מסרבים לקחת תרופות
כרבע מהאוכלוסייה בישראל מעל גיל 65 מטופלת בתרופות מדללות דם, והחשש הוא שרבים יפסיקו ליטול אותן בעקבות האירוע של רה''מ. אז מהם בדיוק מדללי דם, למי הם ניתנים, מה הסיכון הטמון בהם ולמה הרופאים אומרים שברוב המקרים עדיף בכל זאת לקחת אותם?
"חולים רבים שמטופלים במדללי דם נמצאים בפאניקה", מספר פרופ' אורי מרטינוביץ', ראש המרכז הארצי להמופיליה במרכז הרפואי "שיבא" בתל השומר. "בימים האחרונים התקבלו פניות רבות מחולים שביקשו להפסיק את הטיפול בתרופות מחשש לדימום מוחי".
גם במרכז הרפואי "שערי צדק" סירבו בשבוע שעבר שני מטופלים שעברו התקף לב להתחיל טיפול במדללי דם מחשש שיסבלו מדימום. "יש פחד גורף מהתרופה הזו, אבל צריך להבין שבמקרים מסוימים התועלת בלקיחת התרופה גבוהה בהרבה מהסיכון לפתח דימום מוחי", אומר פרופ' יונתן הלוי, מנהל המרכז הרפואי "שערי צדק".
החשש הגדול במערכת הרפואית הוא שבעקבות מה שקרה עם ראש הממשלה, חולים שכבר נוטלים את מדללי הדם יפסיקו להשתמש בהם בלי פנייה לייעוץ אצל רופא או אצל רוקח. "אם מטופל מפסיק על דעת עצמו לקחת מדללי דם, אין לנו יכולת לדעת את זה", אומר מיקי עופר, יו"ר ארגון הרוקחים. "נתקלתי בשבוע שעבר במטופל שהחזיר לי את מדלל הדם שלקח בעקבות האירוע של שרון, ואני מאמין שיש עוד מקרים רבים כאלה".
פרופ' מרטינוביץ' אומר כי "חולים שמפסיקים את השימוש בתרופות אלה על דעת עצמם עשויים לפתח קרישי דם, שעלולים לגרום לשבץ מוחי נוסף או להתפתחות קרישים בעורקים מרכזיים בגוף ולנמק. זהו למעשה המצב שהתרופה מנסה למנוע". לדברי מרטינוביץ', "יש רופאי שיניים שדורשים ממטופלים להפסיק את השימוש בנוגדי הקרישה ימים ספורים לפני טיפול שיניים או עקירת שיניים, וזה צעד לא נחוץ, שעשוי להיות מסוכן. גם לפני ניתוחי קטרקט אין צורך בהפסקת התרופה".
אז מי נזקק למדללי דם? שימוש נרחב במדללי הדם הוא כטיפול מונע לאנשים שסובלים מהפרעה בקצב הלב המכונה "פרפור עליות". במקרה של "פרפור עליות", הטיפול במדללי דם הוא לכל החיים. "הפרפור עלול לגרום להתפתחות קרישי דם בעליות הלב, ולהגעתם דרך זרם הדם לגוף או לראש, ולפעמים לגרום לשבץ מוחי", מסביר פרופ' מרטינוביץ'. החלופה היא ניתוח לנטרול מקור הפרעת הקצב הלבבית או טיפול כימי להפרעת הקצב.
חולים אחרים שנזקקים למדללי דם הם כאלה שסובלים מסתימות בכלי הדם. "לאחר התקף לב, למשל, השימוש בתרופות הללו הוא הכרחי ושיעור הסיבוכים מאוד קטן", אומר פרופ' הלוי. גם מטופלים שלהם מסתמים מלאכותיים בלב זקוקים
לפי הערכות, כרבע מתושבי ישראל מעל גיל 65 מטופלים במדללי דם, ומרביתם מטופלים בתרופות אלו בקביעות. הדמם כסיבוך של מדללי דם מופיע בחצי אחוז עד שלושה אחוזים מהמטופלים בתרופות, אם כי במחקר אחד הופיע סיבוך זה בקרב 20 אחוז מהמטופלים. בישראל סובלים מדמם תוך-מוחי, כמו זה שהתפתח אצל שרון, כ-100 חולים בשנה.
