שיאנית התלונות: קופת חולים מאוחדת
קופת החולים שצברה הכי מעט תלונות מוצדקות היא קופ"ח כללית. התלונות נגד קופ"ח לאומית בעלייה מתמדת
אישה בת 74 תושבת חדרה סבלה מכאבים בכתפיים ונזקקה לבדיקת MRI בדחיפות. קופת החולים שלה הפנתה אותה לבצע את הבדיקה באסותא חיפה. בתה של האישה התלוננה בפני נציבת הקבילות במשרד הבריאות והסבירה שאמה היא אישה מבוגרת שסובלת מכאבים וקשה לה להתנייד וביקשה לאפשר לאמא שלה להיבדק בסמוך למקום מגוריה. בעקבות בדיקה של נציבת קבילות הציבור הגיעה הקופה להסדרים עם מכוני MRI נוספים באזור מגוריה של האישה.
זוהי רק דוגמה אחת מתוך 15,972 קבילות שהוגשו בשנת 2016 לטיפולה של נצבית קבילות הציבור במשרד הבריאות עו"ד ד"ר אסתר בן חיים. מבין הקבילות 6,350 הוגשו נגד קופות החולים, 679 קבילות נגד משרד הבריאות, בתי החולים וביטוח לאומי.
נגד איזו קופה התקבלו הכי הרבה תלונת מוצדקות? מאוחדת מובילה (2.27 קבילות מוצדקות לכל עשרת אלפים איש), אחריה לאומית (2.19) ושיעור הקבילות המוצדקות הנמוך נגד מכבי עמד על 1.63. קופ"ח כללית השיגה את המספר הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר עם -1.31 קבילות מוצדקות לעשרת אלפים מבוטחים.
בהשוואה רב שנתית עולה שלאומית היא בעלת שיעור התלונות הגבוה ביותר (מוצדקות ולא מוצדקות) וישנה עליה עקבית ומתמשכת במספר הקבילות. ואילו של כללית השיעור הנמוך ביותר ואחריה מכבי.
על מה קובלים הישראלים? 18 אחוז מהקבילות עסקו בטיפול מנהלי, 8.5 אחוז עסקו בבחירת נותן שירותים (קופת חולים/ בית חולים), 8 אחוז עסקו ברפואת חירום (חדרי מיון, אמבולנסים, מוקדי לילה), 7 אחוז מהקבילות עסקו בביטוחים המשלימים 5.6 אחוז עסקו בטיפול מקצועי (איכות השירות, ליקוי באבחנה וטיפול, התנהגות אנשי הצוות. תלונות בגין רשלנות לא נבדקות אצל נציב קבילות הציבור למקצועות רפואה במשרד הבריאות).
21 אחוז מהקבילות נמצאו מוצדקו ובעוד 19.5 אחוז מהקבילות הבעיה באה על פתרונה לאחר ההתערבות. ב-21 אחוז מהקבילות ניתן מידע והכוונה לסיוע והנציבה סבורה שייתכן ששיעור גבוה זה מיד על כך שלמבוטחים חסר מידע על זכויותיו או על מוקדי המידע בתחום הבריאות.
אם קופת החולים מסרבת לקבל את עמדת הנציבה באשר למתן תרופה או טיפול הנציבה מוסמכת להטיל סנקציה כספית על קופת החולים, אך ב-2016 לא נדרשה הפעלת סנקציה שכזו והושגו הבנות והסכמות.
התקבלו כ-800 קבילות בנושא תרופות (עליה של 100 קבילות בהשוואה לדוח השנה הקודמת) מהן 238 תלונות הקשורות לטיפול בסרטן, 148 תלונות לגבי תרופות מתחום הנוירולוגיה ו-88 תרופות לטיפול בנושא קרישה ודם.
