"יהודה מת בצורה טראגית ומיותרת"
טיוח, חוסר רצינות ושיטות שמבטיחות את האסון הבא - אלה רק חלק מהאשמות שמטיח במשרד הבריאות פרופ' יואל דונחין, אחד מבכירי הרופאים בישראל, בהתייחסו למקרה המוות של החייל יצחק יהודה ז"ל, שנפטר לפני שנה מניתוח כתף פשוט
פרופ' דונחין, מנהל המרכז לבטיחות החולה במרכז הרפואי הדסה עין כרם בירושלים, העביר בימים האחרונים מכתב חריג בחריפותו למנכ"ל משרד הבריאות, פרופסור אבי ישראלי, בעניינו של יהודה ז"ל. הוא מאשים את משרד הבריאות בכך שהעדיפו את הדרך הקלה על פני שינוי דרכי החשיבה, בדיקה מדוקדקת יותר של מה שקורה במערכת והכשרת הקרקע לאווירה בטוחה יותר בבית החולים. "חבל שמותו של יצחק יהודה ז"ל, בצורה כה טרגית ומיותרת נותר ללא לימוד לקחים", כתב פרופ' דונחין.
תחילת הסיפור לפני כשנה. החייל יצחק יהודה ז"ל הגיע לבית החולים בני ציון בחיפה במטרה לעבור ניתוח בכתף, שאמור היה להעלות את הפרופיל הצבאי שלו ולאפשר לו להיות לוחם. בזמן הניתוח הרופא המרדים החדיר צנתר לצווארו כדי לאלחש את מקלעת העצבים שמובילה אל היד. בצורה זו ניתן להרדים את האזור ללא צורך בהרדמה כללית. בניתוחים רבים משאירים את הצנתר במקום גם אחרי הניתוח כך שאם המנותח חש בכאב, מחדירים תרופה שתקל על הכאבים.
מספר שעות לאחר הניתוח חש החייל בכאבים ורופא מרדים הכניס לצנתר תרופה שתקל על כאביו. בשעות הבוקר הוא נמצא מת במיטתו. בצילום הסי.טי. שנערך לאחר המוות התגלה כי קצה הצנתר נדד לאחר הניתוח לחלל השדרה והזרקת חומר אלחוש מקומי לאזור זה גרמה להפסקת נשימה - דבר שגרם ככל הנראה למותו הפתאומי.
לאחר מותו של יהודה הוקמה וועדת בדיקה שבה ישבו ארבעה
ד"ר אריק סיטון מחיל הרפואה, ד"ר סילביו בריל מתל השומר ועורך הדין אייל חקו, מהלשכה המשפטית במשרד הבריאות. דו"ח הוועדה שפורסם במעריב קבע כי שרשרת של תקלות גרמה למותו של החייל.
חברי הוועדה סירבו לתלות את האשמה בגורם זה או אחר, והצביעו על שורה של טעויות: החייל לא היה מנוטר לאחר שהועבר למחלקה; האחיות לא היו מודעות לסיכונים הכרוכים בהשארת צנתר ולא תודרכו לעקוב אחרי החולה; והמרדימים לא היו מיומנים מספיק בהליך, מאחר שלא היו נהלים ברורים לטיפול בחולה שנותר עם צנתר לאחר ניתוח.
לאחר פרסום הדוח פנתה הנהלת בית החולים לפרופ' דונחין ולפרופ' דני גופר מהטכניון במטרה לבצע
את השינויים שעליהם המליצו חברי הוועדה, אולם אז הוחלט במשרד הבריאות כי בנוסף למסקנות הוועדה יש צורך בשימוע לרופאים המרדימים.
במכתבו למנכ"ל משרד הבריאות טוען פרופ' דונחין כי ההחלטה לחכות לשימוע של הרופאים המרדימים היתה שגיאה. "החלטה זו הביאה להפסקת כל מגע בין בית החולים לבין מומחי הטכניון. קיבלתי את ה'טיח' שהוכן כתוצאה מהשימוע: נהלים חדשים, הרצאה וחתימות מספר רופאים שקראו את הנוהל...
"אין לי אלא להביע באוזניכם את הזעזוע העמוק ואת שאט הנפש שמעוררים הדפים ששלח נציב הקבילות אלי ואל חברי הוועדה" כותב פרופ' דונחין. "זו שיטה שמבטיחה את האסון הבא. זו השיטה של הכנת ניירת, אשר תוכל בבוא היום לכסות את ערוות חוסר המעש. בעקבות החקירה שלנו היה צורך לשנות נהלי חשיבה... לשנות ללא השקעת ממון רב את דרכי העבודה, העברת המידע בין המרכיבים השונים... היה הכרח להכשיר את הקרקע לאווירת בטיחות ותרבות בטיחות בבית החולים אבל זה כרוך במאמץ וכל כך קל להוציא הנחיות חדשות".
מ"מ דובר משרד הבריאות, ענבל יעקובס, אמרה אתמול, כי "המכתב של פרופ' דונחין התקבל במשרד בימים האחרונים ואנחנו נבחן את האמור בו".
נא להמתין לטעינת התגובות
