בשולי העיסוק האינטנסיבי במשבר הקורונה נשמעות ביקורות רבות על התנהלותה של מערכת הבריאות לא רק מול הנגיף, אלא גם על תפקודה בזמן שגרה. כך למשל, יו"ר ועדת הקורונה בכנסת ח"כ עפר שלח האשים את "האנשים המופקדים על ניהול המשבר", בכך ש"הציגו מערכת שהגיעה אליו לא מוכנה ומתפקדת בכלים חסרים". פוליטיקאים, פרשנים ועיתונאים, לרוב כאלה המזוהים עם צד שמאל של המפה הפוליטית, חוזרים ומאשימים את הממשלה ב"ייבוש" ו"הרעבה" של מערכת הבריאות ה"קורסת".
הטענות הללו, צריך לומר, אינן חדשות. מערכת הבריאות נמצאה במרכז הדיון הפוליטי במערכות הבחירות האחרונות. לפני בחירות מועד א', כאשר רצה בראש מפלגה עצמאית, טענה אורלי לוי־אבקסיס כי "מערכת הבריאות במדינת ישראל קורסת, אלפי אנשים מתים מוות מיותר", והבטיחה לדרוש את תיק הבריאות כדי שתוכל לקבוע "תוכנית חירום למערכת הבריאות". הקמפיינרים של כחול־לבן דיברו על "תיק 5000", שכן לדבריהם "5,000 איש מתים בישראל בכל שנה בגלל קריסת מערכת הבריאות". ואילו איציק שמולי מהעבודה, טוען נוסף לכתר שר הבריאות, קבע כי "ההוצאה הלאומית לבריאות בישראל נמוכה ב־17 מיליארד שקל כל שנה מהממוצע במערב. חסרות פה עשרת אלפים מיטות. בגלל זה אנחנו עם הצפיפות הגבוהה ביותר בעולם המערבי".
המגפה הנוכחית לימדה אותנו כיצד נראית מערכת בריאות בקריסה אמיתית, כפי שקרה במדינות מתקדמות. בישראל, לשמחתנו, זה לא המצב
בימים האחרונים צייץ שמולי בטוויטר כי "מחדל מכונות ההנשמה הוא רק קצה הקרחון במחדל הבריאותי הכולל שישראלים רבים עלולים לשלם עליו מחיר כבד. מצב המיטות, הצוות והמכשור הרפואי לא שונים מהותית כתוצאה מהרעבה תקציבית ממושכת. עכשיו לא הזמן לבוא חשבון עם האשמים, אבל על המחסור הזה התרענו וגם נאבקנו שנים".
נניח לרגע בצד את המחשבה כאילו יש מערכת בריאות בעולם שיכולה להתכונן מראש למגפה בסדר גודל כזה, בלי לשעבד את משאביה השוטפים לשורה של תרחישי קצה; שהלא בימי שגרה אין מחסור במכונות הנשמה בישראל, אלא אם כן מישהו מצפה שמדינת ישראל תחזיק רבבות מכונות הנשמה וגם תתחזק אותן באופן שוטף – כל זאת למקרה שתגיע מגפה של פעם במאה שנים, ובהנחה שזו תהיה דווקא מגפה שפוגעת בדרכי הנשימה.
עם זאת, הטענות הכלליות על תפקודה של מערכת הבריאות בימי שגרה מספקות לנו הזדמנות לעסוק במערכת הבריאות הישראלית המושמצת תדיר, ולבחון הכצעקתה. אין מערכת בריאות בעולם – בוודאי לא ציבורית – שאין בה תורים לרופאים מומחים או המתנה בחדר המיון. כל עוד מספר הרופאים המומחים קטן והגישה אליהם היא כמעט חינם, יהיה תור מסוים כדי לקבוע פגישה עימם. חדרי מיון בכל העולם ידועים בעומס שבהם, ולא ברור שבישראל המצב חריג באופן מיוחד.
המגפה הנוכחית מלמדת אותנו כיצד נראית מערכת בריאות בקריסה אמיתית. קריסה כזו התרחשה במדינות עם מערכות בריאות מפוארות. דווקא בישראל, לשמחתנו, זה עדיין לא קרה. בניגוד לקמפיינים ולתמונות הנפוצות של מיטות האשפוז במסדרון, כאשר בוחנים את התוצאות של מערכת הבריאות הישראלית מגלים דווקא, תחזיקו חזק, שהיא נחשבת לאחת ממערכות הבריאות הטובות בעולם.
