322 עמודים כולל דו"ח ועדת החקירה הממלכתית לחקר אסון מירון, 274 עמודים בניכוי הנספחים, ומבעדם נשקפת כרוניקה של אסון ידוע מראש. טרגדיה יוונית שסופה הנורא יכול היה להימנע אך כל האישים והגורמים שאמורים היו למנוע אותו כשלו בתפקידם כישלון כואב ונורא. כן, קראתי את הדו"ח מראשיתו ועד סופו (כולל רשימת 162 העדים שהעידו בפני חברי הוועדה, 27 העדים שהעידו רק בפני אוספי החומר של הוועדה, מכתבי האזהרה, המלצות הביניים, מכתבי האזהרה ל-18 המוזהרים שעליהם הצביעה הוועדה אשר נושאים אפשריים באחריות לאסון ועוד) ומדובר בחוויה לא קלה. דומה שהכותרת המתאימה ביותר שניתן היה לתת לדו"ח, אם היה מעובד ליצירה ספרותית, היא כשם ספרו של ז'וזה סאראמאגו, "על העיוורון": עיוורון נורא ותרבות של "סמוך", "יהיה בסדר" ו"ישראבלוף" שהביאה למותם של 45 בני אדם באסון אזרחי נורא שכמוהו לא ידעה מדינה ישראל מאז הקמתה לפני למעלה מ-70 שנה. עיוורון של כל שדרת האחריות, של כל מי שיכלו להרים תמרור עצור ולבלום את שרשרת הנסיבות שהובילה לתוצאה הבלתי נתפסת.
1. הכתובת היתה על הקיר, ושאף אחד לא יספר לכם אחרת. הדברים נאמרו במפורש, לא כמליצה ולא על ידי גורמים זניחים. רוצים דוגמאות? הנה: ב-2016 הופץ במשטרה מכתב שכתב נצ"ם אילן מור מאגף התנועה, ונשלח לדרגים הגבוהים ביותר במשטרה, כולל מפקד מחוז הצפון והמפכ"ל. כותרתו "הילולת מירון – מוחקים את הכתובת מהקיר". מור פתח את מכתבו בהתייחסות לאסון שהתרחש בפסטיבל ערד ב-1995, לכשלים שוועדות שונות מצאו שם, ולאחריות הפלילית שנקבעה באותו עניין לגבי מספר קציני משטרה. משם עבר מור להתייחס להילולת ל"ג בעומר במירון וציין כי נכון לשנת 2016 ובהתאם לספירה של משרד התחבורה, הגיעו אל ההר כ-223,000 מבקרים במהלך יומיים – פי 15 מהמותר על פי החוק. "שטח ההר אינו תואם את האירוע, הציבור המגיע להר משולהב וכולל את כל הגילאים, בעת אסון יהיה קושי לשלוט וזאת אנו למדים מאירועי 'כמעט אסון'…", כתב מור. אולם, על אף שהמכתב הגיע לתפוצה רחבה מאוד הוא לא הניע שום תהליך של הפקת לקחים ושינוי במציאות.
שנתיים קודם לכן התריעה מי שהיתה אז יו"ר ועדת הפנים והגנת הסביבה, ח"כ מירי רגב, בשלושה מכתבים שונים, על המצב הבלתי נסבל במירון. את הדיון בישיבת ועדת הפנים בראשותה פתחה רגב במילים הבאות, "למדינה, עד היום, היו מספר ליקויים, שבנס, כנראה גם בזכותו של הצדיק הגדול, לא קרה שם אסון. כמות האנשים שמגיעה להילולה במאי, היא כזו שמחייבת התארגנות אחרת של הממשלה". הניסים כידוע, נמשכו עוד כמה שנים, אך בסופו של דבר האסון קרה גם קרה. בין המתריעים היה גם ח"כ דודי אמסלם, שגם הוא שימש בתפקיד יו"ר ועדת הפנים והגנת הסביבה, יו"ר חברת קרן הרשב"י (חברה ממשלתית שהוקמה במטרה לעשות סדר במתחם במירון אך למעשה לא פעלה יום אחד ופורקה כעבור חמש שנים) אלכס ויז'ניצר, ועוד ועוד. מסתבר שגם בנושא הילולת רבי שמעון בר יוחאי היתה הקונספציה חזקה יותר מכל כתובת וכל מוכיח בשער.
