לכרות בלי לשרוט: מדריך לניתוחי נוטס
שיטת הנוטס, שהפכה ללהיט בקרב הכירורגים, מנצלת את הפתחים הטבעיים בגוף כדי להגיע לאיבר הפגוע ולהסירו ללא חתך חיצוני. עם זאת, יש מחלוקת בנוגע לבטיחותה ובינתיים חלק מהמנתחים משתמשים בטכניקת פשרה: פעולה היברידית
המנתחים האמריקנים פערו חור זעיר בקיר האחורי בפנים הנרתיק של החולה, ודרכו צללו לחלל הבטן והגיעו לתוספתן. לאחר שהצליחו להחדיר מכשור אנדוסקופי ומצלמה זעירה, כרתו את האיבר הפגוע בכלים מזעריים, ושלפו אותו דרך הנרתיק אל מחוץ לגוף.
הפעולה ארכה 50 דקות בלבד, 20 דקות יותר מכריתת התוספתן הרגילה המתבצעת היום. כעבור יומיים כבר התאוששה המטופלת דיאנה שלמדינגר, סטודנטית לביופיסיקה, כפי שדיווחו בארצות הברית, וחזרה לתפקד במהירות וללא כאבים.
ראשי התיבות בלעז של המילה Notes מעידים על אופי שיטת הניתוח האנדוסקופית, המשתמשת בפתחי גוף טבעיים כמו הפה, הנרתיק, פי הטבעת ואפילו האף וכיס השתן. לאחר שנוסתה בשנתיים האחרונות בבעלי חיים, החל בחודשים האחרונים יישומה אצל בני אדם. לאור הניסיון שנצבר בחו"ל, אישר לאחרונה גם משרד הבריאות הישראלי להביא את השיטה ארצה לבית החולים הדסה עין כרם, תחילה לטיפול אצל נשים בלבד שינותחו להוצאת אבנים מכיס המרה, ולהוצאת תוספתן דרך הנרתיק.
ד"ר יואב מינץ, מנהל המרכז לפיתוח טכנולוגיות כירורגיות חדישות במעבדה לכירורגיה ניסויית בהדסה עין כרם, קיבל לאחרונה את האישור לטיפול הייחודי הזה ממשרד הבריאות, לאחר שצבר ניסיון בשיטה באוניברסיטת קליפורניה בסן דייגו. "היתרון הבולט בשיטה על פני הלפרסקופיה הוא בהיעדר חתכים חיצוניים", הוא אומר, "מה שמפחית את שכיחות הכאבים לאחר הניתוח, מונע צלקות לא אסתטיות לאחר הניתוח, מצמצם את הסיכון לזיהומים ולדימומים דרך חתכים חיצוניים שקיים בניתוחים רגילים, ומפחית את הסיכון להתפתחות בקע לאחר הניתוח".
השיטה קלה יותר ליישום אצל נשים, כשהאיבר הפגוע ניתן להוצאה מבעד לנרתיק. פעירת חור פנימי בדופן הנרתיק נחשבת לפעולה לא מסוכנת, המוכרת מניתוחים גינקולוגיים שונים, ובמקרים רבים החור אף נסגר מעצמו או אפשר לתפור אותו בקלות.
לעומת זאת, המבנה האנטומי של הגבר מציב לנאמני השיטה אתגר מורכב יותר. אצל גברים אפשר להגיע לכיס המרה דרך הפה, אבל כדי להתקדם לחלל הבטן יש לפעור חור דרך הקיבה, ולהכניס דרכו את המכשיר שבו מבוצע הניתוח. בניגוד לחתך
סגירת חתך פנימי בקיבה נחשבת למהלך כירורגי מורכב. "ככירורג, כשאני סוגר איבר כמו מעי דרך חתך חיצוני בבטן, נהוג לסגור את האיבר בשכבות, וזה בדרך כלל נחשב לשלב הקריטי בניתוח, כי יש צורך לוודא שהפתח לא ידלוף", אומר ד"ר ניר וסרברג, כירורג בכיר בבית החולים בילינסון המתמחה בכירורגיה קולורקטלית, שעבד בשנים האחרונות בארצות הברית עם מומחים לשיטה.
