זריקות ההרזיה מבשרות את קץ המאבק העולמי בהשמנה?

בראשית האביב של שנת 2020, ברברה הררה הצמידה פתק חתום לקיר חדר השינה שלה באורלנדו, פלורידה, ממש מעל המיטה. "לתשומת ליבם של צוותי החירום", נכתב שם. "בלי מכונת הנשמה! בלי אינטובציה!" היא שמעה שבתי החולים עמוסים לעייפה, ושרופאים נאלצים לבחור אילו חולי קורונה לנסות להציל ואילו להותיר לגורלם. היא רצתה לחסוך להם את ההתלבטות.

בארב, כפי שהיא מכונה, הייתה בת קרוב ל־60, ושקלה כ־180 קילוגרם. היא סבלה מסוכרת סוג 2, מחלת כליות כרונית, וסדרה של בעיות בריאות נוספות. בתחילת המגפה היא הניחה שהסיכוי שלה לשרוד הוא אפסי. כשהעבירה לילדיה – כולם גרים רחוק ממנה – את סיסמאות הכניסה לחשבונות שלה, הם לא יכלו שלא לחשוב את אותו הדבר. "הייתי במקום אפל מאוד", סיפרה לי, "הייתי בטוחה שאמות".

עד לא מזמן, בארב כמעט לא הצליחה ללכת – לפחות לא בלי להסתכן בשברים נוספים בכפות הרגליים. כל תנועה שלה בבית הותירה אותה מותשת; היא התקלחה רק פעם בשבועיים. היא לא הצליחה להגיע אפילו לתיבת הדואר שלה בכוחות עצמה. בארב בילתה חיים שלמים בניהול המורכבות של להיות, כפי שהיא מגדירה זאת, "ענקית". היו רגעים שבהם החדר הקטן שלה, ברוחב כשלושה מטרים ובאורך דומה, היה פחות מקום מפלט ויותר מלכודת. בשלב מסוים בשנת 2021, היא מספרת, היא מעדה ונפלה בדרכה לשירותים. שותפתה לדירה ובעלת הבית, חברה מימי התיכון, לא הייתה בבית כדי לעזור, ובארב נאלצה להזעיק אמבולנס. "נדרשו ארבעה אנשים כדי להרים אותי", סיפרה.

במהלך השנים בארב הורידה קילוגרמים רבים – למעשה, יותר מרבע טון אם מחברים את כל הירידות. אבל כל "נס" הגיע עם מחיר סמוי: אנמיה, דיכאון, נזק ללב. ובסופו של דבר, המשקל תמיד חזר. ותמיד ה"הצלחה" הותירה אצלה תחושה רעה יותר

בהמשך אותה שנה, כאשר בארב חלתה בקורונה, המחלה הייתה קלה יחסית. אבל גם לאחר ההחלמה היא לא חשה כשורה; היא התקשתה לנשום, וקצב הלב שלה לא היה תקין. לבסוף, באפריל 2022 היא הלכה לבית החולים, ושם בדקו את מדדיה החיוניים.

מדד מסת הגוף הממוצע (BMI) למבוגרים בארה"ב עומד על 30. ה־BMI של בארב היה קרוב ל־75. בדיקת סוכר בדם הראתה שהסוכרת שלה אינה מאוזנת – רמות הסוכר היו בטווח שיש בו סיכון לאובדן ראייה או לשבץ מוחי. בדיקת אק"ג אישרה שהלב שלה מדלג על פעימות. קרדיולוג מומחה שהוזמן לייעוץ הסביר שאפשר לטפל בפעימות החסרות באמצעות תרופות, אך ציין במוחו את השמנת היתר החמורה שלה; במשך 14 שנות קריירה, הוא ראה רק שניים או שלושה מטופלים בגודל שלה. אם לא תרד במשקל, אמר לה, "בארב של עוד חמש שנים לא תהיה מרוצה ממך בכלל. או שתשני את חייך, או שתמצאי את עצמך בבית אבות".

"זה היה הרגע", אמרה לי בארב. כשהיא דמיינה את עצמה מזדקנת בבית אבות, "בין שורה של אנשים שמנים מאוד, שפשוט יושבים שם ומחכים למות", היא נשבעה לעשות כל שביכולתה כדי לשנות את חייה.

ניסתה הכול

במובנים מסוימים, בארב מעולם לא הפסיקה לנסות לשנות את חייה. בגיל 10 היא קיבלה מרשם לאמפטמינים; בגיל 12 היא הצטרפה לקבוצת שומרי משקל. בהמשך ניסתה דיאטות נוזלים, וכמעט כל דיאטה אחרת שהציעו לה. היא ניסתה להיות טבעונית וניסתה מזון בלי גלוטן, נמנעה משומנים, צמצמה פחמימות והפסיקה לאכול מזון מעובד. היא נטלה תרופות ששינו את ההרכב הכימי במוחה, ועברה ניתוח שהקטין את הקיבה שלה לגודל של כוסית שוטים. היא הלכה למפגשים של קבוצות המתמודדות עם התמכרות למזון. היא אכלה מנות מוקפדות, והתמידה בשחייה.

במהלך השנים היא אכן הורידה ממשקלה קילוגרמים רבים – למעשה, יותר מרבע טון אם מחברים את כל הירידות לאורך חייה. אבל כל "נס" הגיע עם מחיר סמוי: אנמיה, דיכאון שנגרם מתרופות, נזק ללב. ובסופו של דבר, המשקל תמיד חזר. ותמיד ה"הצלחה" הותירה בה תחושה רעה יותר.

"לעולם לא אעשה דיאטה שוב", הכריזה אופרה וינפרי (בתמונה)ב־1990. זמן קצר קודם לכן, היא הציתה טרנד כששיתפה את הקהל בהצלחתה עם מותג שייקים לירידה במשקל. אך הדמות הדקיקה של המגישה הפופולרית הייתה קצרת מועד

כ־189 מיליון מבוגרים בארה"ב מסווגים כמי שיש להם השמנה או עודף משקל. כמו בארב, מיליונים רבים עברו, איש איש, עשרות שנים של ניסיונות למצוא פתרון, בלי להתקדם לשום מקום. הפתרונות הרגילים – אלה שמסתמכים על כוח רצון ודורשים אכילה מופחתת ותנועה מוגברת – מניבים לעיתים נדירות תוצאה משמעותית או מתמשכת. למעשה, גם ברמה הלאומית, אמריקה עברה היסטוריה ארוכה ומתסכלת של ניסיונות כושלים לשנות הרגלים; מעין "דיאטת יו־יו" של טיפולים, מהלכי מדיניות והתערבויות חברתיות אחרות, שבסופו של דבר החזירו אותה לאותה נקודה. כללי תזונה חדשים הונהגו ולאחר מכן בוטלו. תרופות הומצאו וננטשו. חוקים נכתבו כדי לשפר את איכות התזונה של אנשים ולהגביל את צריכת הקלוריות שלהם. ובכל זאת, שיעורי ההשמנה ממשיכים לעלות, ומגפת הסוכרת רק מחמירה.

הנס האחרון מבחינתה של בארב, כמו גם מבחינת האומה והעולם כולו, הגיע בדמות תרופות בהזרקה. בתחילת 2021 פרסמה חברת התרופות הדנית "נובו־נורדיסק" סיכום ניסוי קליני שהראה תוצאות מדהימות של התרופה "סמגלוטייד", הנמכרת כעת בשמות המסחריים "ויגובי" ו"אוזמפיק". תומאס ואדן, פסיכולוג קליני וחוקר השמנה מאוניברסיטת פנסילבניה, שחקר התערבויות בירידה במשקל במשך יותר מ־40 שנה (וגם קיבל מענקים ודמי מחקר מנובו־נורדיסק), זוכר את הרגע שבו שמע לראשונה על הממצאים הללו, בפגישה פנימית בחברה שנה קודם לכן. "הייתי בהלם", סיפר לי. "לא יכולתי להאמין למה שראיתי. המטופלים שקיבלו זריקות הורידו בממוצע כמעט 15 אחוז ממשקל גופם – יותר מכל תרופה אחרת שנחקרה בניסוי בהיקף כזה". ואדן ידע מיד שזו תהיה "מהפכה מדהימה בטיפול בהשמנה".

סמגלוטייד הוא חלק מקבוצת חומרים בשם אגוניסטים לקולטנים ל־GLP-1, כימיקלים שמחקים הורמונים במערכת העיכול ומשנים את חילוף החומרים ואת דפוסי האכילה כל עוד נוטלים את התרופות. גרסאות קודמות כבר שימשו לטיפול בסוכרת; בשנת 2022, גרסה של חברת התרופות אלי־לילי – טירזפטייד, שנמכרת כ"זפבאונד" או "מונג'רו" – הביאה לירידת משקל ממוצעת של 20 אחוזים בניסוי קליני. תרופות רבות נוספות נמצאות כעת בפיתוח: "סורבוטייד", "פמבידוטייד", "רטטרוטייד" (בדיוני מומחים, התרופה האחרונה מעוררת את ההתרגשות הגדולה ביותר: ניסוי מוקדם מצא ירידה ממוצעת במשקל של 24 אחוזים בקבוצה אחת של משתתפים).

מבט על ארבעים השנים האחרונות בהיסטוריה האמריקנית מדגיש כמה תקוות תלויות בתרופות הללו – ומספק תזכורת מפוכחת למה שקורה בשנים הראשונות של כל התערבות חדשה, אך אין לדעת אם הצלחתה תימשך לאורך זמן.

