עברתם תאונה? כך תקבלו את מלוא הפיצוי מביטוח לאומי
נפגעי תאונות שתובעים את המוסד לביטוח לאומי ומוזמנים אל הוועדות הרפואיות עושים את כל הטעויות האפשריות - ומקבלים פיצויים דלים. אבל, במלחמה משפטית חכמה אפשר גם להשיג תוצאות דרמטיות. אז איך עושים את זה?
נירית, בת ,40 נשואה ואם ל-3 ילדים, נפצעה לפני כמה שנים בתאונת דרכים במסגרת עבודתה וסבלה מפגיעות בצוואר ובגב. גם תפקוד יד ימין והרגל הימנית נפגע קשות, ונירית טענה אף לפגיעות נפשיות. המוסד לביטוח לאומי הכיר בתאונה כתאונת עבודה וקבע לנירית 10% נכות לצמיתות. באיזה סכום מזכה פגיעה כזו? לפי קביעת המוסד לביטוח לאומי, הגיע לנירית פיצוי חד-פעמי של כ-17 אלף שקל. זה הכל.
המומה ומאוכזבת מהחלטת המוסד, פנתה נירית לבית המשפט בתביעה להעלות את אחוזי הנכות. רק בסופו של מאבק ארוך - ואחרי שהוכיחה שמחלות נוספות התעוררו אצלה בעקבות התאונה - תיקנה ועדת הערעורים במוסד לביטוח לאומי את אחוזי הנכות באופן קיצוני: מ-10% ל-.77% בפועל נקבע שנירית זכאית לפיצוי חודשי של 5,000 שקל עד סוף חייה - ובסך הכל יותר מ-1.5 מיליון שקל.
נירית לא הסתפקה בכך ותבעה מחדש גם את חברת הביטוח. החברה טענה תחילה כי הפיצויים מביטוח לאומי עולים על כל הנזקים ודחתה את התביעה. בבית המשפט כבר הסכימה החברה לפצותה ב-180 אלף שקל ואפילו ב-350 אלף שקל. אבל נירית הוסיפה לדרוש פיצויים גם בגין ימי אשפוז עתידיים ועבור שכר הטרחה ששילמה לעורכי הדין. בית המשפט אישר לבסוף הסכם פשרה, שבמסגרתו קיבלה מחברת הביטוח לא פחות מ-620 אלף שקל.
בשורה התחתונה, ובסופו של המאבק הבלתי מתפשר, הצליחה נירית להגדיל את פיצוייה מ-17 אלף שקל ליותר מ-2 מיליון שקל. מי שייצג אותה מול המוסדות, עו"ד יובל צלטנר ממשרד צלטנר-הלפרין-פיצ'ון, לא מופתע מהפער בין המצב בתחילת המאבק לבין סיומו.
"אנשים הזקוקים לשירותי הביטוח הלאומי לא יודעים איך לפעול מול המוסד הזה", הוא אומר, "בהרבה מאוד מקרים הם אינם מנצלים את מלוא זכויותיהם ואינם מבינים עד כמה העקשנות משתלמת. מניסיוני, נפגעי תאונות עושים את כל הטעויות האפשריות בהופיעם מול הוועדה הרפואית. הדרך לתקן את המצב לאחר מכן היא ארוכה, קשה ומתישה".
עו"ד זאב גיא, מומחה במימוש זכויות רפואיות ותביעות נגד המוסד לביטוח הלאומי, מוסיף: "רוב האנשים יודעים רק באופן כללי מהן זכויותיהם, ולעתים קרובות גם מקבלים ייעוץ שגוי או בלתי מספק מפקידי הביטוח הלאומי".
"באופן כללי, כדאי להיזהר מהסברי הפקידים. בנוסף, הרופאים בוועדות הרפואיות ממונים מטעם המדינה, והאינטרס והמחויבות שלהם אינם תמיד ברורים".
לעו"ד צלטנר ולעו"ד גיא יש כמה טיפים חשובים עבור אלה הפונים אל הוועדות הרפואיות והולכים במסלול הבירוקרטיה העקלקל והנוקשה:
פרטו כל פגיעה בנפרד - "עם מילוי הבקשה להכרה בתאונה כתאונת עבודה ולתשלום דמי הפגיעה, יש לפרט את כל איברי הגוף שנפגעו ולהפנות למסמכים הרלוונטיים, על מנת שכבר בשלב זה יכיר הביטוח הלאומי בכל הפגיעות", מסביר עו"ד צלטנר.
"פרטו: שבר ברגל ימין, חבלת ראש, שפשופים בידיים וכו.’ רבים מהפונים לא דואגים שיימצאו ברשותם כל המסמכים הרפואיים לגבי כל אחת מהפגיעות. הדבר כרוך אמנם במעט 'כאב ראש', אבל חיוני להביא מסמכים מאורתופד בעניין הגבלות וכאבים בגב, מסמכים מנוירולוג בעניין כאבי ראש, ומסמכים מא.א.ג בנושא צפצופים באוזניים. חלק מהאנשים לא מצרפים לבקשתם תעודת חדר מיון, שהיא קריטית לעניין".
