לא קיים בפריפריה".
"האשפוז הפסיכיאטרי קשה וטראומטי, והתנאים בהרבה מקומות רחוקים מלהיות אופטימליים. אבל מרגע שאשפזת את החולה, קל וחומר בכפייה, אתה לא יכול לשחרר אותו ללא מזור, בלי לגבס כמו שצריך את השבר שלו. ללא מענה ראוי למשבר שהחולה חווה, גם השיקום לא יכול להתקיים. תהליך השיקום מצריך עבודה קשה מאוד, וחייב להיות רצף בין האשפוז לטיפול הביתי, או בין טיפול במרפאה בקהילה לטיפול במערך השיקום. בכל שלב יש תנאים למעבר לשלב הבא. אם אתה כמטפל עסוק כל הזמן בכאב שלך על העוול שאתה גורם למטופל, אתה לא נמצא מספיק זמן איתו, ואינך נותן מענה מלא לצרכיו ולצורכי משפחתו".
החצר האחורית של המערכת
פרופ' מרק מדגיש שאסור לזלזל בפגיעה שחווים המטופלים המאושפזים בכפייה. "נטילת החירות השלילית שלהם קשה וחמורה מאוד. כשאדם נכנס למאסר, להבדיל אלף אלפי הבדלות, ידוע לו כמה זמן הוא עתיד לשבת בכלא, הוא גם יודע מדוע נשלח לשם, והוא מבין שאם ישתקם ויתנהג כיאות, הוא צפוי להשתחרר אחרי ניכוי שליש. לעומת זאת, אדם שכלוא בכלא של המחלה ומאושפז בכפייה לא יודע מתי זה ייגמר. הוא לא פנוי להקשיב, כי הוא נתון כל הזמן בתוך הכליאה הזו, שמאיימת להימשך. חשוב להיות אמפתי כלפיו, לתת מקום לשיח על הפגיעה בחירותו, ומנגד לתת מקום גם למענה הטיפולי שמאפשר השבת החירות. לטיפול הזה יש משקל חשוב לא פחות ממשקלה של הפגיעה, וחייבים לקחת זאת בחשבון.
"בני המשפחה, וגם אנחנו הפסיכיאטרים, כועסים לעיתים על החולה שמפסיק טיפול וחוזר לאשפוז, מאחר שאנחנו סוברים שהוא מכחיש את המחלה. אבל זו טעות גדולה", מוסיף פרופ' מרק. "יותר ממחצית החולים לא מכחישים את המחלה, הם פשוט לא יודעים שהם חולים. ההבדל בין שני המצבים הללו גדול מאוד. נסה רגע לחשוב איך היית מסביר לעיוור מלידה שהצבע של החלב הוא לבן; זה כמעט בלתי אפשרי. ברגע שאנחנו מבינים שהאדם 'אנוזוגנוטי' למחלה, כלומר לא יודע שהוא חולה, הכעס שלנו עליו מפנה מקום לאמפתיה שיכולה לקדם שיח איתו, ובינו לבין המשפחה. זה חלק מהבשורה שאני מביא בספר שלי. אנחנו מתפתים לטעון שהאדם מכחיש את מצבו ודוחה את הטיפול, אבל האמת היא שהחולה לא עושה זאת סתם. מי רוצה טיפול למחלה שאין לו, בפרט כשהטיפול לא קל וכרוך בתופעות לוואי?
"פרופ' מרטין בובר לימד שהרופא האמיתי משיג בטביעת עינו העמוקה את אחדותה הכמוסה של הנפש המתייסרת. סוד השיח בין הרופא למתמודד על נפשו מאפשר הכרה בהתנהגות החריגה עד כדי נכונות ליטול תרופות חרף תופעות הלוואי שלהן. ההקלה בתסמיני המחלה הנפשית מקדמת את החולה לראשית המסע לשיקום תפקודי האני, שמאפשרים לחיות בקהילה כאדם חופשי".
