תעופה בחקירה
תאונות אימונים, ורטיגו בטייסים, בורג שהשתחרר ? את כל אלה חוקרים אל"מ ניר ואנשי מפקדת בקרת איכות בחיל האוויר. המטרה ? למנוע את התאונה הבאה
מערכת IsraelDefense
"לנסות להבין מה מוקדי הסיכון בטווח הקצר והטווח הארוך. בסוף מפקד הטייסת הוא שאחראי על הבטיחות בטייסת שלו וההסתכלות שלי היא יותר רחבה, ברמה החיילית". הענף הרביעי הוא ענף החקירות, שהוא בא לאחר התאונה. "אחרי שכשלנו אנחנו מפעילים חוקרים שעוברים הכשרה בחיל האוויר האמריקני וכאן בארץ. יש לנו חוקרים מקצועיים שעושים תפקידים ארוכים. זה לא תפקיד של שנתיים והולכים. יש חוקרים של עשר ו12- שנה, כולם רבי סרנים.
"אנחנו לא נמצאים בכל מקום אז צריך להפוך את הבטיחות לדרך חיים בכל מקום, אבל בשביל שלא יהיו תאונות לגמרי אז צריך שלא נמריא וזה הכי פשוט אבל זה לא המשחק. המתח הוא איך אתה מבצע את הפעילות במינימום סיכונים וזה משהו שאתה נלחם עליו כל יום. בסוף אנחנו ארגון צבאי. "בכל מעגל פיקודי יש אחריות: מפקד המטוס על המטוס, מפקד מבנה על המבנה ומפקד טייסת על הטייסת אבל החינוך בחיל האוויר הוא שהבטיחות היא חלק מהפיקוד. אתה לא יכול להיות מפקד טוב בחיל האוויר אם אתה לא דואג שכל הטייסים יחזרו בשלום במשימת אימונים וגם במשימות מבצעיות אם שילמת במחיר של כלי טייס צריכה להיות לזה הצדקה מאד טובה".
אחת התאונות החמורות של הקדנציה שלך היא התרסקות מסוק הקוברה שבה נהרגו סא"ל (מיל') נועם רון ורב סרן ארז פלקסר ז"ל במרץ 2013. מה אתה יודע היום שלא ידעת אז על התאונה?
"יש שם בורג שפגע בלהב של המסוק. מה שפתור זה מה קרה. פחות פתור זה איך החלה השרשרת. הלהב של המסוק התפרק באוויר והאיזון הפך לאבוד וקשה מאד לצאת מתאונה כזו".
אפרופו הדיונים על קרבות תקציב הביטחון וההחלטה לסגור ולאחד טייסות של כלים ישנים קיים אצלך חשש מתאונות שיקרו בשל הזדקנות הסד"כ?
"אנחנו כל הזמן מאריכים חיים למטוסים ולמסוקים. לגיל הסד"כ לא אמור להיות פקטור בבטיחות. אנחנו יודעים לעצור את האירועים לפני שהם קורים בשל גיל הסד"כ. זה כן יכול להשפיע על זמינות הכלים שיכולים להיות יותר במוסך ופחות באוויר. אין לבז (מטוסי ה-F-15 בני הארבעים, א.ה.) יותר אירועים בטיחותיים מלמטוסים צעירים יותר. גם כשל הקוברה הלהבים מוחלפים כל כמה שנים והלהב כל הזמן מתחדש ורק גוף המסוק ישן. יש פה שיקולים תקציביים ואיפה היתרון היחסי".
המפקדים היום בחיל האוויר נבחנים גם על פי רמת הבטיחות של היחידות תחת פיקודם כמבחן גם לקידום?
"המקצועיות שלך כטייס היא קריטית. אתה לא יכול להיות מפקד טוב אם אתה לא טייס טוב". אבל יכול להיות היום בחיל האוויר מפקד שהוא טייס טוב אבל איש בטיחות לא טוב? "לגמרי. יהיה לך מאד קשה להתקדם לאורך שנים בחיל האוויר. מישהו פורע חוק כזה מעבר לסיפורי ההיסטוריה של עזר ויצמן, ואנחנו לחלוטין לא נמצאים בימים האלה, אם מישהו יתויג ככזה שהוא מעורב בהרבה אירועי בטיחות והוא לא מטפל בזה אני לא רואה לו תוחלת".
חלק מרכזי בעבודת מבק"א הוא חקר אירועי בטיחות בפעילות המבצעית של חיל האוויר. "אני לא חוקר אירועי פגיעה של מטוסים שלנו מאש אויב", הוא מבהיר.
יכול להיות שיש בעיית בטיחות בפעולה עלומה במה שמכונה מב"מ, המערכה שבין המלחמות, כמו סיכול הברחת נשק הרחק מגבולות המדינה ואנחנו כציבור ישראלי לא נשמע עליו?