"מדד האומות הבריאות" של סוכנות הידיעות בלומברג, הבוחן 169 מדינות, מציב את ישראל במקום העשירי והמכובד ברשימת המדינות הבריאות בעולם. המדד מדרג את המדינות על פי פרמטרים שונים של בריאות תושביהן ובהן תוחלת חיים, תמותת תינוקות, מוות מזיהומים, שיעורי תחלואה בתחומים כמו לחץ דם ורמת סוכר בדם, תפוצתם של סיכונים בריאותיים, גורמים סביבתיים כמו שיעור העישון וההשמנה, גישה למים נקיים ותנאי תברואה, והיקף החיסונים. ישראל עוקפת בכל שנה מדינות מתקדמות כמו בריטניה, צרפת, קנדה, אוסטריה והולנד.
למעשה, כמעט בכל מבחני התוצאה, הבריאות בישראל נמצאת במקום טוב מאוד: על פי ארגון ה־OECD, תוחלת החיים הממוצעת בישראל היא 82.6 שנים, מקום עשירי בעולם וגבוה מממוצע מדינות ה־OECD. תמותת התינוקות פה היא מהנמוכות בעולם, כמו גם שיעור מקרי המוות שניתנו למניעה. שיעור ההחלמה ממחלות קשות הוא בין הגבוהים בעולם. לדוגמה: במדינות ה־OECD, כ־9.1% מהחולים שאושפזו עקב התקף לב ימותו בתוך חודש, לעומת כ־7.5% מהחולים הללו בישראל. אלה הם מדדים מובהקים לאיכותה של מערכת בריאות, וישראל זוכה בגינם לתשבחות מארגון ה־OECD.
ההוצאה והתוצאה
מהיכן נולדה אפוא האמונה הפופולרית כי "מערכת הבריאות מתייבשת"? מערכות קורסות אינן מניבות בדרך כלל תוצאות טובות. אם בסך הכול רוב האזרחים פה חיים שנים ארוכות בבריאות טובה, נראה שאין ביסוס ממשי לטענות הקריסה. כמו כל אמונה, הטענה בדבר השחיקה של מערכת הבריאות המקומית מבוססת על הרבה "תחושות" ומעט נתונים.
למעשה, הטענות הללו הן חלק מתפיסה רווחת בשמאל שלפיה ממשלות נתניהו קיצצו ללא רחם בשירותים החברתיים, ובכללם גם במערכת הבריאות, מתוך אידאולוגיה קפיטליסטית. הנתון העיקרי שהמבקרים נסמכים עליו אכן נכון מבחינה עובדתית: שיעור ההוצאה של מדינת ישראל על מערכת הבריאות נמוך מממוצע המדינות המפותחות. בשנת 2018 הוא עמד על כ־7.45% מהתמ"ג, בהשוואה לכ־8.80% בממוצע ב־OECD.
אלא שהשוואה כזו, מבלי להתחשב בנתוניה הייחודיים והשונים של ישראל לעומת מדינות אחרות, היא שטחית, פשטנית ומטעה. הישראלים מביאים לעולם יותר ילדים מהאירופים, ואוכלוסייה צעירה יותר צורכת פחות שירותי בריאות. כדי שנבין במה מדובר: מבוגרים בני יותר מ־75 צורכים פי שלושה שירותי בריאות לעומת הממוצע בכלל האוכלוסייה.
כאשר מביאים בחשבון ומשקללים את גילה הצעיר של האוכלוסייה בישראל, ההוצאה הלאומית על בריאות עולה לכ־8.4% וקרובה הרבה יותר לממוצע ה־OECD. באופן טבעי, מדינה שבה שיעור הילדים גבוה יותר תשקיע יותר בשירותים אחרים, דוגמת חינוך, על פני בריאות. בנייר עמדה בנושא שכתבו לאחרונה ד"ר אורי כץ מפורום קהלת לכלכלה וד"ר זיו גיל מבית החולים רמב"ם, הם ציינו כי "במדינות צעירות כמו ישראל, שיעור ההוצאה על הבריאות מהתוצר הוא נמוך יותר. ישראל נמצאת על קו המגמה, כלומר, ביחס למדינות אחרות הוצאות הבריאות בישראל הן בהתאם למצופה מרמת התוצר ומשיעור המבוגרים באוכלוסייה". 
