"יש לי את המודלים למשק מתקדם לכל התחומים, חוץ ממערכת הבריאות". את המשפט הזה שמעתי מבנימין נתניהו בשנת 2002, בפעם הקודמת שבה נשא בתואר ראש הממשלה לשעבר.
נתניהו היה אז "אזרח מודאג" מן השורה שהסתובב בארץ וברחבי ארה"ב, נתן הרצאות, נפגש עם מנהיגים ומומחים והכין את הקאמבק שלו למערכת הפוליטית. שנה לאחר מכן חזר נתניהו לכהן כשר האוצר בממשלתו של אריאל שרון, ובשנים מעטות וסוערות שינה את פני המשק הישראלי והניח את היסודות ליציבות ולהתפתחות הכלכלית שסייעה לישראל לצלוח את המשבר העולמי ב־2007, כמו גם את משבר הקורונה שיגיע עשור וחצי לאחר מכן.
את משנתו הכלכלית תיבל נתניהו במשפט: "מדינה לא יודעת לנהל, היא צריכה כמה שפחות להפריע לשוק החופשי". בהתאם למדיניות זו הפריט לא מעט מהחברות הממשלתיות, תוך שמירה על אינטרסים חיוניים של המדינה. כך בתחום התקשורת (בזק), התעופה (אל על), התעבורה הימית (צים) ועוד שירותים רבים שנפתחו לתחרות באמצעות עידוד השקעות זרות, ליברליזציה במטבע החוץ והורדת מיסים. ישראל הפכה ממדינה תעשייתית למדינה מסַפקת שירותים ולמעבדת פיתוח עולמית בתחומי ההייטק והסייבר. אבל בכל התקופה הזו הזניחה המדינה שני תחומים קריטיים: מחירי הדיור, ומערכת הבריאות. שני צרכים בסיסיים וחיוניים לאזרחים.
הרפואה הציבורית בישראל בנויה על שני רבדים: שרותי הבריאות שמעניקות קופות החולים, ומערכת האשפוז של בתי חולים הממשלתיים, הציבוריים והפרטיים. קופות החולים הן תופעה ישראלית ייחודית, כמי שהוקמו עוד בטרם הקמת המדינה. אחרי גלגולים, משברים ותוכניות הבראה, שכללו בין השאר את חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הגיעו הקופות לנקודת איזון שבה הן מעניקות שירותי בריאות בקהילה ברמת שירות טובה, עם טכנולוגיות מתקדמות ומערכים לוגיסטיים יעילים. המערכת הזו היא שהביאה את ישראל להיבחר בידי פייזר כמדינה הראשונה בעולם שייערך בה מבצע חיסונים בסדר גודל לאומי נגד נגיף הקורונה. גם רמת הרופאים בישראל איכותית וגבוהה. ולמרות כל זאת, המערכת עצמה כושלת.
לאורך שנות שלטון ארוכות, חוליי המערכת לא נפתרו. נתניהו הבין שלא הכסף הוא הבעיה, אלא מודל ההפעלה. השקעות המדינה במערכת הבריאות אומנם גדלו לאורך השנים, בהתאם לגידול באוכלוסייה, כמו גם הזרמת התקציב הגדולה האחרונה של ממשלת בנט־לפיד לפתרון בעיית המתמחים, אבל הן היו רק פלסטר לבעיות יסוד שאיש לא בנה מודל כולל לשפר אותן. דווקא על רקע זה, הקריאה בספרו של ד"ר אודי פרישמן, שמציע פתרון הוליסטי מערכתי לשרותי הבריאות בישראל, היא מרתקת ומפתיעה, אולי דווקא בגלל הפשטות והקלות שביישום רעיונותיו.
סוד המים הפושרים
ד"ר פרישמן עסק עשרות שנים במגוון תחומי ניהול במערכת הבריאות, הן כמנהל בית חולים פרטי, הן כיועץ לשר במשרד הבריאות והן במערך הביטוחים המשלימים של חברות הביטוח – מגוון תפקידים שמעניק נקודת מבט רחבה על בעיות המערכת מכל הזוויות.
בספרו "העיקר הבריאות", הוא מתאר את הנזקים שנגרמים למטופלים ולמערכת בעקבות מלחמת החורמה של הרגולטורים והמדינה ברפואה הפרטית, באופן שגם מייצר אי־שוויון בין המטופלים, הפוך בדיוק מהיעד שאליו שואפים מעצבי המדיניות. הספר נערך במתכונת שמזכירה את אמירתו הקבועה של גיא זוהר בפינתו הפופולרית "מהצד השני": "בואו נפרק ונרכיב". קרי, נבחן כל פרט ונראה איך כולם מרכיבים את המסר הכולל. פרק אחר פרק סוקר המחבר כל אחד ממרכיבי מערכת הבריאות, מה תפקידו ותרומתו והיכן טמונה הסיבה לחוסר היעילות בו, ולבסוף מציע כיצד להרכיב את המערכת מחדש.
