לפי תמונת המצב העולה מדו"ח מבקר המדינה, במשרד הבריאות יש מידע חלקי על מצבת הרופאים בישראל, ועל כן פרסומים שונים של המשרד מתבססים על נתונים שונים ומציגים מצבת רופאים שונה. על פי התחזית של משרד הבריאות לשנים 2020 – 2035 מספר הרופאים בישראל ל-1,000 נפש נמוך מהממוצע ב-OECD ונע בין 3.16 בשנת 2019 ל-3.02 בשנת 2035, אל מול 3.5 ב-OECD לאורך אותן שנים. זאת ועוד – בשנת 2020 היה שיעור הרופאים בישראל שגילם 55 ומעלה כ-48%, זהו השיעור הגבוה ביותר מבין מדינות ה-OECD שעמד בשנה זו על כ-33%.
הצעות המדיניות להגדלת מספר הרופאים שגיבש משרד הבריאות וכן הצפי לפתיחת שלושה בתי ספר לרפואה נועדו להבטיח את כמות הרופאים הנדרשת ואת רמתם המקצועית הגבוהה בטווח הארוך. עם זאת, בהתייחס לטווח הקצר והבינוני עלה כי משרד הבריאות החל בעבודת מטה אך היא טרם הושלמה ולא התגבשה לתכנית אופרטיבית מלאה עם יעדים ומדדים לפי תחומי התמחות ואזורים גאוגרפיים. בהעדר תכנית, לא ניתן לתת מענה הולם למחסור ברופאים מומחים בהתייחס לאזורים גיאוגרפיים שונים.
זמני ההמתנה לשירותי רפואה: על פי נתוני הקופות לשנת 2022, עיקר התורים בקופות (כ-70%) הם בתחומי ההתמחויות השכיחים: נשים, אורתופדיה, עור ומין, עיניים ואף, אוזן וגרון. אולם, עלה שבשלוש קופות חולים – כללית, מכבי ולאומית, תחומים אלו אינם בהכרח התחומים שבהם השיעור הגבוה ביותר של המתנה ארוכה לתורים. כך, בכללית – בצמרת התחומים שבהם מספר גבוה של תורים שההמתנה אליהם ארכה יותר מ-90 יום, נמצאים תחומי כירורגיית השד, האנדוקרינולוגיה והנירולוגיה; במכבי – גסטרואנטרולוגיה ואנדוקרינולוגיה מהווים נתח משמעותי מהתחומים שלהם המתנה ארוכה מ-90 יום; ובלאומית – המקצועות שבהם המספר הגבוה ביותר של תורים שההמתנה אליהם ארכה יותר מ-90 יום הם אנדוקרינולוגיה, ראומטולוגיה ופסיכיאטרייה. מניתוח הנתונים עלה גם כי בשנת 2022 חל גידול ביחס לשנת 2019 במספר התורים הכולל שההמתנה להם ארכה יותר מ-90 יום. כמו כן, בכל ארבע הקופות זמן ההמתנה הממוצע הארוך ביותר היה לראומוטולוגיה (בין 53 ל-71 ימי המתנה); אחריו אנדוקרינולוגיה (בין 47 ל-53 ימי המתנה); זמן ההמתנה הממוצע הקצר ביותר היה לאורתופדיה (בין 13 ל-20 ימים); אחריו לאף, אוזן וגרון (בין 15 ל-21 ימים).
במרבית התחומים שנבחנו במחוזות של הכללית, מכבי ולאומית נמצאו אורכי תור קצרים יותר ומובהקים סטטיסטית במחוזות ירושלים, צפון ויהודה ושומרון מבמחוז תל אביב; למשל במחוז ירושלים – בכללית בכל התחומים למעט עיניים וקרדיולוגיה; במכבי – למעט עיניים, פסיכיאטרייה וגריאטרייה; במחוז צפון – במכבי בכל התחומים למעט עיניים ופסיכיאטרייה ובלאומית למעט ריאות; במחוז יהודה ושומרון – בכללית בכל התחומים למעט קרדיולוגיה ובלאומית למעט אף, אוזן וגרון. עוד עלה כי בתחומים מסוימים, למשל אנדוקרינולוגיה, בכל שלוש הקופות זמני ההמתנה במחוז תל אביב ארוכים באופן ניכר מאלה שבשאר המחוזות.
