בספטמבר 2022, הודיע משרד הבריאות כי במסגרת בדיקה של עובר לאחר הפריה חוץ גופית נמצא שהעובר שהוחזר לרחמה של האישה הנושאת אותו אינו ילדה הביולוגי, וכי בטעות הוחזר לה עובר אחר. הפרשה שנודעה כפרשת החלפת העוברים באסותא הובילה לסערה ציבורית ורבים שעברו בעבר טיפולי הפריה חוץ-גופית חששו כי ילדם אינו ילדם הביולוגי, וכי ילדם הביולוגי גדל אצל הורים אחרים. רק בספטמבר 2023 אותרו הוריה הביולוגיים של התינוקת שנולדה לאחר אירוע הטעות בהחזרת העוברים. לטענת משרד הבריאות, העומס ביחידות ההפריה היו מבין הגורמים להתרחשות האירוע. על רקע ההיקפים ההולכים וגדלים של בטיפולי הפריה חוץ-גופית, משרד מבקר המדינה החליט לבחון את הנושא.
המבקר אנגלמן כותב בדו"ח שמתפרסם היום (ג') כי בעשור שחלף משנת 2011 ועד 2021 מספר טיפולי ההפריות גדל ב-60 אחוזים, אלא שלמרות שגידול זה היה ידוע למשרד הבריאות מראש, ולמרות שבמסגרת בקרות שערך עוד בשנת 2019, כשלוש שנים לפני קרות האירוע החריג, עלו פערים משמעותיים בחלק מהיחידות בהיבט של התשתיות וכוח האדם במעבדות, פערים שדרשו היערכות ברמה הלאומית.
עם זאת, משרד הבריאות לא נקט באף צעד על מנת להתמודד עם השלכות הגידול הניכר במספר הפונים לטיפולי פוריות ולהבטחת איכות הטיפולים במקביל לגידול כאמור. למרות שבחלק מהיחידות נמצאו ליקויים שהוגדרו חמורים וחייבו תיקון מיידי. עניין זה איפשר מציאות של היעדר הלימה בין העומס שנוצר בחלקן לכוח האדם והתשתיות שעמדו לרשותן והביאה בסופו של דבר לאירוע הטעות החמור בהחזרת העוברים, תוך חוסר התאמה בין האם לעובר.
חמורה במיוחד העובדה, כתב המבקר, כי בין הליקויים החמורים שלא בוצעה עליהם בקרה חוזרת כדי לוודא כי הם אינם נשנים היו ליקויים הנוגעים לזיהוי מטופלים וליקויים ברשומה הרפואית. מדובר בליקויים בעלי זיקה לאירוע שקרה בשנת 2022.
60% מההפריות בארבע מרפאות פרטיות בלבד
עוד עולה מדו"ח המבקר ש-60 אחוזים מהפעולות בתחום ההפריה החוץ גופית התרכזו בארבע יחידות פרטיות בלבד, כאשר 40 האחוזים הנותרים החלקו בין 21 היחידות הציבוריות. לשם ההמחשה, מספר הפעולות שבוצעו בממוצע ביחידה פרטית היה 15,250, פי שמונה ממספר הפעולות שבוצעו בממוצע ביחידה ציבורית (1,900 פעולות). כלומר, בעוד שמספר הפעולות הממוצע שהתווסף לכל יחידה ציבורית בשנים 2021-2015 היה כ-800 פעולות ליחידה, הרי שמספר הפעולות הממוצע שהתווסף לכל יחידה פרטית בשנים אלה היה גבוה בהרבה – כ-5,750 פעולות ליחידה.
בדו"ח נכתב כי הגידול העצום בהיקף הפעולות המבוצעות ביחידות הפרטיות חשף את המטופלות לסיכונים משמעותיים, שכן גידול בהיקפים כאלו עלול להביא לעומס ולפגיעה באיכות הטיפולים אם הוא אינו מלווה בהיערכות בהיבטי כוח אדם ותשתית ובמנגנוני בקרה ופיקוח מתאימים, ואכן, גם בדו"ח וועדת הבדיקה על האירוע ממרץ 2023 צוין כי עומס העבודה ביחידה היה אחד הגורמים המרכזיים לאירוע. נכון למאי 2024 ועדת הבדיקה לאירועים החריגים הנוספים טרם השלימה את עבודתה.