בתחילת הספר מתוארים חוליי הרגולציה הממשלתית, זו שמחסלת כל יוזמה או רעיון לחדשנות, יעילות וניהול נכון של מערכת מודרנית. גם אני, בתפקידי כמנכ"ל משרד ממשלתי שהיה אחראי על אחד מהשווקים התחרותיים ביותר בישראל – שוק התקשורת והטלקום – פגשתי בכהונתי את אותה רעה חולה. פקידים בינוניים חסרי ראייה עסקית והבנת מאקרו, שבמקום לפקח על השוק מחליטים לנהל אותו ומובילים אותו לבינוניות, שיתוק ועלויות גבוהות. פקידים שלוקחים לעצמם יותר מדי סמכויות, עם אפס אחריות לכישלונות.
"רגולציה" – אסדרה, בעברית – היא מילה מקצועית שמשמעותה לא ברורה ולא מובנת לרבים, אבל עקרון ההפעלה שלה פשוט ויש בו היגיון פנימי ושכל ישר: רגולטור בכל תחום צריך לקבוע כללים לשוק המפוקח, אך לאפשר לגופים המפוקחים מספיק חופש פעולה לספק את השירותים ביעילות וברווח. ח"כ צבי האוזר הגדיר לי זאת פעם יפה: "לרגולטור יש יד אחת על ברז המים החמים ויד שנייה על ברז המים הקרים, והוא כל הזמן משחק איתם כדי להגיע למים פושרים ונעימים". זאת כל התורה על רגל אחת.
רופאים טובים, מנהלים גרועים
עקרון הרפואה השוויונית, שאליו שאפו הרגולטורים של מערכת הבריאות כל השנים, הוא יפה בתיאוריה אבל מייצר עיוותים קשים במערכת: קליניקות פרטיות, בתי חולים ציבוריים שמתרוקנים אחר הצהריים, שירותי רפואה פרטיים (שר"פ) המתקיימים בתוך בתי החולים, ומעטפות כסף ממשיות שעברו מתחת לשולחן להקדמת תורים. לאורך כל השנים העדיפה המערכת להתעלם מכל העיוותים הללו.
במשך השנים פקידי אגף התקציבים והמדינה הרעיבו את מערכת הבריאות הציבורית, וגרמו לה להימתח קצה גבול היכולת שלה. היא הגיעה לגירעונות מתמידים ולא הצליחה לעמוד בביקושים ולהעניק רפואה שוויונית לכולם, כאשר מנגד בעלי המאה קונים שירותי רפואה פרטיים באמצעות תשלומים גבוהים שרק חלקם מכוסים בביטוחים.
בריאות היא נושא קריטי בחשיבותו, הדורש ידע והבנה מקצועיים. נכון, יש צורך להעמיד בראש המערכת אנשי מקצוע שמכירים את תחום הבריאות, אבל לא בהכרח יש קשר בין הידע המקצועי־רפואי של אותם בכירים, לכישורי הניהול שלהם וליכולתם להוביל כלכלית וארגונית מערכת ענק כזו באופן מאוזן ויעיל. לא מעט רופאים טובים הם מנהלים גרועים. יותר מכך, הם מחויבים לגילדה שממנה באו ומנסים לשמר את כוחה. הרופאים הוותיקים, שהשקיעו שנים רבות בהכשרה, רוצים לפצות את עצמם כלכלית ולנצל את השנים המתקדמות לעשיית רווחים, כאשר המתמחים הם כוח העבודה הזול במערכת. פחות חשובה לגילדה הוותיקה יעילותה הכללית של המערכת והמטופלים.
כך נבנתה מערכת רפואה טלאי על טלאי, שמשרתים בה רופאים איכותיים אך השירות למטופל הוא מסורבל, מפלה, איטי ולבסוף גם לא שוויוני. לתוך כל אלו מביא ד"ר פרישמן את הרעיון המסדר שלו, כזה שלוקח את כל הכוחות שקיימים היום במערכת הבריאות ובונה מהם מודל של Win-Win לכולם.
