גם הביקורת הציבורית הנרחבת וההתנגדות מצד משרד הבריאות, לא הביאו לשיפור ניכר בכללי הביטוח הסיעודי לחברי קופות החולים, שמקדמת בימים אלה רשות שוק ההון.
הטיוטה שפורסמה השבוע משקפת תוכנית שאינה חיובית במיוחד לקהל המבוטחים: תגמולי הביטוח למי ששוהים בביתם (ולא במוסד סיעודי) הופחתו עוד יותר, ל־5,000 שקל בחודש במקום 5,500 שקל (למצטרפים לביטוח עד גיל 49). נוסף על כך, הביטוח יחול בפועל רק בגין אירוע שהתרחש אחרי גיל חמש, במקום גיל שלוש כיום. מנגד, ברשות שוק ההון החליטו לא להאריך את תקופת ההמתנה – פרק הזמן מהתרחשות האירוע הביטוחי ועד לקבלת הפיצוי הכספי – ולהותירה על שישים יום.
השינויים במתכונת הביטוח נועדו במפורש לצמצם את התשלומים למבוטחים, זאת בשל המצב הבעייתי שבו נמצא הביטוח הסיעודי של חברי קופות החולים, עד כדי חשש מאי יכולת עתידית לעמוד בהתחייבויות.
לפי נתוני הקופות, בשנים האחרונות חלה עלייה של עשרות אחוזים בהיקף התביעות שמוגשות ובהיקף התביעות המאושרות, בעקבות העלייה בתוחלת החיים וצמיחת מודעות הציבור למימוש זכויות רפואיות. ההערכה היא כי מדי שנה משולמים תגמולים בסך של כ־3 מיליארד שקל למבוטחים במצב סיעודי. במציאות זו, הכספים שנצברו בקופות הביטוח עומדים להיגמר, וגובר החשש ליציבותם הפיננסית של הביטוחים הסיעודיים בקופות החולים.
נכון להיום, כמעט מחצית מתושבי ישראל, כ־4.6 מיליון איש, מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי בקופות החולים. הביטוח נועד לתת מענה למצב שבו אדם מתמודד עם קושי פיזי או קוגניטיבי בפעולות השגרה הבסיסיות, והוא זקוק לסיוע כדי לבצען. הקופות משווקות ביטוח אחיד עם תנאי פוליסה זהים (אם כי המחיר שונה מעט). לשם המחשה, מחיר הפוליסה החודשי לאדם בן שלושים הוא כ־15־20 שקלים, ולמבוטח בגיל שישים המחיר הוא כ־150־180 שקלים בחודש. תמורת הפרמיות הללו ניתן כיסוי בסכום שנע מ־6,000 שקלים למי שהצטרף לביטוח לפני גיל 49 ומטופל בביתו, ועד כ־11 אלף שקלים למטופל במוסד.
תגמולי הביטוח אינם נותנים מענה מלא לעלות הטיפול במקרה סיעוד. העלות החודשית הממוצעת לטיפול באדם סיעודי ששוהה בביתו (ואלו רוב החולים הסיעודיים) נעה בממוצע בין 7,000 ל־10,000 שקלים. העלות לאשפוז במוסד סיעודי מגיעה לכ־13־20 אלף שקל בחודש. אלו סכומים גבוהים שמעטים יכולים לספוג, ולפיכך יש חשיבות רבה לכל שקל שמגיע מקופת הביטוח.
השינוי הצפוי הוא בגדר הרעת תנאים קולקטיבית לציבור הישראלי, שגם כך מתקשה להתמודד עם העלויות הגדולות של הטיפול במצב סיעודי. ואולם ברשות שוק ההון מסבירים שאין ברירה, וכי הצעדים נדרשים להבטחת יציבותן של תוכניות הביטוח.
"סוגיית הביטוח הסיעודי היא סוגיה חברתית־כלכלית מורכבת. טיפול הוגן ומכבד באזרחים לעת זקנה הוא יעד קיבוצי שלנו כחברה", אמר השבוע עמית גל, הממונה על שוק ההון, הביטוח והחיסכון. "רשות שוק ההון ממשיכה לפעול ברגישות ובאחריות למציאת מתווה שיבטיח לאזרחי ישראל את המשך הנגישות לביטוח סיעודי". ברשות שקלו גם להעלות את הפרמיה החודשית שנגבית מהמבוטחים, אך נראה שההצעה ירדה מהפרק.
לדברי גל, טיוטת העדכון שפורסמה השבוע עדיין אינה סופית, והמתווה פתוח לקבלת הערות הציבור. עם זאת, הנוסח הסופי לא צפוי להיות שונה מאוד מהטיוטה העדכנית שפורסמה. טרם נקבע מועד לכניסת תוכנית הביטוח לתוקף, אך בשל סיום ההסכמים של קופות החולים כללית ומכבי, שחודשו בפעם האחרונה בשנת 2018, ההערכה היא שהדבר יקרה בחודשים שנותרו עד סוף 2023.