"בשיטת ה'נוטס' מתבצעת סגירה של השכבה הפנימית של הקיבה בלבד, ונשאלת השאלה אם הסגירה טובה מספיק. רוב העבודות עד כה מצאו שסגירת הקיבה בניתוחי 'נוטס' טובה, והדלפים מינימליים ולא משמעותיים מבחינה קלינית, אך הקיבה היא עדיין איבר פנימי מלא בחיידקים, וקיים חשש מהתפתחות זיהום משמעותי בבטן בעקבות פעירת החור בקיבה, ויש לוודא את בטיחות השיטה".
ובכל זאת, מרבית המנתחים בארץ עדיין מביעים ספקנות בבטיחותה של ה"נוטס". "כיום מתבצעות רוב כריתות כיס המרה בארבעה חתכים קטנים בדופן הבטן", מסביר פרופ' עמרם איילון, מנהל מחלקה כירורגית ב' במרכז הרפואי שיבא, "אחד בגודל עשרה מילימטרים, ושלושה בגודל חמישה מילימטרים. ה'נוטס' מאפשר לחסוך את החתכים הללו ואת הצלקות, אך השאלה היא אם יצירת חור פנימי בקיבה משתלמת כדי להימנע מצלקת זעירה".
פרופ' איילון לא לבד. "כיום מצאו שניתוח בשיטת 'נוטס' בר ביצוע, אך הוא עדיין ברמת גימיק, ולהערכתי עוד ארוכה הדרך עד שהשיטה תהפוך לשגרתית", מוסיף ד"ר וסרברג מבילינסון, "כריתת כיס מרה נעשתה בעבר בחתך גדול מתחת לצלעות עם אשפוז ממושך, וכיום היא נעשית באשפוז של יום אחד ובצלקות מינימליות. אם נבצע את אותו ניתוח בשיטת ה'נוטס', יצטרכו להוכיח שהשיטה טובה יותר, וזה יהיה קשה. גם אם יוכיחו שהשיטה מונעת זיהומים בגלל היעדר צלקות חיצוניות, יצטרכו לוודא שאין חשש לזיהומים עקב יצירת חורים בפנים הגוף".
מובן שגם המימון לפיתוח המכשור הרפואי חשוב ביותר לעניין. ניתוחי ה'נוטס' מבוססים על האנדוסקופ, צינור שמוחדר דרך הפה לאבחון תקינות מערכת העיכול, ודרכו מוחדרים מצלמה מזערית וכלי ניתוח להסרת איברי גוף פגועים. "החברות בשוק מנסות לפתח היום מכשירי אנדוסקופ עדינים, שיוכלו לבצע חור מזערי בקיבה, ועדיין להחדיר דרך התעלה את הכלים הניתוחיים הנדרשים לכריתת האיבר הפנימי החולה", מסביר פרופ' חנוך קשתן, מנהל מחלקה כירורגית במרכז הרפואי קפלן ומזכיר איגוד הכירורגים.
שתי החברות הרפואיות הגדולות שמשקיעות במחקר ה"נוטס" בארצות הברית כבר הקימו מאגר מחקרי פעיל משותף. החברה האמריקנית לנדוסבקופיה של דרכי המעי (ASGE), למשל , השקיעה מתחילת 2008 יותר מ-950 אלף דולר במחקר בתחום האנדוסקופיה, ואילו החברה למנתחים אמריקנים באנדוסקופיה ודרכי המעי (SAGES) מאגדת כ-5,000 מנתחים בארצות הברית, ומחלקת מענקים לחקר ניתוחי "נוטס". במאגר המשותף גייסו הרופאים כספים מחברות מסחריות כמו חברת אולימפוס, שכבר השקיעה יותר ממיליון דולר בפיתוח ניתוחי "נוטס" החדישים, וחברת קובידיין המייצרת בין היתר מכשור רפואי, והשקיעה ב"נוטס" עד כה חצי מיליון דולר.
