"אנו מטפלים במחבלים הפצועים, והם מקללים אותנו"
רופאים ואחיות בבתי החולים בירושלים שמטפלים במחבלים שנפצעו בפיגוע, מספרים על ההפרדה בין הרגשות הקשים לחובה המקצועית ועל המצבים הבלתי אפשריים שהם מתמודדים עמם: "שום דמות מקצועית לא תומכת בנו. כל אחד תומך בשני"
בשבועות האחרונים, כשד"ר אריה יפה מסיים משמרת בבית החולים וחוזר לביתו, הוא חושב פעמיים אם להחליף את הבגדים. "פעם הייתי מגיע הביתה, מוריד נעליים, נח. היום אני דרוך כי אני יודע שבכל רגע יכול לקרות משהו. אני מפחד אפילו ללכת לישון. כל הזמן בודק שיש סוללה בטלפון ושהכול פועל, כי בכל רגע יכולה להיות קריאה".
עוד כותרות ב-nrg:
- הדסה סירבו אך ליצמן הורה לצלם את המחבל
- דיווח: גרמניה ריגלה אחרי ארצות הברית וצרפת
כל התכנים הכי מעניינים - בעמוד הפייסבוק שלנו
יפה הוא רופא מתמחה בבית החולים 'שערי צדק' בירושלים, ובזמנו החופשי מתנדב ביחידת האופנועים של 'איחוד הצלה'. הוא נכח כמעט בכל אירועי הדקירה שהתרחשו בירושלים לאחרונה, וברוב המקרים היה בין הראשונים שהגיעו לזירה.
"בשבת האחרונה הוציאו אותי לאירוע באמצע תפילת מוסף", הוא מספר. "הגעתי לתת טיפול ראשוני, וכשחזרתי הביתה כל המשפחה חיכתה ליד שולחן שבת. עושים קידוש, מתחילים לאכול, וקצת אחר כך אני מקבל עוד קריאה".
לאורך כל התקופה האחרונה הוא התרוצץ מאירוע לאירוע, עוזב את ביתו ואת משפחתו פעם אחר פעם. "אשתי מנסה להרדים את התינוקת, אני במקלחת, ופתאום המירס מצפצף והיא דופקת לי בדלת ואומרת 'צא, יש דקירה'. כשאנחנו יוצאים לחברים, אנחנו לא נוסעים יחד באוטו כי האופנוע צריך להיות לידי כל הזמן".
בפיגוע הדקירה בעיר העתיקה שבו נרצחו אהרן בנט והרב נחמיה לביא, ניהל ד"ר יפה את האירוע מבחינה רפואית, כשסביבו מטחי יריות והתפרעויות. "היו שם חמישה נפגעים בשטח די גדול, ואתה צריך לרוץ ביניהם ויש הרבה הפגנות והפרות סדר. השוטרים עובדים מאוד קשה, צועקים, כי גם הם בלחץ וחוששים שהעניינים יתלהטו, ובתוך כל הדבר הזה צריך להעניק טיפול. הייתי צריך לבצע ניתוחי שדה כשסביבי פיצוצים וחשש לעוד מפגעים, ויש מחסור בכוחות".
ד"ר יפה מדבר גם על הקושי הנפשי בזירה, שבה הוא נדרש לעתים לטפל במחבל הפצוע בשעה שלצדו שרועים האנשים שפגע בהם. "כשהם פצועים קל, המשטרה מיד באה ולוקחת אותם כדי לחקור. כשהם פצועים באופן יותר חמור, זה קשה אבל אנחנו חייבים לטפל. גם בצבא היו לי אירועים שאדם ירה עליי ואז פגעתי בו ומיד ניגשתי לטפל בו".
מהן ההנחיות במקרה של אירוע טרור? למי ניגשים קודם?
"אתה עובד לפי סדר רפואי. יש מושג שנקרא טריאז', מיון ראשוני. מגיעים לפצוע הראשון שאתה רואה, עושים פעולות מינימליות שיכולות להציל חיים כמו חוסם עורקים או חסימת פצע יונק בחזה, ועוברים לפצוע הבא. ברגע שסיימת עם כולם אתה אמור לחזור לפצוע הקשה ביותר, וזה לא משנה מי הוא ומה הוא".
מה התחושה כשניגשים לסייע למישהו שהרגע ניסה לרצוח יהודים?