"תמיד יש מקום לחשש"

התרופות אינן עובדות בעבור כולם. תופעות הלוואי העיקריות שלהן – בחילות, הקאות ושלשולים – עלולות להיות קשות מדי למטופלים רבים. אחרים לא יורדים במשקל כלל. וזה עוד לפני שדיברנו על כל האנשים שיכולים להפיק תועלת מהטיפול אך אין להם גישה אליו: לפי שעה, רק 25 אחוזים מהביטוחים הפרטיים בארצות הברית מכסים את העלות, ומחיר הטיפול – כ־1,000 דולר לחודש – מהווה חסם בעבור אמריקנים רבים. המצב דומה ברוב מדינות העולם שהתרופה זמינה בהן.

אך הלחץ להכניס את תרופות GLP-1 לכיסוי ביטוחי בלי הגבלות גובר, ומצוי במשא ומתן. בשלב מסוים תפקע הגנת הפטנט, ואז השימוש בהן יהיה פרוץ. התרופות כבר אושרו לא רק לאנשים עם סוכרת או השמנת יתר חריפה, אלא לכל מי שיש לו BMI של יותר מ־27 ואתגר בריאותי נלווה, כמו לחץ דם גבוה, כולסטרול גבוה, כבד שומני ועוד. לפי הקריטריונים הללו, יותר מ־140 מיליון אמריקנים מבוגרים כבר זכאים לזריקות. אם העניין יתנהל כמו בתרופות לטיפול ב"גורמי סיכון" אחרים, כגון סטטינים ותרופות להורדת לחץ דם, הרי שעם הזמן יופחת רף המתן שלהן, ויתקרב לכיוון טווח המשקל שאנו מתארים כיום כ"נורמלי".

גישתו של צופה מהצד למצב הזה תלויה בעמדותיו כלפי השמנה, ובסובלנות שלו לסיכונים. התרופה הראשונה בקבוצת GLP-1 שקיבלה אישור FDA (מִנהל המזון והתרופות האמריקני), "אקסנטייד", שימשה לטיפול בסוכרת במשך יותר מעשרים שנה. לא זוהו נזקים לטווח ארוך – אך עם זאת, השפעותיה ארוכות הטווח נבחנו בקפידה רק בטווח של שבע שנים. כיום בני נוער מזריקים גרסאות חדשות יותר של תרופות אלה, וייתכן שימשיכו לעשות זאת מדי שבוע במשך 50 שנה ויותר. מה עשוי לקרות בטווח זמן כה ארוך? האם התרופות עלולות לגרום לנזקים מתמשכים, או לאבד חלק מהשפעתן?

את'נה פיליס־צימיקאס, אנדוקרינולוגית שעובדת במרכז הרפואי "סקריפס" בסן־דייגו, ושמחקריה קיבלו מימון נרחב מנובו־נורדיסק ואלי־לילי, סבורה שעד כה הנתונים נראים טוב מאוד. "התרופות האלה נמצאות כיום בשימוש אצל מאות אלפי אנשים ברחבי העולם", היא אומרת, ואף שמחקרים מסוימים העלו חששות כי תרופות GLP-1 עלולות לגרום לדלקת בלבלב או אפילו לצמיחת גידולים, החששות הללו לא התגלו כנכונים. לפחות במקרה של אקסנטייד, התרופה עובדת היטב לאורך השנים, ותופעות הלוואי שלה לא נראות חמורות. עם זאת, ציינה פיליס־צימיקאס, יש לנו פחות מידע על התרופות החדשות. "עמוק בראש כולנו כל הזמן תוהים, אם משהו יצוץ מתישהו". אף שעד כה לא הופיעו בעיות חמורות, היא אמרה, "תמיד יש מקום לחשש".

התרופות מקבוצת GLP-1 עשויות בהחלט לייצג פריצת דרך בתחום בריאות הציבור, בהיקף דומה לזה של חיסונים ותשתיות תברואתיות. הן עלולות גם להיכשל, או להוביל לתוצאות טרגיות ולא צפויות. אך לנוכח מה שעברנו עד כה, קשה לראות אילו אפשרויות נוספות נותרו. במשך ארבעים שנה ניסינו לבלום את התפשטות ההשמנה והבעיות הנלוות לה, ובמשך ארבעים שנה כשלנו. אנחנו לא יודעים איך לתקן את הבעיה; אנחנו אפילו לא מבינים מה בדיוק גורם לה. עכשיו, שוב, יש לנו גישה חדשה. הפעם, הפתרון חייב להצליח.

מאבק פמיניסטי

נס הירידה במשקל הראשון של בארב הגיע ברגע של ייאוש עמוק. ב־1995, כאשר עבדה במרכז לידה, היא מעדה על משקל – "האירוניה שבכל האירוניות", כפי שהיא אומרת – ושברה את הקרסול. כשהגיעה לניתוח בעקבות הפציעה, היא גילתה שיש לה סוכרת מסוג 2. למעשה זוהי מורשת משפחתית: סבה וסבתה מצד אביה התמודדו עם השמנת יתר וסוכרת, וכך גם אביה, אחיו ושתי אחיותיו. גם אימה התמודדה עם השמנת יתר. כעת, למרות מאמציה לשמור על בריאותה במשך השנים, המורשת הזו לכדה אותה.

הרופאים הזהירו אותה, כפי שהם נוהגים: אם לא תמצא דרך לשמור על תזונה מתונה, היא לא תשרוד עד סוף 1997. ואז היא קיבלה עצה חדשה: כן, עליה לאכול מזון בריא ולהתעמל, אבל אולי כדאי לה גם לנסות שני סוגי תרופות – דקספנפלורמין ופנטרמין, יחד הם נקראו "פן־פן". התרופה הראשונה קיבלה זה עתה אישור מה־FDA, והמחקר הראה ששילוב של השתיים, כשהן ניטלו כמה פעמים ביום, היה יעיל מאוד לירידה במשקל.

הטיפול היה בגדר מהפכה בשביל בארב. אפילו כשהיא מדברת עליו היום, היא פורצת בבכי. היא ניסתה כל כך הרבה דיאטות בעבר, בהצלחה כל כך מועטה, אבל ברגע שהתחילה עם התרופות האלה, משהו השתנה. קול פנימי שזמזם במוחה כל החיים – איפה אפשר לאכול? איך אפשר לאכול? מתי אפשר לאכול? – נדם, והותיר אותה במצב חדש ומוזר של שקט. "הפן־פן פשוט כיבה את זה בתוך יום", סיפרה לי, כשהיא מתקשה לדבר מרוב התרגשות. "זה נעלם. הבנתי שאני לא משוגעת, שזה לא אני".

באותו זמן, תומאס ואדן, החוקר והקלינאי בתחום ההשמנה, שמע דיווחים דומים ממטופליו. הם סיפרו לו שהקשר שלהם לאוכל השתנה, שפתאום הם חופשיים מתחושת הדחף הבלתי פוסקת. במהלך מחקר קטן שניהל ואדן במשך שנה על התרופות הללו, עם עמיתו באוניברסיטת פנסילבניה רוברט (בוב) ברקוביץ', המשתתפים הורידו בממוצע כ־14 אחוז ממשקל גופם – אותה רמת הצלחה שתירשם אצל סמגלוטייד כמה עשורים מאוחר יותר. "אני ובוב נתַנו כיפים אחד לשני", סיפר ואדן. "הרגשנו שתודה לא־ל, מצאנו תרופה להשמנה".

מהפכת פן־פן הגיעה בנקודת מפנה חיונית בתחום של ואדן, וגם של הקריירה שלו. כמעט 15 שנים הוא הקדיש עד אז למחקר של התערבויות תזונתיות, בניסיון לראות כמה משקל אפשר להוריד באמצעות הפחתה מוקפדת של קלוריות. אבל סוג כזה של מדע דיאטה, ותרבות הדיאטה שהוא שאף להניע – הגיעו לנקודת שבירה. האמריקנים היו שמנים יותר מאי־פעם, והם החלו לוותר על רעיון הירידה במשקל. לפי אחת הקבוצות בתעשייה, שיעור הדיאטנים במדינה פחת ביותר מ־25 אחוזים בין 1986 ל־1991.

"לעולם לא אעשה דיאטה שוב", הכריזה אופרה וינפרי בתוכניתה בסוף 1990. זמן קצר קודם לכן, היא הציתה טרנד פופולרי כאשר שיתפה את הקהל בהצלחתה האישית עם מותג שייקים לירידה במשקל בשם "אופטיפאסט". אך הדמות הדקיקה של וינפרי הייתה קצרת מועד. כעת תעשיית הדיאטות, ששווייה עמד על 33 מיליארד דולר, ספגה ביקורת על טענות מדעיות מפוקפקות.

דחייתה של תרבות הדיאטות הפכה למעין מטרה פמיניסטית. "מספר הולך וגדל של נשים מצטרפות לתנועה נגד דיאטות", דווח בניו־יורק טיימס בשנת 1992. "הן מקימות קבוצות תמיכה ומפסיקות לעשות דיאטות, בהחלטה דומה לזו שקיבלו מזכירוֹת לפני עשרים שנה, להפסיק להכין קפה לבוסים שלהן. אחרות שוברות את המשקל הביתי שלהן בעוצמה שמזכירה את הנשים ששרפו את החזיות שלהן בשנות השישים".