הטענות האחרות בנוגע לתקציב הבריאות, לעומת זאת, פשוט אינן נכונות עובדתית: תקציב הבריאות לא "נשחק", לא "הורעב" ולא "יובש". ההפך הגמור הוא הנכון: הוא יותר מהוכפל. בעשור האחרון תקציב משרד הבריאות גדל במונחים ריאליים (כלומר, גם כאשר מתחשבים בעליית המחירים) מסכום של כ־18 מיליארד שקלים בשנת 2009, ליותר מ־40 מיליארד שקלים ב־2019. שימו לב: גם כאשר מחשבים את תקציב הבריאות ביחס למספר הנפשות באוכלוסייה, וגם כאשר מחשבים את התקציב כאחוז מהתוצר המקומי, רואים רק עלייה. בעשר השנים האחרונות ההוצאה הציבורית לנפש על בריאות גדלה בישראל ב־29%, בהשוואה לקצב גידול ממוצע של כ־19% בכלל מדינות ה־OECD.
כאשר מתבוננים על שתי העובדות המרכזיות הללו – ישראל מציגה נתונים מרשימים בבריאות תושביה, ומוציאה על מערכת הבריאות שלה מעט פחות מממוצע ה־OECD – מבינים עד כמה מערכת הבריאות שלנו מוצלחת. היא לא רק מציגה הישגים מרשימים בהשוואה בינלאומית, אלא גם עושה זאת בעלות נמוכה יחסית. מערכת הבריאות הישראלית נחשבת לאחת היעילות בעולם, ונמצאת במקום השישי במדד בלומברג ליעילות מערכות בריאות. גם בדו"חות ה־OECD נקבע כי ישראל מציגה נתונים חיוביים מאוד באמצעים כספיים פחותים, מה שמעיד על יעילות גבוהה במיוחד. נראה שצריך להיות איציק שמולי כדי לחשוב שמדובר בעניין שלילי, וכי יש לשפוך יותר כסף על המערכת רק כדי להימצא בחלק העליון של טבלת ההוצאה.
השאלה העיקרית שצריכה להישאל היא לאן הלך הגידול האדיר בתקציב מערכת הבריאות. והתשובה: לשכרם של אנשי הצוות הרפואי, ובעיקר לרופאים. הסכם השכר הקיבוצי לרופאים מ־2011 העלה את שכרם בכ־60%, ושכר המומחים הבכירים עלה ב־82%. זאת השוואה לעלייה של 27% בשכר הממוצע של שכירים בכלל המשק. שכרו הממוצע של רופא שסיים התמחות בשנת 2009 גדל ב־149% במהלך תשע השנים האחרונות. את טבלת מאה שיאני השכר במגזר הציבורי ממלאים באופן כמעט בלעדי בכירי מערכת הבריאות הציבורית.
חלק גדול מהעלייה בתקציב הופנתה אפוא לא להגדלת משאבי המערכת הבריאות – מיטות אשפוז, מכונות הנשמה או בתי חולים חדשים – אלא להעלאת שכר לצוות הרפואי. ההחלטה הזאת אולי מוצדקת כשלעצמה, וייתכן שאף הכרחית כדי להשאיר את הרופאים במערכת הציבורית, אבל מחיריה בצידה. כאשר דנים על תקציב מערכת הבריאות, צריך לחשוב לא רק על גובהו האבסולוטי אלא גם על אופן חלוקת התקציב וסדרי העדיפויות הפנימיים שבו.
לא מיטות, רופאים
אחת הביקורות המושמעות ביותר נגד מערכת הבריאות, שהפכה נושא לקמפיינים ומערכונים, היא מיתוס הזקנה במסדרון. המחסור במיטות אשפוז בישראל הוא כמעט אקסיומה בכל דיון הנוגע למערכת הבריאות הישראלית, כך שהשאלה עצמה – האומנם דרושות לנו עוד מיטות אשפוז – כמעט איננה נבחנת.
בישראל יש כ־2.2 מיטות אשפוז לאלף נפש, בהשוואה ל־3.6 מיטות בממוצע במדינות ה־OECD, והמספר הזה נמצא בירידה מאז שנות השבעים. ושוב, גם כאן מדובר בנתון מדויק בפני עצמו, אך ללא הקשר הוא מטעה למדי. בדומה להוצאה הכללית על בריאות, גם בנושא מיטות אשפוז יש משמעות גדולה לגיל האזרחים. אוכלוסייה צעירה כמו בישראל זקוקה לפחות ימי אשפוז, ועל כן למערכת הבריאות שלה נדרשות פחות מיטות אשפוז לעומת מדינות אירופיות שתושביהן מבוגרים יותר.
