ראשי » חדשות » בארץ

חברות ביטוח עוקבות אחרי חולים ומסכנות את חייהם

כדי להשיג ראיות לכך שמבוטחיהן משקרים ולהימנע מתשלום עשרות אלפי ש"ח דמי ביטוח בחודש - חברות הביטוח יוצאות מגדרן ועל הדרך מעמידות את חיי המבוטחים בסכנה: "לא פעם ביקשו מחולי דמנציה לרדת לבד לרחוב, זו סכנת חיים"

אנשים במצב סיעודי בשל מחלה או תאונה נרדפים על ידי חברות הביטוח: בעדויות קשות שהגיעו לידי 360, תיארו חולים סיעודיים המבקשים להפעיל את הביטוח הסיעודי שעליו שילמו מכיסם מדי חודש, כיצד חברות הביטוח שלהם מערימות מכשולים וחסמים - לעתים עד כדי העמדתם בסכנת חיים. המרואיינים, שחלקם נמצאים עדיין בהליכים משפטיים מול החברות, ביקשו להישאר בעילום שם.
 
"מטלפנים אליי יום אחד ואומרים לי 'יש לך חבילה בדואר, אתה צריך לבוא לצומת ליד הבית כי אנחנו לא יכולים לבוא אליך'. עניתי להם שאני נכה והם ניתקו", סיפר ג', תושב מרכז הארץ, שמחלת הפרקינסון שבה הוא חולה חמורה עד כדי שהוא נזקק לסיוע יומיומי בביתו. "יומיים לאחר מכן הגיע מישהו ודפק על שער החצר של הבית. הסתכלתי עליו מהדלת והוא קרא לי שאתקרב להראות לו תעודת זהות. עשיתי מאמץ עצום כדי ללכת לקראתו והוא ראה שקשה לי להגיע אליו ואז אמר לי 'טעות' - צילם אותי והלך".

ח', הסובלת מוורטיגו, סיפרה ל-360 סיפור דומה: "היה לי ביקור מוזר מבחור שעמד בפתח הדלת ואמר שהוא מהדואר. המטפלת שלי פתחה לו ואני אמרתי לו, כשאני ישובה על כיסא הגלגלים, שייתן לה את הדואר הרשום ואני אחתום, ופה החלה מסכת מוזרה. הוא לא רצה להיכנס כי אסור לו ולפתע אמר שהוא מבית המשפט ולא מהדואר", היא תיארה את שעבר עליה. "מכיוון שאני מאד חלשה ומסוחררת מהוורטיגו לא הייתי בשיאי מבחינה מחשבתית והוא אמר לי לבוא לדלת לחתום. המטפלת אחזה בי ועם ההליכון דידיתי כמה צעדים החוצה. ואז הוא אמר לי לצאת לתיבת הדואר וסירבתי. אז הוא כבר אמר שטעה בכתובת והלך".

עו"ד גלעד רמתי, מומחה לתביעות ביטוח סיעודי, לא הופתע מהסיפורים. לדבריו, מדובר בשיטה ידועה של חברות הביטוח, ששולחות חוקרים פרטיים כדי לבדוק אם החולה אכן במצב סיעודי - זאת כיוון שמדובר בפוליסה יקרה במיוחד, שההחזר החודשי שלה יכול להגיע לעשרות אלפי שקלים. "היה לי לקוח שהייתה לו פגיעה בשיווי המשקל וחוקרים התחזו לעובדי קופת חולים ואמרו לו שהוא צריך להגיע לאסוף מסמכים. הוא גר בבית עם מדרגות והם פשוט סיכנו אותו ודרשו ממנו לרדת למטה כדי להראות שהוא יכול לתפקד", סיפר רמתי.
 
המקרים חוזרים על עצמם בשיטת עבודה מדויקת. חולה סיעודי מבקש להפעיל את פוליסת הביטוח שלו, וחברת הביטוח שולחת חוקר פרטי המתחזה לעובד ציבור או לשליח ומפעיל את החולה כדי לצלם אותו. כך מושגת "ראייה" שמונעת מהחולה לקבל את הכסף המגיע לו. על פי חוק, על מנת להפעיל ביטוח סיעודי, חולה נדרש להראות כי הוא אינו יכול לבצע לבדו לפחות שלוש מתוך שש פעולות בסיסיות - רחצה, לבוש, קימה ושכיבה, אכילה ושתייה, ניידות ושליטה על סוגרים, או כי הוא שרוי במצב קוגנטיבי שמחייב אותו לקבל השגחה צמודה.