באותה כתבה צוטט תומאס ואדן, שהזהיר כי שינוי הגישה הזה עלול להיות "מסוכן". אך גם דעותיו של ואדן לגבי דיאטות השתנו. מחקרו הקודם הראה שמטופלים יכולים לרדת עד חמישית ממשקל גופם בעזרת דיאטות קפדניות מאוד שהגבילו את הצריכה הקלורית שלהם ל־800 קלוריות ליום. אך הוא מצא שהמטופלים שלו מתקשים לשמור על הירידה הזו לאורך זמן, ברגע שתוכנית הדיאטה הרשמית הסתיימה. כעת, ואדן וחוקרי השמנה אחרים הגיעו להסכמה שבמקרה הטוב ביותר, התערבויות התנהגותיות עשויות להביא לירידה ממוצעת של חמישה עד עשרה אחוזים במשקל לטווח הארוך.

סקרים לאומיים שהושלמו ב־1994 הראו ששיעור השמנת היתר בקרב מבוגרים בארצות הברית זינק ביותר מ־50 אחוז מאז 1980, ושיעור הילדים המסווגים כבעלי עודף משקל הוכפל. הצורך בשליטה במשקל בארה"ב מעולם לא היה גדול כל כך. בו בזמן, הסיכויים להשיג זאת נראו נמוכים מאי־פעם.

שילוב מנצח

ואז הגיעה פריצת דרך מדעית שהפיחה תקווה חדשה בתוך הכאוס הזה. בדצמבר 1994 פרסם הניו־יורק טיימס מאמר מערכת על תגלית שנחשבה לפורצת דרך: סוף־סוף נמצא בסיס גנטי להשמנה. חוקרים באוניברסיטת רוקפלר חקרו מולקולה שלימים כונתה לפטין, המופרשת מתאי שומן ונודדת למוח, ויוצרת תחושת שובע. עכברי מעבדה עם מוטציות גנטיות של לפטין – גן שקיים גם בבני אדם – אוכלים יתר על המידה עד שגודלם מגיע לפי שלושה מגודלם של עכברים אחרים. "התגלית מעלה את התקווה המרהיבה", נכתב במאמר המערכת, "שמדענים עשויים לפתח טיפול תרופתי שיסייע לאמריקנים בעלי משקל עודף להיפטר מקילוגרמים לא רצויים ולא בריאים".

טיפולים מבוססי לפטין להשמנה כבר היו בתכנון, ולדברי חוקרים היו עשויים להיות זמינים לציבור בתוך חמש שנים, אולי עשר. בינתיים ההבנה שהשמנת יתר היא מחלה ביוכימית, יותר תוצאה של גנים מאשר הרגלים לקויים או חוסר כוח רצון, השתלבה עם המעבר של האומה מהתמקדות בדיאטות. אם יש תקווה כלשהי לפתרון בעיית השמנת היתר, ייתכן שהיא תימצא כאן.

ואדן היה מוכן לעבור לתחום חדש. "הבנתי שהגענו לגבול היכולת שלנו מבחינת מה שאפשר לעשות עם דיאטות ופעילות גופנית", אמר. עכשיו הוא התחיל להתעניין בתרופות. הוא כבר ניהל מחקר אחד על ירידה במשקל באמצעות תרופה בשם סרטרלין, הידועה יותר בשם זולופט, ומצא שהיא לא השפיעה. בשנת 1995 הוא פנה לפן־פן.

פן־פן לא הייתה חדשה לחלוטין; גרסאות של התרופות המרכיבות אותה נרשמו במשך עשרות שנים. אבל כשנטלו את הכדורים בנפרד, תופעות הלוואי שלהן היו קשות: "פן" האחת גרמה לנמנום ושלשולים; "פן" האחרת גרמה לעצבנות ועצירות. בשנות התשעים התחילו רופאים לרשום את השתיים יחד, כך שתופעות הלוואי יאזנו זו את זו. ואז הגיעה גרסה חדשה ומשופרת של "פן" – לא פנפלורמין אלא דקספנפלורמין, והוגשה לבדיקה של ה־FDA.

מישל אובמה הובילה את המאמץ לשינוי הרגלי התזונה וקידמה את קמפיין "בואו נזוז". היא פעלה לשינוי בתעשיית המזון, וענקיות המשקאות הוסיפו תוויות קלוריות על מוצריהן

חלק מהרגולטורים חששו שהתרופה החדשה עלולה לגרום לנזק מוחי. היו גם סימנים לכך שה"פן" בכל גרסה שהיא עלולה לגרום ליתר לחץ דם ריאתי, מחלה הקשורה ללב. אבל מאז 1973 אמריקנים נטלו פנפלורמין רגיל, והתרופה החדשה, דקספנפלורמין, הייתה זמינה בצרפת מאז 1985. המומחים התעודדו מההיסטוריה הזו. בשפה דומה לזו שבה משתמשים כיום כדי להרגיע חשש מסמגלוטייד ותרופות GLP-1 אחרות, הם הצביעו על כך שמיליוני אנשים כבר נוטלים את התרופה.

"עם ניסיון כזה, סביר מאוד להניח שאין משהו משמעותי ברעילות של התרופה שלא זוהה", אמר בכיר ב־FDA בשם ג'יימס בילסטד, בכתבת שער של מגזין טיים שכותרתה "כדור ההרזיה החם החדש". מניעת התרופה דקספנפלורמין מאמריקנים עם השמנת יתר, טענו תומכיה, משמעה כניעה למגפה קטלנית. ג'ודית שטרן, מומחית להשמנה ותזונאית מאוניברסיטת קליפורניה, הייתה נחרצת: "אם הם ימליצו נגד התרופה, הרופאים האלה צריכים להיות נידונים להוצאה להורג", אמרה בהתייחסות לחברי ועדת ה־FDA.

באפריל 1996 המליצו הרופאים לאשר את התרופה: דקספנפלורמין אושרה והפכה ללהיט מיידי. מאות אלפי מרשמים ניתנו מדי חודש. מרפאות בריאות מפוקפקות עם מספרי טלפון חינמיים הוקמו כדי לעמוד בביקוש. כמו היום, גם אז היו מומחים שהביעו דאגה מהנגישות לתרופה; כמו היום, גם אז דאגו שאנשים שלא באמת זקוקים לה ירוצו להשיג אותה. עד סוף השנה, מכירות "פן" לבדה חצו את רף 300 מיליון הדולר. "מה שיש לנו כאן הוא כנראה ההשקה המהירה ביותר בתולדות תעשיית התרופות", אמר מומחה פיננסי לכתבים.

זו לא הייתה סתם השקה של תרופה; זו הייתה התעוררות של הרופאים והמטופלים גם יחד. כעת אפשר היה לטפל בעודף משקל באותה צורה שבה מטפלים בסוכרת או בלחץ דם גבוה – עם תרופה שצריכים ליטול למשך כל החיים. המגזין טיים הסביר שמדובר בשינוי מהותי ברפואה. במילים שדומות באופן מדהים לטענות שמועלות כיום לגבי תרופות כמו אוזמפיק ודומותיה, הכריזה הכתבה על "הבנה חדשה של השמנה כמחלה כרונית, לא ככישלון של כוח רצון".

בארב התחילה לקחת את הפן־פן שבועיים אחרי שהיא אושרה. "אחרי שבועיים של נטילת התרופות הרגשתי נורמלית כמו שלא הרגשתי מעולם", אמרה מאוחר יותר, "חיי עד אז היו גיהינום". היא ירדה במשקל, הסוכרת שלה התאזנה, והיא חזרה לשחות, מצליחה להשלים 100 בריכות חמישה או שישה ימים בשבוע. כמה חודשים לאחר מכן, כשקראה בעיתון המקומי שמועצת הרפואה של פלורידה שוקלת להגביל את השימוש בתרופות פן־פן, היא הייתה מוטרדת מספיק כדי לכתוב מכתב לעורך. "אני מודה ליוצרי פן־פן שעזרו להציל את חיי", כתבה. "אני לא רוצה לראות את התרופות מוגבלות בצורה כה אינטנסיבית, כך שאנשים כמוני יישארו בחוץ".

החלום ושברו

שנה נוספת חלפה, ובארב המשיכה לקחת את הפן־פן ולרדת במשקל. עד יולי 1997 היא ירדה יותר מ־50 קילוגרם. באותו זמן, מחקר הפן־פן של תומאס ואדן ועמיתו השלים את שנתו השנייה. הנתונים הראו שהירידה הדרמטית במשקל של המשתתפים נשמרה ברובה, כל עוד הם המשיכו ליטול את התרופות. אבל לפני שוואדן הספיק להעלות על הכתב את תוצאות המחקר, הוא קיבל שיחת טלפון מסוזן ינובסקי, שהייתה אז פקידה בכירה במכוני הבריאות הלאומיים של ארה"ב (NIH), וכיום מנהלת־שותפה של משרד מחקר ההשמנה של המכונים. "יש לנו בעיה", אמרה לו.

מרפאת "מאיו" במינסוטה דיווחה כי עשרות נשים שנטלו את פן־פן – כולל שש נשים בשנות השלושים לחייהן, כמו בארב – פיתחו בעיות לב. כמה מהן נזקקו לניתוח, וכאשר הרופאים ניתחו את ליבן הם גילו שהמסתמים שלהן היו מכוסים בשכבת פלאק שומנית. "הם נראו מבריקים ולבנים", אמרו הרופאים, מצב שמעיד על מחלה. כעת ינובסקי רצתה שוואדן יבדוק יותר לעומק את הנשים במחקר שלו.