"זה נורא. אני מקבל הרבה צעקות ברחוב. אנשים אומרים לי 'איך אתה לא מתבייש לטפל בו? הבן אדם הרגע ירה בשוטר או בילד, איך אתה מטפל בו?' ואין לי מה לענות להם חוץ מזה שאני חייב. מה אני יכול להגיד לשוטר שהרגע ירו בחבר שלו וצועק עליי שאני ניגש לטפל במחבל? מהצד שלו הוא צודק לחלוטין, אבל אני חייב. אין לי ברירה".
אתה חושש לחייך?
"כן. כשהגעתי לזירת הדקירה בשער שכם ראיתי פתאום המון ערבי שרץ לכיווני. זה היה מפחיד. רק אחר כך הבנתי שהם ברחו מהמג"בניקים והיס"מניקים שניסו לפזר את ההפגנה. אבל בכל אירוע כזה המשטרה מאבטחת אותנו. אנחנו לא נכנסים לזירה בלי אישור משטרתי".
המתיחות שהביא איתו גל הטרור הנוכחי מורגשת גם בתוך בתי החולים. "יש אווירה מאוד מתוחה", מתארת דינה (שם בדוי), אחות בכירה ב'שערי צדק'. "מגיעים אלינו נערים שהתפרעו ונפצעו, וקשה לי מאוד לטפל בהם. בדרך כלל אני מעבירה את הטיפול למישהו שיותר קל לו. יש אחיות שמרגישות אחרת ואומרות ש'במקום שאין אנשים התשדל להיות איש', אבל לי קשה. למרות שאני יודעת שמבחינה אתית צריך לטפל בכולם, קשה לי לשים מסכה על עצמי ולטפל בהם כאילו הם חפים מפשע".
איך אתן מתמודדות עם הקושי?
"אנחנו מדברות על הדברים בין האחיות היהודיות. כלפי חוץ אנחנו מראות צער כשמחבל מת כמו על כולם, אבל בינינו אנחנו משתפות ברגשות האמיתיים. מגיעים אלינו הרבה נערים ערבים שנפצעו מכדורי גומי אחרי שזרקו אבנים, והם מקבלים טיפול הרבה מעבר למה שהם ראויים. נותנים להם תרופות בחינם, טיפולים שעולים לא מעט כסף. יש איזו נערה שזורקת אבנים באופן קבוע, יורים בה כדורי גומי והיא חוזרת אלינו כל פעם מחדש, ואנחנו יודעים שאחרי שנטפל בה היא תצא שוב לזרוק אבנים ואולי בסוף תפגע במישהו. הדברים אלה שוברים אותך".
הקונפליקט קיים לא רק בין אנשי הצוות והמטופלים, אלא גם בתוך הסגל הרפואי עצמו: "יש לנו בצוות לא מעט אחיות ערביות. הן מסורות ועושות עבודה מעולה ויש לנו יחסים מצוינים, אבל בתקופות של הסלמה, כשמעלים בוואטסאפ של הצוות עדכונים על אירועי דקירה, הן כותבות שאם אפשר לא להעלות את זה עדיף, כי לא נעים להן.
"השבוע ביקשה ממני אחת העובדות הערביות סכין. אמרתי לה: 'סכין? אני לא נותנת לך סכין'. היא ענתה: 'הכול בסדר, אני לא הולכת לעשות לך שום דבר, אני רק רוצה לחתוך סלט'. אמרתי לה: 'תעשי לי טובה, לכי לחתוך בחדר צוות, אני לא רוצה לראות'. מובן שזה לא נעים, אבל אפשר להבין את הפחד. את רוב הפיגועים האחרונים ביצעו ערבים עם תעודת זהות ישראלית, ואת לא יודעת מאיפה זה יבוא. יש דיבורים כאלה בין העובדות היהודיות - 'תראי את ההוא, יש לו מבט של רוצח'. דיבורים לא נעימים שנובעים פשוט מפחד".
