דני הוא בעל עסק מצליח, אב מסור למשפחתו, ומכור לקנביס. כלפי חוץ הוא פעיל ומתפקד, ועמיתיו לעבודה אפילו לא יודעים על ההתמכרות שלו. אבל בחוויה הפנימית שלו, וכפי שיודעת גם בת זוגו, הוא לא באמת נוכח ולא באמת מתפקד. לפני שנה הוא החל טיפול בהתמכרות, הפסיק לצרוך את החומר ועבר תהליך התפתחות משמעותי. אלא שב־8 באוקטובר הוא נקרא למילואים ונחשף לאירועים טראומטיים. העסק שלו נקלע למשבר בעקבות ההיעדרות שלו, וגם בזוגיות הייתה מצוקה. זמן קצר אחרי ששוחרר מהמילואים הוא חזר לדפוסים הישנים ולעישון הקנביס.
מי שטיפל בדני לפני המלחמה הוא פרופ' שאולי לב־רן, פסיכיאטר מומחה בטיפול בהתמכרויות, שייסד עם שותפו ד"ר אריאל קור את "המרכז הישראלי להתמכרויות". בימים אלה הוא וצוותו מנסים לתת מענה למכורים שחזרו ממילואים, לטפל במפונים שפיתחו התמכרות בעקבות הטראומה, בניצולי המסיבה בנובה שחלקם חוו את האסון בעת שהיו בהשפעת סמים, ובאנשים נוספים ששבעה באוקטובר והשלכותיו גרמו להם לפתח תלות בחומרים מסוכנים. הם גם מכשירים עוד ועוד צוותים שיוכלו לתת מענה לטיפול במכורים.
"יש כאן סיפור שנראה את הנזקים הגדולים שלו בגל השני והשלישי, הרבה אחרי פתיחת המלחמה", אומר לב־רן. "בארצות הברית, באירופה ובאוסטרליה מצב ההתמכרויות קטסטרופלי בלי קשר למלחמה, והוא הולך ונעשה גרוע יותר. יש כאן תנועות, חלקן גלובליות, שכוללות משבר משמעות. אנחנו בישראל – מדינה שיש לה הרבה יותר גורמי דחק, עוד לפני שבעה באוקטובר – התחלנו מנקודה מורכבת, והיום היא הרבה יותר מורכבת".
ב־15 השנים האחרונות מתמקד לב־רן בנושא ההתמכרויות. "אם פעם אמרו שבריאות הנפש היא החצר האחורית של הרפואה, טיפול בהתמכרויות הוא הפינה החשוכה ביותר בחצר", הוא אומר. "אף אחד לא רואה אותה בכלל. בתחום הזה הגענו למלחמה כשמצבנו בכי רע. חלק גדול מכך היה קשור לעובדה שבמשך שנים הטיפול בהתמכרויות לא הוכר כחלק ממערכת הרפואה הנורמטיבית בישראל".
בימים הראשונים אחרי פרוץ המלחמה נתנו במרכז הישראלי להתמכרויות מענה ראשוני בתחומי הנפש, בעיקר לניצולי מסיבת הטבע ולמפונים מכפר־עזה. אנשי הצוות היו חברים בקבוצות וואטסאפ של מטפלים שהגישו עזרה מיידית בתחומים שונים. "זה היה ברמה של 'צריך פסיכיאטר שייתן מענה טלפוני לאישה משדרות', או 'צריך פסיכיאטר שיהיה בכוננות למפונים בים המלח'", מתאר לב־רן את תחושת הדחיפות ששררה אז. "זה היה ממש ברמה של SOS. אחרי כמה שבועות הבנו שאנחנו צריכים לארגן מחדש את כל הפעילות שלנו במרכז, כדי שמצד אחד תבטא את התרומה המרכזית שלנו בטיפול בהתמכרויות, ומצד שני תתחבר לטראומה הלאומית ולצוותי בריאות הנפש והרפואה שממשיכים להעניק עזרה ראשונה. התחלנו לעבוד עם מטפלים רבים שנותנים מענה למפונים, לחיילים, לשורדי הטבח ולמשפחות החטופים, ולעזור להם לעשות את הפעולות הבסיסיות ביותר של בירור בעניין שימוש מופרז בחומרים, קיום פעולות הסברה ומניעה, ובמקרים שמאתרים שימוש מופרז או התמכרות – לתת טיפול ראשוני. מאז, זה מה שאנחנו עושים".