לפני שבועות אחדים התפרסמה בעיתון זה כתבתו של יאיר קראוס, שתיאר את המציאות הקשה בבתי החולים הפסיכיאטריים בישראל – מצוקת מיטות, מצב פיזי ירוד, מחסור כרוני בכוח אדם ובתקציבים, וסבל מתמשך שנגרם למאושפזים. פרופ' מרק, ששימש בתפקידים בכירים במערכת בריאות הנפש, מכיר היטב ומקרוב את תחלואיה. החטא הקדמון, הוא סבור, נעוץ בהפרדת המערכת הזו ממערכת האשפוז הכללית. "חלק ניכר מהמענה הוא שילוב המערכות מחדש, וזו לא רק דעתי. דברים דומים אתה יכול לשמוע ממנהלי בתי החולים הפסיכיאטריים הגדולים ומבכירים נוספים. השינוי הזה, שכבר החל, הוא בעצם חזרה למה שהיה בעבר. בית החולים אסף הרופא, למשל, כלל בשנותיו הראשונות מחלקה פסיכיאטרית. לימים היא גדלה, הועברה למחנה בריטי סמוך, והפכה לבית החולים באר יעקב. בית החולים רמב"ם הכיל בתוכו מחלקה פסיכיאטרית, לפני שהוקמו בצפון בתי החולים לבריאות הנפש מזרע וטירה (כיום מזור ומעלה הכרמל – ש"פ).
"בגלי העלייה הגדולים של ראשית שנות המדינה הגיעו ארצה ניצולי שואה רבים, שחלק ניכר מהם סבלו מתסמונת פוסט־טראומטית בעקבות שהותם במחנות. מערכת האשפוז הפסיכיאטרי בארץ לא הייתה ערוכה להתמודד עם המצב, וההתנסות בטיפול בנפגעי טראומה הייתה בחיתוליה. למטופלים הרבים לא היה מקום במחלקות הפסיכיאטריות בבתי החולים הכלליים, וכך קמו בתי החולים הפסיכיאטריים. הבעיה היא שהפתרון הזמני למצוקת מקומות האשפוז הפך למענה קבוע".
"כאשר הרופא עסוק כל הזמן בדילמה הקשה, לכפות או לא לכפות, הוא 'שוכח' שיש טיפול מקדם החלמה למחלות הנפש. הוא עלול לעסוק במגננה והתנצלות: 'סליחה שאשפזתי אותך בכפייה, סליחה שפגעתי בכבודך'. התוצאה היא שחרור של החולה מיד כשאינו מסוכן, ולא פעם הוא אינו מתמיד בנטילת התרופות, והמחלה מתלקחת מחדש"
מה בעצם החיסרון בהפרדת מערכות האשפוז?
"בתי החולים הנפרדים לחולי נפש הפכו לחצר האחורית של מערכת הבריאות הישראלית. צריך לזכור שבמשך קרוב ליובל שנים, מקום המדינה ועד שנות התשעים, לא היה כאן חוק ביטוח בריאות ממלכתי. האזרחים ביטחו עצמם בקופות החולים, והן אלה שמימנו את הטיפול הרפואי למבוטחים. אבל אנשים שנזקקו לאשפוז פסיכיאטרי איבדו יוזמה ולא ביטחו את עצמם בקופות החולים. במקרים רבים גם לא הייתה להם משפחה, ולא היה מי שיבטח אותם. הם, החוליה החלשה ביותר, נשארו מחוץ למערכת הביטוחית, והמדינה החזיקה אותם בבתי החולים הפסיכיאטריים בחסד, לכאורה. לא ניתנה הדעת לתקציב הנדרש, וממילא לא היו משאבים להשקעה במערכת הזו. אני חייב תודה לשרי הבריאות במחצית הראשונה של שנות התשעים, אהוד אולמרט, חיים רמון ואפרים סנה, ולמנכ"ל משרד הבריאות דאז פרופ' מרדכי (מוטקה) שני, שסייעו לי במהלך המורכב והארוך להכללת השירות הפסיכיאטרי בחוק ביטוח בריאות ממלכתי".
המאבק שמתאר פרופ' מרק לא היה קל. גם בראשית שנות התשעים, הוא אומר, עדיין לא היה ברור שקבלת טיפול פסיכיאטרי היא זכות חוקתית, ולכן המדינה כאמור תבעה תשלום מהמטופלים. הוא מצטט מפרוטוקול הכנסת את הדברים שנאמרו בדצמבר 1990, בדיון על חוק הטיפול בחולי נפש: "ח"כ יאיר צבן ממפ"ם הבהיר ש'החוק הזה בא לכבד את זכותו של האדם, לרבות חולה הנפש, להיות אדם חופשי'. הוא הגיש הסתייגות שקובעת כי 'לא ייגבו דמי אשפוז מחולה שאושפז בבית חולים לחולי נפש'. מיד אחריו זעק ח"כ רן כהן, ממפלגת רצ, 'אני לא מוצא סיבה אחת בעולם (…) שייקחו אדם, יאשפזו אותו בכפייה וגם יגבו ממנו כסף בכפייה. באיזו מדינה אנחנו נמצאים, רבותיי? אנחנו השתגענו? גם להוציא צו אשפוז בכפייה, וגם להכריח את החולה לשלם?'. האם הדברים האלה עזרו? לא. החוק שהתקבל ב־1990 עדיין אפשר לקחת את רכושם של המטופלים כדי לממן את האשפוז. העוול הזה תוקן רק לאחר שנחקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי, בשלהי 1994. כאשר החולים מבוטחים, יש משאבים להעמדת 'טיפול נאות' עבורם באמצעות קופות החולים. זה מה שמאפשר את המהלך שמתחיל היום – חיבור של בית החולים אברבנאל לאיכילוב, באר יעקב לאסף הרופא, טירת הכרמל לרמב"ם ועוד".