במקביל, השיטה צוברת פופולריות בבתי החולים במערב, וכבר יושמה בניתוחים להסרה של חלקי כיס מרה, מעי גס, תוספתן וכליה דרך הפתחים הטבעיים של הגוף. הסרה מוצלחת של אבני כיס מרה דרך הנרתיק בוצעה לראשונה באוניברסיטת לואי פסטר בשטרסבורג שבצרפת, ונמשכה כשעתיים בלבד. בהמשך גם הגיעה השיטה לארצות הברית.
בחודש מארס השנה דיווחו חוקרים על הוצאה ראשונה של תוספתן בניתוח אפנדיציט דרך פיו של מנותח, בניתוח שנמשך שעה בלבד ותועד בצילום וידאו. לפני שנה דיווחו חוקרים בכתב עת לגסטרואנטרולוגיה כי ניתוחי "נוטס" יוכלו לסייע בעתיד גם בהסרת מקטעי קיבה, המתבצעת אצל אנשים הסובלים מהשמנת יתר, ועוברים קיצור קיבה בשיטת מעקף הקיבה המקובלת כיום.
כיום, בכל אופן, ניתוחי "נוטס" נמצאים בפיתוח גם בשדה הנוירוכירורגי, כניתוחים להוצאת גידולים מוחיים מורכבים מהגולגולת דרך תעלות האף וללא חתך חיצוני, לאחר ניסיון שכבר נצבר בשנים האחרונות בהוצאת גידולים מבלוטת יותרת המוח דרך האף.
"בקהילת הכירורגים זוכרים כיצד היה קשה לקבל בשנים האחרונות את השיטה הלפרוסקופית, והיו לה הרבה מאוד מתנגדים", אומר ד"ר וסרברג, "עד היום יש כירורגים בכירים שכמעט לא מנתחים בלפרוסקופיה, ומעדיפים את הניתוחים המסורתיים בחתך חיצוני גדול. מבחינה זו, הפתיחות לשיטה כמו 'נוטס' קיימת היום יותר מזו שהיתה בעבר לשיטה הלפרוסקופית. לכן אם תוכח 'נוטס' כשיטה מועילה, להערכתי היא תאומץ מהר יותר".
בישראל, בכל אופן, כבר החל יישומה של שיטה דומה המכונה "פעולה היברידית", ומשלבת בין טכנולוגיה לפרוסקופית ל"נוטס". בשיבא בוצעו בשיטה המשולבת חמישה ניתוחים לכריתת המעי הגס בחולות סרטן המעי עד כה.
"כשכורתים חלק מהמעי הגס", אומר פרופ' אילון, "יש לבצע חתך בגודל חמישה-שבעה סנטימטרים בדופן הבטן להוצאת החלק שנכרת. כדי למנוע את החתך בדופן הבטן, ביצענו את הכריתה בארבעה חורים מזעריים בגודל חמישה מילימטרים כל אחד, והמעי הוצא דרך חתך בחלקו העליון של הנרתיק, בלי צורך בחתך גדול בדופן הבטן".
הניתוח נמשך כארבע שעות, ובשיבא מתכוננים ליישום השיטה המשולבת גם בניתוחים לכריתת חלקי קיבה וטחול. במקביל, דיווח לאחרונה ערוץ 10 על ניתוח דרמטי בבית החולים הדסה עין כרם, שבוצע להוצאת כיס מרה מנהג אוטובוס ושילב את עקרונות ה"נוטס", אך עדיין בוצע בחתך חיצוני מזערי בטבור. "ברוב המקרים מבצעים ניתוחי כריתת כיס מרה בלפרוסקופיה דרך ארבעה חתכים זעירים", מסביר ד"ר מינץ, "אנחנו הצלחנו לבצע את הניתוח דרך חתך אחד קטן בטבור, כשהצלקת הניתוחית מוסתרת בהמשך בקפלי הטבור ואינה נראית לעין ".
נא להמתין לטעינת התגובות