המתאם בין גיל המטופל לזמן ההמתנה: על פי הסקר שערך משרד מבקר המדינה, בני ה-70 ומעלה מזמנים יותר תורים באמצעות המוקד הטלפוני ופחות באופן מקוון ביחס למבוטחים בגילים צעירים, דבר שעשוי לצמצם את מרחב האפשרויות המוצע להם לקביעת התור, למשל מפני שהמבוטח לא הצליח ליצור קשר מול המוקד הטלפוני או מפני שלא הייתה לו יכולת להתלבט אם להתרחק מעט ממקום מגוריו ובלבד שיקבל תור מוקדם יותר.
בניתוח נתוני הקופות עלה קשר חיובי בין גיל המטופל לזמן ההמתנה – ככל שהמטופל מבוגר יותר ההמתנה לתור ממושכת יותר בני 70 ומעלה ממתינים זמן ארוך יותר בהשוואה למבוטחים בגילים צעירים. ממוצע זמן ההמתנה לתורים בכלל התחומים לרפואה יועצת ארוך בכ-8 עד כ-12 ימים ביחס לזה של בני 20 – 30 (26 – 34 ימי המתנה לעומת 17 – 23 ימי המתנה בממוצע של שלוש הקופות). עולה מכך חשש לפגיעה ברמת השירות של קבוצת האנשים המבוגרים שעלולה להזיק להם.
ניתוח זמני ההמתנה בתורים לפי משתנים דמוגרפיים: כמעט בכל התחומים הרפואיים שנבדקו זמן ההמתנה בתורים ביישוב ערבי או באזור ערבי קצר יותר לעומת זה שביישובים או אזורים יהודיים או מעורבים; מהסקר עלה שבחברה הערבית הנטייה הגוברת היא להגיע לרופא מומחה בעקבות המלצה של רופא משפחה, דבר שיכול לעזור בקיצור זמן ההמתנה כיוון שלעיתים רופא המשפחה נותן מענה רפואי מתאים ואין צורך בפנייה נוספת לרופא מומחה. בחברה הערבית יש גם נכונות גבוהה יותר לקבוע תורים מחוץ לאזור מגוריהם בהשוואה ליתר המשיבים (חרדים ויהודים לא חרדים). עוד עלה כי במרבית התחומים בכללית, לאומית ומכבי, ככל ששיעור החרדים ביישוב גבוה יותר, זמני המתנה לרפואה יועצת קצרים יותר. 24.7% מהמשיבים שהגדירו את עצמם חרדים ציינו כי כשניסו להקדים את התור, קבעו תור לרופא מומחה נוסף באותו תחום (לעומת 7.3% באוכלוסייה היהודית הלא חרדית ו-5.4% באוכלוסייה הערבית); ממצאים אלו יכולים לתת הסבר חלקי לכך שבניתוח הנתונים נמצא מתאם בין שיעור החרדים או הערבים ביישוב לבין זמן המתנה קצר יותר לתורים.
עוד נמצא כי מתוך 37 התחומים שנבדקו בכללית, מכבי ולאומית, ב-32 תחומים זמן ההמתנה של גברים קצר מזמן ההמתנה של נשים, וההפרש נע בין יום אחד ל-22 ימים.
דו"ח המבקר מציין עוד כי תופעת אי-ההופעה לתורים (מטופל אינו מגיע ואינו מבטל תור מתוכנן שנקבע לו) פוגעת באופן ניכר בהיצע התורים, מבזבזת את זמנם של רופאים ומביאה להתארכות זמני ההמתנה לתור נחוץ של מבוטחים שנדרשים לטיפול רפואי. יש תחומים שבהם שיעור אי-ההופעה גבוה באופן ניכר מתחומים אחרים. על אף חשיבות נקיטת הצעדים לצמצום אי-הופעה לתורים שנקבעו ולא בוטלו, נכון למועד סיום הביקורת, הממשלה לא הביאה בפני הכנסת הצעת חוק הקובעת מנגנון לצמצום התופעה, כגון גביית דמי השתתפות עצמית בגין אי-ההופעה לתורים.
