פעמיים נראתה על המסך רכבת נוסעת במהלך הכנס "קנביס – סיכויים וסיכונים" שארגנה לאחרונה המחלקה לפסיכיאטריה במרכז הרפואי הדסה. הפעם הראשונה הייתה בהרצאתה של ד"ר נועה רז, חוקרת בכירה של חברת הקנביס "בזלת", נציגת התעשייה. בעת שסרטון של רכבת חולפת נראה ברקע, דיברה רז על "רכבת הקנביס הרפואי שכבר יצאה לדרך", ועל הצורך להיות פרו־אקטיביים ולתרגם את ממצאיו של חלוץ חוקרי הקנביס, פרופ' רפאל משולם, לשימושים רפואיים.
המסר של הופעתה השנייה של הרכבת היה הפוך בתכלית. בדברי הסיכום של פרופ' עומר בונה, מנהל המחלקה הפסיכיאטרית, הוצגה על המסך סצנה קצרצרה מתוך סרט אמריקני. בסצנה רכבת דוהרת קדימה, ואחריה רץ אדם ומזוודה בידו, בלי כל סיכוי לעלות עליה. בונה הסביר את הדימוי: רכבת הרפורמה בתחום הקנביס יצאה מהתחנה, והפסיכיאטר לא הספיק לקפוץ עליה. במהלכים לקידום הלגליזציה, שעמדו במוקד העניין הציבורי לזמן מה במערכת הבחירות, נותרו הפסיכיאטרים מחוץ לתמונה, וזה מטריד מאוד. "המוטיבציה שלנו להצגה הזאת הייתה בעיקר רושם קליני שלנו. אנו רואים יותר ויותר מקרים של בעיות נפשיות משניות לקנביס. זה משהו שאנחנו מכירים, אבל הרושם הקליני הוא שזה הולך ומתגבר", אמר בונה.
הוא סיפר על לילה שבו שימש כונן במחלקה, והגיעו אליה שלושה מקרים הקשורים בשימוש בקנביס. באחד מהם, בחורה בת 31 שצורכת קנביס רפואי באופן תדיר בשל כאב הגיעה לחדר המיון אחרי שהורדה ממתקן הכביסה מחוץ לחלון הקומה השביעית. היא נקלעה לשם, לטענתה, כי הוריה סירבו לקנות לה כלב פיטבול, ודרשו שתסתפק בגולדן־רטריבר. "אני חלילה לא מטיל ספק בכאב הכרוני שלה ובסיבה שבגללה ניתן לה קנביס, אבל חוש הריח שלי אומר שזו לא הבעיה היחידה שיש לה".
מספר ההיתרים לשימוש בקנביס רפואי בישראל עומד על כ־30 אלף, כחצי אחוז מהאוכלוסייה הבוגרת בישראל. רוב ההיתרים ניתנים לסובלים מכאב כרוני, ואחריהם, בפער גדול, ללוקים בפוסט־טראומה. הקנביס הרפואי הוא במידת מה עלה התאנה של תומכי הלגליזציה, נאמר בכנס: אין הפרדה ברורה בין שני שימושי הקנביס – השימוש הרפואי והשימוש לצורכי פנאי – ולרוב המשתמשים בקנביס רפואי היה ניסיון קודם בשימוש בקנביס.
נתוני סקר עולמי מציבים את ישראל בראש טבלת השימוש בחומר גם לעומת מדינות שכבר חלה בהן לגליזציה: כ־27 אחוזים מהאוכלוסייה השתמשו בקנביס לצורכי פנאי. סקר שערך ד"ר יוסי הראל־פיש, המדען הראשי של הרשות למלחמה בסמים, הראה עלייה דרמטית בשיעור בני 18־40 המשתמשים בקנביס לפנאי לפחות פעם בשלושים יום. במשך עשור עמד השימוש בקנביס על כחמישה אחוזים; משנת 2009 לשנת 2016 קיפץ הערך לכ־27.3 אחוזים.
עוד נתון חשוב שעלה בהרצאות: חשיבותו של ריכוז ה־THC, המרכיב הפעיל הפסיכו־אקטיבי. בעבר עמד ריכוז ה־THC בחומר על 3־5 אחוזים, אך היום הריכוז הממוצע הוא 20 אחוזים. הראשון שבודד את הרכיבים הפעילים בצמח היה פרופ' משולם, חתן פרס ישראל, בכיר חוקרי הקנביס בעולם. בפתיחת הכנס הוא דיבר על מחקרו החלוצי בשנות השישים, כאשר טרם נודע דבר על מבנה הצמח והחומרים הפעילים שבו. תחילה התגלה ה־THC, ואחריו ה־CBD, קנבידיאול, חומר בעל השפעות רפואיות חשובות שאינו חשוד בהשפעות פסיכוטיות.
משולם ציין שהשימוש במונח "קנביס רפואי" בעייתי, ולמעשה לא אומר דבר, "הוא יכול להיות תערובת כזו או אחרת" של החומרים הפעילים, הוא טען, ויש לדבר על ריכוזי החומרים ולא להסתפק בכותרות. הוא מנה את סגולות שני החומרים בשימושים רפואיים: THC מקל על תופעות לוואי בטיפול לסרטן ועל כאב, בעוד הקנבידיאול מסייע לחולי אפילפסיה, סוכרת מסוג 1 ועוד.
כחוט השני נשזרה בכל ההרצאות הטענה על היעדר ניסויים קליניים שיקדמו את המידע על הטיפול באמצעות החומר במחלות. משולם הצביע למשל על היעדר מחקר על השפעת הקנבידיאול במקרים של סרטן, פגיעה מוחית, מחלות אוטו־אימוניות ועוד. "יכול להיות שאנחנו מפספסים, וחבל", הוא אמר.