גם היחסים מול משפחות הפצועים הערבים טעונים מאוד. מכיוון שחלק גדול מהפצועים הם קטינים, הם מלווים בהורה אחד. אם קרובים נוספים מעוניינים להגיע, הדבר כרוך באישורים ביטחוניים. "הייתה פה אחות שהותקפה על ידי משפחה שהמתינה לפרוצדורה לא דחופה. צעקו עליה שהיא מעכבת את הטיפול בגלל שהם ערבים. עליי הרימו ידיים, זרקו כיסא והיה צריך להזמין את הביטחון. זה משפט קבוע שהם מאוד אוהבים לומר: 'למה את לא מקבלת אותי, בגלל שאני ערבי?' ואני עונה לו שאם הוא יחכה זה רק בגלל איך שהוא מדבר, לא בגלל שהוא ערבי. כי פה אנחנו לא מפלים על רקע גזעני".
הסוגיה של מתן טיפול רפואי למחבלים היא נושא טעון במיוחד. בתי החולים אינם מבדילים בין מטופלים על פי גזע, דת ומין. לנגד עיני הרופאים עומד כמובן הקוד האתי הנגזר מ'שבועת היפוקרטס', שבגרסתה המודרנית מופיעה החובה להעניק טיפול שוויוני לכל אדם באשר הוא, אף שאין לה מעמד משפטי מחייב.
"עד כמה שידוע לי, לא נשבעים את השבועה הזו במדינת ישראל", אומרת ד"ר אסתר דהאן, מ"מ מנהל היחידה לטיפול נמרץ כללי בבית החולים 'איכילוב' בתל־אביב. "כשסיימתי לימודי רפואה לא התבקשנו להישבע. ב'סורוקה' לדעתי נשבעים את שבועת הרמב"ם. אבל בכל מקרה, כשרופא עומד בפני הפיתוי לעשות מעשה בלתי מוסרי, וזה יכול להיות גם לקיחת שוחד מחולה או כל דבר אחר, לא השבועה עוצרת אותו וגם לא הפחד להיתפס. זה החינוך מהבית והערכים שקיבלת, וזה הרבה יותר עמוק".
בתקופת האינתיפאדה השנייה התמחתה ד"ר דהאן בהרדמה וטיפול נמרץ בבית חולים 'הדסה עין־כרם', ולא אחת נתקלה שם בסיטואציות קשות ומורכבות מבחינה נפשית. "לפעמים היינו מטפלים במפגע, ולידו שכבו הפצועים שהוא פגע בהם. גם אנחנו עצמנו, כשיצאנו בבוקר לעבודה באוטובוס לא היינו בטוחים שנגיע. השתמשנו במנגנוני ההגנה הכי פרימיטיביים כדי להתמודד, ואימצנו הרבה הומור שחור. ולמרות כל הקושי, המחבלים קיבלו טיפול מצוין גם בלי לאהוב אותם".
"היה מחבל אחד ממזרח ירושלים שקרתה לו 'תאונת עבודה'. הוא הכין מטען חבלה בעודו מונח בין רגליו, ופגע בעצמו בצורה קשה. הוא נשאר שלם רק במרכז גופו. הוא אושפז בטיפול נמרץ, ובמיטות מימינו ומשמאלו שכבו פצועים מפיגועי האוטובוסים. היינו עוברים בין המיטות והוא היה מקלל אותנו. לפעמים לא התאפקנו וענינו לו, תוך כדי טיפול במסירות בפצעיו ובכוויותיו. זו הייתה סיטואציה אבסורדית לחלוטין. פעם אחת כשהגזים עם הקללות מישהו שאל אותו אם הוא רוצה את הבתולות עכשיו או אחר כך. הוא נשאר בחיים, ובסוף שוחרר באיזו עסקת חילופין".
קרה שניסו לתקוף את הצוות?
"לא, גם לא המשפחות. המחבלים האלה הופכים להיות מאוד מסכנים כשהם נכנסים ליחידה. בשר ודם, ולא הגיבורים שהם חושבים שהם. אני זוכרת מקרה של ילד בן 17 שנורה ברגליו בדרך לפיגוע. הוא שכב אצלי בטיפול נמרץ תקופה ארוכה, ואפילו הוכנס בהסכמת הוריו למחקר בנושא של מניעת נזק ריאתי בפצועים. אחרי שהחלים הוא עבר למחלקה רגילה והמשכתי לעקוב אחריו במסגרת המחקר, עד שיום אחד באו לאסוף אותו למתקן כליאה. ישבתי והסברתי לו איך להמשיך לקחת את התרופות שלא היו טעימות במיוחד. הוא הסכים לשאוף אותן רק אם אני קונה לו קודם מיץ תפוזים. ופתאום את מסתכלת ומבינה שבעצם מדובר בילד בן 17 שהרס לעצמו את החיים. אני זוכרת שנפרדתי ממנו ואמרתי לו בלי להתכוון, מתוך הרגל, 'טוב אחי, שיהיה בהצלחה'. והוא ענה לי בגאווה פצועה: 'אני לא אח שלך'. עניתי לו: 'בתוך הגוף שלך יש 37 מנות של דם יהודי'. היית צריכה לראות איך הוא החוויר".