ואדן לא היה מודאג מאוד, מכיוון שאף לא אחת מהנשים במחקר שלו דיווחה על תסמיני לב. אבל בדיקות אולטרסאונד גילו שכמעט שליש מהן סבלו ממידה של דליפה במסתמי הלב. התרופה להשמנה התגלתה כמקור לנזק. "זה היה כמו מכת מחץ", אמר לי. כמה שבועות לאחר מכן, נתונים נרחבים יותר שפרסם ה־FDA אישרו את הבעיה. ואדן הזהיר כתבים שהפיאסקו עלול להסיג לאחור את הטיפול בהשמנה בשנים רבות.

"תרופות ה־GLP-1 הן דוגמה מושלמת עד כמה אנחנו לא מבינים את ההשמנה", אומר דריוש מוזפריאן, תזונאי וקרדיולוג. "כל הסבר לכך שהן גורמות לירידה במשקל הוא בעצם ניחוש מאוחר, כי אין לנו מושג. אין לנו מושג למה הן באמת עובדות וגורמות לאנשים לרדת במשקל"

החדשות הכניסו את בארב לפאניקה. לא בגלל הלב שלה: התרופה לא גרמה לה לשום בעיות, ככל שיכלה לדעת, היא רק פתרה אותן; אבל עכשיו עמדו לקחת ממנה את התרופה. מה עכשיו? היא כבר דיברה על חייה החדשים והמשופרים בכלי התקשורת המקומיים; עכשיו היא עשתה זאת שוב, בטלוויזיה הלאומית. ב־16 בספטמבר, יום לאחר שהפנפלורמין בשתי צורותיו הוסר מהשוק, בארב הופיעה בתוכנית "CBS הבוקר". היא הסבירה שהפן־פן "כיבה מתג" במוחה. אפשר היה לשמוע את הייאוש בקולה.

כמה ימים לאחר מכן היא כבר הייתה בלימוזינה בניו־יורק, מוזמנת להשתתף בתוכנית האירוח הפופולרית של מונטל ויליאמס. היא לבשה שמלה פרחונית חדשה; על המסך, מתחת פניה, הופיע הכיתוב "ברברה: תמשיך ליטול את תרופות הדיאטה למרות האיסור של ה־FDA". "אני יודעת שאני לא יכולה להשיג עוד", אמרה לוויליאמס. "אני צריכה להשתמש במה שיש לי, ואני לא יודעת מה אעשה לאחר מכן. זו הבעיה, וזה מה שמפחיד אותי עד מוות". לומר לאנשים לרדת במשקל בדרך "טבעית", אמרה לאורח אחר בתוכנית, שטען שאנשים שמנים פשוט צריכים לפצוח בדיאטה דלת פחמימות, זה כמו "לבקש ממישהו עם בעיה בבלוטת התריס להפסיק לקחת את התרופות שלו".

"עשיתי את כל זה כדי לצעוק לעולם שאני במצב כל־כך טוב בגלל פן־פן", סיפרה לי בארב. ובכל זאת, האזהרות ששמעה בחדשות, ומאנשים אחרים שהיו איתה בתוכנית של מונטל, החלו להצטבר במוחה. כשחזרה לאורלנדו היא הלכה לרופא שלה, רק ליתר ביטחון. הבדיקות שלו הראו שאכן יש לה נזק במסתם הצניפי, ושהפן־פן כנראה אשמה.

חמישה חודשים לאחר מכן היא חזרה ל־CBS כדי לספר על ההיפוך הטרגי במצבה. בכתבה הוצגו תצלומים גליים של זרימת הדם בחזרה ללב שלה. היא הפסיקה ליטול את הפן־פן והחלה לעלות שוב במשקל במהירות. "הקולות חזרו, ובעוצמה שלא שמעתי מעולם", כתבה בארב מאוחר יותר בבלוג שלה. "זה היה כאילו הם כל כך זועמים על שהושתקו במשך זמן רב כל כך, שהם הולכים לומר לי את כל מה שרצו שאשמע במשך 19 חודשים. הייתי חייבת להקשיב. ואכלתי. ואכלתי. ואכלתי".

"האיום האמיתי על אמריקה"

מאז הקמתה בשנות התשעים במרכז פלורידה, רשת המרכולים "פאבליקס" הציעה "שוקלים ציבוריים", לשימוש חופשי. אלה מכשירים גדולים, ישנים, בנויים בצורת סוכריות על מקל, עם צג מחוגים בחלק העליון ומוטות אחיזה מנירוסטה. כשביקרתי אצל בארב בשנה שעברה, באחת השכונות של אורלנדו, היא הייתה נחושה להשתמש באחד מהם.

היא לקחה לתשומת ליבה את מה שאמר לה הקרדיולוג כשהייתה בבית החולים באפריל 2022. היא צמצמה את צריכת המלח שלה והפסיקה להזמין משלוחי מזון הביתה. זה הספיק כדי להוריד 18 קילוגרם ממשקלה. לאחר מכן החלה ליטול את התרופה "טרוליסיטי", השם המסחרי של תרופה מקבוצת GLP-1 בשם "דולגלוטיד", שנרשמה לאנשים עם סוכרת (ביטוח הבריאות הציבורי שלה כיסה את עלות התרופה). בניסויים קליניים, מטופלים שנוטלים דולגלוטיד נוטים לרדת בממוצע כ־4.5 קילוגרם בשנה. עבור בארב, ההשפעות היו דרמטיות בהרבה. כשנפגשנו לראשונה, זה היה אחרי שהיא נטלה את טרוליסיטי במשך 14 חודשים והשילה יותר משליש ממשקל גופה. "זה לא שאני רזה", אמרה לי, "אבל בהשוואה ל־185 קילוגרם, אני מרגישה כמו אצנית אולימפית".

בזמן שהגענו לסופרמרקט הייתה שם אישה נוספת בגיל העמידה, שגם היא הגיעה כדי לשקול את עצמה. "טוב, את ראשונה, קפצי!" אמרה לה בארב. "המשקל המושלם שלי. אני אוהבת אותו", אמרה בארב כשהמחוג נעצר על 104 קילוגרם. "לא שלי", אמרה האישה האחרת בעגמומיות. לאחר מכן בארב עלתה על המשקל וצפתה בו מסתובב עד קצת יותר מ־113 קילוגרם. היא הייתה מרוצה מאוד. המשקל הראה משקלים עד 136 קילוגרם. עצם העובדה שהצליחה להיכנס בגבולות שלו הייתה חוויה חדשה בעבורה.

ישנם אנשים המתמודדים עם השמנת יתר שמדווחים כי הם חשים לכודים בתוך גוף של מישהו אחר, כאילו הצורה החיצונית שלהם אינה תואמת באמת את מי שהם בפנים. עבור בארב, הירידה המהירה במשקל הביאה לבלבול פסיכולוגי אחר. כשהיא מביטה במראה, היא לפעמים רואה את עצמה כפי שהייתה לפני שנתיים. בפינות מסוימות ברשת הדבר ידוע כ"תסמונת שומן רפאים", אבל בארב לא אוהבת את המונח הזה. לדעתה צריך לקרוא לזה "תסמונת אינטגרציה של הגוף", תוצאה של פער בין "זיכרון הגוף הגדול" שלך ובין "המציאות של הגוף הקטן".

היא כבר חוותה את התופעה הזו בעבר. אחרי שגילתה שיש לה נזק במסתמי הלב בגלל הפן־פן, בארב הצטרפה לתביעה ייצוגית נגד יצרנית התרופה דקספנפלורמין, ולבסוף קיבלה פיצוי כספי משמעותי. בשנת 2001 היא השתמשה בכסף הזה כדי לעבור את הנס השני שלה לירידה במשקל – ניתוח בריאטרי, לקיצור הקיבה. היא זוכרת שההשפעות היו מרעישות. בתוך שלושה חודשים בלבד היא ירדה 45 קילוגרם; בתוך שנה היא ירדה 86 קילוגרם. היא יכלה לרכוב על אופניים ולעשות סלטה. "זה היה פשוט מדהים", סיפרה לי, "לא היה לי מושג לגבי גודל הגוף שלי". אבל היא עדיין הייתה חוששת שכיסאות יישברו כשהיא תשב עליהם, והסתבכה במעבר בשערים מסתובבים. במשך רוב חייה הבוגרים היא הייתה צריכה להסתובב הצידה כדי לעבור דרך השערים הללו אם לא הצליחה למצוא שער אחר, אז זה מה שהיא המשיכה לעשות. ואז יום אחד בן זוגה אמר לה "פשוט תלכי ישר", וזה בדיוק מה שהיא עשתה.

הניתוח הבריאטרי היה חריג יחסית באותה תקופה, למרות שיעורי ההצלחה שלו. בשנת 2001 בוצעו כ־60 אלף הליכים כאלה בארצות הברית, זאת בהשוואה למיליוני האמריקנים שנטלו פן־פן רק כמה שנים קודם לכן. מנתחים בריאטריים ורופאים בתחום השמנת־היתר התלבטו מדוע טיפול זה נותר בשימוש כה מועט (עד היום, פחות מאחוז אחד מהמטופלים הרשאים לעבור את הניתוח הזה בוחרים לעשות זאת). אין ספק שרבים חוששים מהסכין: כמו כל ניתוח, גם הוא כרוך בסיכונים. ברור גם שרופאים רבים נמנעו מלהמליץ עליו. אבל פרשת הפן־פן של סוף שנות התשעים העיבה גם היא על התחום. עצם הרעיון של "טיפול" בעודף משקל, באמצעות כדור או סכין, נדחק לאחור. זה נחשב למהלך לא נבון, אם לא מיושן.