בכל מדלל דם יש סיכון להתפתחות דימום תוך מוחי, אך ברמות שונות. המדללים נחלקים לשתי קבוצות. הקבוצה הראשונה היא קבוצת ה"אנטיאגריגנטים" - תרופות שמדכאות את פעילות טסיות הדם (שמשתתפות בתהליך קרישת הדם). בקבוצה זו נכללות "אספירין" ו"פלביקס". הקבוצה השנייה היא קבוצת ה"אנטיקואגולנטים" - נוגדי קרישה. תרופות שמונעות יצירת קרישי דם על-ידי חסימת מנגנוני היצירה שלהם בגוף. בקבוצה זו נכללות "קומדין" או "סינטרום" וזריקות "הפרין" ו"קלקסן" - התרופה שניתנה לשרון לאחר השבץ המוחי.
"תרופות בקבוצה זו נחשבות חזקות יותר, ולכן גם קצת מסוכנות יותר", מסביר ד"ר מיכאל גליקסון, מנהל היחידה להפרעות קצב במרכז הרפואי "שיבא" בתל השומר ומזכיר האיגוד הקרדיולוגי בישראל.
השימוש במדללי דם דורש מעקב שוטף כדי לוודא שהדם מדולל ברמה הנדרשת. "בדיקת דם מסוג P.T יכולה לאתר את רמת דילול הדם", מסביר מרטינוביץ'. "התוצאות מתקבלות ביחידות INR. כך, למשל, במטופל שסובל מפרפור עליות בלב, רמת הדילול הנדרשת אצלו, עם התרופות, היא של 3-2 יחידות INR. אם יש מסתמים מלאכותיים בלב, המטופל צריך להגיע ל-2.5 עד 3.5 יחידות. למעשה, ככל שיש עלייה ביחידות ה-INR בבדיקה, כך עולה הסיכון לדמם".
לדבריו, "הדימום עשוי להתרחש בכל אזור בגוף, לא רק במוח. ברוב המקרים הדימום מתפתח במוח או במערכת העיכול (כיב קיבה, אולקוס). סימנים שעשויים לבשר על עלייה ברמת הדימום הם שטפי דם וכתמים כחולים שמופיעים לאחר חבלות ומכות קטנות, או דימום מהאף או מהחניכיים בעת צחצוח שיניים. ייתכן גם דימום בשתן.
בנוסף, הטיפול במדללי דם דורש גם שינוי תזונתי. כך, למשל, מדלל דם סותר את פעילות הוויטמין K שמצוי בירקות ירוקים ובמזונות אחרים. "אם המטופל אוכל הרבה ירקות ירוקים - הם מנטרלים את השפעת המדללים וחושפים אותו לסיכון להתפתחות קריש. לעומת זאת, במצב הפוך, כשמטופל מפסיק לחלוטין לאכול ירקות, עולה השפעת התרופה בצורה דרמטית, והוא עלול להתחיל לדמם", מסביר מרטינוביץ'.
כמו כן, הסיכון לדימום עולה עם שתיית אלכוהול וכתוצאה משילוב עם תרופות אחרות. "אם המטופל מקבל תרופה חדשה, למשל כדור להפחתת הכולסטרול, ללא התאמה של מינון מדלל הדם - הוא עלול להגיע למצב של תת קרישה ולדמם", אומר מרטינוביץ'. לכן, לדבריו, "המטופלים במדללי דם חייבים לשמור על כלל ברזל ולהגיע לבדיקת דם כשבועיים לאחר כל שינוי באורח החיים. אפילו אם מתחילים לאכול ירקות או לשתות תה ירוק, מתחילים לקחת ויטמינים או תרופה חדשה, יש צורך בבדיקת דם".