מה הפרופיל של האנשים שהגיעו אליכם?
"רוב המחבלים שהגיעו הם נערים מבולבלים", משיבה ד"ר דהאן. "שולחיהם לא מסכנים את עצמם. חלק נשלחו מסוממים בסמי מרץ, כדי שלא יאבדו את האומץ ברגע האחרון. מדובר בצעירים מתחתית שרשרת המזון של ארגוני החבלה. הם באים בדרך כלל ממשפחות קשות־יום, או לא חזקות בהיררכיה המקומית. נתקלתי במקרים של בנות שזה היה הצ'אנס היחיד שלהן להימלט מרצח על כבוד המשפחה. הן היו נעמדות 100 מטר מול החיילים בשער יפו, צועקות לחייל 'אללה אכבר' ושולפות סכין, כביכול נותנות לו את כל הזמן בעולם כדי להתכונן. אם הוא לא הבין היו חוזרות על עצמן, כאילו מתחננות ומאותתות: 'תעצור אותי לפני שהמשפחה שלי מחסלת אותי. תן לי שנתיים בשקט בכלא הישראלי שאוכל לברוח מהאבא ומהאח'. לפעמים הן היו מגיעות אליי עם פציעות קלות בלבד כתוצאה מהלכידה. זו כמעט הייתה עסקה בקריצה בינן לבין החיילים".
איך מעניקים טיפול למישהו כזה?
"כמה שזה נשמע מטורף, זה קשה לא רק עם מחבלים אלא עם אנשים רעים בכלל. כשמישהו מתעלל בילדים או רוצח את אשתו ומנסה להתאבד, מובן שבתוך תוכך את מאחלת לו את הרע ביותר. אבל מהר מאוד את שמה קיר בין הרגשות האישיים למקצועיות. את הקו הזה אסור לעבור, אחרת לא נוכל לעבוד. זה מוטמע בנו חזק מאוד. רגשות לחוד ומעשים לחוד".
מחבל שהמקרה שלו דחוף יותר יזכה לטיפול קודם?
"כן, חד־משמעית, ולא רק בבית החולים. בזמנו עבדתי במד"א ירושלים בעיצומה של האינתיפאדה השנייה, וגם שם נהגנו ככה. רק בתקופת שיא האינתיפאדה, כשהיה חשש שגם גופם של המחבלים ממולכד, היינו מחכים שהחבלנים יבדקו אותם ויאשרו לנו לטפל בהם. אין פה מקום לרגשות. מטפלים לפי סדר רפואי מובנה, אין אפשרות מקצועית אחרת. ואם המחבל נמצא במצב הקשה ביותר, את ניגשת אליו ומטפלת, ואחר כך בהפסקת קפה, באפלולית המטבח, מקללת אותו ואת כל המשפחה שלו".
אחרי שהעניקו טיפול מסור לאחרים, נותרים הרופאים לבדם עם נפשם המתייסרת בעקבות המראות הקשים והדילמות המטלטלות. בתחום הזה, טוענת דהאן, לא תמיד מקבלים הרופאים מענה הולם. "כשעבדתי ב'הדסה עין־כרם' בתקופת האינתיפאדה השנייה לא היו הנחיות מובְנות לסיוע לצוותים המתמודדים. זו הייתה לגמרי תורה שבעל פה, מאולתרת. בדיעבד אני מבינה שלא ידעו לעזור לנו להתמודד עם המראות שראינו. יום אחרי יום נחשפנו לאנשים פצועים, וחלק מהם הכרנו. איבדנו אנשים יקרים כמו ד״ר שמואל גיליס הי״ד, שנרצח במארב בכרמי־צור. במערכת לא הבינו שאולי כדאי להתערב באמצעות טיפול פסיכולוגי, או אפילו סתם לעשות אוורור רגשות כדי להקל עלינו. נשארנו רק עם ההומור השחור.