עד תחילת שנות האלפיים, גישה חדשה להבנת שיעורי ההשמנה העולים החלה לאחוז בציבור. תומאס ואדן וחברו הקרוב ועמיתו קלי בראונל הובילו את המגמה הזו. בשנות השבעים, השניים ניגנו יחד בלהקת בלוגראס, סוג של מוזיקת עם אמריקנית; ואדן בקונטרבס, בראונל בגיטרה. לאחר מכן הם עבדו יחד באוניברסיטת פנסילבניה. אבל כשהתחום שלהם איבד אמון ביכולת של דיאטות דלות קלוריות לגרום לירידה ממושכת במשקל, שני החברים פנו לכיוונים מנוגדים. ואדן חיפש דרכים לתקן את הכימיה של הגוף, ופנה לתרופות. בראונל, לעומת זאת, החל לראות בהשמנה תוצר של הסביבה הרעילה שלנו – והחל להתמקד במדיניות שתתקן את העולם שסביבנו.

בהשראת המאמצים המוצלחים לצמצום השימוש בטבק, בראונל הציג בשנות התשעים סדרה של הצעות חדשות להתמודדות עם תרבות המזון המהיר: מס על חטיפים לא בריאים; מאבק בהצהרות בריאות מטעות; רגולציה על מה שנמכר לילדים בבתי הספר. ההצעות הללו לא זכו לתשומת לב רבה בזמן שהמדינה הייתה מרוכזת בתרופות כמו פן־פן, אך הן צברו תאוצה בשנים שלאחר מכן, כאשר טענות מפחידות חדשות העלו כי ההשמנה פוגעת לא רק במי שסובלים מעודף משקל, אלא בכל האמריקנים.

בשנת 2003 הכריז ראש שירותי בריאות הציבור של ארצות הברית כי השמנה היא "הטרור מבית – איום אמיתי על אמריקה, כמו נשק להשמדה המונית"; כמה חודשים לאחר מכן, כלכלן בשם אריק פינקלשטיין, שחקר את העלויות החברתיות של השמנה, פרסם מאמר שמצא כי עודף משקל היה כרוך בהוצאות בריאות של עד 79 מיליארד דולר בשנת 1998, ורוב הסכום הזה מומן על ידי תוכניות ביטוח ממשלתיות (מאוחר יותר הוא יעריך שהסכום כמעט הוכפל בתוך עשור). בשנת 2004 השתתף פינקלשטיין בפסגת "פעולה נגד השמנת יתר" שאורגנה על ידי מרפאת מאיו, שם הוצעו התערבויות חברתיות רבות, כולל סימון קלוריות במזנוני עבודה, וחובת שיעורי ספורט לילדים בכל הגילים.

ככל שהתיאוריה הסביבתית הזו צברה תאוצה, בכירים בבריאות הציבור החלו לשים לב אליה. בשנת 2006, למשל, מועצת הבריאות של ניו־יורק קבעה שחובה להציג ספירת קלוריות בתפריטים של רשתות מסעדות, כך שלקוחות ידעו כמה הם אוכלים. העיר גם אסרה על שימוש בשומן טרנס.

ההבטחה של אובמה

עד מהרה אימץ הממשל הפדרלי את רוב הרעיונות שקלי בראונל עזר להעלות למודעות. במהלך הקמפיין שלו לנשיאות הבטיח ברק אובמה שאם מגמות ההשמנה באמריקה יתהפכו, הממשלה הפדרלית לבדה תחסוך "טריליון דולר". על פי הבטחתו, אם ניאבק בהשמנה, רפורמת הבריאות השאפתנית שלו תממן את עצמה. ברגע שנכנס לתפקיד, ממשלו לחץ על כל מנופי המדיניות האפשריים. תוכנית ארוחות הצהריים הלאומית של בתי הספר עברה שדרוג מקיף. סימון תזונתי על גבי אריזות מזון עבר עדכון מצד ה־FDA, עם הצגה בולטת יותר של מספר הקלוריות ושורת מידע על "סוכרים מוספים". גם ההטבות לרכישת מזון למשפחות במצוקה כלכלית שונו, כדי לאפשר רכישה של יותר פירות וירקות. חוק בריאות הציבור, שכונה "אובמה־קייר", הביא את סימון הקלוריות לרשתות המסעדות ברחבי המדינה, ודחף לתוכניות ירידה במשקל דרך ביטוחי בריאות המבוססים על מקומות עבודה.

מישל אובמה, רעיית הנשיא, הובילה את המאמץ הזה. היא עבדה עם מומחי שיווק כדי לפתח דרכים לעודד ילדים לאכול מזון בריא יותר, והבטיחה לחסל "מדבריות מזון" – שכונות שבהן לא הייתה גישה למזון בריא במחירים נגישים. היא הקימה גינה אורגנית בבית הלבן וקידמה ברחבי המדינה את קמפיין הדגל שלה, "בואו נזוז". הגברת הראשונה גם הובילה מאמץ פרטי לשינוי בתוך תעשיית המזון. בשנת 2010, ענקיות המשקאות הסכימו להוסיף תוויות קלוריות על גבי הבקבוקים והפחיות שלהן; ענקית המזון והשתייה פפסיקו התחייבה לצמצום משמעותי בתוך עשור של כמות השומן, הנתרן והסוכרים המוספים במוצריה.

המלחמה הכוללת בשתייה ממותקת הפכה לסמל של המאמץ כולו. מחקרי תזונה מצאו כי כמחצית מהאמריקנים שותים משקאות ממותקים בכל יום, ושצריכת המשקאות הללו מהווה שליש מהסוכר המוסף בתזונתם של מבוגרים. מחקרים נוספים חשפו קשרים בין צריכת המשקאות הללו ובין הסיכון לסוכרת סוג 2 והשמנת יתר. מחקר נוסף רמז על כך ש"קלוריות נוזליות" מסוכנות במיוחד לבריאות.

בראונל הוביל את הקריאה הגוברת להטיל מס על משקאות ממותקים, בדומה למס המוטל על סיגריות, כדי לצמצם את מכירתם. מעט מאוד אושרו צעדים כאלה – תעשיית המשקאות עשתה כל שביכולתה לסכל אותם – אבל המסר שלפיו שתייה ממותקת היא רעל כמו טבק, התפשט. קמפיינים ציבוריים הציגו בקבוקי שתייה שמוזגים שומן בוהק ואדום מדם. מישל אובמה הובילה מאמץ לתאר מי שתייה פשוטים כמשהו ש"מגניב" לשתות.

ההנדסה החברתית עבדה. אט־אט, אורח החיים האמריקני החל להשתנות. בין השנים 2001 ל־2018, צריכת הסוכר המוסף בקרב ילדים, בני נוער וצעירים ירדה בכ־20 אחוזים. מסוף שנות השבעים ועד תחילת שנות האלפיים, שיעור ההשמנה בקרב ילדים אמריקנים הוכפל פי שלושה; ואז, לפתע, הוא התאזן. אף ששיעור ההשמנה בקרב מבוגרים המשיך לעלות, העלייה נראתה איטית מאי־פעם. הנטייה רבת השנים של אמריקנים לאכול מנות הולכות וגדלות, החלה להתמתן.

אבל משקאות ממותקים – "ממתקים נוזליים" למעשה – היו תמיד מטרה קלה עבור "מדינת השמרטף". תיקון סביבת המזון בדרכים עמוקות יותר התברר כמשימה קשה בהרבה. "תוכנית הפעולה מהמלחמה נגד הטבק עובדת רק כלפי משקאות, כי זה המוצר הקרוב ביותר לסיגריה", אומר דריוש מוזפריאן, קרדיולוג ומנהל מכון "מזון כתרופה" באוניברסיטת טאפטס. "אבל היא לא מגדילה את צריכת הפירות, הירקות והקטניות, ולא גורמת לאנשים לצרוך יותר אגוזים, זרעים או שמן זית".

מחקר מעמיק מהעשור האחרון הראה שחלק ניכר מהמאמצים החברתיים שנעשו בתקופת אובמה לא הצליחו לשנות את ההתנהגות או לשפר את הבריאות של אמריקנים באופן משמעותי. הצגת הערכים הקלוריים בתפריטים הובילה, במקרה הטוב, לירידה זעירה בכמות המזון שהוזמן. תוכניות בריאות במקום העבודה (המיושמות על ידי 80 אחוזים מהחברות הגדולות) הוכחו כחסרות השפעה מוחשית. הוצאות הבריאות הכלליות המשיכו לעלות. גם שיעורי ההשמנה. כיום, 20 אחוזים מהילדים האמריקנים סובלים מהשמנת יתר. על אף כל הדחיפות החברתיות והשינויים בהנחיות התזונה, חברות המזון נשארו חופשיות לפעול כפי שפעלו בעבר, אמר לי קלי בראונל. "יש משהו שהתעשייה יכלה לעשות בעבר והיא לא יכולה לעשות עכשיו?" שאל. "התשובה האמיתית היא לא. ולכן, התוצאות שלנו צפויות מאוד".

"המאמצים שלנו להתמודד עם השמנת יתר באמצעות בריאות הציבור כשלו", אמר לי אריק פינקלשטיין, הכלכלן שפעל רבות בנושא.

