לפני כמה שבועות, לאחר משימה מורכבת בעומק רצועת עזה, התקשר מפקד יחידה מיוחדת לבכיר במערך בריאות הנפש בצה"ל, ושיתף אותו בכך שכמה חיילים התעוררו באמצע הלילה בבכי ובצעקות בעקבות האירועים שחוו, וכי הוא זקוק לתגבור של קב"נים כדי לטפל בהם. התשובה שקיבל הייתה: "אלה תגובות נורמליות למצבים לא נורמליים. תן להם להתגבר על זה לבד, והקב"ן של היחידה שלכם יכול להספיק".
המקרה הזה, שרחוק מלהיות יחיד, ממחיש את השינוי שעבר צה"ל בשנים האחרונות ביחסו לתחום הנפש, שינוי שמקבל ביטוי במלחמה הנוכחית. בעבר, קציני בריאות הנפש שמסופחים ליחידות העידו כי אינם מצליחים לממש את תפקידם המקצועי, שכן הסטיגמה השולטת הייתה שהפניית חייל לקב"ן משמעותה היא שאותו חייל יקבל פטור נפשי ויצא משירות קרבי. היום המפקדים בעצמם מודעים לחשיבות הנושא ומבקשים להיעזר במערך בריאות הנפש, עד למצב שבו צריך להרגיע אותם ולהסביר שבשלב זה אין צורך בהתערבות מקיפה.
אחד האנשים שעומדים מאחורי השינוי החיוני הזה היא סא"ל ד"ר מיכל ליפשיץ, ראש ענף קליני בחיל הרפואה. "במהלך המלחמה עסקנו המון בנרמול של החוויה", אומרת ליפשיץ. "האמירה למפקדים הייתה: אתם והחיילים שלכם עוברים דברים, הרוב המוחלט של התגובות שאתם מתארים הן נורמליות, וצריך לתת לזמן לעשות את שלו. טיפול מוקדם מדי יכול לעשות נזק. אנחנו מאמינים בהחלמה טבעית".
עוד לפני 7 באוקטובר, שנת 2023 הוגדרה בצה"ל כשנת בריאות הנפש. "ראו את המגמות ואת העלייה בפניות לגורמי בריאות הנפש, והחליטו להוסיף תקני קב"נים ולהגדיל את המשאבים כדי לחזק את המענה בתחום. כך שמהבחינה הזו הגענו חזקים, ובמצב של מודעות גבוהה מאוד. כבר אין סטיגמה בפנייה לקב"ן. היו יחידות מילואים שחששו להכניס קב"נים, בעיקר במקומות שהחיילים מבוגרים יותר ועדיין יש להם קצת סטיגמה. פתאום הם גילו שהקב"ן נותן להם כוח – הוא מכין את החיילים למשימה מבחינה מנטלית, מספר להם מה הם יכולים לפגוש, איזה שינויים הם יחוו ואיך לטפל כשהאדם שלידך הלום קרב. חייל שיש לו יותר כלים וידע, נכנס לפעילות עם יותר ביטחון. ראינו את זה בעיניים, זה היה מדהים. לא דמיינתי עד כמה נהיה משמעותיים במלחמה הזו, שכל מפקד גדוד או יחידה מיוחדת ידרוש לידו קב"ן. מדהים לראות את העבודה של הקב"נים ואת ההשפעה של ההכנות המנטליות והטיפולים שנעשו בתוך רצועת עזה. הם היו רלוונטיים ומדויקים מאוד".
הסרטונים שעוררו חרדה
לדברי סא"ל ליפשיץ, "במלחמה הזאת התגייסו המון אנשים למערך בריאות הנפש. בשלב הכי עצים היו לנו יותר מ־800 קב"נים, כשבשגרה יש 230. בדרך כלל יש קב"ן מרמת החטיבה ומעלה. הפעם, בגלל הדרישה של המפקדים, היה לכל גדוד לוחם. זה מטורף, ולא חלק מתורת הלחימה שלנו. אנחנו עומדים במשימה ומצליחים להגיע לכל מקום רק בזכות הקב"נים במילואים. אני מאוד חוששת מהיום שזה ייפסק, כי אז נצטרך להכיל את הכול אצלנו. אנחנו במאבק על מטפלים מול השוק האזרחי. מנהלי בתי חולים ומרפאות אומרים לנו כל הזמן שהם צריכים את הקב"נים האלה בחזרה, ואני יכולה להבין את זה".
היו התאמות שעשיתם תוך כדי המלחמה?
