למי כדאי לרכוש ביטוח בגין אובדן כושר עבודה?
היום אתם צעירים ויפים וגם עובדים במרץ - אבל החיים, מה לעשות, מלאים הפתעות. ביטוח בגין אובדן כושר עבודה הוא אחד הרכיבים הכי חשובים בפוליסת הביטוח שלכם, אלא שמדובר ברכיב מורכב ומסובך, שחברות הביטוח עושות רבות כדי להימנע מלשלם אותו. כל האמת על ביטוח כושר העבודה
אחד הנושאים המרכזיים באותה פוליסה "מורחבת ומיוחדת", ש"רק אותה חברה יכולה להעניק", היה בנושא אובדן כושר עבודה. וכך הפך ערב שקט ונעים בבית לסדרת סרטי אימה - ממחלות ממאירות, דרך פציעות משונות ועד מוות בטרם עת. מלחיץ, ללא ספק.
אבל רגע לפני כניעה מוחלטת לפחדים וחתימה עיוורת ליד כל ה"איקסים" המסומנים, החלטתי לבדוק את הנושא לעומק. להפתעתי, הבדיקה העלתה כמה פרטים "שוליים" בנוגע להיקף ההגנה של הפוליסה.
בין השאר גיליתי את הקושי העצום לקבל כסף במקרה של אובדן כושר עבודה ואת ההגבלה הקיימת בחוק, שמאפשרת לקבל רק 75% מההכנסה המקורית, ולא משנה כמה גדולות היו הפוליסות שעשה המבוטח אחוז הדאגה.
ביטוח אובדן כושר עבודה הוא אחת הפוליסות החשובות ביותר שכל אחד מאיתנו יכול לעשות. לכ-70% מבעלי פוליסות ביטוח מנהלים או קרנות פנסיה יש כיום מרכיב ביטוח שכזה.
עם זאת, בניגוד לשאר הפוליסות הנפוצות, כגון ביטוח רכב או תכולת דירה, פוליסת אובדן כושר עבודה מסובכת ביותר. היא כוללת אינספור הגדרות, הסתייגויות וחריגות שחברו להן יחדיו כדי לאפשר לחברות הביטוח לשלם כמה שפחות כסף.
מעטים הם אזרחי ישראל שהגישו תביעה על אובדן כושר עבודה בחברת הביטוח שלהם וקיבלו את הסכמתה. לרוב שולחת חברת הביטוח מכתב לקוני, שבו היא לא טורחת אפילו להסביר מה הסיבה לדחיית התביעה.
במקרה הטוב תודיע החברה כי היא לא מקבלת את חוות הדעת הרפואית המצורפת לתביעה ותפנה את המבוטח לרופא מטעמה. המבוטחים ישמעו לרוב מאותו רופא כי הם בריאים כמו שור ויכולים לטוס לירח ברגע זה, גם אם יגיעו אליו בכיסא גלגלים.
ירון טבצ'ניק, יועץ לביטוח פנסיוני בעל ניסיון רב, אומר כי מרגע קבלת התביעה פותחות חברות הביטוח במלחמת התשה, שמטרתה להביא את התובע לחתום על הסכם פשרה שיהיה נוח בעיקר לחברה.
החברות לא חוששות להגיע לבית המשפט, משום שמרבית העלויות מוטלות על התובע, ובמרבית המקרים ינסה השופט לשדל את הצדדים להגיע לפשרה, גם אם התובע משוכנע בצדקתו.
גם אם חברת הביטוח מבינה כי התובע צודק, היא תעדיף לגרור את התביעה ולדחות את תשלום הכספים.
גורמים המכירים את שוק הביטוח וכללי המשחק בו, ובהם גם עורכי דין שייצגו לא מעט לקוחות בבתי משפט, מסכימים כי אפסיים הסיכויים לקבל הכרה באובדן כושר העבודה ואת הכספים המגיעים במסגרת הפוליסה.