ידיות בכיסאות

הצלחת הניתוח הבריאטרי של בארב גם היא הייתה מוגבלת. "רוב האנשים מגיעים למשקל הנמוך ביותר שלהם כשנה לאחר הניתוח", מסבירה גרטשן וייט, אפידמיולוגית מאוניברסיטת פיטסבורג. "אנחנו קוראים לזה נקודת השפל המשקלית שלהם".

נקודת השפל במשקלה של בארב הגיעה 14 חודשים לאחר הניתוח; היא זוכרת בדיוק מתי הדברים החלו להשתנות. היא הייתה בחנות וקנתה מכנסי ג'ינס, והבינה שהיא יכולה ללבוש מידה 38. עד אז היא ירדה 95 קילוגרם, וה־BMI שלה היה 27 – נמוך מהממוצע לאישה בגילה. גופה השתנה כל כך שהיא נבהלה. "היה מפחיד להיות רזה כל כך", אמרה לי, "זו לא הייתי אני". היא הייתה רגילה להיות בלתי נראית, אבל עכשיו הרגישה שהיא נעלמת בצורה שונה. "זה מוזר כשאת ממש שמנה", אמרה. "אנשים מסתכלים עלייך, אבל גם מסתכלים דרכך. את פשוט בלתי נראית. ואז, גם כשאת ממש רזה את בלתי נראית, כי את אחת מכולן. את אחת מהעדר".

בשלב הזה היא החלה לעלות שוב במשקל. הפתחים אל הקיבה המצומצמת שלה – החלק שלא נעקף בניתוח – התרחבו בחזרה לגודלם הקודם, ובארב מצאה דרכים "לאכול מסביב" לניתוח, כלומר לאכול מנות קטנות לאורך היום. החוויה שלה לא הייתה יוצאת דופן. ניתוחים בריאטריים עשויים להיות יעילים מאוד לחלק מהאנשים, וחסרי השפעה לחלוטין אצל אחרים. מחקרים ארוכי טווח מצאו כי 30 אחוזים מהמטופלים שעוברים את ההליך הזה מעלים בחזרה לפחות רבע מהמשקל שהשילו, בתוך שנתיים מהנקודה שבה הגיעו לשפל המשקל שלהם; יותר ממחצית חוזרים למשקלם בתוך חמש שנים.

אך בעוד השפעות הניתוח הבריאטרי של בארב התפוגגו במהירות, תופעות הלוואי שלו נמשכו: עכשיו היא סובלת ממחסור בברזל, סידן ו־B12, בעקבות השינויים במערכת העיכול שלה. היא שקלה לעבור ניתוח חוזר – מעין "תיקון", פחות או יותר – אבל הביטוח שלה לא כיסה אותו, ובינתיים הכסף שקיבלה בתביעה נגד פן־פן אזל. המשקל שלה המשיך לעלות.

היחסים של בארב עם מערכת הבריאות היו תמיד מסובכים בגלל גודלה. היא מצאה שמערכת הבריאות לא ערוכה – או פשוט לא רוצה – להעניק לה אפילו טיפול בסיסי. במהלך אחד הביקורים בבית החולים בשנת 1993, היא זוכרת שאחות התקשתה להתאים שרוול מד לחץ דם לזרועה העליונה. כשהוא לא התאים, האחות ניסתה להצמיד אותו עם סרט דבק, אבל גם אז, השרוול לא נסגר. "זה פשוט תופס את העור שלך וגורם לחבורות, זה מאוד כואב", אמרה לי. לימים היא תגלה שאפשר למדוד לחץ דם גם דרך החלק התחתון של הזרוע. אבל אז היא יכלה רק לבכות.

"ברגע ההוא הבנתי – זה פשוט דפוק לגמרי. זה פשוט לא בסדר שאני צריכה לשבת כאן ולבכות בחדר מיון כי מישהו לא יודע איך לעבוד עם הגוף שלי". היא הבחינה שכל בעיית בריאות שהעלתה בפני הרופאים עשויה להיתפס כמין התייחסות, בדרך כלשהי, לגודל הגוף שלה. "אם שברתי את הבוהן שלי, לא משנה מה, הם תמיד היו אומרים 'תרדי במשקל'". היא נזכרה בכל הפעמים שבהן ישבה בחדר ההמתנה וגילתה שלכל הכיסאות יש ידיות. היא הבינה שאם תזדקק לניתוח, היא תצטרך לקנות לעצמה חלוק רפואי בגודל מיוחד – או להסתפק בסדין שיכסה אותה, כשהאחות תגלה שאין להם חלוק מתאים. באחד מהביקורים, כשעברה ניתוח להסרת נגע סרטני בגבה, הצוות הרפואי ניסה לגלגל אותה על הצד בזמן שהייתה מורדמת. הם איבדו שליטה, והיא נפלה. כשהתעוררה, מצאה חתך בחזה שלה וחבלות בזרועה.

בארב נעשתה כועסת יותר וישירה יותר לגבי הצרכים שלה. "תצטרכו למצוא לי כיסא אחר", התחילה לומר למזכירות. הזעם הזה היה משותף לרבים אחרים. פעילים יצאו מזמן נגד היחס המפלה לאנשים עם השמנת יתר: האגודה לקידום קבלה של אנשים שמנים פעלה בדרכים שונות מאז 1969; מועצת האפליה על בסיס גודל ומשקל נוסדה בשנת 1991. בתחילת שנות האלפיים החלו הרעיונות הללו לחדור גם לאקדמיה, ועד מהרה קיבלו אחיזה מסוימת בציבור.

לימודי שומן

בשנת 1999, כשרבקה פול הגיעה לאוניברסיטת ייל כדי לעבוד עם קלי בראונל לקראת הדוקטורט שלה בפסיכולוגיה קלינית, היא כמעט לא חשבה על אפליה הקשורה למשקל. אבל בראונל קיבל מענק לחקור את הנושא והטיל עליה את הפרויקט. "היא בעצם יצרה תחום מחקר חדש", אמר בראונל. בזמן שבראונל התמקד בסכנות שטומנת בחובה סביבת המזון שלנו, פול חקרה את האפליה נגד אנשים גדולים, וכיצד יש לטפל בה כבעיה בפני עצמה. מאמצע שנות התשעים ועד אמצע שנות האלפיים, שיעור המבוגרים שאמרו כי חוו אפליה בגלל הגובה או המשקל שלהם עלה ביותר משני שלישים, והגיע ל־12 אחוזים. פול ואחרים החלו להביא ראיות לכך שאפליה מהסוג הזה לא רק גורמת נזק נפשי, אלא גם תורמת להשמנה עצמה; מחקרים מצאו שהחוויה של אפליה על בסיס משקל מקושרת לאכילת יתר ולסיכון לעלייה במשקל לאורך זמן.

הגישה של פול הניחה מראש שלהיות שמן מאוד עלול לגרום לבעיות בריאות. אחרים, לעומת זאת, ערערו על עצם ההנחה ש"קיים משקל בריא". הם טענו שלאנשים אין שום צורך מהותי, מוסרי או רפואי, לשאוף לגופים קטנים יותר כמטרה בפני עצמה. הם קראו להתנגדות לאידיאולוגיה של שנאת השומן, שבאה לידי ביטוי ברפואה ובמוצרי צריכה. בשנת 2003 נוסדה האגודה למגוון גופים ובריאות; שנה לאחר מכן, עשרות חוקרים שעבדו על נושאים הקשורים למשקל התאגדו כדי ליצור את התחום האקדמי של לימודי שומן.

חלק מהמומחים החלו לחשוב מחדש על העצות שלהם לגבי תזונה ודיאטה. באוניברסיטת קליפורניה דייוויס, פיזיולוגית בשם לינדו בייקון, שנאבקה כדי להתגבר על הפרעות אכילה, חקרה את ההשפעות של "אכילה אינטואיטיבית", שמטרתה לעודד התנהגות בריאה ובת קיימא בלי להתמקד בכמה אתה שוקל או איך אתה נראה. המנטורית שלה באותה תקופה הייתה ג'ודית שטרן – אותה מומחית להשמנה שבשנת 1995 דרשה לירות בכל חבר ועדת ה־FDA שיצביע נגד אישור דקספנפלורמין. עד 2001, בייקון סיימה את הדוקטורט שלה וכתבה טיוטה לספר בשם "בריאות בכל משקל", ששאב השראה מתנועה רחבה יותר באותו שם בקרב אנשי רפואה. בייקון התקשתה למצוא הוצאה לאור. "יש לי ערמה של יותר מ־100 דחיות", אמרה לי.

אבל משהו השתנה בשנים שלאחר מכן. בשנת 2007 קיבלה בייקון תגובה אחרת, והספר פורסם. "בריאות בכל משקל" הפך לנקודת מוצא בעבור דור של פעילים צעירים, ובפרק זמן מסוים סייע לעצב את ההבנה של האמריקנים לגבי השמנה.

כשהתנועה למגוון גוף צמחה, הערכים שלה אומצו – או אולי נוצלו – על ידי תאגידים גדולים. חברת דאב, למשל, השיקה את קמפיין "יופי אמיתי", שהציג נשים במידות גדולות (מאוחר יותר, מגזין הפרסום "אד אייג'" יכתיר את הקמפיין כטוב ביותר במאה ה־21). אנשים התחילו לדבר על "ביוש שמנים" כמשהו שיש להימנע ממנו. הרגישות הגוברת הזו התחילה להופיע גם בנתוני הסקרים. בשנת 2010, פחות ממחצית מהמבוגרים בארה"ב תמכו במתן הגנות חוקיות נגד אפליה על רקע משקל, בדומה לאלה הניתנות לאנשים עם מוגבלות. בשנת 2015, שיעור התמיכה עלה לשלושה רבעים.