במחקר שנערך במרכז לפני שלושה חודשים עלה כי אחד מכל ארבעה ישראלים בוגרים דיווח על שימוש בסיכון מוגבר בחומרים ממכרים. לב־רן מסביר את המונח הזה: "הכוונה לצד הקיצוני של השימוש, כלומר שימוש מופרז, שימוש מסוכן, עד כדי התמכרות. זו עלייה של קרוב ל־20% ממה שהיה לפני המלחמה".
המצב חמור במיוחד בקרב המפונים. על פי המחקר, אחד מכל שלושה בוגרים מפונים דיווח על שימוש בסיכון מוגבר בחומרים ממכרים. "חלק גדול מהם עדיין שרויים במצבים של אי־ודאות, חלק גדול מהם סובלים גם ממצוקה קהילתית, כלכלית או משפחתית. הרבה מאוד צוותי בריאות הנפש ושיקום עובדים עם המפונים, וחשוב שיעברו הכשרה בסיסית גם לגבי שימוש בחומרים ממכרים", אומר לב־רן.
"כל הקונספט של מטפל ומטופל שיושבים בין ארבעה קירות פחות יעבוד במדינה שמאות אלפי אנשים בה יזדקקו לשירותי בריאות הנפש. זה לא יחזיק לאורך זמן"
קבוצה נוספת שזקוקה להתייחסות מיוחדת היא השורדים ממסיבת נובה. "יש היום לא מעט מתחמים ועמותות שמוקדשים לטיפול במשתתפי המסיבה, ואנחנו חוקרים את ההשפעה של שימוש בחומרים פסיכו־אקטיביים במסיבה על ההתפתחות של סימפטומים פוסט־טראומטיים, וממש בימים אלה מסכמים את המחקר הראשוני בנושא. יש חשיבות למתחמים שקמו, בעיקר כדי שאנשים לא יישארו לבד עם החוויה. רבים מהשורדים הם בשנות העשרים לחייהם, בתקופה נטולת מסגרת בהרבה מובנים, בשונה מחלק מהמילואימניקים הבוגרים יותר שחזרו למשפחות ולעבודות, ושגם להם יש אתגרים. אצל שורדי הנובה מדובר באנשים שחלקם לא היו במסגרת אקדמית או תעסוקתית, או שהמסגרת האקדמית לא נפתחה במועד, וחלק גדול מהם חזרו לדירות שכורות בלי ליווי משפחתי קרוב. מובן שהיו במסיבה גם רבים שלא עונים על המאפיינים האלה ושהאתגרים אצלם שונים, למשל איך חוזרים אחרי טראומה כזו לתפקוד משפחתי ותעסוקתי".
בגלל היקף הנפגעים הבינו במרכז הישראלי להתמכרויות כי כדי לתת מענה לנפגעים רבים ככל האפשר יש להכשיר מטפלים רבים לנושא ההתמכרויות. "חברנו לנט"ל (עמותה למען נפגעי טראומה על רקע לאומי; ר"ר) והעברנו הדרכה ראשונית למאות מטפלים שהתנדבו לטפל במשתתפי המסיבה. הבנו שצריך לתת להם ידע בסיסי וכלים לתקשורת אפקטיבית, ושתהיה להם עמדה לא שיפוטית כלפי שימוש בחומרים. משתתפי המסיבה היו במצב רגיש מלכתחילה, כך שהם היו צריכים לפגוש אנשי מקצוע שגם ידעו מה השפעת החומרים שהם השתמשו בהם, ושגם לא יהיו שיפוטיים כלפיהם".