השפעת רפורמת יציב על מספר הרופאים בקהילה בפריפריה: 34% ממקבלי רישיונות הרפואה בשנת 2022 למדו באוניברסיטאות בחו"ל שמשרד הבריאות הפסיק להכיר בהן. אלא שבפריפריה רוב הרופאים החדשים הם בוגרים אלו: במחוז דרום – 51% ובמחוז הצפון 63%. הדו"ח מציין כי כתוצאה מרפורמת זו וכל עוד לא יהיה מקור חלופי ומלא אחר לתוספת של רופאים, צפוי שהחל משנת 2026 יחול צמצום משמעותי בתוספת הרופאים החדשים, שכן אז ישראלים בוגרי חו"ל לא מאושר לא יוכלו לקבל רישיון רפואה בארץ. מדובר בשליש מבוגרי חו"ל שלא יהיו מאושרים לעיסוק ברפואה בישראל, נתח משמעותי – הדבר עלול לפגוע במיוחד באזורי הפריפריה ששם יש ריכוז גבוה של בוגרי רפואה ממוסדות שאינם מורשים יותר. הרופאים המומחים בקהילה שהם בוגרי ישראל מרוכזים בעיקר בירושלים, גוש דן וחיפה, בהשוואה לכך – ריכוז בוגרי חו"ל לא מאושר בגוש דן ובחיפה נמוך יותר. לעומת זאת, ביישובים הפריפריאליים (צפון ודרום) יש ריכוז בוגרי חו"ל לא מאושר גבוה יותר מבוגרי ישראל.
זמינות הרפואה היועצת בפריפריה: לפי נתוני משרד הבריאות נמצא כי בשבעת היישובים הפריפריאליים שנבדקו (קצרין, קריית שמונה, צפת, אילת, שדרות, נתיבות ואופקים) הקופות אינן מספקות את השירות בכל התחומים באופן פרונטלי. כך למשל, 12 מתוך 35 התחומים המוצעים בקריית שמונה, אינם מוצעים למבוטחי מכבי; ב-11 מתוך 32 התחומים המוצעים בצפת אינם מוצעים למבוטחי הכללית; ובאילת קופות החולים מציעות 25 תחומי רפואה שונים, מהם רק ארבעה תחומים (יילוד וגניקולוגיה, ילדים, משפחה ועיניים) מוצעים על ידי כל הקופות. יתר תחומי הרפואה ניתנים רק בחלק מקופות החולים. נמצא גם שבתחומים רבים שנבדקו בשבעת היישובים הפריפריאליים קופות החולים מציעות רק רופא מומחה אחד, ועל כן אין למבוטח ביישוב יכולת לבחור את הרופא המועדף עליו. היות שמבוטח מקופה אחת אינו יכול לקבל שירות מרופא של קופה אחרת ביישוב, הרי שלא רק שנמנעת תחרות בין הרופאים אלא שנפגעת רמת השירות שלה זכאי המבוטח. למשל בצפת בכללית ובלאומית יש תשעה תחומים המוצעים באמצעות רופא יחידי, ובמכבי ובמאוחדת יש 12 תחומים כאלו מתוך 32 התחומים המוצעים על ידי כלל הקופות בעיר.
היבטים כלכליים:
הקשר בין שכר הרופאים לשעות הטיפול – נמצא מתאם שלילי בין שכר הרופאים המשתכרים בעשירונים העליונים לכמות שעות הטיפול המוצעות לקופות החולים. דהיינו, ככל שהשכר עולה, כך מוצעות פחות שעות טיפול לקהילה. למשל, רופאים בקהילה אשר הכנסתם השנתית היא בין 600,000 ל-700,000 ש"ח מציעים לקופות החולים כ-26.7 שעות טיפול בשבוע בממוצע, לעומת זאת, רופאים המשתכרים מ-1.5 מיליון ש"ח עד 2 מיליון ש"ח בשנה מציעים כ-4.38 שעות פחות בשבוע בממוצע (כ-22.32 שעות).
צפיפות האוכלוסייה הנמוכה באזורי הפריפריה, שאינה מאפשרת לקופות החולים לספק את כל שירותי רפואת המומחים בקהילה ומאלצת על כן את מבוטחי הקופות להתנייד אל יישובים אחרים כדי לקבל שירות רפואי שלו הם זקוקים, מחייבת את המשרד ואת הקופות לבחון מודל שיספק מענה לפער שנוצר ברמת השירות שתושבי הפריפריה מקבלים. יצוין כי בעניין זה המליצה הר"י בשנת 2017 לפעול במודל "מרפאה אחודה" ביישובים שבהם יש מחסור במרפאות בקהילה; יצוין בנוגע לכך כי בשבועות הראשונים של מלחמת חרבות ברזל מבוטחי קופות החולים שפונו מבתיהם יכלו לקבל שירות בכל אחת מהקופות ללא תלות בקופה המבטחת. המחסור ברופאים בפריפריה צפוי לגדול נוכח התחזית של משרד הבריאות ונוכח יישום רפורמת יציב שצפויה להקטין את מספר הרופאים החדשים שיצטרפו לאזורי הפריפריה בשל אי-הכרה בלימודי רפואה באוניברסיטאות מסוימות בחו"ל.
