משרד הבריאות מעביר בדו"ח שמתפרסם היום (יום ה') ביקורת חריפה על התנהלות היחידה להפרייה חוץ גופית בבית החולים אסותא רמת החייל, ומצביע על כשלים חמורים בפעילותה. בין הכשלים המצוינים בדו"ח: אי התאמה גנטית בין שני ילדים שנולדו כתוצאה מהפריה חוץ גופית לאב לו נולדו וכן התייבשות מוחלטת של ביציות מטופלת.
בעקבות האירועים החריגים שהתרחשו בשנת 2023 קיים משרד הבריאות שימוע לאסותא בו הוחלט על הורדת היקף הפעילות של היחידה להפרייה חוץ גופית בבית החולים. בית החולים הונחה למנות יועץ חיצוני בתחום קידום בטיחות הטיפול ולהגיש תכנית הפעלה סדורה בתחום זה לאישור משרד הבריאות, בנוסף לתוכנית הכשרת הצוותים בתחום זה.
בחודש מאי 2023 התקבלה ידיעה במשרד הבריאות אודות אי התאמה גנטית, שנמצאה בין ילד שנולד בתהליך הפרייה חוץ גופית בבית החולים "אסותא" רמת החייל ובין אביו. ידיעה זו עוררה את החשד לפיו ביצית של האם הופרתה בטעות בזרע זר, במקום בזרעו של האב. לאחר בדיקות גנטיות שנערכו לילדים בחו"ל, התברר ששניהם אינם ילדיו הגנטיים של בן הזוג, וכי הם נוצרו במעבדה באסותא, כתוצאה מהפריית ביציות האם באמצעות זרע זר ללא הסכמת ההורים ובלא ידיעתם.
דו"ח משרד הבריאות קובע כי עם היוודע האירוע הנדון באסותא רמת החייל, הצוות, ההנהלה והרופאים הגיבו באורח איטי ומסורבל. בבית החולים לא הופעל נוהל מובנה לתחקור האירוע, האירוע לא דווח למשרד הבריאות, הטיפול בבני הזוג היה נעדר רגישות והכלה, וכאשר בני הזוג דרשו תשובות לנוכח הטלטלה הקשה שפקדה אותם – ההנהלה והצוות חשו מותקפים ותגובתם נעדרה מקצועיות הנדרשת בנסיבות המתוארות.
הדו"ח מבקר בחריפות את החלטת בית החולים לפטור עצמם מדיווח האירוע למשרד הבריאות. "ההנהלה וצוות בית החולים הסירו ידם מהאירוע, סברו שאין מדובר באירוע המצדיק בדיקה או בירור והציעו הסברים חלופיים, תוך הפגנת חוסר רגישות, לממצאי הבדיקה הגנטית. יודגש, גם אם הסיכוי לטעות במעבדה נמוך, 'ערטילאי' או 'לא מבוסס', כטענת צוות המעבדה – הרי שאין בכך כדי לפטור את בית החולים מלדווח על אירוע חריג. חובת הדיווח למשרד הבריאות חלה בכל אירוע שמעורר סוגיה של התנהלות חריגה על מנת שזה יערוך את הבדיקות לתחקורו המלא, לפי שיקול דעתו. הדברים הם בבחינת קל וחומר, על רקע הפרשה הקודמת באסותא ראשל"צ, אשר טלטלה את הארגון והדהדה בקרב הציבור".
אירוע נוסף אירע בחודש פברואר 2023 אז התקבל דיווח במשרד הבריאות על אירוע חריג בביה"ח – התנוונות של ביציות השייכות למטופלת, שנגרמה עקב התייבשותן. למרבה הזוועה, אירוע חריג זה חזר על עצמו שוב בחודש מאי 2023 עם ביציות של מטופלת אחרת. כך ששתי נשים שונות נאלצו לחזור על תהליך שאיבת ביציותיהן והפרייתן, על כל הכרוך בכך.
הוועדה קבעה כי מקור הכשל המקצועי, בין היתר, הוא בכשל מערכתי של עומס ולחץ עבודה, שבאים לביטוי בשעות עבודה מרובות, גם מעבר לשעות המשמרת, מספר פעולות המבוצעות לעיתים בו זמנית על ידי אותם אמבריולוגים והיעדר הקשבה מצד המערכת לתלונותיהם על עומסים, שכבר הועלו בעבר. כל זאת על רקע הבירור שנעשה על ידי ועדת בדיקה קודמת של משרד הבריאות על האירוע החריג באסותא ראשון לציון, כשאז נמצאו גורמים אלו כמקור לטעות במעבדה.
משרד הבריאות מבקר בתוקף את בית החולים וטוען כי אין מנוס מהמסקנה לפיה נעשה ניסיון, ככל הנראה בחוסר תום לב, להסתיר עובדות מהותיות וחשובות ממשרד הבריאות ומהוועדה, ביחס לחקר אירועי התייבשות הביציות. "אירועים אלו מובילים למסקנה כי לא הופקו לקחים מתאימים, למצער לאחר האירוע הראשון, קל וחומר שלא ננקטו הפעולות הנדרשות למניעתם", נכתב בדו"ח משרד הבריאות, "לכך יש להוסיף את אירוע הפריית הביצית מזרע זר שהתרחש במעבדת רמת החייל בשנת 2018 ואירוע החלפת העוברים במעבדת ראשון לציון משנת 2021 אירועים שנבדקו בנפרד. הוועדה ביקשה להדגיש כי עבודת האמבריולוג דורשת ריכוז מרבי, הקפדה יתרה על נהלים וביצוע מקצועי של כל פעולה ופעולה. צבר האירועים הללו מצביע על כשלים בניהול המערכתי, בניהול המקצועי, העדר קשב למצוקת העובדים עקב עומסי עבודה ואי הקפדה על קיום הנהלים".
מאסותא נמסר: "אסותא מתייחסת בכובד ראש למסקנות ועדת הבדיקה של משרד הבריאות. אנו מחויבים לשקיפות מלאה ולתיקון הליקויים שנמצאו. בנוגע למקרה אי-ההתאמה הגנטית, מדובר באירוע מ-2018, דהיינו לפני שש שנים. אסותא שיתפה פעולה באופן מלא עם משרד הבריאות ועם ועדת הבדיקה. בנוסף, בוצעו בדיקות מעמיקות פנימיות להבטחת האיכות. בתוך כך, הוטמעו נהלים מחמירים, והוכנסו חידושים טכנולוגיים מהמתקדמים בעולם לשיפור הבטיחות. כמו כן, החלפנו והוספנו אנשי מקצוע.
"בנוגע להתייבשות הביציות, עניין מוכר מהספרות הרפואית, חידדנו נהלים, וחיזקנו את מנגנוני הבקרה הפנימית. הלקחים שנלמדו כבר הוטמעו באופן נרחב. רק לאחרונה, משרד הבריאות ציין בעצמו בדו"ח בקרה שערך באסותא רמת החייל כי 'תחומי האיכות והבטיחות הינם מתחומי הליבה של הארגון' וכי 'במהלך הבקרה בא לידי ביטוי מתן מענה לליקויים קודמים'. אסותא ממשיכה בימים אלה לנסות ולהגשים את חלומם של זוגות רבים להביא ילדים לעולם, תוך שמירה על האמון והסטנדרטים הקליניים הגבוהים ביותר".