עכשיו, חצי שנה לתוך המלחמה, מלווים במרכז את המילואימניקים השבים מהזירה. "אנחנו יודעים שגם בימי המילואים, קל וחומר בחזרה מהם, יש סיכון לשימוש מוגבר בחומרים ממכרים. יש לי המון מילים טובות על מערכת בריאות הנפש של צה"ל, כולל הכניסה של קב"נים לתוך אזורי לחימה, שזה דבר שלדעתי עוד יילמד בעולם. לצד זה אנחנו גם יודעים שכל עוד אדם נמצא במסגרת שומרת ובשגרה מסוימת הוא 'מוחזק' יחסית, והחשש הוא שדווקא במעבר חזרה לאזרחות הרבה דברים יכולים לצאת. נכון שמערכת בריאות הנפש, אגף כוח האדם ואגף השיקום של משרד הביטחון עושים עבודה רבה, אבל מתוך 300 אלף איש, רוב הזקוקים לעזרה יפנו לשירותים האזרחיים.
"כאן צריך לומר שאנחנו גם עושים הסברה בתחום, וחברנו לשם כך למערכות בריאות הנפש של צה"ל. המסר שחשוב לנו להעביר למילואימניקים הוא הבנה של הצורך להשאיר את המלחמה מאחור, אבל לחדד להם שיכול להיות שעוד יצאו דברים. יכול להיות שמפתה לקחת משהו לפני השינה להרגעה, לעשן איזה ג'וינט או לשתות עוד איזה משקה, אבל תיזהרו. זה יפתור משהו עכשיו, וייצור בעיה בהמשך. אם אתם במצוקה, פנו לעזרה מקצועית ולא לחומרים ממכרים".
לנפץ את הסטיגמות
פרופ' לב־רן, 51, נולד בארץ וגדל בקליפורניה. אביו היה רופא וחוקר, ואימו פסיכולוגית קלינית, ניצולת שואה. "נראה שגנטית נועדתי להיות פסיכיאטר שהוא רופא, חוקר ואיש בריאות הנפש", הוא מחייך. כשהיה בכיתה ז' חזרה המשפחה לארץ. הוא למד בבית הספר צייטלין, והיה חניך ומדריך בבני עקיבא. עם השנים עזב את העולם הדתי.
שתי תמונות על השידה במשרדו מספרות את סיפורו המשפחתי: הראשונה היא תמונת אביו בפגישה עם דוד בן־גוריון. האב, רופא אנדוקרינולוג, נמלט מברית המועצות בימי מסך הברזל, ובאותו מפגש שיתף את בן־גוריון בנעשה שם. בתמונה השנייה נראים אשתו שרה ושלושת ילדיהם. אחרי הצבא נסע לב־רן לטיול הגדול ואחריו נחת בבית הספר לרפואה באוניברסיטת תל־אביב (שם הוא משמש כיום פרופסור חבר בחוג לפסיכיאטריה) באיחור של כמה ימים. הוא נאלץ לחלוק גופה לצורך הלימודים עם סטודנטית אחרת שאיחרה – שרה, שהפכה לרעייתו וכיום ראומטולוגית.
בשלב מוקדם בהתמחות שלו בפסיכיאטריה הבין את הפער בין היחס למצוקות נפשיות כמו דיכאון וחרדה, ובין היחס להתמכרויות. "להתמכרויות התייחסו בשיפוטיות ובבורות, אפילו בכעס. הפער הזה בלט מאוד, במיוחד נוכח העובדה שראיתי סביבי לא מעט התמכרויות. גרתי אז בתל־אביב והיו לי הרבה חברים ששתו לא מעט או עישנו הרבה גראס, והתחילו להתמודד עם רמות שונות של שימוש בסיכון מוגבר, מה שהיום הייתי קורא התמכרות. הבנתי שזה יכול לקרות לכולם, לא רק לדרי רחוב. דבר נוסף שהבנתי הוא שכמעט תמיד יש מאחורי ההתמכרות מצוקה נפשית כלשהי. בהתחלה משתמשים בחומרים כי נהנים, ועם הזמן משתמשים כי בלי זה סובלים מאוד".