חשש: אירועים חריגים לא דווחו קודם לפרסום הטעות
מבקר המדינה חושד כי אירועים חריגים בתחום ההפריות החוץ גופיות התרחשו עוד קודם לאירוע שפורסם בתקשורת. עם זאת, אלה לא דווחו למשרד הבריאות. המבקר טוען כי עד הפרסום בתקשורת של אירוע הטעות בהחזרת העוברים, תקופה של שש שנים, הועברו למשרד הבריאות בסך הכול ארבעה דיווחים על אירועים חריגים בתחום ההפריה החוץ-גופית, ממוצע דיווח של פחות מאירוע בכל שנה. לעומת זאת, בשנה ושמונת החודשים שלאחר פרסום אירוע הטעות, אוקטובר 2022 – מאי 2024 חלה עליה חדה של יותר מפי עשרה בשנה: הועברו 17 דיווחים על אירועים חריגים. מצב זה כאמור, מעלה את חששו של המבקר שמקרים דומים לא דווחו למשרד הבריאות. כך לדוגמא, בשש השנים שקדמו לספטמבר 2022 דווח פעם אחת בלבד על נפילת מבחנה עם ביציות. לעומת זאת, בשנה ושמונת החודשים שלאחר מכן, דווח חמש פעמים על אירוע דומה. אירועים כאלה עלולים להביא לפגיעה בביציות או בעוברים ולהצריך שאיבת ביציות נוספת, על כל הכרוך בכך עבור המטופלות מבחינה פיזית ונפשית, וכן עלולים, בנסיבות חריגות, אף להשליך על סיכוייהן של המטופלות להביא ילדים לעולם.
מחסור באמבריולוגים
האמבריולוגים אמונים על ביצוע תהליכים רגישים במעבדת היחידה להפריה החוץ-גופית, הנוגעים לכל שלבי ההפריה, לרבות זיהוי הביציות והעוברים בכל השלבים הנדרשים. המבקר מצביע על מחסור חמור במספר האמבריולוגים, שמשליך בהכרח על העומס המוטל על כתפיהם ומסכן את היכולת להבטיח טיפול מיטבי ואיכותי ביחידות להפריה החוץ-גופית השונות. אף שבבקרות שביצע משרד הבריאות בשנים 2018 – 2019 נמצא שיש במעבדות להפריה חוץ-גופית מחסור ניכר באמבריולוגים, עד לקרות האירועים החריגים ביחידות להפריה חוץ-גופית לא נקט משרד הבריאות פעולות כדי לתת מענה על מחסור זה ברמה הלאומית. נכון לדצמבר 2023 לא היו בידי משרד הבריאות נתונים עדכניים בנוגע למספר האמבריולוגים העובדים בפועל ביחידות, והוא לא ידע כמה אמבריולוגים חסרים בהן בפועל.
מבקר המדינה מתניהו אנגלמן אמר:
"מדינת ישראל הינה במקום הראשון בעולם בטיפולי פוריות. הדו"ח מצביע על היעדר ההיערכות ברמה הלאומית לגידול הניכר בהיקף טיפולי ההפריה החוץ-גופית בישראל. כמו גם, על ליקויים ופערים שעלו בבקרות משרד הבריאות ביחידות להפריה חוץ-גופית כשלוש שנים לפני קרות האירוע החריג בספטמבר 2022 והיעדר מעקב אחר תיקון הליקויים. הליקויים הינם בגדר כשל יסודי. משרד הבריאות מחויב לתקן את הליקויים על מנת להבטיח שטעויות קריטיות לא יישנו".
תגובת משרד הבריאות לדוח מבקר המדינה בנושא הפריה חוץ-גופית בישראל:
"משרד הבריאות פועל על מנת להבטיח מתן טיפול איכותי ובטוח למען המטופלות והמטופלים. לפני כשנתיים הוקמה במשרד מחלקה לפריון והולדה כדי לאסדר את התחום ההולך וגדל ומאז אכן הוסדרו חלקים משמעותיים בתחום, ואולם, מטבע הדברים, מדובר בתהליך. נוסף על כך, נעשית עבודת מטה נרחבת על מנת שהמדיניות תתאם לגידול בהיקף הפעילות ביחידות להפריה חוץ גופית. כך לדוגמא, פועל המשרד במספר מישורים על מנת להגדיל את הפעילות ביחידות הציבוריות להפריה חוץ גופית. חלק מהמהלכים שהמשרד נוקט משקפים לקחים מערכתיים שנלמדו בין היתר מהאירועים החריגים באסותא. נוסף על כך, יש לציין כי בשנה האחרונה בוצעו בקרות ביחידות הציבוריות והפרטיות, כולל בקרות פתע, על מנת לבחון כי היחידות אכן עומדות בסטנדרט טיפולי ובסטנדרט איכות ובטיחות גבוהים.
בירור האירועים החריגים שהתגלו ביחידות להפריה חוץ גופית באסותא נבדקו לעומקם על ידי ועדות בדיקה, במטרה לעמוד על הכשלים המערכתיים והאישיים שהובילו לטעויות ולתקלות שנתגלו. תמצית הממצאים מתפרסמים בשקיפות לציבור.
בנוגע למימון טיפולי פוריות – מדיניות מימון טיפולי הפוריות בישראל היא מהנרחבות בעולם מתוך הכרה בזכותו של אדם שרוצה בכך להיות הורה.
בנוגע למחסור באמבריולוגים – אכן ישנו פער במספר האמבריולוגים בישראל ולכן תוקצבה עבודת סטאג'רים במעבדות וכן עבודת אמבריולוגים הלומדים לתואר שני שיתחייבו לעבוד שלוש שנים נוספות במעבדות הציבוריות של היחידות להפריה חוץ גופית. נוסף על כך נבדקים צעדים נוספים על מנת להעלות את קרנו ומעמדו של מקצוע האמבריולוג".