הראשון שהציף בפני באי הכנס את הבעייתיות בשימוש בקנאביס בהפרעות נפשיות היה הפסיכיאטר ד"ר משה איסרלס. "לקנביס מיוחסות השפעות רבות המסוגלות לכאורה לסייע בטיפול במגוון הפרעות פסיכיאטריות, כולל דיכאון, סכיזופרניה, חרדה ופוסט־טראומה", אמר איסרלס. "אבל כשסוקרים את הספרות מגלים היעדר עבודות קליניות איכותיות בתחום".
הגורם לחוסר הזה, הסביר כמו קודמיו, הוא בין השאר העובדה שהצמח הוא ממקור טבעי, ולכן כולל חומרים פעילים רבים בעלי השפעות רבות, לפעמים מנוגדות. איסרלס מנה את המחקרים שמבססים את התועלת של הקנביס בטיפול בפוסט־טראומה ובסכיזופרניה. בין השאר, מחקר שנערך במחלקה בשיתוף פרופ' משולם בחן עשרה מטופלים הסובלים מפוסט־טראומה, ולאחר טיפול באמצעות קנביס הראו שיפור בכמה תסמינים הכרוכים בתסמונת. הטיפול נעשה בשמן קנביס, שניתן בד בבד עם טיפול תרופתי. "זהו מחקר קטן שנועד להדגים בטיחות וסבילות", סייג איסרלס, ואז הביא מחקר נוסף שנעשה בארה"ב, גם הוא בעשרה מטופלים בעלי אותה הפרעה, שטופלו בחומר הפעיל THC והראו שיפור. "גם כאן מדובר במחקר קטן שהתמקד בתסמין אחד", סייג שוב. גם בנוגע לטיפול בסכיזופרניה התייחס איסרלס לשני מחקרים שבחנו כשלושים איש שטופלו ב־CBD. אחד מהמחקרים הראה שיפור ניכר בכמה תסמינים, בשני – שנערך בשנה שעברה – לא נמצאו ראיות לשיפור לעומת קבוצת הביקורת. איסרלס סיכם כי הקנבידיאול עשוי לשנות את הטיפול בסכיזופרניה, אבל הוא עדיין הבטחה שלא מומשה.
את הקול הבא, התקיף מאוד, השמיע הפסיכיאטר הבכיר פרופ' רונן סגמן. "המגמה העולמית ללגליזציה של שימוש חברתי בקנביס, יחד עם הרחבת השימוש בקנביס רפואי ללא בסיס עובדתי מספק לגבי תועלות ונזקים, לא פוסחת גם על ישראל. היא מעוררת דאגה שתת־קבוצה מועדת שנחשפת לחומר הזה תסבול מנזקים ארוכי טווח", אמר סגמן. הוא ייצג בדבריו את עמדת "הרופא הפסיכיאטר שמנסה להתנגד לכוחות חזקים – מצד אחד הפופולריות של העמדה הליברלית, שדוגלת בחופש אזרחי לשימוש גורף בקנביס בדומה לאלכוהול וניקוטין, ומצד שני האינטרס הכלכלי של ייצור קנביס רפואי ושיווקו".
הוא מנה את התופעות השליליות שפסיכיאטרים נתקלים בהן בקרב משתמשי קנביס, לעומת ההקלה הדרמטית שנחשפים לה רופאי כאב, נוירולוגים ואחרים. בקרב אנשים מועדים לכך, קנביס מעודד תופעות של דיכאון, מניה, מצבים פסיכוטיים חולפים וסכיזופרניה.
מלבד זאת, לדבריו, מופיעות פגיעות קוגניטיביות לטווח קצר ואולי גם לטווח ארוך בשימוש מתמשך. "אין לנו יכולת לנבא מי 'מחביא' מועדות לפתח תחלואה פסיכיאטרית. בחלק מהמקרים השימוש בקנביס, בין רפואי בין חברתי, הוא טריגר להתפתחות מצבים כרוניים ועמידים לטיפול, כמו סכיזופרניה, שאין מהם דרך חזרה. זאת הסיבה שאנחנו לא מאפשרים רישום 'קנביס רפואי', במירכאות, להתוויות פסיכיאטריות במרפאה".
אחריו עלתה ד"ר נעה יקירביץ־אמיר שהביאה שני סיפורי מקרה שמסתתרים מאחורי המספרים. אחד מהם היה של בחורה צעירה בת 20, ששנתיים קודם נפגעה קשה בתאונת דרכים, במהלכה מת החבר שלה. היא קיבלה קנביס רפואי בשל כאבים והחלה לצרוך אותו באופן יומיומי. המשפחה תיארה שינוי חמור בהתנהגות עד כדי ניתוק הקשר עמם. מנופש בחו"ל שבה במצב חמור. היא נקטה אלימות גם כלפי בני המשפחה, קפצה בין שפות, והתנהגה מוזר. היא הגיעה למחלקה במה שהוגדר מצב מאני חריף שבגינו תקפה אנשי צוות, שברה ארונות ונזקקה לזריקות אנטי־פסיכוטיות. כעבור שבועיים שבהם לא השתמשה בקנביס היא נרגעה, לא התלוננה על כאבים, שוחררה לטיפול בקהילה תוך מתן הוראה לא לתת קנביס.
מקרה שני הראה תמונה דומה מדאיגה ולאורך זמן. בשקופית שריכזה את המסרים המרכזיים בדברי הסיכום נכתב כי "במצב עניינים זה, הרוב המוחלט של הפסיכיאטרים מתנגד ללגליזציה של קנביס ולשימוש בקנביס רפואי בהתוויות פסיכיאטריות". השאלה היא אם הרכבת לא עזבה כבר את התחנה.