זה כמה שנים מתגלגל בבתי משפט בישראל מקרה של מנכ"ל חברה, שחברת הביטוח שלו אינה מוכנה לשלם לו בגין אובדן כושר עבודה. המנכ"ל עבר שני ניתוחים בלבו, אך רופא מטעם חברת הביטוח קבע כי הוא יכול להמשיך לעבוד. הקושי הוא שהחברה שבה עובד המנכ"ל היא בעלת פעילות רבה בחו"ל, כך שהמנהל חייב לטוס פעמים רבות, משימה לא פשוטה עבור חולה לב.
אז מה עושים? פתרון חלקי הגיע לאחרונה דווקא ממערכת המשפט בעקבות תביעה עקשנית שהתגלגלה עד לבית המשפט העליון. השופט אליקים רובינשטיין קבע כי לחברות הביטוח יש "די משאבי הכסף ומשאבי הזמן כדי להיערך כך שתשובותיהן למבוטחים לא יהיו חלקיות, אלא מבוססות ורציניות".
זו אמירה חשובה, אך זו רק ההתחלה, ועד שהמסר יחלחל בשטח, כדאי למבוטחים לבצע כמה פעולות שיעלו את סיכוייהם לקבל את הכסף שמגיע להם.
העצה הראשונה של טבצ'ניק היא להציף את החברה במסמכים ובניירות. שלל חוות דעת מרופאים מומחים ומרופאים תעסוקתיים יקשו על החברה לסרב לתביעה. גם אם היא תתעקש להפנות אתכם לרופא שלה, מה שקורה כמעט בכל המקרים, חוות הדעת שהגשתם יקשו על חברת הביטוח לטעון כי דווקא הרופא שלה צודק.
אחד הדברים שחשוב לדעת בהקשר זה הוא שנושא הרופאים שאליהם מופנים מבוטחים בביטוחי אובדן כושר עבודה אינו מעוגן באף תקנון, ולכן קיימת בו גמישות מסוימת. לכן במקום להסכים באופן אוטומטי ללכת לרופא שאליו מפנה החברה, ניתן לנסות ולהגיע להסכמה בנוגע לרופא שיהיה מקובל על שני הצדדים.
העצה השנייה היא להיעזר בסוכני ביטוח, ביועצים ביטוחיים או בעורכי דין, אם התביעה מגיעה בכל זאת לבית המשפט. אל תשכחו שלחברות הביטוח יש עורכי דין שכל זמנם מוקדש לדיונים בתביעות אובדן כושר עבודה, והמומחיות שלהם בתחום רבה.
אם תתייצבו לבד מול מומחה כזה, הסיכויים שלכם נמוכים למדי. האופציה הטובה ביותר היא להפעיל לטובתכם את סוכן הביטוח שלכם. אם אין כזה בנמצא, כדאי להצטייד בעורך דין או לשכור יועץ מומחה בתחום הביטוחים.
העצה החשובה מכולן היא לבחון בקפידה את הפוליסות הקיימות בשוק ולבחור את זו שמתאימה לכם ביותר, זו שהסיכוי לקבל דרכה את הכסף יהיה גדול יחסית.
אף אחד לא יאמר לכם את זה במפורש, אבל בתחום ביטוחי אובדן כושר עבודה יש חברות שידועות כבעלות נכונות גבוהה יותר לשלם, ויש כאלה שידועות בכך שהן כמעט אף פעם לא משלמות.
לרוב, פוליסות שנראות נדיבות להפליא שייכות לחברות שידועות בכך שהן לא משלמות תביעות. הפוליסות של אותן חברות מבטיחות לשלם לאחר אובדן כושר עבודה, גם אם המבוטח יכול להמשיך לעבוד מהבית. נשמע מבטיח, אלא שאותן חברות ידועות בכך שהן לא מזדרזות לשלם.
באופן עקרוני חברות הביטוח לא מפרסמות לעולם את היקפי התשלומים שלהן בגין פוליסות אובדן כושר עבודה. זאת משום שיש כאלה שמשלמות מעט מאד כחלק ממדיניות של דחיית תביעות, ואילו אחרות משלמות הרבה ולא רוצות שהציבור הרחב יבקש לנצל זאת.
פנינו לכמה חברות ביטוח כדי לקבל את עמדתן ביחס לדברים שנאמרים בכתבה, אך הן בחרו שלא להגיב.
נא להמתין לטעינת התגובות