"כן. לראשונה אי־פעם הכנסנו קב"נים לתוך הרצועה, מתוך הבנה שחיילים זקוקים לנו שם ואנחנו חייבים להיות רלוונטיים. זה משהו שמעולם לא היה בתכנון. דבר נוסף שעודכן הוא התפיסה של הצלת"קים (הצוותים לטיפול בתגובות קרב; י"א). במקור אמורים לאפשר לחיילים שזקוקים לכך השהיה עד 72 שעות, שאחריה הם חוזרים להילחם, אבל בשבועות הראשונים האזורים האלה היו מאוד מאוימים, כל הזמן היו התרעות על חדירות מחבלים, ולא אפשרנו השהיה. בשלב מסוים התרגלנו לעבוד ככה, עם טיפול של כמה שעות".
מעבר לטיפול המיידי שמעניקים הקב"נים בשטח, ישנו המרכז לשיקום עורפי (מלש"ע), שבו מטפלים בחיילים שחוו טראומה נפשית מורכבת. "במלש"ע מטפלים רק בחיילים עם תסמינים פוסט־טראומטיים ופגיעה תפקודית משמעותית, כאלה שלא מצליחים לצאת מהבית ולא יכולים לדמיין חזרה למסגרת צבאית. אנחנו מחזירים אותם לתפקוד אחרי ארבעה שבועות של טיפול אינטנסיבי. בלי המלש"ע הם היו משתחררים משירות עם פרופיל 21".
"היו יחידות מילואים שחששו להכניס קב"נים, בעיקר במקומות שהחיילים מבוגרים יותר ועדיין יש להם קצת סטיגמה. פתאום הם גילו שהקב"ן נותן להם כוח – הוא מכין את החיילים למשימה, מספר להם איזה שינויים הם יחוו"
עד כה עברו במלש"ע כ־1,200 חיילים, בהם כ־300 חיילי מילואים; יותר מ־85 אחוזים מהם חזרו לשירות פעיל. 500 המטופלים הראשונים הגיעו בעקבות אירועי 7 באוקטובר עצמם, והשאר בזמן המלחמה. "זה מעניין ברמה המחקרית לראות את ההבדל בין אלה שנחשפו ל־7 באוקטובר לעומת אלה שנחשפו לאירועי לחימה. יש כאלה שנחשפו גם וגם, כמו גדודי 13 ו־51 בגולני, שהיו בשני המקומות".
תופעה ייחודית שנצפתה לאחר 7 באוקטובר היא מקרים של פוסט־טראומה שאינם קשורים ללחימה. "אחרי 7 באוקטובר קיבלנו במלש"ע הרבה חיילים עם תסמינים פוסט־טראומטיים לא מלחימה", מספרת ליפשיץ. "תצפיתניות שראו סרטונים של מה שעבר על חברות שלהן במוצבים, ועוד. לפי ה־DSM, ספר האבחנות הפסיכיאטרי, מה שהיה להן ענה על קריטריונים של PTSD (הפרעת דחק פוסט־טראומטית), אבל המהות של המלש"ע זה לטפל בפוסט־טראומה מלחימה. בשבועות הראשונים הם המשיכו לקבל מטופלים כאלה, אבל משלב מסוים עצרנו והחלטנו לקבל רק חיילים שנפגעו בלחימה, כי המקום היה מפוצץ במטופלים".
האֵבֶל יחכה
סא"ל ד"ר מיכל ליפשיץ למדה רפואה באוניברסיטת בן־גוריון, כעתודאית. בתחילה חלמה להיות מנתחת, אך במהלך הלימודים גילתה את תחום בריאות הנפש ונמשכה אליו. היא שימשה כרופאה במערך ההגנה האווירית והתמחתה כפסיכיאטרית במרכז לבריאות הנפש "שלוותה". במקביל פיקדה, בין השאר במהלך מבצע צוק איתן, על פלוגת רפואה מרחבית, שאוספת פצועים מהגדר ומפנה אותם לבית החולים.
לאחר ההתמחות שובצה ליפשיץ בענף בריאות הנפש בצה"ל, ובין השאר הייתה פסיכיאטרית חיל האוויר. בתפקידה הנוכחי, כראש הענף הקליני, היא אחראית לפן המקצועי של שירותי בריאות הנפש בצה"ל. היא קובעת מדיניות ומייעצת במקרים מורכבים של טיפול בחיילים שנפגעו ושל מתגייסים בעלי רקע נפשי. ליפשיץ מתגוררת ביפו עם בן זוגה ושלושת ילדיהם.