"יכול להיות שהיום זה נראה אחרת, אני מקווה מאוד. האנשים הם המשאב היקר ביותר של המערכת. אני לא מכירה אישית אנשים שזה גרם להם לעזוב את המקצוע, אבל בטוחה שהיו כאלה. כשמשפחת סחיווסחורדר הגיעו אלינו אחרי הפיגוע ב'סבארו', לא מעט רופאים נשברו. את לא מאמינה שמשהו כזה יכול לקרות, שמשפחה שלמה ככה תתפרק, ורגע אחרי זה את הולכת ומטפלת במחבל מהפיגוע הקודם שנמצא בחדר השני. אני זוכרת בסוף אחד הימים היותר קשים, כשהיינו מותשים כבר מעבודה, שמעתי את אחד העובדים היותר קשוחים נפרד מכולם בסוף משמרת ואומר 'כל מה שאני רוצה לעשות עכשיו זה ללכת הביתה ולחבק את הילדה שלי'".
חבר הכנסת לשעבר פרופ' אריה אלדד שימש בעברו כירורג פלסטי בבית החולים 'הדסה עין־כרם', ונאלץ להתמודד עם דילמות לא פשוטות. "אני תמיד אומר שאם הייתי רואה מחבל שמתכוון להרוג יהודי הייתי מוציא נשק ומנסה להרוג אותו. אבל אם הייתי רק פוצע אותו, הייתי ממהר לבית החולים כדי לטפל בו. זוהי הכפילות והשניות - אני גם יהודי בארץ ישראל שרוצה להרוג את מי שבא להרוג אותנו, אבל אני גם רופא שמטפל באנשים חולים ופצועים, בין אם הם אויבים ובין אם הם אוהבים. זה לא נורמלי, אבל זה חלק מהאנומליה שאנחנו חיים בה".
אחד המטופלים הבולטים של ד"ר אלדד היה איש חיזבאללה לבנוני שהגיע לישראל עם דרכון בריטי גנוב, שכר חדר במלון 'לורנס' במזרח ירושלים והתפוצץ עם מזוודת הנפץ שלו. "הוא איבד שתי רגליים, שתי עיניים, יד אחת ושתי אצבעות, ובמה שנשאר היו די הרבה כוויות. הוא היה גבר בן ארבעים, רואה חשבון ואיש משפחה. לא הפרופיל הקלאסי של מחבל מתאבד שאין לו מה להפסיד. היה ברור שהאיש הזה רוצה להרוג יהודים, וגם לו עצמו לא היה ברור למה אנחנו מטפלים בו. וכן, זו דילמה. לפעמים אני אומר שחבל שלא הרגו אותו בשטח. אבל מכיוון שהוא לא נהרג בשטח, אין ברירה ומטפלים.
"היה גם בחור צעיר שהלך עם תרמיל נפץ במאה שערים, ירד מהאוטובוס ורצה להתפוצץ בפתח אולם שמחות, אבל הוא ראה שבפתח לא היו הרבה ילדים. אז הוא כיוון את צעדיו לקבוצה של אימהות שעמדו קצת יותר רחוק, ובדרך החליק ונפל על איזו שלולית. התרמיל נרטב, ולכן כשהוא הפעיל את המטען הוא התלקח רק חלקית. הוא סבל מהרבה כוויות, ואף אחד אחר לא נפגע. אני זוכר את המשפט שהוא אמר לי: 'המשכתי ללכת כי לא היו שם מספיק ילדים'. באותו רגע אתה מפקפק אם האיש עונה על הגדרות של בן אדם, אבל עדיין אתה מטפל בו".
קרה שמחבלים ריככו את העמדות שלהם כתוצאה מהטיפול שקיבלו?
"שטויות, אני לא מאמין בזה. לא מאמין בגשר שיכול להיווצר בגלל שטיפלנו בהם. אני מעריך אותם יותר מהתמימים ומהמיתממים שאומרים שמי שמתאבד זה אדם שאין לו מה להפסיד. אני מעריך אותם כאידיאולוגים שנלחמים בנו כי הם חושבים שלעם היהודי אין זכות קיום במדינת ישראל. אותו מחבל ששוחרר בסוף באיזו עסקה, יכול להיות שברמה האישית הוא היה אסיר תודה, אבל כשהוא ירד על המסלול בביירות קיטע בשתי רגליו כי אי אפשר היה אפילו להצמיד לו פרוטזות, הוא עמד על הגדמים שלו והצדיע לנסראללה".
