רק שלא נזדקק: כל הפוליסות לחולים סיעודיים
ביטוח, ובפרט ביטוח סיעודי, הוא מוצר מורכב הדורש הבנה מעמיקה יחסית. מרבית האנשים אינם מודעים לזכויותיהם בתחום הסיעוד וכן להבדלים הקיימים בין הפוליסות השונות שמציעות חברות הביטוח. כך תוכלו לחסוך בעלויות בגיל הזקנה. מדריך מיוחד
אמנם המדינה ערה לנתונים אלו ומספקת לאזרחיה מספר פתרונות, אולם לא פעם אין הם מספקים די הצורך ועשויים להשאיר את האזרח שהגיע למצב סיעודי ואת בני משפחתו, ללא סיוע הולם.
העלויות הכרוכות בהחזקת קרוב במצב סיעודי אינן מעטות. העלות החודשית לעזרה יומיומית בבית המבוטח נאמדת בכ-7,920 שקל, ואף למעלה מכך אם נדרשת השגחה של 24 שעות ביממה. במוסד סיעודי, העלות לחולה המאושפז באופן פרטי נעה בין 10 אלף שקל ל-20 אלף שקל בחודש.
ביטוח, ובפרט ביטוח סיעודי, הוא מוצר מורכב הדורש הבנה מעמיקה יחסית. מרבית האנשים אינם מודעים לזכויותיהם בתחום וכן להבדלים הקיימים בין התכניות שחברות הביטוח מציעות או לסיוע שמספקת המדינה במקרה של מצב סיעודי.
מצב זה לא נסתר מעיני המפקח על הביטוח אשר הוציא חוזר לאחרונה שמפרט שורה של היבטים מהותיים הכרוכים ברכישת פוליסת ביטוח.
חולה סיעודי הוא אדם שאינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מהפעולות הבאות ולכן נזקק לעזרה ולהשגחה: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על צרכיו ולנוע באופן עצמאי. אדם שהוא תשוש נפש הזקוק להשגחה (למשל חולה אלצהיימר), נחשב גם הוא לחולה סיעודי.
ישנם מספר גופים שמספקים סיוע חלקי לאחר בדיקת מצבו הבריאותי והכלכלי של אדם שמצבו סיעודי: משרד הבריאות, משרד הרווחה, המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים.
במסגרת חוק ביטוח הסיעוד, מי שהגיע לגיל הפרישה וזקוק להשגחה או לעזרה של אדם אחר בביצוע פעולות יומיומיות, זכאי לקבל גמלת סיעוד מטעם המדינה, על פי מבחנים ותנאי זכאות הקבועים בחוק.
חולה שיימצא זכאי, יקבל עזרה של מטפל/ת שיגיעו לביתו - בין 5 שעות שבועיות לרמת הזכאות הנמוכה ביותר, ועד ל- 18 שעות שבועיות לרמת הזכאות הגבוהה ביותר. כמו כן, במקרה הצורך ניתן לקבל היתר להעסקת עובד זר, לשם טיפול צמוד במשך 24 שעות ביממה. עלות ההעסקה תמומן ברובה על ידי גמלת הסיעוד מהביטוח.
על פי נתוני הביטוח הלאומי, כ-75% מכלל החולים הסיעודיים מתגוררים בביתם ואילו 25% מהם מתגוררים במוסד סיעודי. המדינה משתתפת בהוצאות האשפוז של החולה, במוסד סיעודי עימו קיים הסכם, בכפוף לבדיקת מצבו הרפואי, הסיעודי והסוציאלי של האדם.
חולה סיעודי הנזקק לאשפוז במוסד סיעודי ואין לו או למשפחתו יכולת לממן את האשפוז, יכול לפנות למשרד הבריאות לקבלת עזרה כספית. הפנייה מחייבת תהליך של מבחן הכנסה המאמת את אי-יכולתם לעמוד בנטל הכרוך בטיפול בבן משפחתם.
ההחלטה נעשית לפי מצב בריאותו ולפי רמת הכנסתו של החולה, בן/בת הזוג שלו ושל ילדיו. בסיום התהליך תקבע זכאותם של בני המשפחה לעזרה כלכלית עבור החולה הסיעודי. במידה ויימצא כי למשפחת החולה הכנסה מספקת לקיומו המינימלי, לא תינתן עזרה מהמדינה.