2. "ישראבלוף" הוא כינוי רך מדי, מעין כינוי חיבה, לתרבות שלמה של שקר שהתפתחה סביב ההילולה במירון, באופן עקבי, מדי שנה בשנה. בלי להיכנס לשאלה המשפטית של האחריות לקיומה של ההילולה, ואיזה חוק בכלל חל על אירועים מעין אלו, השתרשה עם השנים נורמה של התייחסות להילולה כאל אירוע שהוא עסק טעון רישוי. האם זה הגיוני ונכון? לא בטוח. אך בהנחה שזו המסגרת החוקית שנבחרה, מן הראוי היה לתת לה את הכבוד המגיע לה.
בפועל התייחסו כל הגורמים לתהליך הרישוי כאל בדיחה גרועה במקרה הטוב. כך למשל הוכנה מדי שנה על ידי המשטרה תוכנית בטיחות על ידי מהנדס, הן למתחם כולו והן למתחמי המשנה הכלולים בתוכו. על פי התכנית, הבנויה בהתאם למפתחות מקובלים, מספר האנשים המקסימלי להם היה מותר לכאורה לשהות ברגע נתון בכל מתחם ההר עמד על כ-15,000 איש. אולם כבר משלב התוכניות הראשוניות של המשטרה היה ברור לכולם שאיש איננו מתכוון לעמוד במגבלה הזו אפילו לא בקירוב.
גם תכנית האבטחה שהוכנה לאירוע על פי דרישת המשטרה היתה בגדר 'ישראבלוף' במקרה הטוב. מנהל האבטחה של ההילולה, קצין משטרה בדימוס שעסק באבטחה לאורך השנים, עבר אירוע מוחי וכלל לא נכחעל ההר בזמן ההילולה. מי שהוגדר כממלא מקומו נשא במקביל באחריות לאחד ממתחמי המשנה של ההילולה, ולמעשה נדרש להיות בו בזמן בשני מקומות במקביל, מה שאיננו אפשרי כל עוד מדובר בבן אדם ולא בחלקיק תת אטומי. העובדה הזו היתה ידועה לכל המעורבים בהיערכות להילולה, אך איש לא עשה דבר.
3.אחריות? הצחקתם אותנו. תהליך ההיערכות להילולה לאורך השנים התאפיין יותר מכל בחוסר רצון לקחת אחריות כוללת על האירוע. הדוגמה הקיצונית ביותר לכך היתה דרישת המשטרה למינוי מפיק לאירוע ההילולה, כתובת אחת שאליה ניתן יהיה לנקז באופן מסודר את כל הדרישות, ולקבל מענה הפקתי מסודר. הממשלה אמנם הטילה רשמית את האחריות על ארגון ההילולה על "המרכז הארצי לפיתוח המקומות הקדושים", עמותה ממשלתית הפועלת כזרוע של המשרד לשירותי דת (אף שבמשך שנים לא הוגדרה כך באופן רשמי, עקב שורה של מחדלים ממשלים-בירוקרטיים). אולם, העמותה סירבה למנות מפיק לאירוע ואף לא להגדיר משהו מאנשיה כמפיק האירוע. התוצאה: שורה של נושאים הנוגעים להפקת ההילולה והגדרות האחריות בנוגע לסוגיות הנוגעות לחיי אדם "נפלו בין הכסאות". גם הרשות המקומית, זו שאחראית לכאורה לתהליך הרישוי ולעמידה בתנאים הנוגעים לאבטחה ובטיחות התייחסה להילולה, ולמתחם הקבר כולו למעשה, כאל 'אקס טריטוריה' שבה איש הישר בעיניו יעשה והרשות פשוט לא קיימת.
4.הקונספציה. כן ממש זו המוכרת לנו ממקומות אחרים, השתלטה גם במקרה של הילולת הרשב"י על המתכננים, המארגנים ומי שנשאו באחריות (הקשה והמאתגרת מאוד, חשוב לומר) לקיומה ולסיומה בשלום. יותר מדי שנים שבהם הסתיימה ההילולה יחסית בשלום, עם מספר נמוך של נפגעים, כולם במצב קל, הביאו את המשטרה והרשויות כולן להניח ש"יהיה בסדר". לב הקונספציה היה בהנחה שלפיה "לא ניתן להגביל את מספר המשתתפים באירוע" וכל ניסיון של הגבלה עלול לגרום יותר נזק מתועלת. ההנחה הזו שלטה משך שנים בהיערכות המשטרה והרשויות לאירוע ההילולה, בלי שאיש העז בכלל להעלות שאלות בנוגע לשאלה האם היא באמת תקפה. האם באמת נורא כל כך להגביל את מספר האנשים על ההר ובמתחמם השונים שבתוכו בזמן אמת? ההנחה הזו התאימה מאוד גם לפוליטיקאים, בעיקר החרדים, שמאוד לא היו מעוניינים בהגבלות שכאלו.