יתר על כן, מבט על מספר מיטות האשפוז בכל העולם יגלה כי מגמת הירידה במיטות אשפוז היא גלובלית. בכל העולם יש ניסיון לצמצם מיטות אשפוז, מתוך הבנה שאשפוז, בוודאי ממושך, איננו דבר רצוי: שהות ארוכה בבית חולים אינה מומלצת בגלל סיכון מוגבר להיפגע מזיהומים הנפוצים בבתי חולים, ובשל תנאי האשפוז שאינם אופטימליים להחלמה. ברחבי העולם עוברים בעשורים האחרונים לאשפוז קצר מועד בבית החולים, והמשך טיפול בקהילה. בנוסף, השיפורים הטכנולוגיים מאפשרים ניתוחים פולשניים פחות, וטיפולים רפואיים במינימום ימי אשפוז. בקהילה הרפואית משתרשת ההבנה כי הטיפול הטוב ביותר הוא מניעתי. מערכות בריאות בימינו מעדיפות להתמקד יותר בעידוד אורח חיים בריא וברפואה מונעת, ופחות בטיפול במחלות שכבר התפתחו.
כל אלה הביאו לירידה במספר מיטות האשפוז ולקיצור ימי האשפוז של חולים בעולם כולו. בישראל יש "סבב מיטות" גבוה במיוחד: מעט מיטות אשפוז, ומשך אשפוז קצר במיוחד. בנוסף, המיטות שכן קיימות נמצאות בתפוסה כמעט מלאה, כך שמדובר במערכת יעילה במיוחד שמספר המיטות הנוכחי שלה מספק את רוב הצרכים רוב הזמן. התפוסה הממוצעת מגלמת בתוכה הרבה מיטות ריקות בחודשי הקיץ, וכמובן מיטות במסדרון בחודשי החורף, אבל בממוצע – המצב מאוזן.
הגדלת מספר מיטות האשפוז איננה משימה קלה, וכפי שראינו גם לא בהכרח רצויה. העניין איננו רכישתה של מיטה נוספת, אלא כלל העלות הכרוכה בה. כל מיטת אשפוז מגיעה עם תקן מחייב של צוות רפואי שצריך לאייש אותה – שבעה ימים בשבוע, 365 ימים בשנה. בעולם של משאבים מוגבלים, האומנם נעדיף להגדיל את מספר מיטות האשפוז שיאוישו רק בחלק מהשנה, במקום להרחיב משאבים לרפואה מונעת או לשיפור הטיפול בקופות החולים?
למערכת הבריאות הציבורית אולי לא מגיעה כל הביקורת שהיא סופגת, במיוחד בימים אלה שבהם היא נמתחת עד הקצה, אבל זה לא אומר שמגיעות לה רק תשבחות. הטענות השחוקות על ייבוש ושחיקה של המערכת אולי אינן נכונות ובוודאי מופרזות, אבל למערכת הבריאות הישראלית יש כמה בעיות שמוטב אם ייפתרו בהקדם.
בעיניי, הבעיה החמורה ביותר היא המחסור ברופאים. בישראל שיעור הרופאים עומד על 3.1 לאלף נפש, לעומת 3.5 בממוצע ה־OECD. שיעור לא גבוה, אבל גם לא נמוך במיוחד. אלא שמתוך כלל הרופאים יש אחוז גבוה במיוחד של רופאים בני יותר מ־55, המתקרבים לגיל הפרישה, ולדאבוננו – אין מספיק רופאים צעירים שיחליפו אותם. ישראל נמצאת בתחתית הטבלה הבינלאומית במספר בוגרי רפואה ל־100 אלף נפש, והיא פשוט לא מכשירה מספיק רופאים. כבר כיום, כ־60% מהרופאים החדשים מגיעים לישראל מלימודים בחו"ל ולא עוברים הכשרה באחד מבתי הספר לרפואה בישראל, שהמקומות בהם מעטים מאוד.
קיים קושי אמיתי להגדיל את מספר המקומות בבתי הספר לרפואה, בייחוד בשל המחסור במקומות מתאימים להכשרה קלינית. יש פתרונות ביניים שעשויים לסייע בהקלה על המחסור, כמו העברת סמכויות מסוימות מרופאים לאחיות ולפרמדיקים, שעד כה נתקלו בהתנגדות של ההסתדרות הרפואית. בעידן שאחרי הקורונה, חשיבה על הגדלת מספר הרופאים לטווח ארוך צריכה להיות האתגר מספר אחת של מערכת הבריאות בישראל.