ד"ר אלכסנדר גינצבורג, מומחה לגריאטריה, מעניק מתוקף תפקידו חוות דעת רפואיות לעורכי דין על מצבם התפקודי והקוגניטיבי של חולים סיעודיים. "רוב הפוליסות מתבססות על ADL – ששת הפעולות הפיזיות. אפשרות אחרת היא הגדרה לפי מצב קוגניטיבי - שלרוב נגרם על ידי דמנציה, שבו למשל תשוש נפש זקוק להשגחה צמודה.

"פעמים רבות יש חילוקי דעות על מצב תפקודי בין רופא מטעם התובע לבין רופא מטעם החברה המבטחת. נתקלתי במקרים שחברות ביטוח מאשרות את התביעה וכעבור כמה חודשים שלחו חוקרים פרטיים שצילמו את החולים. אי אפשר לדרבן חולה סיעודי לקום ולהדגים הליכה, זה יכול לגרום לו לנפילה ולשברים", הסביר.

מנתוני רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון במשרד האוצר עולה כי בשנת 2015 התקבלו 554 תלונות לאגף בנושא ביטוח סיעודי, ו-140 מהן התבררו כמוצדקות. במקרים אלו, החברה נדרשה להעניק למבוטח סעד בעקבות פנייתו לאגף, בשמונה מהתלונות היא גם העניקה לחולה פיצויים.

"דרך המלך היא לשלוח רופא שיעשה בדיקה רפואית או לצלם את המבוטחים ברשות הרבים", אמר עו"ד רמתי, "אבל לא שיפלשו לבתי החולים ויגרמו להם לעשות פעולות שמסכנות אותם. הבעיה היא שהחברות חוששות שיעבדו עליהם". לדבריו, מכיוון שמדובר בהחזרים חודשיים של בין 3,500 שקלים ועד 20 אלף שקלים, "משתלם לחברות הביטוח להפעיל חוקר עשרות פעמים רק כדי לא לשלם. משתלם להם להציק למבוטחים ולסכן את המצב הבריאותי שלהם. לא פעם הם ביקשו מאנשים הסובלים מדמנציה לרדת לבד לרחוב - זה סכנת חיים, ואין מה לעשות עם זה". 

עו"ד אתי בן נסים, מומחית לתביעות ביטוח, סיפרה גם היא על מקרים דומים, של חולים שאותם היא מייצגת בקרב פוליסה: "החברות שולחות חוקרים פרטיים לצלם, אומרים להם 'יש משלוח בחוץ' ומוציאים אותם בכוח ואז מדווחים שחולה 'נצפה מתפקד'. כמעט כל התביעות מול חברות הביטוח נדחות, רק אלו ש'עם רגל אחת בקבר' מקבלים זכאות מהביטוח הסיעודי".
 

בן נסים טוענת שהבעיה היא בעיקר בעבודת הרמייה. "לחברות הביטוח יש את האמצעים לשלוח חוקרים פרטיים אליך לבית. בביטוח לאומי כשתובעים גמלה מגיעים לחקירה או אולי מצלמים אותך ברחוב, אבל לא נכנסים אליך הביתה באמתלות שווא. החוקרים הפרטיים מאידך, לא מתחשבים במצב הרפואי של הבן אדם. הם גורמים לו להתאמץ".

אומנם חוזר של המפקחת על הביטוח יצא בספטמבר 2016 וקבע שגוף מוסדי לא יסתמך בעת דחיית תביעה על דו"ח של חוקר פרטי אם הוא התחזה לעובד ציבור או לעובד חברה המספקת שירות חיוני – אך לדברי עו"ד רמתי, אין בכך די. "עובדה שזה עדיין מתרחש. צריך לקבוע סנקציה כספית על התחזויות, להבהיר שהתחזות היא אסורה ושאסור לסכן את המצב הבריאותי של המבוטח. רק כך יובטח שלומם של המבוטחים".

יו"ר שדולת הגימלאים, חבר הכנסת איציק שמולי, אמר: "חברות הביטוח לא חוסכות במאמצים ובמשאבים כדי להכשיל את החולים הסיעודיים. אם הן היו משקיעות חלק מהמשאבים האלו בטיפול בחולים עצמם, הן היו חוסכות לעצמן גם כספים רבים וגם עוגמת נפש גדולה למבוטחים שלהם. כל תעלול וכל תרמית הם לגיטימיים ובלבד שיהיה להן תירוץ לא לשלם למבוטחים ברגע האמת. זאת בושה וחרפה ובמקום שהמפקחת על הביטוח תעצור את ההפקרות הזאת, היא מסכימה לה בשתיקה".

היכנסו לעמוד הפייסבוק החדש של nrg