שלוש קב"ניות שתחת פיקודה חוו באופן אישי את אירועי שמחת תורה. "הקב"נית הראשית של פיקוד דרום גרה באחד מיישובי העוטף. בבוקר 7 באוקטובר דיברתי איתה וגיליתי שהיא נצורה עם שלושת ילדיה בממ"ד, ובעלה בחוץ, נלחם במחבלים. מהממ"ד היא הפעילה את כל הקב"נים של הפיקוד ושלחה אותם למקומות שונים. הקב"נית של אוגדת עזה הייתה אמורה לסגור את השבת הזו, וברגע האחרון החליפה עם קצינה אחרת. בדרך כלל היא ישנה במרפאה. שלושה ימים אחר כך הגענו לשם וראינו שכל המרפאה מנוקבת בכדורים. המחבלים נכנסו ושברו הכול, פחד א־לוהים. היא הגיעה לאזור ברגע שהאירועים התחילו ועזרה במה שאפשר, גם בטיפול בפצועים".
ימים ספורים לאחר 7 באוקטובר פגשה ליפשיץ את הקב"נית של חטיבת גולני, שמלבד עשרות הרוגי החטיבה חוותה בעצמה אובדן אישי. "היא סירבה להתאבל ואמרה שיהיה לה זמן לזה אחר כך, היא פה בשביל לעבוד. בהתחלה היה כאוס, אז היא תפסה מפקדים ואמרה להם לבדוק מי מהחיילים נמצא ושיאספו אותם. היא עשתה להם הדרכה כדי שייקחו את העניינים לידיים ושהחיילים יראו שיש להם אבא ואימא. היא סיפרה על התערבויות משוגעות שעשתה לחיילים שחוו דברים קשים וראו התעללויות בגופות של חברים ומפקדים שלהם. היא תיארה איך מחזירים את החיילים האלה לתפקוד ואיך מזכירים להם למה הם נמצאים שם. זה היה מעורר השראה".
עם שחרור יחידות המילואים הרבות והעברת כוחות סדירים מרצועת עזה לחזיתות אחרות, החלו במערך בריאות הנפש לקיים שיחות עיבוד עם החיילים, "סגירות" בלשון מקצועית. "השיחות האלה מתקיימות בפורום המחלקתי ומי שמוביל אותן זה המפקד, כשלידו קב"ן ובחלק מהמקרים גם יועץ. לא פותחים ואומרים שכל אחד יתאר מה שהוא מרגיש, אלא שיתארו את האירועים המשמעותיים. אם עולים רגשות נותנים לזה מקום, אבל זה מוחזק. לא נותנים מקום להתפרקות טוטלית, מתוך הבנה שצריך להחזיק כרגע את מנגנוני ההגנה. בהמשך יהיה עיבוד רגשי, אבל לא עכשיו, מיד אחרי הטראומה.
"לשיח הקבוצתי יש כוח גדול, כי לפעמים חייל משוכנע שהוא אשם בפציעה או במוות של חייל אחר, ואז הוא שומע מאחד הנוכחים נרטיב אחר, שהוא בכלל לא אשם. כך מייצרים נרטיב משותף בקבוצה. אחר כך הם מדברים על מקורות הכוח, מה כל אחד עושה שעוזר לו לעבור את היום.
"בסוף מדברים על המעבר לשלב הבא. לאנשי מילואים שחוזרים לאזרחות אנחנו ממליצים לעשות טקס סגירה, כמו לכבס את המדים ולשים אותם בתוך הארון. הם הולכים לקראת תקופה שדברים יומיומיים, כמו לקחת את הילד לגן, יכולים להרגיש חסרי משמעות. אנחנו מדברים איתם על מה עושים במצבים של דיסוציאציה, ניתוק. על כך ששמיעה של רעשים, כמו רעם בחוץ, יכולה להקפיץ אותם. בהרבה מסגרות עשו מפגשים של הורים לחיילי חובה עם בנות זוג של מילואימניקים, והן הכינו אותם למה שהם עתידים לפגוש כשהחיילים יחזרו הביתה.
"מכינים אותם גם לחזרה לשירות, כי אנשי מילואים שמשתחררים היום יודעים שבעוד כמה שבועות הם חוזרים לעוד סבב. בסיום אנחנו אומרים לחיילים איך אפשר לפנות אלינו בהמשך. מסבירים למפקדים ולחיילים למה צריך לשים לב בימים הקרובים, ואם משהו מתפתח ולא עובר מעצמו, ואז צריך לפנות לעזרה".