בבתי החולים בירושלים שוכבים כעת עשרות ערבים שנפצעו בניסיונות לבצע פעולות טרור או שנפגעו בהיתקלויות עם כוחות צה"ל. אורה (שם בדוי), אחות בכירה ב'הדסה' ואישה שומרת מצוות, מספרת על המראות מבפנים. "השבוע הייתה לי משמרת בשבת, וטיפלתי במישהו שהיה אזוק בידיו וברגליו ושמרו עליו אנשי ביטחון. באיזשהו מקום את מרגישה צורך לטפל בו דווקא יותר טוב כדי שלא יגידו שאנחנו מפלים, אבל בפנים שאלתי את עצמי למה אני צריכה לחלל על האיש הזה את השבת. ואז את שומעת אחות במשמרת בוכה כי הבן שלה בצבא והקפיצו אותו והיא מודאגת, ושני חדרים ליד יש פצוע שדקרו, ובאותה מחלקה שוכב גם מחבל.
"זה נשמע הזוי. יושב במיטה מחבל צעיר, גמור לגמרי מאיזשהו פיגוע שהשתבש. את יודעת שגם אם הוא יצא מזה הוא יהיה פגוע לכל החיים. מצד אחד את אומרת 'חבל שלא ירו בו כי זה היה חוסך כסף', ומצד שני הוא קיבל את מה שמגיע לו והוא סובל. ואת יודעת שאנשים מסתכלים, ורק חסר איזה שמאלן שיגיד שהוא חטף פצעי לחץ בגללנו או משהו. וכן, בסוף זה מעורר רחמים. ילד בן עשרים שדפק לעצמו את החיים".
יוצא לכם לשוחח לפעמים?
"אני לא אשב איתו לשיחת נפש. מדברים על המינימום - תלכי, תביאי, תעשי. אני מנסה גם לא לרחם עליו, כי יושב לי בראש המשפט שמי שמרחם על אכזרים סופו להתאכזר לרחמנים. כולם מטפלים מתוך איזו הומניות, אולי מתוך תקווה אנושית בסיסית שאם יקרה לנו משהו גם הם יגישו עזרה, ואז את אומרת נו באמת, כאילו שהם באמת היו עוזרים לנו אם זה היה ההפך".
את חושבת שצריך לשנות את הכללים?
"לא, כי העובדה שהם כל כך נוקשים ומחייבים לטפל בכולם מקלה בסוף גם על ההפרדה הרגשית. אני מסתכלת עליו כעל מספר, פחות כעל בן אדם, וזה קצת מקל".
יש גורמים מקצועיים שתומכים בכם נפשית?
"שום דמות מקצועית לא תומכת בנו. כל אחד תומך בשני".
יצא שנקשרת למחבל שטיפלת בו?
"זה נורא להגיד, אבל כשאת משקיעה במישהו נוצר בסוף קשר. אני מאמינה שאם אמשיך לטפל בו בסוף אתחיל להרגיש משהו, כי זה נורא מעורר רחמים. זה בדיוק הקונפליקט שלנו, שאנחנו מפחדים להרגיש את הרחמים האלה. אבל בסוף זאת העבודה שלנו. את מטפלת גם באנשים שמרביצים לך, מקללים אותך, מאחלים לך את הדברים הכי גרועים בעולם. אז מקצועית אני נותנת טיפול, אבל לחייך? לא מסוגלת. להתעניין גם לא. לפחות לא השבוע.
"כשמלמדים אותך להיות אחות מלמדים להיות אמפטית, אבל אי אפשר. כמה שהוא ייראה מסכן, הוא לא מעורר בי אותם רגשות כמו חייל או כל אדם אחר. אז אני אחליף לו תחבושות ואמרח לו משחה על הפצעים ואתן את הטיפול הכי טוב שאני יכולה, מא' עד ת'. אבל להגיד לך שאני מאחלת לו רפואה שלמה? לא".
נא להמתין לטעינת התגובות
אקו"ם