"אנשים התאגדו והבינו שהם לא לבד, והתחילו לבקר את הרעיונות שלימדו אותם", תיארה זאת בייקון. "היינו במסלול נפלא של העלאת המודעות לנושא".

האם למשקל יש צבע?

אבל האחדות הזו לא החזיקה מעמד לאורך זמן; התנועה החלה להתפצל. לנשים שחורות יש את שיעורי ההשמנה הגבוהים ביותר, ושיעורים גבוהים באופן לא פרופורציונלי של מצבים בריאותיים נלווים. עם זאת, לדברי פטימה קודי סטנפורד, רופאה בתחום ההשמנה מהרווארד, מטופלים שחורים שמנים מקבלים טיפול בריאותי באיכות נמוכה יותר ממטופלים לבנים. "אפילו בקרב אנשים שמקבלים שירותי בריאות מביטוח ממשלתי, אנחנו רואים הבדלים מי מקבל גישה לטיפולים", אמרה לי. "אני חושבת שזה מובנה בתוך המערכת".

המערכת הזו הייתה בדיוק מה שבייקון ותנועת "בריאות בכל משקל" ניסו לשנות. הבעיה, כפי שהן ראו אותה, לא הייתה ששחורים אינם מקבלים גישה לרפואת השמנה, אלא, כפי שטענו בייקון והסוציולוגית השחורה סברינה סטרינגס במאמר משותף בשנת 2020, שנשים שחורות היו "יעד ספציפי" להורדת משקל, מה שבייקון וסטרינגס ראו כסוג של גזענות. ואולם חברי תנועת קבלת השומן הצביעו על כך שמנהיגיה הגלויים ביותר, כולל בייקון עצמה, היו לבנים ברובם. "דיאטניות לבנות גנבו והפיקו רווחים מתנועת קבלת הגוף, ונמאס לי מזה", כתבה מרקיזלה מרצדס, פעילה שחורה ודוקטורנטית לבריאות הציבור, בספטמבר 2020.

המתחים סביב השאלה מי יכול לדבר על מה ואיך, התפרצו. בשנת 2022, בעקבות טענות שבייקון נהגה בניצול והתנשאות כלפי עמיתות שחורות, סילקה אותה האגודה למגוון גופים ובריאות משורותיה ואסרה עליה להשתתף באירועים שלה ("הם האשימו אותי בלקיחת מרכז הבמה, ובכך שלא נתתי מקום ראוי לאנשים מוחלשים", אמרה לי בייקון. "זה לא היה נכון").

בזמן שהתנועה נקלעה לקרבות פנימיים, המומנטום שלה בציבור נעצר. אם במהלך שנות ה־2000 וה־2010, עמדות הציבור הרחב לגבי משקל השתנו, זה היה עד נקודה מסוימת בלבד. הרעיון שאנשים מסוימים יכולים להיות "בריאים אך שמנים", אף שהוא מגובה במחקרים מסוימים, היה תמיד קשה לשיווק. אף שאמריקנים פחות נטו לומר שהם מעריכים רזון, העמדות הסמויות שלהם נותרו יציבות למדי. מלבד כמה ערים כמו סן־פרנסיסקו ומדיסון, ויסקונסין, חוקים חדשים נגד אפליה על רקע גודל גוף לא נחקקו. וכמו תמיד, שיעורי ההשמנה עצמם המשיכו לעלות.

בינתיים, הרזון חזר לאופנה. באביב 2022 קים קרדשיאן – שהפיזיות ה"מעוגלת" שלה הייתה אובססיה תקשורתית וחברתית – התפארה בכך שדיאטה קפדנית אפשרה לה לרדת במשקל כדי להשתחל לשמלתה לקראת נשף המט. שנה לאחר מכן, הדוגמנית והמשפיענית פליסיטי הייוורד הזהירה את מגזין "ווג ביזנס" כי "הייצוג של נשים במידות גדולות חזר לאחור". במרץ של אותה שנה, הזמרת ליזו, שמאבק גאה למען קבלת הגוף הגדול שלה היה מרכיב חיוני בזהותה הציבורית, סיפרה לניו־יורק טיימס שהיא מנסה לרדת במשקל. "אני לא הולכת לשקר ולהגיד שאני אוהבת את הגוף שלי כל יום", הודתה.

בין ההשפעות הדרמטיות של תרופות ה־GLP-1, ייתכן שהן שחררו מאגר של לחץ חברתי שהצטבר במשך שנים לרדת במשקל. אם בעבר היה זמן לדון במגמה הזו ולשאול על מקורותיה והשלכותיה, עכשיו הוא הסתיים. רבקה פול אמרה לי שכיום קשה להסכים אפילו על המונחים הבסיסיים. תחום הרפואה עדיין משתמש במונח "השמנת יתר" כדי לתאר מחלה שאפשר לאבחן. אבל רבים מהפעילים מתעבים את המונח הזה – חלקם אפילו כותבים אותו בגרסה מצונזרת – ומציעים לאמץ מחדש את המילה "שמן" ככינוי שנותן להם כוח. כולם מסכימים על העובדה החשובה ביותר: עלינו לעשות כל שביכולתנו לצמצם את הסטיגמה סביב משקל הגוף. אבל זה לא הספיק כדי למנוע את הוויכוחים.

חופשייה בדיסניוורלד

זמן קצר לפני ביקורי באורלנדו באוקטובר, בארב ביקשה מהרופא האנדוקרינולוג שלה להחליף את הטרוליסיטי שלה למונג'רו, כי שמעה שהיא יעילה יותר (והביטוח שלה כיסה אותה). כמה שבועות לאחר מכן כתבה בארב בבלוג שלה על תחושת התקיעות הפיזית בתוך הגוף שלה. "כל מי שהיה כלוא בתוך השומן שלו ואז שוחרר, מבין את תחושת ההתפעלות שלי מכך שאני יכולה ללכת בלי הליכון ולהסתובב בחנות בלי קלנועית", כתבה. "לפני שנתיים כל מה שיכולתי לעשות זה לחכות למוות. מעולם לא חשבתי שאשתחרר מהכלא של השומן שלי".

בכל אותו הזמן שבו היא כמעט לא יכלה לזוז, מכל המקומות שלא יכלה להגיע אליהם, דיסניוורלד בלט במיוחד. בארב היא אדם עם תחומי עניין רבים – מדיטציה, פוליטיקה לסבית משנות השמונים, להקת הרוק "קווין" – אבל דיסני כנראה בראש הרשימה. על הרגל שלה יש קעקוע של הפיה טינקרבל מ"פיטר פן", ושלישיית בלונים של מיקי מאוס על הכתף. הארנק שלה מעוטר בדמותה של המכשפה אורסולה מ"בת הים הקטנה". "זה פשוט מקום שאפשר ללכת אליו ולזכות ליחס מהמם", אמרה. "לא משנה מי אתה, מאיפה אתה בא, באיזו שפה אתה מדבר – זה פשוט מקום נפלא ויפה".

היא גדלה באווירה של דיסני: אימא שלה עבדה שם בשנות השבעים, מה שאִפשר לה להיכנס בחינם. והיא עשתה זאת לעיתים קרובות, כמעט מהרגע שהמקום נפתח לראשונה, ועד עשרות שנים לאחר מכן. היא הייתה שם כשהשני מארבעת פארקי הענק של המתחם, "אפקוט", נפתח בשנת 1982, שבועות ספורים לפני לידת הבן הראשון שלה. בהמשך היא סייעה בכתיבת ספר על מסעדות לצמחונים בדיסניוורלד, ופרסמה טיפים כיצד להסתובב בפארקים – ולהתנהל עם המושבים שבמתקנים – אם אתה בגודל של "פו" (הדוב) או "בלו" (הדוב מ"ספר הג'ונגל"). היא גם עבדה בדיסני, תחילה כמדריכת טיולים וצלמת עצמאית, ולאחר מכן כרכזת טלפונים באתרי הנופש. "הם היו מזמינים אותי מהמשרד כדי לבדוק מתקנים חדשים ולראות כיצד אנשים גדולים יכולים להתמודד איתם", סיפרה לי.

אבל לאחרונה היא רק צפתה באירועי הפארק. בפעם האחרונה שהיא הלכה לשם פיזית, בשנת 2021, היא השתמשה בקלנועית לצורך ניידות. "אני חולמת שיום אחד אוכל שוב ללכת בדיסניוורלד", כתבה בבלוג שלה. אז הזמנו מונית ונסענו לשם.

בארב הייתה נרגשת כשנכנסנו ללובי המפואר של מלון בפארק "ממלכת החיות", עם הרצפות המבריקות, התקרות הגבוהות, הגשר התלוי בתוכו והמסכה האפריקנית הענקית בגובה 5 מטרים שמוצבת במרכזו. בארב קנתה לעצמה אוזני מיני מאוס בחנות המזכרות, והתלוצצה עם הקופאית. "אם זה היה קודם, הייתי צריכה לבקש ממך לקנות לי את האוזניים כדי שלא אצטרך לתמרן בחנות עם הקלנועית", אמרה לי. ירדנו במדרגות – היא הדגישה, "ירדנו במדרגות" – כדי להגיע לארוחת בוקר במסעדה בשם "בומה". "ברוכים הבאים, ברוכים הבאים, ברוכים הבאים! שתהיה לכם ארוחת בוקר בומה־בסטית!" אמר המארח.