אפליקציה לזיהוי איומים
כחלק מהלקחים שהופקו בעקבות המלחמה, מוקמים בימים אלה שני ענפים חדשים במערך בריאות הנפש בצה"ל, ששמו משתנה בימים אלה ל"מרכז בריאות הנפש": ענף חוסן וענף תעצומות. "חוסן זה היכולת של אדם להגיב לשינויים סביבו, להתגמש ולהגיב למשבר, לצמוח ממנו ולא להתפרק", מסבירה סא"ל ליפשיץ. "הענף יעסוק בבניית החוסן במסגרות לוחמות, ויטמיע כלים שיכולים לשפר את החוסן של הפרט. אחד הכלים האלה הוא אפליקציה בשם 'קשב קרבי'. מחקר שעשינו מראה שחיילים שקשה להם לזהות איום, מועדים לפתח פוסט־טראומה. האפליקציה מלמדת להבחין בין איום למשהו שלא מאיים. מחקר אחר הראה שגורם משמעותי שמגן מפני התפתחות פוסט־טראומה הוא קשרים חברתיים ותחושה של לכידות ביחידה. הושבנו חיילים בזוגות, בלי טלפונים למשך חצי שעה, עם שאלות מנחות, כדי לעודד פיתוח קשרים ביחידה".
ענף תעצומות, שסא"ל ליפשיץ אמורה לעמוד בראשו, "ייתן מענה לכל החיילים שסובלים מתסמינים פוסט־טראומטיים. לא כל מי שנחשף לטראומה יפתח פוסט־טראומה", היא מבהירה. "זה מסר שחשוב לומר אותו, כי יש פחד גדול בציבור שכל מי שראה משהו טראומטי יהיה פוסט־טראומטי. עם זאת, גם לפי ההערכות הכי שמרניות, שלפיהן 10 אחוזים ממי שנחשף לטראומה יפתח פוסט־טראומה, מדובר ב־30 אלף אנשים. ההערכות הפחות שמרניות, שהוכחו בצבאות אחרים בעולם, מדברות על 30 עד 40 אחוזים. זה המון חיילים ומילואימניקים שיסבלו מהפרעה פוסט־טראומטית.
"אין לנו היום מענה לזה. המענה שיש לנו היום, כחלק מהמערך שלנו, הוא היחידה לתגובות קרב, שנותנת מענה לאזרחים בהווה שנפגעו בעת שירותם הצבאי, ממלחמת יום כיפור ועד צוק איתן. במלחמה הזו נוספו ליחידה עוד 200 מטופלים. אבל מה קורה עם כל החיילים בחובה, בקבע ובשירות מילואים פעיל? אין לנו מענה לזה, בטח לא בהיקפים האלה. אז אנחנו מקימים ענף שיתעסק בעיקר בזה. תהיה 'מרפאת תעצומות', שתיתן טיפול קצר־מועד וממוקד־טראומה".
במרפאה החדשה יוענקו טיפולים מבוססי מחקר אך גם חדשניים, כמו טיפול בעזרת משקפי מציאות מדומה. "המטרה היא שהמרפאה תהיה מוקד ידע ושהיא תכשיר את הקב"נים לטיפולים ממוקדי טראומה, דבר שעשינו בחודשיים האחרונים לעשרות קב"נים כי הבנו שזה מה שהם הולכים לפגוש".
עד כמה טיפול תרופתי עשוי לסייע לחיילים שסובלים מפוסט־טראומה? לדברי ליפשיץ, "יש מעט מאוד מחקר על טיפול תרופתי בשלבים האקוטיים. הדבר היחיד שאנחנו יודעים זה שלא טוב לתת נוגדי חרדה, כי יש חשש שזה גורם להתגבשות של הזיכרון הטראומטי בתוך המוח, בזמן שהגוף יודע לעשות תהליכים טבעיים כדי שזה לא יקרה. בצוותי הטיפול בתגובות קרב, שנמצאים צמוד לגזרת הלחימה, יש פסיכיאטר שנותן טיפולים תרופתיים כדי להרגיע מצוקה. אין משהו מבוסס מחקרית, וכל פסיכיאטר נותן את הטיפולים שלו. קשה לעשות מחקר על משהו שקרה כרגע ומספר הנבדקים בו נמוך, אז אי אפשר להגיע לתוצאות מובהקות סטטיסטית. עכשיו לצערי המספר גדול, אלפים, לכן אפשר לבדוק את זה ואנחנו בתהליך של חקירה".