לדבריו, בבתי החולים במרכז ובאזור ירושלים אפשר כבר לראות את תחילתו של שיפור, אך המציאות בפריפריה עדיין קשה מאוד. "לך למשל לבית החולים מזור, מול חוף הים היפהפה, ותתאכזב להיווכח מה מצבם של המבנים שאנשים חולים מאושפזים בהם, איך נראות התשתיות. עקרון השוויון, שמחייב לתת לכולם את תקן האשפוז הבסיסי בתנאים מרווחים, נוחים ומכבדים, לא קיים בפריפריה. מנהלת בית החולים ד"ר קרן גינת זועקת לסיוע. המערכת דורשת תיקון, שר בריאות אחרי שר בריאות מבטיחים – והם מתכוונים לכך בלב שלם, אבל לא נשארים בתפקידם מעבר לשנה־שנתיים, ואין מי שיקיים את ההבטחות".
תודה שהכרחתם אותי
פרופ' מרק מבקש שהגישה שגיבש על בסיס עקרונות "תורת המשפט הטיפולי" תוטמע גם בעבודתן של הוועדות הפסיכיאטריות המפקחות על האשפוז בכפייה. לפי התיאוריה, שצוברת עוד ועוד תומכים בעולם הרחב, מוטמעות תובנות מתחום מדעי ההתנהגות בפעולתם של טריבונלים פסיכו־משפטיים – בתי דין לבריאות הנפש, כפי שהם מכונים בחו"ל. "מחקר הדוקטורט שלי צוטט בלא מעט פסקי דין, ואתה באמת רואה את הדברים הללו משפיעים על הפסיקה ומוטמעים במשפט הנוהג", אומר מרק. "למשל, הדעה הרווחת בעבר קבעה שאי אפשר לכפות על אדם גמילה מסמים, משום שכדי להיגמל צריך הכרה בהתמכרות ורצון להיגמל. אבל השופט חגי טרסי קבע באחד מפסקי דינו שאפשר להציב בפני אדם את החלופות, ולהבהיר מה יהיה המחיר של הימנעות מכניסה לתוכנית גמילה. גם כשהקדוש ברוך הוא נתן לישראל את התורה, הוא כפה עליהם הר כגיגית ואמר שאם לא יקבלו אותה, פה תהא קבורתם. השופט טרסי לא מצטט אומנם את מוטי מרק, אבל הוא כן מצטט את השופט ברלינר, ואומר כך: אם מישהו מאושפז במסלול הפלילי, כלומר המסוכנות שלו הוכחה, ואתם חברי הוועדה סבורים שאם הוא ישתחרר הוא יחזור לסמים וממילא יחזור למצב הפסיכוטי ויסכן עצמו ואחרים, אתם רשאים להשאיר אותו באשפוז עד שיסכים לגמילה. התפיסה הזו מחלחלת. לא תמיד באופן מלא, אבל זה קורה".
מרק מצטט בהקשר זה את חברו מימיו בישיבת נחלים, אשר בהרב ז"ל – המו"ל לשעבר של "ישראל היום" ושל "מקור ראשון", שהלך לעולמו במפתיע בשבוע שעבר. מאז שנת 2000 שימש בהרב כיו"ר עמותת "איכות בשיקום", הפועלת לשילוב מתמודדי בריאות הנפש בקהילה. "הוא נהג לומר שמסע השיקום מתחיל בצעד מהוסס", אומר פרופ' מרק. "לעיתים הנגשת מזור לנפש מתחילה בכפייה, ובהמשך החולה מטופל מרצונו. זה דומה למקרה של מי שחייב על פי דין לתת גט לאשתו, ואינו רוצה לעשות זאת: בית דין כופים אותו עד שיאמר 'רוצה אני', והגט כשר, אף על פי שאין אדם מגרש את אשתו אלא לרצונו. הרמב"ם בהלכות גירושין מבהיר: 'מאחר שהוא רוצה להיות מישראל (…) וכיוון שהוכה עד שתשש יצרו, ואמר רוצה אני, גירש לרצונו'. מכאן שראוי להביא מזור לנפש בכפייה, שסופה לרצונו".