בבחינה לפי סוג התרופה, התרופות ה"פופולריות" ביותר: 29 קבילות הוגשו לנציבה בבקשה לקבל תרופה לכאב בשם ליריקה, התקבלו 25 קבילות הנוגעות לקבלת מדלל הדם החדש אליקוויס 19 קבילות הנוגעות לבקשה לקבל מדלל דם בשם קסרלטו, 25 בקשות לקבל את התרופה אבסטין לסרטן ו-21 בקשות לקבלת התרופה האונקולוגית מבטרה.
בעקבות כניסתה לתוקף של הרפורמה בבריאות הנפש הוגשו השנה לראשונה לנציבה גם תלונות על חוסר זמינות לקבלת טיפולים נפשיים, טיפול נפשי בשפה הערבית ועוד. התבררו 184 קבילות בתחום בריאות הנפש, 22 אחוז מהן נמצאו מוצדקות. מדובר בשיעור נמוך יחסית וייתכן שהוא קשור בחוסר מודעות של הציבור. לאור זאת נציבות הקבילות מתכננת פיילוט בשני בתי חולם פסיכיאטריים שנועד להגביר את המודעות למוסד הנציבות ולאפשר למטופלים ולבני משפחותיהם להגיש תלונות.
בקבילה מעניינת שנדונה עלה כי בבית החולים רמב"ם שהוא בית חולים ציבורי גבו ממטופלת תשלום פרטי על בדיקת מי שפיר (בדיקה שמצויה בסל הבריאות). האישה בחרה ברופא פרטי. היועצת המשפטית של משרד הבריאות התערבה בבירור הקבילה ונקבע שבית החולים יחזיר לאישה את הסכום ששילמה באופן פרטי.
"באמצעות קבילות המוגשות לנציבות אנו מקבלים מידע 'מן השטח' אודות חוסר בשירותים רפואיים חיוניים שאינם כלולים בסל השירותים", כותבת עו"ד בן חיים. היא מציינת כי בעקבות בירור של קבילה הוכנסה לסל השירוצים הציבורי בדיקת הדמיה PET CT עבור חולים בסרטן שלפוחית השתן בעקבות קבילה אחרת יצאה הנחיות מקצועיות לביצוע בדיקת הדמיה לחולים עם מחלות מעי דלקתיות, דבר שיאפשר לאלפי חולים להיבדק בהתאם למצבם ובמימון ציבורי.
מקופ"ח לאומית נמסר בתגובה: "לאומית שירותי בריאות הינה קופת החולים בה אחוז הקבילות שנמצאו מוצדקות ושהבעיה באה על פתרונה הינו הנמוך ביותר. בדו"ח מופיע כי 'בהתייחס לאחוז הקבילות שנמצאו מוצדקות מסה"כ הקבילות שנסגרו מול כל קופה, עולה כי בקבילות על קופ"ח מאוחדת נקבע האחוז הגבוה ביותר של מוצדקות (25.3%) בעוד שאחוז המוצדקות בקופות האחרות נמוך יותר ונע בין 19.5% בקופת חולים לאומית ל – 22% בקופת חולים מכבי'.
זאת ועוד, גם מניתוח הנתונים של הקבילות המוצדקות וקבילות שבהן באה הבעיה על פתרונה בולטת לחיוב לאומית שירותי בריאות ואני מצטט. 'בשנת 2016 ניתן לראות כי החלק היחסי הגבוה ביותר של הקבילות המוצדקות/בהן הבעיה באה על פתרונה מסך הקבילות הוא בקופ"ח מאוחדת והנמוך בקופ"ח לאומית'".
מקופ"ח מכבי נמסר: "שיעור הקבילות מקרב חולים הוא הנמוך ביותר במכבי. זו ההוכחה לכך שהאדם החולה מקבל ממכבי את השירות הטוב ביותר. על קופות החולים להמשיך ולהתחרות על הרמה הרפואית ועל איכות השירות".
מכללית נמסר "אנו שמחים כי גם השנה עולה מדו"ח נציבת קבילות הציבור ששיעור התלונות בכללית הוא הנמוך מבין כל קופות החולים. דבר המראה על איכות הטיפול, השירות ושביעות הרצון של המטופלים".
אקו"ם