עם השנים הפכה ההילולה בל"ג בעומר במירון לאירוע כלל חרדי ונציגי הציבור היו עסוקים הרבה יותר בדאגה לאפשר לקהל בוחריהם להשתתף בה, מאשר בדאגה לשלומם ובריאותם. התוצאה הייתה עלייה מתמדת במספר האנשים שנדחקו מדי שנה למתחם ההילולה עד כדי סכנת חיים שלבסוף התממשה. ההנחה הייתה גם שאם יווצר על ההר דוחק מסוכן ניתן יהיה לעצור את ההגעה להר למשך זמן מה וכך לפתור את הבעיה. אולם, ההנחה הזו התבררה כשגויה כבר מוקדם יותר בליל האסון, כאשר התברר שהצטברות דוחק מסוכן באחד ממתחמי ההדלקה יכולה להיווצר תוך זמן קצר ממש. הדבר אירע בהדלקה הראשונה, המסורתית, של האדמו"ר מבויאן. ברגע מסוים הבין מפקד המחוז שבמתחם נוצר דוחק מסכן חיים ובאופן חסר תקדים ההדלקה הופסקה באמצעה. למרבה האסון בהדלקה שבאה אחריה, זו של חסידות תולדות אהרון, לא נעצרה החגיגה בזמן, עד רגע האסון.
5. הרשלנות. כן, בקצה הדרך תמיד מגיעה גם הרשלנות הפשוטה, כזו שניתן היה למנוע עם מעט יותר מחשבה. תוכנית האבטחה של המשטרה למתחמי ההדלקה הייתה פשוט מרושלת, ואף יושמה באופן מרושל. תחילה, המשטרה בנתה בתוכנית האבטחה על זיהוי בזמן אמת של דוחק מסוכן כשהוא נוצר וטיפול מידי במקום. אולם, השוטרים לא תודרכו כיצד לזהות דוחק נוצר ואף לא צוידו באמצעים הנדרשים לזיהוי דוחק כזה. למעשה, לרובם את לא נמסר שהם צריכים לעמוד על המשמר ולדווח מיד כאשר הם חשים בעיה בהיבט של דוחק, זאת על אף שצמרת הפיקוד המשטרתית היתה מודעת היטב לסיכון הזה וחששה ממנו מאוד. התוצאה: במתחם ההדלקה של תולדות אהרון נוצרו עוד לפניי האסון גלים של תנועת בני אדם לא רצונית, שמעידים על דוחק מסכן חיים, אך איש לא עשה דבר על מנת להתמודד עם המצב. גשר דב, המעבר בו אירע האסון, אובטח על ידי המשטרה משני צדדיו. אולם בדיעבד התברר שהשוטרים שאמורים היו להיות בחלקו התחתון פשוט לא היו שם ברגע האסון, משום שהם היו חלק מאבטחת המתחם התחתון, זה השייך לחסידות "תולדות אברהם יצחק", בו לא התקיימה באותה עת כל הדלקה, ולכן נשלחו השוטרים בעמדה זו להתרעננות קצרה ובכלל לא היו במקום.
עוד עלה בחקירת ועדת החקירה, כי לשוטרים בעמדה בתחתית מעבר גשר דב ולשוטרים בעמדה העליונה לא היה כל אמצעי לקשר ביניהם. השוטרים בעמדה התחתונה היו נעדרי מכשיר קשר, ותקשרו עם החפ"ק רק בסלולרי, ואילו מכשירי הקשר של השוטרים בעמדה העליונה היו מכוונים על תדר לא נכון, ולמעשה דיווחו לחפ"ק הלא נכון. התוצאה הייתה חוסר שפה משותפת ואובדן של זמן יקר בניסיונות להכווין כוחות משטרה והצלה לאזור האסון.
6. האחריות. עברית גמישה שפה, ומתברר שגם מושג האחריות, שמבחינת חברי ועדת החקירה היה חד ונוקב, הופך בשיח הציבורי לעוד מילה חסרת פשר של ממש. אז זה המקום לצטט את דברי חברי הוועדה, ובכך להבהיר שלא מדובר במשהו אמורפי, אלא בקביעה בעלת משמעות חדה וברורה, גם אם אין בצידה סנקציה מעשית: "האחריות האישית דורשת קשר בין מעשיו של נושא המשרה או מחדליו לכשל שהתגלה, ומתוך כך יש באחריות האישית יסוד של אשם". לא, לא מדובר באחריות מיניסטריאלית כללית, האחריות שנקבעה לבעלי התפקידים שהוזהרו על ידי הוועדה היתה לחלוטין אישית, אל תתנו להם לבלבל אתכם במלל חסר פשר.