דווקא מדלל הדם "קלקסן", שאותו קיבל ראש הממשלה, אינו דורש מעקב וניטור מוקפדים כפי שדורש, למשל, הטיפול ב"קומדין". ה"קלקסן" היא תרופה שניתנת בדרך כלל לאנשים שנזקקים לה לתקופה קצרה יחסית. היא ניתנת לפי משקל הגוף, והתפישה המקובלת היא שהסיכון להתפתחות דימום בעקבות טיפול בתרופה זו הרבה יותר קטן מאשר בטיפול ב"קומדין".
ובכל זאת נהוגה בדיקת דם למעקב אחר הטיפול ב"קלקסן" - בדיקה שמכונה "אנטי 10". "לא מדובר בבדיקה יומיומית, וברוב המקרים המטופלים אינם זקוקים לבדיקה באופן שגרתי", מבהיר מרטינוביץ'. אחד הדברים שהפכו את הדימום המוחי של ראש הממשלה למסוכן במיוחד הוא העובדה של"קלקסן" אין חומר נוגד (אנטי-דות), ולכן קשה מאד לסתור את פעילותו כשמתפתח דימום.
התרופה היחידה נגד דימום מ"קלקסן" היא "נובוסבן", המוכרת גם כ"פקטור 7" - תרופה שמסייעת לבלום דימומים קשים ושמשמשת בארץ בטיפול בפצועים קשה מפעולות טרור. ל"קומדין", לעומת זאת, יש חומרי נגד, בהם ויטמין K וגורמי קרישה, ולכן את הדימום מ"קומדין" ניתן להפסיק במהירות רבה יחסית.
יוזמה חדשה שעולה בארץ בימים אלה מבקשת להקים מרכזים מיוחדים בכל רחבי הארץ שבהם יעקבו אחר מטופלים שמקבלים מדללי דם מסוג "קומדין" ו"סינטרום". את הפרויקט מקדמת הנהלת המרכז הרפואי "שיבא" בתל השומר בשיתוף עם קופות החולים.
לדברי פרופ' מרטינוביץ', "מחקרים מראים שחולים שמצויים במעקב של מרכז שמתמחה בבעיות קרישת דם נמצאים בסיכון נמוך יותר לפתח דימום או קריש דם לעומת חולים שנמצאים במעקב אצל רופא המשפחה, שלא תמיד מנוסה בנושא". באחד המחקרים התברר כי הסיכון לפתח תופעות לוואי מהמדללים כשהמעקב בוצע במרכז מומחה עמד על חצי אחוז, ואילו סיכון זה עלה ל-20 אחוז כשהמעקב נעשה אצל רופאי משפחה.
בגרמניה, למשל, מטופלים במדללי דם מצוידים במכשיר נייד שמאפשר ניטור קבוע, בדומה למעקב אחר האינסולין שמנהלים חולי סוכרת. המכשיר הזה דוקר את האצבע ומברר את רמת קרישיות הדם.
בינתיים רק שתי קופות חולים מפעילות מרפאות מיוחדות לקרישה, כשבאחת מהן זמן ההמתנה הוא שלושה חודשים למטופל. ב"שיבא" מוקם בימים אלה צוות חשיבה שמטרתו למצוא דרכים לשפר את המעקב אחר מטופלים במדללי דם.
במקביל עובדות חברות תרופות בעולם על פיתוח תרופות חדשות לדילול הדם, שאפשר יהיה לקחת אותן ללא צורך בבדיקות איזון. אחת מהן, "קסימלגטרן" (XIMELAGATRAN), כבר עמדה להיכנס לשוק, אך הוחזרה לשלב הניסויים על-ידי רשות המזון והתרופות האמריקנית (FDA) בגלל בעיות בטיחות.
נא להמתין לטעינת התגובות