כדוגמה לכוחו של טיפול בכפייה, הוא מביא את סיפורו של צעיר בדואי שהתמחה בגנבת רכבים. שימוש בסמים גרם לו לפתח מחלת נפש, ולבסוף הוא אושפז בכפייה בצו בית משפט. "הוא בא אלינו לוועדה. ישבתי בדיון יחד עם עו"ד אבי פרץ, שדובר ערבית ובקי ברזי החברה הבדואית בדרום. הצענו לחולה ללכת לגמילה ובתחילה הוא סירב, אבל עם הזמן הבין שאין לו ברירה, כי בכל פעם אישרנו את המשך האשפוז בכפייה. המלצנו לו לפנות למרכז הגמילה במלכישוע. אחרי כמה שנים נכנס פתאום לוועדה בחור נחמד, לבוש כהלכה, ואומר לנו 'סליחה שאני מפריע, אבל באתי להגיד לכם תודה'. זה היה אותו העבריין, ולא זיהיתי אותו. הוא סיפר לנו שאחרי הגמילה הוא התקבל ללימודי עבודה סוציאלית, סיים בהצטיינות, והיום הוא עובד במגזר הבדואי.
"הבעיה היא שהמעבר של כל השלבים עד ל'רוצה אני', עד שהחולים מבינים שהם זקוקים לטיפול ומשתפים איתו פעולה כדי להגיע לתוצאות טובות, יכול להימשך שנים. בינתיים החולה ומשפחתו עוברים שבעה מדורי גיהנום. אנשים שהתחלואה שלהם משנית לשימוש בסמים, ולא נוצר אצלם עדיין נזק שפוגע בפוטנציאל ההחלמה, יכולים להגיע רחוק מאוד אם תשכנע אותם להיכנס לטיפול בשלב מוקדם של ההתמכרות".
בהקשר זה הוא מבקש להזהיר מפני ההשלכות המסוכנות של שימוש בסמים קלים, בפרט בקרב בני נוער – ועל אחת כמה וכמה אם הם סובלים מהפרעות קשב וריכוז. "שליש מהאשפוזים בכפייה במדינת ישראל כיום הם בגלל תחלואה כפולה, כלומר שילוב של מחלת נפש והתמכרות לסמים. ב־1991, כשהייתי בתחילת תפקידי כראש השירות, זה הופיע אולי בחמישה אחוזים מהאשפוזים. הזינוק החד נובע ככל הנראה, ולו בחלקו, מהלגיטימציה הציבורית לשימוש בקנאביס. חולים אומרים לי 'דוקטור, אני לא נרקומן, אני משתמש בקנאביס רפואי'. כשאני שואל 'ומי רשם לך את זה?', התשובה היא: 'לא רשמו לי, מישהו שיש לו רישיון מוכר לי את השאריות שלו'. בשלב הזה אני מסביר לחולה: בשבילך זה לא קנאביס רפואי. קנאביס רפואי זה כאשר רופא שמוסמך לכך בדק את החולה, החליט שקנאביס רפואי יעזור במקרה שלו, ולכן נתן לו מרשם וליווי במעקב רפואי. לך זה אסור.
"הנזקים ניכרים במיוחד אצל נערות ונערים צעירים שאובחנו כסובלים מהפרעות קשב וריכוז, כלומר יש להם רגישות מוחית קודמת. אם קיבלת הקלות בבגרות בגלל הפרעות קשב וריכוז, ובפרט אם גם נעזרת בריטלין, אל תחפש לך עוד הקלות מעומס החיים על ידי שימוש בקנאביס. זה עלול להביא אותך בסבירות גבוהה מאוד לאשפוז כפוי, בגלל מחלה שתהיה בהתחלה דמוית סכיזופרניה ובהמשך סכיזופרניה. אני פוגש מקרים כאלו, בודק במשפחה ומגלה שאין שום היסטוריה של מחלה. היא נגרמת מהקנאביס, בשילוב הרגישות המוחית המוקדמת. הדימוי הציבורי של הקנאביס שגוי מאוד. צריך להבין שזו תרופה לכל דבר ועניין, ונטילתה כרוכה בתופעות לוואי. לכן הוא ניתן לפי מרשם, בהתוויות מוגדרות ובזהירות רבה".
לתגובות: dyokan@makorrishon.co.il