בקליפת אגוז, הצעתו של פרישמן היא להתבסס על המערכות הקיימות, ולסנכרן בין הרפואה הציבורית לרפואה הפרטית במודל שאותו הוא מכנה שר"מ: שירותי רפואה משותפים. ראשית, תורחב הרפואה הקהילתית על בסיס קופות החולים ויפותח מערך אשפוז בבית החולה עבור החולים הקלים, שנתונים בעיקר להשגחה וטיפול. אלה דברים שכיום קל יותר לבצע בעזרת אמצעים טכנולוגיים למעקב מרחוק, וחיזוק רפואת הקהילה. מהלך כזה יקל משמעותית על עומסי האשפוז.
במקביל, בתי החולים הציבוריים, שהם היום החוליה החלשה והשברירית של המערכת, יהפכו למרכזי הרפואה העיקריים. תפקידם יהיה להכשיר את כוח האדם העתידי, ולהתמקד בטיפולים המסובכים, היקרים ומצילי החיים שדורשים זמן ומשאבים. לפי המודל המוצע, כל מערך הרפואה הפרטית, הפועל היום מחוץ לבתי החולים, ישולב בתוכם.
הרופאים הוותיקים, שנותנים היום שירותים במרכזים פרטיים אחרי שעות העבודה, יורשו להפעיל את השר"פ בתוך בית החולים ובמימון פרטי של החולים, שיגיע מביטוחי המטופלים. הפעילות הזו תתקיים בתוך בתי החולים, במקביל להמשך מתן שירותי הרפואה הציבוריים של בית החולים. בדרך זו, הרופאים המומחים הבכירים גם יהיו זמינים כל שעות היום למקרים דחופים וחמורים.
הגורם המשמעותי שיממן את שדרוג המערכת יהיו הביטוחים הרפואיים הפרטיים, מעבר לביטוחי הבריאות של קופות החולים. את השתתפותם הם יזרימו לבתי החולים, במקום לקליניקות פרטיות בחוץ.
השמנת של ההכנסות
אבל עדיין לא פתרנו את לב הבעיה: איך נבטיח שלא תהיה אפליה, ושהחולה חסר האמצעים לא יקבל טיפול נחות? כאן מציע המודל מסלול התקדמות לרופאים בתוך המערכת, כזה שיתגמל את הרופאים שישקיעו בחולים במחלקתם. כיצד זה יקרה? כיום רופא עושה מסלול מפרך במערכת הציבורית, אך ברגע שהוא מוסמך כמומחה, ובמיוחד כאשר הוא מתמנה למנהל מחלקה, הוא מקדיש הרבה פחות זמן למערכת הציבורית ומפתח את הקליניקה הפרטית שלו.
לפי המודל המוצע, רק רופא שייחד את כל פעילותו למערכת הציבורית יוכל להפוך למנהל בכיר במערכת הזו, וגם אז רק לתקופה מוגבלת (בניגוד למצב הנוכחי, שבו מנהל מחלקה מכהן בתפקיד עד לפרישתו). אולם מיד לאחר סיום כהונתו יוכל אותו בכיר להמשיך להעניק שירותי רפואה פרטית בתוך בית החולים, במקביל להמשך עבודתו במערכת הציבורית. לעומתו, רופא מומחה אחר, שיעדיף להמשיך במתכונת הקיימת של קליניקה פרטית מחוץ לבית החולים, לא יוכל להתמודד על תפקידי ניהול בכירים בתוך המערכת הציבורית. בנוסף, מנהל מחלקה בכיר, כזה שהקדיש את כל שנותיו למערכת הציבורית ולהכשרת הרופאים הצעירים, יהיה רשאי גם לאחר פרישתו להמשיך ולהשתמש במתקני בית החולים למתן שירותי רפואה פרטיים.
"שירותי הרפואה המשולבים", השר"מ, כפי שמציע ד"ר פרישמן, יאגמו את כל משאבי הרפואה ומקורות המימון שלה סביב בתי החולים הקיימים, יהפכו אותם למוקדי הכשרה מקצועיים שיהיו פעילים כל שעות היממה, ינצלו ביעילות את כלל המתקנים היקרים שבהם, ויאפשרו, במקביל למערכת רפואה ציבורית איכותית, להעניק שירותי רפואה פרטית במימון חברות הביטוח תוך קיצור ההמתנה והתורים.
ברור כי לכל מודל יש חסרונות וחורים, וברור כי כל ניסיון לשנות את המודל הקיים יגרור זעקות שבר מצד אלו שנהנים מן השמנת של ההכנסות. אולם לראשונה נעשה כאן ניסיון להציב מודל הוליסטי, יעיל ומסונכרן, שמתבסס על שילוב מערכות שקיימות כבר עכשיו. אולי זה באמת המודל שלא נמצא אז ב־2002?
שלמה פילבר הוא מנכ"ל משרד התקשורת לשעבר והבעלים של חברת האסטרטגיה והמחקרים "דיירקט פולס"