יש לציין כי בדרך כלל קיימת רשימת המתנה לקבלת סיוע כספי ממשרד הבריאות, בגלל מגבלה תקציבית שאינה מאפשרת לתת בפועל את העזרה לכל הזכאים לעזרה (עזרה כספית זו מכונה "קבלת קוד" לאשפוז סיעודי).
בקופות החולים המצב שונה: תקנון הקופה ניתן לשינוי מעת באישור שר הבריאות ואכן בפועל נראים שינויים, כאשר האחרון נעשה לפני מספר חודשים. עם זאת, סכום הפיצוי המשולם באמצעות קופות החולים, נמוך יחסית לזה המשולם באמצעות חברות הביטוח בכיסוי סיעודי, ואינו ניתן לשינוי, אף לא בתוספת פרמיה.
כמו כן, הגדרת המצב הסיעודי מחמירה ותקופת הפיצוי יחסית קצרה. במהלך הזמן, פעלו קופות החולים להגדיל את תקופת הפיצוי לה זכאי המבוטח, העומדת כיום על כשלוש שנים בממוצע, הנמוך כאמור מפרק הזמן שנקוב בפוליסות של חברות הביטוח.
כאמור לא פעם, רמת הסיוע שמעניקה המדינה לא מספקת די הצורך, במיוחד במקרים בהם הנזקק לא עומד בהגדרות המזכות אותו בסיוע.
במצב כזה, אדם המעוניין בשירותים נוספים או בשירותים משלימים לאלה המגיעים לו מהמדינה, יכול לרכוש פוליסת ביטוח סיעודית של אחת מחברות הביטוח, הנקראת 'פוליסת ביטוח לכיסוי מצב סיעודי' ולשלם עבורה פרמיה חודשית. בהתאם לתנאי הפוליסה, החברה מתחייבת להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול סיעודי בבית, במידה ומצבו של המבוטח ייעשה סיעודי, אך לא יותר מתקופת הפיצוי המוגדרת בפוליסה.
החל מספטמבר 2003, מחויבות חברות הביטוח בפוליסות שהונפקו או חודשו, לספק כיסוי ביטוחי במידה והמבוטח אינו יכול לבצע שלוש מתוך שש פעולות יומיומיות, או במידה והוא נתון במצב של תשישות נפש וזקוק להשגחה במרבית שעות היממה.
בעקבות פירושים שונים מצד חברות הביטוח, קבע המפקח הגדרות אחידות לגבי פעולות יומיומיות. כך למשל, באחד המקרים, קבע בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב כי הסתייעות בקביים לשם הליכה, אינה מזכה בנקודה לצורך ביטוח סיעודי. פסק הדין מצטט חוזר של המפקח על הביטוח, הקובע כי הליכה בעזרת קביים או מקל, לא נחשבת לפגיעה ביכולת הניידות.
ביטוח פרט - פוליסת ביטוח אישית המשווקת כחוזה ישיר בין המבוטח לבין חברת הביטוח. המבוטח רוכש את הביטוח באמצעות סוכן ביטוח או ישירות מהחברה. גובה הפרמיה מחושב לפי גילו של המבוטח, מצב בריאותו, גובה הפיצוי החודשי שבחר (הסכום שיקבל אם מצבו יהיה סיעודי) ומשך תקופת הפיצוי.
ביטוח קבוצתי - גורם מטעם הקבוצה, הדן עם חברת הביטוח על תנאי הביטוח לכלל חברי הקבוצה, מייצג את המבוטחים ונקרא בעל פוליסה. חוזה הביטוח נערך לרוב לתקופות קצרות של שלוש שנים או יותר (לא לכל החיים). המשך הביטוח לקבוצת המבוטחים בתום התקופה, מותנה בחידוש ההסכם בין חברת הביטוח לבין בעל הפוליסה. תנאי הפוליסה הקבוצתית אחידים לכל חברי הקבוצה וגובה הפרמיה אחיד לכל קבוצת גיל.
הביטוח הסיעודי שחברות הביטוח מספקות מורכב ברובו המכריע מביטוחים קבוצתיים הנמכרים לחברי קופות החולים. כמו כן, ישנם ביטוחים קבוצתיים הנמכרים לקבוצות עובדים וארגונים.
התגמול החודשי יכול להינתן באמצעות אחת משתי האפשרויות: פיצוי: המבוטח הנתון במצב סיעודי, יהיה זכאי לקבל סכום חודשי בהתאם לתנאי תוכנית הביטוח שרכש, זאת ללא קשר לסכומים המתקבלים ממקורות אחרים, אם קיימים. פוליסות הפרט הנמכרות כיום הן מסוג פיצוי, בהן רשאי המבוטח לבחור בעת הצטרפותו לתכנית את גובה הפיצוי החודשי בו הוא מעוניין.