ומה בנוגע לטיפול בחומרים פסיכדליים, כמו גראס רפואי ו־MDMA? "זה במחשבה שלנו", אומרת סא"ל ליפשיץ. "הבעיה היא שטיפול כזה דורש המון משאבים. סשן טיפולי נמשך שמונה שעות ודורש שני מטפלים לכל מטופל. אנחנו במערכת ציבורית שצריכה לספק טיפולים קצרים, יעילים ולמספר גדול של אנשים. לכן מעדיפים טיפולים קוגניטיביים־התנהגותיים, שיש להם פרוטוקול של עד 12 פגישות, וטיפולים קבוצתיים שאפשר להכניס עשרה חיילים בבת אחת. אלה משאבים שאני צריכה להילחם עליהם ולתת אותם להמון חיילים. זה תחום שמשתנה כל הזמן. כשיצאו מחקרים שמראים שאפשר לתת את הטיפול הזה בסשן של שעתיים, יכול להיות שזה ייכנס".
לטפל במטפלים
בשנים האחרונות הפך תחום הטיפול בלוחמים לנפוץ במיוחד. צה"ל לא מצליח לתת מענה לכולם, וכך הוקמו ארגונים ועמותות שמציעים את שירותיהם בתחום. החיילים נוהרים אליהם ורבים מדווחים על חוויה חיובית, אך ד"ר ליפשיץ לא מתחברת לתופעה. "אני מפחדת מכניסה של עמותות שמציעות מענה טיפולי שיכול לעשות נזק. אנחנו לא יודעים מה קורה שם, וצריך להיזהר. אני כן יודעת שהם מעסיקים גם כל מיני מטפלים שלא בהכרח הייתי נותנת להם להעביר את הדברים האלה. יש שם אנשים בלי רקע של טיפול בטראומה או בהבנה של טראומות צבאיות. אני חוששת שהם לא ידעו לזהות את סימני האזהרה ויצללו מהר מדי לעיבוד רגשי עמוק מדי. אין יכולת לעשות על זה רגולציה, אבל לא הייתי סומכת את ידי עליהם. זה גם מייצר אי־שוויון בין היחידות. אני חוששת מזה ואומרת את זה בגלוי.
"בצה"ל הבינו שיש ואקום, ובשנתיים האחרונות מנהלת 'שער לעתיד' עובדת בצורה יפה. הם מארגנים מסעות וסדנאות לחיילים כהכנה לשחרור ולשירות המילואים. הם משתמשים בעמותות, מגדירים להן איזה אנשי מקצוע אפשר להעסיק, ואנחנו יודעים להדריך את האנשים שלהן איך לזהות סימני מצוקה ולמי להפנות במקרים כאלה".
עם התקדמות הלחימה, חטיבות המילואים שוחררו, ויחידות סדירות רבות עברו לתגבר את גבול הצפון ויו"ש. בצה"ל חוששים שהירידה באינטנסיביות תביא לעלייה באובדנות ובקשיים נפשיים, ומבקשים להיות ערים לכך. "בשלב הראשון יש ירידה בהתאבדויות כי יש סולידריות ואנשים לא מתעסקים בשדים הפנימיים. יש משהו מבחוץ שכולם מתגייסים לטובתו, וזה גורם מגן. אבל בהסתכלות עולמית, אחרי אירועי משבר כמו מלחמות ומגפות יש עלייה באובדנות. אנחנו עושים הרבה כדי למנוע. מאז 2006 מופעלת בצה"ל תוכנית למניעת אובדנות, ובמסגרתה קב"נים מעבירים למפקדים הרצאות על איתור סימני מצוקה. בשנה החולפת הוצאנו לומדה שכל חייל חייב להיבחן עליה פעמיים בשנה, מה עושים במקרה מצוקה".
ואיך מטפלים במטפלים עצמם?
"שאלה מעולה. אנחנו במקצוע שיש בו שליחות ומשמעות, וזה גורם מגן. בשיא הרצינות. ועדיין, מתוך הבנה שיש לנו מטפלים שנחשפו לדברים מאוד קשים, הקמנו קבוצות בשם 'עין הסערה'. שלחנו קב"נים בכירים להנחות קבוצות של קב"נים, וקיבלנו תגובות מאוד טובות. אנחנו במקצוע שבו כל הזמן מדברים אחד עם השני על איך אנחנו מרגישים. זה המקצוע שמדבר הכי הרבה, זו ברירת המחדל. אין שם ציניות, כולם מגויסים".
