דוח: מחדלים רפואיים גרמו למותה של תינוקת
דוח של משרד הבריאות קובע כי סדרת החלטות שגויות של הצוות הרפואי בביה"ח הדסה הר הצופים הביאו למותה של תינוקת בת שבועיים
המחדל הראשון התרחש מיד לאחר הלידה, במאי 2006, כשמיאה הועברה מחדר היולדות בבית החולים הדסה עין כרם לפגייה של בית החולים הדסה הר הצופים.
מאחר שתינוקות נושמים על פי רוב דרך נחירי האף, שנחסמו אצל מיאה, רופא אף אוזן גרון ופלסטיקאי מבית החולים יעצו לרופאים לאתר עבורה מוצץ שיאפשר לה לנשום עצמאית דרך הפה.
לפי ההמלצה, היה על רופאי בית החולים להשתמש במוצץ מיוחד מסוג "מקגוורן" או במוצץ רגיל החתוך בקצהו. אולם, מדוח ועדת הבדיקה שהקים משרד הבריאות עולה כי הצוות הרפואי לא מצא מוצץ מיוחד בארונות בית החולים. "לא נעשה ניסיון לחיפוש מוצץ בבתי חולים אחרים או לאלתר מוצץ רגיל", נטען בדוח הוועדה.
במקום זאת, הוחלט להחדיר למיאה צינורית (טובוס) לקנה הנשימה, פעולה שעלולה לגרור סיבוכים, שבהמשך אכן הובילו למותה.
ועדת הבדיקה בראשותו של ד"ר יעקב קוינט, מנהל מחלקת יילודים ופגים במרכז הרפואי שיבא, קבעה כי "השימוש ביועצים קריטי ובעל חשיבות עליונה להצלחת הטיפול". הייעוץ שניתן במקרה של סוסאי לא תועד בכתובים, וניתן רק בעל פה.
"הטיפול שניתן לסוסאי לפני הניתוח לא היה הטיפול המיטבי המומלץ", קבעה הוועדה. ההחלטה על הניתוח לפתיחת דרכי הנשימה של סוסאי התעכבה, לאחר שרופא בכיר המבצע ניתוחים כאלה בהדסה הר הצופים שהה אז בחו"ל. גם לאחר שובו ארצה החליט הרופא הבכיר להמתין עם הניתוח עד שהתינוקת תעלה במשקל. הוועדה קבעה כי "הניסיון לדחות את הניתוח היה תלוש מהמציאות".
במהלך הבדיקה עלה גם החשד כי דחיית הניתוח נעשתה
ואם לא די בכך, לאחר העיכוב בניתוח התרחש סיבוך בצינורית שאפשרה למיאה לנשום והיא נזקקה להחייאה. אולם הוועדה קובעת כי הצוות הרפואי לא אבחן את הסיבוך ולכן ההחייאה נכשלה. "הוועדה סבורה כי נעשו טעויות בשיקול הדעת במהלך הטיפול בסוסאי ז"ל. לא ניתן להוציא מכלל
אפשרות שטעויות אלה היו בעלות השפעה על מותה", סיכמה הוועדה.
פרקליט המשפחה, עו"ד ירון מויאל, אמר אתמול בתגובה כי "מדובר בדוח חשוב המקבל את טענות המשפחה כמעט במלואן ובעיקר כי ההחלטה לדחיית הניתוח נעשתה בחוסר תיאום בולט בין צוות הפגייה ליועצים".
לדבריו, "העובדה שהמלצת היועצים לא קוימה מקוממת, כמו העובדה שלא טיפלו במנוחה באופן מיטבי בהמתנה לניתוח ולא מנעו את פטירתה המיותרת". מויאל ציין כי "ההורים מקווים כי במידה שהמלצות הוועדה יאומצו, הם ישפרו את דרכי העבודה בבתי חולים וייתכן ויימנעו טרגדיות דומות ממשפחות אחרות, ובכך יתנחמו בעובדה שפטירת בתם לא היתה לשווא".
בעקבות המקרה, המליצה הוועדה להנהלת משרד הבריאות על כתיבת נהלים חדשים לכלל ההתייעצויות הנעשות בבתי החולים. באמצעות הנהלים תבוצע חלוקת אחריות לגבי חולה הנזקק לייעוץ ממחלקה אחרת, ייקבע כי כל ייעוץ לגבי מאושפזים יינתן בכתב ותתועד החלטת צוות המחלקה אם לקבל או לדחות את המלצות היועצים.
בנוסף המליצה הוועדה לרענן את נהלי ההחייאה של צוות הפגייה בהדסה הר הצופים, לאור כישלון החייאתה של מיאה. מהדסה הר הצופים נמסר בתגובה: "אנו מאשרים שקיבלנו את דוח הוועדה, ונפעל בהתאם לדוח".
נא להמתין לטעינת התגובות