שיפוי: מתן החזר להוצאות בפועל בגין אשפוז במוסד סיעודי, עד סכום מסויים מוגדר מראש. חשוב לברר מראש, אם בפוליסות אחרות שברשותכם קיים תגמול מסוג שיפוי, שכן תוכלו לקבל משתי הפוליסות יחדיו, סכום שאינו עולה על סך ההוצאות בפועל על אשפוז במוסד סיעודי. כיסוי זה ניתן בעיקר על ידי קופות החולים ואינו נפוץ בקרב חברות הביטוח.
תקופת המתנה - בדרך כלל, המבוטח נדרש להמתין כחודשיים, מרגע שהוא נזקק לטיפול סיעודי ועד למועד שבו הוא יתחיל להיות זכאי לקבלת התגמול החודשי. בתקופה זו עליו לממן את הוצאות הטיפול, ובמקביל להמשיך ולשלם את פרמיית הביטוח. כך למשל, אם תקופת ההמתנה שנקבעה בפוליסה היא שלושה חודשים, יהיה המבוטח זכאי לקבל פיצוי חודשי רק בחודש הרביעי מאז הפך להיות סיעודי.
תקופת הפיצוי - תקופת תשלום תגמולי הביטוח: נקבעת מראש בפוליסה והחברה מתחייבת לשלם למבוטח סכום כספי חודשי.
מחקרים משנת 2004 מראים, כי אדם שמתאשפז במוסד סיעודי נמצא בו בממוצע שלוש שנים. אולם, עקב העלייה בתוחלת החיים ובמקביל בשיעור האנשים שסובלים מתשישות נפש, נראה כי תקופה זו הולכת ומתארכת.
נתון זה מקבל חשיבות מהותית מאחר וישנן פוליסות שמעניקות תגמול לכל יתרת חייו של המבוטח, וישנן פוליסות שמעניקות תגמול לזמן מוגבל (שלוש, חמש או שמונה שנים). בפוליסות שהופקו אחרי שנת 2004 נקבע כי, במהלך תשלום תגמולי הביטוח המבוטח משוחרר מתשלום פרמיות, כל עוד מצבו סיעודי. לכן, חשוב לבדוק בפוליסה מהו משך הזמן שבגינו תקבלו תגמול מחברת הביטוח אם תהיו במצב סיעודי.
בעת חתימה על חוזה ביטוח פרטי, נדרש המבוטח לעתיד להצהיר על מצב בריאותו ועל מחלות קודמות, ולחתום על טופס ויתור סודיות רפואית. טופס זה מאפשר לחברת הביטוח לאמת את הצהרתו של המבוטח, על ידי בדיקת התיק הרפואי שלו. על סמך הצהרת הבריאות, תקבע חברת הביטוח את תנאי ההצטרפות לפוליסה.
במקרים מסוימים יכולה החברה להחליט שלא לקבל את האדם לביטוח או לקבוע חריגים אישיים בחוזה. תהליך זה נקרא חיתום רפואי. במידה וקיימות מחלות קודמות, ייתכן שהמבוטח ייאלץ לשלם פרמיה חודשית גבוהה יותר, או שחברת הביטוח תקבל אותו תחת מגבלות ספציפיות על הכיסוי הביטוחי או שלא תקבלו כלל.
בפוליסות ביטוח סיעודי אחדות יש סייג כללי לפיו חברת הביטוח רשאית להגביל את הכיסוי הביטוחי ואף לא לשלם תגמולי ביטוח למבוטח, אם מקרה הביטוח נובע ממצב רפואי של המבוטח עוד טרם הצטרפותו לביטוח.
לפי החוק, בפוליסות שהונפקו או חודשו החל ממרץ 2004, חברת הביטוח יכולה להגביל את תוקף הכיסוי הביטוחי בפוליסה בגין מצב רפואי קודם, למשך שנה לכל היותר מיום תחילת הביטוח, זאת במידה וגילו של המבוטח לא עלה על 65 שנים בעת ההצטרפות לביטוח, או למשך חצי שנה - אם גילו עלה על 65 שנים.
סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם והמבטח לא סייג זאת במפורש בדף פרטי הביטוח.
נא להמתין לטעינת התגובות