פעולות משרד הבריאות להגדלת מספר הרופאים בפריפריה: משרד הבריאות נקט פעולות לצמצום הקיטון במספר הרופאים המומחים בפריפריה. עם זאת, נכון למועד סיום הביקורת הן טרם נתנו את אותותיהן, והשפעתן צפויה להתקבל רק בעתיד, זאת במקביל להשלכה הצפויה מרפורמת יציב שתיתן את אותותיה החל בשנת 2026.
המבקר קבע כי על שר הבריאות ומשרד הבריאות בשיתוף קופות החולים לגבש פתרונות שיש בהם כדי להבטיח את זמינות השירות למבוטחים ובפרט בפריפריה – שירות שוויוני לכלל המבוטחים, בדגש על בני הגיל השלישי, ואת הניצול המיטבי של המשאבים.
מבקר המדינה מתניהו אנגלמן: "רפואת המומחים בישראל לא מספיק זמינה. עבור מי שהכי צריכים את הזמינות – בני הגיל השלישי – היא זמינה אף פחות. לא ניתן לקבל בשוויון נפש שבני 70 ימתינו למעלה מחודשיים לתור למומחה. כל סוגיית התורים ברפואה, כולל הנתון בדבר 53% מהתורים שלא מומשו והעדר הזמינות בפריפרייה – צריכה להיות מטופלת באופן יסודי".
תגובת משרד הבריאות:
"משרד הבריאות פועל כל העת לשיפור זמינות השירותים הרפואיים ולצמצם את אי השוויון במערכת. המשרד ער לבעיית זמינות הרפואה היועצת ועל כן פועל להגדיל את כוח האדם הרפואי בישראל כטיפול שורש לעניין ולצמצם בדרך זאת את זמני ההמתנה. כך לדוגמא החל משרד הבריאות בתהליך המורכב של תכנון הרופאים וההתמחויות מתוך מטרה לענות על הצרכים המופיעים בין היתר בדוח. במסגרת זו אושרה החלטת ממשלה בעניין במסגרת דיוני התקציב.
"לפני כשנה יזם והקים משרד הבריאות את הוועדה לטיפול במצוקת כוח האדם הרפואי במערכת הבריאות, על מנת לתת מענה לאתגרים עתידיים הן בשגרה והן בחירום. כך, לראשונה, נעשית חשיבה אסטרטגית שתתאים את מערכת הבריאות לאתגרים הצפויים לה בעשור הקרוב. המלצות הוועדה מצטרפות לצעדים רבים נוספים שמוביל משרד הבריאות לטיפול במחסור בכוח אדם. דוגמאות לכך הן הגדלת מספר הסטודנטים החדשים לרפואה שעלה בשנים האחרונות, מימון מתמחים בקהילה בקופות חולים ועוד.
"במקביל, מפעיל משרד הבריאות תכניות כדי לקדם ולחזק את הרפואה באזורי הפריפריה וכדי לעודד הגעה של רופאות ורופאים מצטיינים. כך לדוגמא המשרד מפעיל את תכנית הכוכבים בה מומחים מצטיינים שעובדים בנגב ובגליל מקבלים מענקים וקידום משמעותית במסגרת תכנית מנהיגות, את תכניות אילנות, אופקים ועוד.
"ישנם מספר שירותים בהם הוגדרו זמני ההמתנה המקסימליים לשירות, והמשרד בוחן מעת לעת שירותים נוספים בהם יש לקבוע זמני המתנה מירביים, כאשר החלטות כאלו מתקבלות בהתחשב בנתונים רבים בהם זמינות כח האדם בתחום, חלופות טיפוליות ועוד. יש לציין כי החל משנת 2022 מדווחות כל קופות החולים למשרד הבריאות את הנתונים עבור 10 התמחויות ברפואה יועצת שמהוות כ- 90% מכלל המפגשים ברפואה יועצת בישראל. זמני ההמתנה מפורסמים בשקיפות באתר המשרד".