היא נהנתה מהשהייה במלון, והיו לה המון דברים לומר, לי ולכולם. "אימא שלי הייתה חברה בצוות במשך 42 שנים", סיפרה למלצר שלנו. אפילו העובדה הזו הייתה תזכורת לכמה דיסניוורלד והאנשים בו השתנו במהלך חייה. כשאימא שלה התחילה לעלות במשקל, נזכרה בארב, המנהל שלה דרש ממנה לעשות דיאטה. "אפילו לא ייצרו תלבושת במידה 16 ומעלה", סיפרה לי בארב. כשהאמריקנים גדלו, המדיניות הזו נאלצה להשתנות. "הם פשוט היו צריכים אנשים שיעבדו", אמרה והביטה על סביבת המסעדה, שבה ילדים והורים התקשו להשתלב במושבים שלא נראו תמיד מספיקים בגודלם. היה קל לדמיין איך נראה הקהל בבומה לפני 20 שנה, כשהמסעדה נפתחה לראשונה ושיעור ההשמנה בקרב מבוגרים היה רק מחצית ממה שהוא היום.

"אני מרגישה שאני קטנה יותר מהרבה מהאנשים פה, שזה ממש מעניין", אמרה בארב. "אני אפילו לא יודעת אם זה נכון, אבל ככה אני מרגישה. וזה סוריאליסטי".

הדברים נראים סוריאליסטיים בימים אלו כמעט לכל מי שעסק במשך שנים בהשמנה. בגיל 71, לאחר יותר מארבעה עשורים בתחום, תומאס ואדן עובד כעת במשרה חלקית ופוגש מטופלים רק כמה ימים בשבוע. אך הופעתן של תרופות ה־GLP-1 החזיקה אותו במקום לעוד כמה שנים. "זו תקופה מרגשת כל כך, אי אפשר לעזוב עכשיו את המחקר בתחום ההשמנה", אמר לי.

חברו הקרוב, קלי בראונל, פרש מתפקידיו האקדמיים והניהוליים ביולי האחרון. "אני רואה בתרופות האלו תועלת רבה", אמר בראונל, אם כי מיהר לציין את חוסר הוודאות: האם העלות של התרופות תהיה גבוהה מדי? האם יתברר שהן מסוכנות או לא יעילות לאחר שימוש ארוך טווח? "ישנו גם הסיכון שתשומת הלב תוסט מהשינויים שחייבים להיעשות כדי לטפל בבעיה", אמר. כשכולם יתחילו לקחת סמגלוטייד או טירזפאטיד, האם חברות המשקאות הקלים – אויבותיו הגדולות של בראונל לאורך השנים – ירגישו כאילו השתחררו מן העול? "נראה לי שתעשיית המזון ממש מרוצה מהתרופות האלו", אמר. לדבריו, הן ימצאו דרך להגיע לאנשים שנוטלים GLP‑1, אולי עם מזונות ומשקאות במנות קטנות יותר. במקביל, הלחצים לצמצם את המכירות שלהן ולהגביל את המקומות שבהם הן פועלות יפחתו.

מבחינת דריוש מוזפריאן, התזונאי והקרדיולוג מאוניברסיטת טאפטס, הניצחון בטיפול בהשמנת־יתר רק מדגיש את התעלומה המתמשכת: מדוע האמריקנים ממשיכים להשמין, גם כיום? אולי אפשר להאשים את המזון המעובד במיוחד, הוא אומר. אולי זו בעיה שקשורה למיקרוביום שלנו. ואולי כאשר השמנת יתר מתפשטת באוכלוסייה, היא נוטה לשכפל את עצמה באמצעות אינטראקציות בין אם לעובר. אחרים הצביעו על הגדלת זמן המסכים, מספר שעות השינה, הכימיקלים שנמצאים במוצרים שאנחנו משתמשים בהם, ואפילו התרופות שאנו לוקחים למחלות אחרות. "תרופות ה־GLP-1 הן דוגמה מושלמת עד כמה אנחנו לא מבינים את ההשמנה", אמר מוזפריאן. "כל הסבר לכך שהן גורמות לירידה במשקל הוא בעצם ניחוש מאוחר, כי אין לנו מושג. אין לנו מושג למה הן באמת עובדות וגורמות לאנשים לרדת במשקל".

התרופות החדשות – וה"הבנה החדשה של השמנה" שהן כביכול הביאו – עשויות לשנות את העמדות כלפי משקל גוף. אבל לאיזה כיוון? כשאיגוד הרפואה האמריקני הכריז על השמנת יתר כמחלה בשנת 2013, סיפרה לי רבקה פול, היו כאלה שחשבו שהמהלך עשוי להפחית את הסטיגמה, כי הוא שם דגש על גורמים שאינם בשליטתו של האדם. אחרים הניחו שזה יעשה בדיוק את ההפך, כי אף אחד לא רוצה להיחשב "חולה". כבר עכשיו אנשים שנוטלים את התרופות האלו נתקלים בסטיגמה כפולה: קודם כול בגלל המשקל שבו התחילו, ושוב בגלל האופן שבו בחרו לרדת במשקל.

שלישיית טירזפאטיד

בארב עצמה מטיפה לתרופות הנוכחיות שלה באותה התלהבות שהפגינה כלפי פן־פן. יש לה בלוג המוקדש לחוויותיה עם תרופות ה־GLP-1, שנקרא "בריאות בכל מחיר". כשקמנו מארוחת הבוקר שלנו במלון בדיסניוורלד, בארב בדקה את הטלפון שלה וראתה הודעה מהבת שלה, מייגן, שהחלה ליטול טירזפאטיד כמה חודשים לפני בארב. "35 קילו פחות", הקריאה בארב בקול. " חולצה מידה מדיום. טייץ במידה אקסטרה־לארג', לעומת 4 איקס…". "היא נראית כמו הילדה שהכרתי. כשהיא הייתה כל כך גדולה, היא נראתה כל כך שונה".

בנובמבר התחיל גם טריסטן, בנה של בארב, לקחת טירזפאטיד. היא מייחסת את המאבקים שלהם לגנטיקה. מאוחר יותר באותו חודש, כשהייתה בביתה של מייגן בסן־אנטוניו לכבוד חג ההודיה, היא שלחה לי תמונה של שלושתם יחד. "שלישיית טירזפאטיד".

היא תמיד חששה שילדיה יסבלו מאותן מחלות כרוניות שהיא התמודדה איתן. כל מה שיכלה לעשות בעבר היה לומר להם "תישארו פעילים". עכשיו היא מדמיינת שאולי השרשרת הזו תישבר סוף־סוף. "האם העתיד של הצאצאים שלי מלא באור ושמחה של לא להיות שמנים?" כתבה בבלוג שלה בסתיו האחרון.

האנרגיה של בארב עדיין מוגבלת. ביום שבו ביקרנו בדיסניוורלד היא עדיין לא הרגישה מוכנה להסתובב מעבר למלון. לפני שחזרנו לביתה, הקשיתי עליה בנוגע למגבלות הפנטזיה הזו על חיי ילדיה ונכדיה. איך היא יכולה להיות כל כך אופטימית, אחרי כל הניסים הכוזבים שחוותה בעבר? היא לקחה פן־פן וסבלה מנזק בלב; היא עברה ניתוח בריאטרי וסבלה מאנמיה; ולא הספקנו לדבר על הניסיון הקצר שלה עם טופירמאט, תרופה נוספת לירידה במשקל שהשקיטה את הקולות בראש שלה לתקופה מסוימת ב־2007 – עד שגרמה לה לדיכאון. על טופירמאט היא כתבה בבלוג שלה באותה תקופה: "זו הפן־פן החדשה ואני מבורכת שיש לי אותה בחיי". כעבור עשר שנים היא כתבה באותיות מודגשות: "לעולם לא אעשה דיאטה או אקח שוב תרופות דיאטה. לעולם".

אחרי כל האכזבות האלו, מדוע אין קול פנימי שממשיך להציק, תחושת דאגה כלפי מה שצופן העתיד? ואם היא לא דואגת לעצמה, אז מה עם מייגן או טריסטן, שהם רק בני 40 ומשהו? האם הם ייקחו את התרופות האלו עוד 40 שנה או יותר? אבל בארב אמרה שהיא לא מודאגת, בכלל לא. "הטכנולוגיה היום כל כך טובה". אם תתעוררנה בעיות, המדענים ימצאו פתרון.

כמה חודשים קודם לכן, בשיחת הטלפון הראשונה שלנו, היא הייתה זהירה יותר. "יש חלק בי שחושב שאני צריכה לדאוג", אמרה לי אז. "אבל לא אכפת לי. אכפת לי רק איך אני מרגישה היום". היא תכננה טיול לראות את הנכדים שלה, אחרי שלא טסה במטוס במשך 15 שנים בגלל גודלה. "אני כל כך מתרגשת, בקושי יכולה להתאפק", אמרה. מאז היא ביקרה אצלם פעמיים, כולל בחג ההודיה; בפעם האחרונה היא אפילו לא הייתה צריכה לקנות שני מושבים במטוס. היא גם חזרה לדיסניוורלד. הפעם הייתה לה יותר אנרגיה. "כשיצאתי מהדלת האחורית של מלון ביץ' קלאב והתחלתי לצעוד לכיוון פארק אפקוט", כתבה בבלוג שלה, "הרגשתי שאני עפה".