כשהבין שאין בארץ מענה מקצועי מספיק לנושא, החליט לב־רן להתמחות בו בצפון אמריקה. כשחזר הקים מרפאה לתחום הזה בבית החולים שיבא, ומשם עבר למרכז הרפואי לב השרון בפרדסיה. את המרכז הישראלי להתמכרויות הקים בשנת 2018 עם שותפו ד"ר אריאל קור, פסיכולוג קליני, איש עסקים ופילנתרופ, אחרי ששניהם חזרו ממסלולי הכשרה בתחום בחו"ל. הם נחשפו שם ליחס שונה לחלוטין לנושא. "הבנו שהמצב בישראל מפגר בעשרות שנים מבחינת האופן שבו מטפלים ומתייחסים לתחום, והקמנו את המרכז כדי לקדם מניעה וטיפול בהתמכרויות במדינת ישראל. הבנו שזה נמצא בכל שכבות האוכלוסייה ובכל המגזרים. אלו שמתמודדים עם התמכרות נמצאים במחשכים, והתפקיד של המקום הזה הוא להפנות פנס, אפילו זרקור, אל המקומות שבהם נדרש מענה מערכתי לטיפול בהתמכרויות ולמניעה".
היכן למשל?
"במערכת החינוך למשל יש לנו תוכנית של פסיכולוגיה חיובית למניעת התמכרויות, שמנהלת פרופ' ענת שושני מאוניברסיטת רייכמן. התוכנית רצה היום ביותר מ־200 בתי ספר. יש לנו מיזמים משותפים עם משרדי ממשלה בנוגע להכשרת אנשי מקצוע במערכת הרווחה, במערכת הבריאות ובמועצות המקומיות, למניעת התמכרויות וטיפול בהן. יש לנו יוזמות משותפות עם מועצות מקומיות כדי ליצור מענה רב־מערכתי. אנחנו רותמים יחד את ההורים, את אנשי החינוך, הבריאות ובריאות הנפש וגם את הקהילות במועצות המקומיות לטפל בהתמכרויות.
"אנחנו מבינים היום שהסטיגמה נגד התמכרויות היא לא רק באוכלוסייה הכללית, אלא גם הרבה מאוד בקרב אנשי מקצוע. לכן אנחנו מכשירים אלפי אנשי מקצוע בשנה, החל מרפואה ראשונית, צוותים סיעודיים, עבודה סוציאלית ורפואה, צוותי בריאות נפש, וצוותים שמתמקצעים בטיפול בהתמכרויות. אנחנו חוקרים את השכיחות של התמכרויות במדינת ישראל ומגישים מדי שנה את הדו"ח לנשיא המדינה. אנחנו מקדמים את המניעה והטיפול בהתמכרויות באמצעות הסברה לציבור כדי למנוע התמכרויות, לאתר בשלבים מוקדמים ובמקרה הצורך לטפל. התפקיד שלנו הוא להאיר זרקור על כל המקומות שיש בהם צורך במענה מקצועי, למניעה וטיפול בהתמכרויות".
הביקוש גדול מההיצע
בחודש מאי 2022 אושרה תוספת תקציב של 85 מיליון שקלים לשנה על פני שלוש שנים לפיתוח שירותים לטיפול מקיף בהתמכרויות במסגרת קופות החולים. התוספת אושרה לאחר שוועדה לטיפול בהתמכרויות בראשות רן רידניק, ראש חטיבת רגולציה במשרד הבריאות, בחנה את סוגיות הטיפול בהתמכרויות בישראל, והגישה את מסקנותיה לשר הבריאות דאז ניצן הורוביץ.
"הוועדה לקידום מערך הטיפול בהתמכרויות" בחנה את הנושא לעומקו והצביעה על היעדר מענה מספק בתחום, ולעיתים על היעדר מוחלט של שירותים ציבוריים נחוצים. היא מצאה כי חלק גדול מהסובלים מהפרעה נפשית של שימוש בחומרים (כגון סמים, אלכוהול ותרופות מרשם) או התמכרות להתנהגות, לא מטופלים כלל או מטופלים באופן חלקי, וכי השירותים הציבוריים במסגרת משרדי הבריאות והרווחה נוגעים במקרי קצה בלבד, לא מטפלים בחלק גדול מהאוכלוסייה הרלוונטית ולא עוסקים כלל בטיפול מוקדם ובמניעה.
במסקנות הוועדה נקבע כי יש ליצור רצף פעולות שייתן מענה למתמודדים עם הפרעות התמכרות. הוועדה המליצה על פיתוח שירותים חדשים על ידי קופות החולים כדי לייצר מענה טיפולי מקיף הכולל מניעה רפואית, טיפול מוקדם וטיפול תרופתי בשירותים קהילתיים. נקבע כי משרד הבריאות יתקצב את פיתוח התוכניות, באמצעות מבחני תמיכה, בשנים 2022 עד 2025, וידווח לממשלה בכל שנה על התקדמות התוכנית.