"יש מן הסתם פעולות שהן יותר עלומות, ואם היה בהן אירועי בטיחות הן נחקרו. הציבור יכיר את זה אם הם יחצו את סף הרגישות התקשורתי נקרא לזה ככה. אם יש שם אירוע בטיחות נוכל לטפל בו באמצעות הטייסת במנותק מההקשר. היתרון של הפעולות האלה שמוזכרות לפעמים בתקשורת הזרה הן שהן מאד כירורגיות ומאד קטנות ומדויקות. אני לא מכיר אירוע בטיחותי שאירע בהן".
אז בוא נגיע לאירוע בטיחות חמור שפרסמתם מיוזמתכם: טייס F-16 שנתקף בוורטיגו (אובדן התמצאות במרחב - א.ה.) בטיסת אימון, והנווט לקח שליטה על המטוס
"טיסה זה מקצוע מסוכן. תלת מימד, מהירות גבוהה, זה מקצוע שיש בו סיכונים. מה שחשוב לי זה שאירועי בטיחות שלא יסיימו בתאונה, מה שאנחנו קוראים 'כמעט ונפגע', ויש לא מעט כאלה. בוא ניקח את הכביש למשל: יש שם אין ספור כמעט ונפגע אבל אתה שומע רק על ת?ונות דרכים ובעיקר על כאלה עם הרוגים".
מה גורם להחלטה של מפקד חיל האוויר האלוף אמיר אשל לעצור למשל אימונים בכל החיל? כמו שהיה לאחרונה?
"שלום הציוד והלוחמים. כשהמפקד מרגיש, ולא תמיד זה מגובה בסטטיסטיקות, אלא לפעמים שבבטן משהו לא מסתדר לך, אתה עוצר אימונים. במקרה הזה זה היה אחרי הוורטיגו שאחריו היו עוד אירועים בטיחותיים בשתי טייסות שתרגלו קרבות אוויר, באה החלטה פיקודית שאומרת: 'אני לא מוכן לרמה הבטיחותית הזו שהגענו אליה. תתקנו את זה'. במקרה הזה, זה בא מתחושה של מפקד חיל האוויר והתייעצות עם מבק"א. לא תמיד אירוע בטיחותי במקום אחד מצביע על בעיה במקום אחר ואתה צריך הצטברות של אירועי בטיחות כדי לעצור אימונים. התחושה, האינטואיציה לגבי רמת הבטיחות. בפרספקטיבה של שנים מצב הבטיחות הוא טוב, וזה הופך את האתגר של לשמר את רמת הבטיחות הזו בחיל האוויר, ליותר מורכב.
"אחד הדברים הקריטיים שחיל האוויר מתהדר בו זו תרבות התחקיר. כדי לשמור על רמת בטיחות טובה אתה צריך תחקיר שבו אתה שם את כל הטעויות שעשית גם אם אתה אל"מ וגם אם אתה מפקד טייסת. בעולם האווירי תרבות התחקיר יותר גבוהה. יש לנו מדי שנה כנס של ראשי מבק"א של אירופה והשנה זה בליטא, ואתה רואה הבדלים מעניינים בין מדינות אירופה, ובין אמריקה וקנדה. אנחנו חברים שם כעשור וזה כנס מרתק כדי לשמוע מה קורה בעולם הבטיחות האווירי.
"תרבות התחקיר מתחילה מקורס טייס, ודרך הטייסות. היא דורשת שאנשים ירצו ללמוד ולהתקדם. היא מחייבת פתיחות וכנות וגם שחיל האוויר יידע לקבל טעויות ולא רק לתת בראש לטייסים. היכולת שלי כמבק"א רק תרד ככה ללמוד מטעויות של אחרים. הפתיחות בתחקירים מדהימה.
"יש חוק מדינה שאוסר לגלות מה נאמר בתחקירים. הוא בא להגן על האנשים כדי שאני אוכל להפיק את מירב הלקחים כדי למנוע את האירוע הבא. התחקיר שלנו לא מחפש אשמים אלא אחריות. איך לשפר את התהליכים כך שלא נחזור על אותה טעות פעמיים. יש תהליך של ניהול סיכונים בטיחותיים כשאתה בונה תרגיל אווירי. צריך לזהות סיכונים ולהמליץ איך להוריד את רמת הסיכון".
ואחרי שתאונה מתרחשת איך אתם חוקרים אותה מן הסתם כדי שלא תחזור?