חפשו את המומחה - "אין טעם להעלות תלונות בתחום ספציפי, אם בוועדה אין רופא שמכיר את התחום. למשל, תלונות על בעיות נוירולוגיות בוועדה שבה רופא מתחום האורתופדיה לא יובילו את הנפגע לשום-מקום", אומר עו"ד צלטנר, "במקרה של נירית חשוב היה שבוועדה יישב ראומטולוג, שיוכל לקבוע נכות לעניין מחלת הפיברומיאלגיה וה-CRPS שהתפרצה אצלה".
"אמנם מספר המומחים בתחום זה קטן, והלקוחה שלי נאלצה להיבדק פעם בירושלים ופעם בחיפה, למרות שהיא מתגוררת בכלל בדרום הארץ - אבל הטרטור השתלם לה בסופו של דבר".
הדגישו נכויות ולא כאבים - צריך גם לדעת על מה להתלונן. אין טעם להתלונן על כאבים שאינם מזכים באחוזי נכות. עדיף להתמקד בהגבלה בתנועות שממנה אתם סובלים כתוצאה מהכאבים.
לדוגמה, "סתם" תלונה על כאבים בסוף טווח התנועות בצוואר לא תזכה אתכם באחוזי נכות. אולם אם תתלוננו שאינכם יכולים לסובב את הצוואר עד הסוף בגלל הכאבים, תהיו זכאים לכ-10% נכות. אלו ניואנסים קטנים, שאדם שאינו מנוסה בהופעה מול ועדות רפואיות יתקשה להבחין ביניהם.
נצלו את ההזדמנות השנייה - הנפגעים אינם מודעים תמיד לאפשרות להגיש ערעור בתוך 30 יום על הקביעה הראשונית של הוועדה. "ערעור כזה אינו כרוך בתשלום ומהווה 'מקצה שיפורים'", מסביר עו"ד גיא.
הנפגע נבדק על ידי רופא אחר מזה שישב בוועדה הראשונה, וניתן להפנות אותו למסמכים נוספים ולהעלות טענות חשובות שלא צוינו או שלא הודגשו מספיק בוועדה הראשונה.
עדכנו על פגיעות מאוחרות - פעם בשנה מאז היום שבו נקבעו אחוזי הנכות, ניתן להגיש בקשה להחמרת מצב. בקשה זו יכולה לכלול עדויות חדשות על הידרדרות במצב הבריאותי, שלא הוכרה בוועדה הראשונה.
אצל נירית, לדוגמה, הוכרה התפרצותה של מחלת ה-CRPS כנובעת מהתאונה, במסגרת הליך של החמרת מצב, רק כמה שנים לאחר התאונה. עם סיומה של תקופת הנכות הזמנית, יש לשקול לצרף חוות דעת אחת או יותר של מומחה, הן בנוגע לקשר בין הפגיעה לתאונה והן בנוגע לנכויות הזמניות והצמיתות שנותרו.
ציינו ליקויים קודמים שהוחמרו - לעתים סובלים הפונים מליקויים או מפגיעות שהיו קיימים עוד לפני התאונה, אבל הוחמרו בעקבותיה. זכותכם לקבל פיצויים גם במקרה כזה - אך חשוב שתהיו ערוכים להוכיח מה היתה חומרת הליקוי לפני התאונה ומה בדיוק ההידרדרות שחלה אחריה. תמיד יש מקום לחזק את טענותיכם באמצעות חוות דעת נוספת של רופא מומחה.
הוכיחו קשר לפגיעה בשכר - חלק מהתובעים מפרטים כיצד נפגעו ברמה האישית - וזה כלל לא רלוונטי. במקום זה, הראו לוועדה הרפואית כיצד ירדו הכנסותיכם כתוצאה ישירה מהפגיעה. צרפו למסמכים הרפואיים תלושי שכר בגין התקופה שלפני התאונה והתקופה שאחריה. בהופעה מול הוועדה הדגישו את הקשר בין הפגיעות לירידה בהכנסה.
עברו על הפרוטוקול - רבים מהתובעים מופתעים, אחרי פרסום החלטת הוועדה, מכך שטענותיהם לא הובנו או שלפרטים מהותיים לא ניתן דגש מספיק. לכן כשתחתמו על פרוטוקול הוועדה, בדקו כי תלונותיכם צוינו במלואן ובאופן מדויק, וכי פורטו כל המסמכים שהגשתם. מדובר בעניין בירוקרטי - אבל חשוב. אל תשכחו גם להשאיר בידיכם העתק של כל מסמך שתציגו.
נא להמתין לטעינת התגובות