"כל נושא ההתמכרויות היה אמור לקבל דחיפה רצינית במהלך 2023, ולקח זמן לארגן את זה", אומר לב־רן. "ואז הגענו לשבעה באוקטובר כשמערך בריאות הנפש במחסור בתקציב ובכוח אדם, כאשר הטיפול בהתמכרויות עדיין לא מהווה חלק ממערך הרפואה ובריאות הנפש הנורמטיבית. היום ברור לכולם שלצד החוסן הביטחוני והכלכלי של מדינת ישראל, בריאות הנפש של האוכלוסייה היא כנראה הפקטור המשמעותי ביותר בעתיד שלנו כאן בעשור הקרוב.
"שעת המשבר הנוכחית מוכיחה את הצורך במערך הבריאות, בריאות הנפש והטיפול בהתמכרויות, וזו גם הזדמנות לחולל שינוי דרמטי, כי אנחנו מבינים שמה שהיה הוא לא שיהיה. אנחנו צריכים לתקן את כל התפיסה שלנו לגבי בריאות נפש וטיפול בהתמכרויות. ההפרדה בין בריאות הנפש ובין שימוש מופרז בחומרים ממכרים והתמכרויות היא קונספציה שקרסה.
"אנחנו בישראל חיים על ציר שבין טראומה לחוסן, ולראיה, הישראלים נמצאים במקום גבוה במדד שביעות הרצון שלהם. יש לזה כל מיני גורמים: תחושת משמעות, מרכיבים של קהילה, ערבות הדדית, תנועות אזרחיות. אלה דברים שלא רואים במדינות אחרות. אבל אי אפשר להתעלם גם מהצד השני. הגענו לשבעה באוקטובר בדפיציט מאוד גדול מבחינת מערך בריאות הנפש בישראל. זה קשור גם לתת־תקצוב לאורך השנים, ולעובדה שבכלל בעולם המפותח הביקוש לשירותי בריאות הנפש גדול בהרבה מההיצע. בעולם המערבי יש מחסור באנשי מקצוע ביחס לצורך שהולך ועולה. יש יותר דיכאון ויותר חרדה, ואין בהכרח הרבה יותר אנשי מקצוע".
מה צריך לעשות אחרת?
"כל גוף שעוסק בחינוך ושיקום צריך לדעת דברים אלמנטריים על איתור, הסברה, מניעה וטיפול בהתמכרויות. יותר מזה: כל הקונספט של מטפל ומטופל שיושבים בין ארבעה קירות פחות יעבוד במדינה שמאות אלפי אנשים בה יזדקקו לשירותי בריאות הנפש. זה לא יחזיק לאורך זמן. אנחנו צריכים לחשוב על הדברים מחדש.
"צריך להכניס הרבה טכנולוגיות לאיתור מוקדם, עזרה עצמית ועזרה של הרבה מאוד גורמי רפואה ראשונית – לאו דווקא אנשי המקצוע שעברו את ההכשרות הממושכות ביותר. אפשר לאמץ מחו"ל את המודל של 'מדריכי חוסן', למשל בוגרי תואר ראשון בעבודה סוציאלית שעברו הכשרה נוספת ויכולים להיות קו ראשון להמוני אנשים שעדיין לא פיתחו הפרעות פסיכיאטריות חמורות, וכך הלאה.
"לצד רפואה ראשונית יש לדאוג להרבה יותר טיפולים קבוצתיים של מטפל אחד עם עשרה או 12 מטופלים. מובן שיהיו גם מקרים שיצריכו טיפול פרטני של אחד על אחד, אך מה שחשוב הוא שמי שזקוק לכך אכן יגיע לזה. המטרה היא שהקצאת המשאבים תהיה נבונה יותר, ששמונים אחוז מהאנשים יזדקקו לעשרים אחוז מהמשאבים, ועשרים אחוז מהאנשים יזדקקו לשמונים אחוז מהמשאבים".