"אנחנו רוצים לדעת איך היה, מה היה ואיך נמנע את התאונה הבאה. אני מסתכל על אנשים, משימה, סביבה, מכונה וניהול הפיקוד. אין תאונה שאנחנו לא מנסים למקסם את התובנות וההבנות הכי רחב שאנחנו יכולים. קח לדוגמה את תאונת הסופה שבה נהרגו שני הטייסים במכתש רמון ב-10.11.2010, רב סרן עמיחי איטקיס ורב סרן עמנואל לוי ז"ל שאת שניהם הכרתי אישית. אנחנו לא מסתפקים בגורם הישיר לתאונה אלא הופכים כל אבן כדי לראות איך אנחנו משפרים את עצמנו.
"התפיסה הישנה בחקר תאונות דיברה על 'תפוח רקוב'. קרה משהו? המטוס בסדר? הבן אדם עשה טעות ובוא נעיף אותו. התפיסה הזו היא ישנה והיא שלטה בעולם המערבי בעבר לפני עשרים ושלושים שנה. בעשרות השנים האחרונות התפישה החדשה מדברת על ההיגיון שבכישלון. איך הטייס שהוא האיש הכי טוב שלך עם המטוס הכי טוב עשה את התאונה? מה התהליכים שבוצעו בטייסת למבצע? אתה מקלף כל הזמן עוד קליפה ועוד קליפה כדי לתקוף את סיבת השורש".
אתה מודאג מהעובדה שלמטוסי האימון החדשים האיטלקיים יש היסטוריה בטיחותית בעייתית?
"צריך לשים את הדברים בפרופורציה. תקלות במטוסים חדשים זה שיעורים שנלמדים. אם אתה טס על מטוס עשרות שנים כל המערכות עובדות. שלחנו צוות להתרסקות המטוס באיטליה והם הבטיחו לנו שזה הסתדר. זה לא מפתיע אותי שלמטוס חדש בטיסה קרבית יש תקלות. רמת הבטיחות במטוסי האימון צריכה להיות גבוהה יותר ממטוסי קרב. המטוס הוא איטלקי ולא ישראלי אבל אנחנו מעורבים ברמת המידע ונשלח מישהו משלנו כדי ללמוד את החקירה".
למטוס - מסוק V-22 שחיל האוויר צפוי לקבל ממנו שש יחידות יש גם כן היסטוריה בעייתית מבחינה בטיחותית. זה משהו שאתם במבק"א כבר מתכוננים אליו?
"במלחמת לבנון השנייה היו לנו מסוקי שרף שזה פאר היצירה והם התפרקו באוויר. היה לנו מטוס סופה שנכבה לו מנוע לפני שנה וקצת במנוע המתקדם ביותר בעולם עם תקלה נדירה. יש לזה הסבר של הנדסת חומרים שבעברית פשוטה צריך להסביר שמנוע זה הדבר החלק הכי מורכב שיש במטוס. יש בו חלקים שנעים במהירות גבוהה ובטמפרטורה גבוהה. יש פה התרחבות והתכווצות של חומרים. חלקים נעים לא באותו קצב גרמו לכך שהחלק שהיה צריך לנוע, והמדחס נתקע והמנוע כבה. הפעולות שם של הצוות היו לפי האימון. הוצאנו מהמטוס את מה שצריך, הקופסא השחורה שמקליטה הכול, ואת זה הוצאנו מהים. זו הייתה חקירה מאד מורכבת בשיתוף ובשיתוף עם היצרן לוקהיד מרטין. זה אירוע מאוד נדיר.
"באירוע כזה זה לא מספיק שנבין למה המנוע נתקע. אנחנו בודקים את פעולות הצוות. האם הכנו אותם מספיק לאירוע כזה קיצוני? האם החילוץ של 669 עבד כמו שצריך? אנחנו בודקים הכול וגם את כיסאות המפלט האם הם יצאו כמו שצריך? ובסוף בוחרים במה להעמיק".
איך אתה יכול לאפיין את ההבדל בין תאונות מטוסי חיל האוויר לבין תאונות שבהן מעורבים מסוקי חיל האוויר?
"בהסתכלות של שלושים שנה לאחור על הגרף אפשר לראות ירידה מדהימה. ומאז שנות האלפיים אנחנו בין 0 תאונות לשנה לבין 3-4. ב-2014 (דופק על השולחן שלוש פעמים) אנחנו עומדים על אפס תאונות. אני לא מכניס לגרף הזה אירועי פגיעה בציפורים. היה לנו קל בהתחלה לעשות את הירידה במספר התאונות.
"קח לדוגמא את הנושא של אמ"צ (אזור מוכה ציפורים). היו לנו אירועים, ראינו שיש לנו בעיה, והגדרנו איך טסים. הייתה לנו בעיה עם מזג האוויר, הגדרנו איך טסים. קרבות אוויר היו מלווים בתאונות, ואז ירדנו במספר. היה קל להוריד את מספר התאונות תוך עשור או עשרים שנה בתהליך ארגוני כולל בחיל האוויר.
"כל התהליך הטכני בחיל מאוד השתפר. פעם היו לנו הרבה תאונות מנוע שהיו מלוות במנוע שנכבה שהוביל לנטישות והתרסקויות. היכולת שלנו היום לנטר תקלות ובעיות וזה הביא אותנו לנקודה נמוכה. בעשרים השנה האחרונות המגמה התהפכה: במקום 80 אחוז תקלות טכניות ועשרים אחוז תקלות אנוש, הגענו ל-80 אחוז טעויות אנוש ועשרים אחוז תקלות טכניות. המספר האבסולוטי ירד מאד למספרים קטנים. ההבנה שלנו בכל מה שקוראים הגורם אנושי נמשכת. המכונה הזו מורכבת ומסובכת".
זה כולל גם סוגיית התזונה והשינה שנבחנה בין היתר בתאונה של אסף רמון זכרו לברכה?
"במקרה של אסף רמון יש הרבה מרכיבים. החקירה נשלמה ונסגרה אצל קודמי בתפקיד תא"ל יואב לאור שהיום הוא מפקד בסיס פלמחים. הייתה שם תופעה של ג'י לוק, נעילת ג'י במהירות של 9 מאך. הנושא של הגורם האנושי הפך למרכזי מאד מאז התאונה של רב סרן יונתן בגין ז"ל (בנו של בני בגין ונכדו של מנחם בגין ז"ל, א.ה.) שהתרסק לים במרץ 2000 במהלך טיסת אימון במטוס F-16. זה היה מקרה מבחן שלמדנו ממנו לקחים שעד היום מלמדים ממנו מפקדי טייסות.
"מסוף שנות התשעים אנחנו נכנסים לכל הסיפור של אורחות חיים והתייחסות לטיסה כמקצוע. בסדנאות טיסה אנחנו משווים את זה לשחקן NBA שעולה למגרש. אם הוא לא ישן כמו שצריך, אכל כמו שצריך, והתכונן מנטאלית ופיזית למשימה של משחק פתיחה ככה אנחנו צריכים להתייחס לטיסה. זה לא משהו שאתה יכול להתייחס אליו כלאחר יד.
"החוקים שלנו עסקו עד לאחרונה ב-24 שעות האחרונות אבל עכשיו אנחנו מבינים שיש עייפות מצטברת ב-72 שעות לפני טיסה והסיכון שתייצר תאונה הולך ועולה. כל נושא העייפות חזק מאד בעולם התעופה. אני לא יכול לראות בעיניים כל יום את כל הטייסים. זה משהו שמחדירים להם מקורס טייס. שש שעות שינה זה המינימום. אבל אם ישנתי לילה קודם שעתיים והלילה אני ישן שש שעות שינה אני עדיין לא יכול לעלות לטיסה. צריך להסתכל על הלילה שלפני ואחרי לילה של שעתיים שינה צריך לישון שמונה שעות שינה".
איפה עומד חיל האוויר הישראלי בסטטיסטיקת התאונות שלו מול חילות אוויר מערביים?
"יש לנו גרף דומה לאמריקנים. בתאונות אוויריות יחסית לשעות הטיסה אנחנו עומדים על שיעור דומה. אתה לא יכול להשוות את המספרים כי יש להם הרבה יותר שעות טיסה והרבה יותר מטוסים. אנחנו ראש בראש. הם במקום טוב ואנחנו במקום טוב. אנחנו משווים עצמנו גם לחילות האוויר של גרמניה וצרפת. אנחנו יותר טובים בשיעור התאונות מחיל אוויר של מדינה מתקדמת כמו בריטניה, ופלוס מינוס באותה רמת עם האמריקנים. האמריקנים לא סופרים אירועים של כמעט ונפגע. בגלל שיש להם כל כך הרבה מטוסים וטייסות הם לומדים בעיקר מהתאונות עצמן. ואנחנו קטנים ויש לנו מעט תאונות. אם אני אלמד רק מהתאונות אני אלמד פחות. לכן אנחנו מעצימים אירועים של כמעט ונפגע. אנחנו מסווגים אירועים על פי חמור בינוני וקל. חמור זה פוטנציאל האירוע אל מול ההסתברות שהאירוע יקרה. עצרנו אימונים למשל על ורטיגו שהטייס היה יכול להתנגש בים במהירות של 300 מטר לשנייה בגובה אלף מטר, וזה שתי שניות לפני התנגשות. הנווט התריע, המכשירים צעקו, הנווט דיבר אל הטייס, הטייס אבחן את עצמו שהוא בוורטיגו ואז הנווט השתלט על המטוס, ואחר כך הטייס לקח את המטוס בחזרה".
לכתבות נוספות באתר ISRAEL DEFENSE היכנסו לעמוד הפייסבוק החדש של nrg
נא להמתין לטעינת התגובות
אקו"ם