לכסות על הפצעים
האקנה, מחלת העור המוכרת כפצעי בגרות ותוקפת למעלה מ- 80 אחוזים מבני הנוער, ניתנת היום לריפוי
פרופ' רוני וולף
06/03/01
פצעי הבגרות, האקנה Acne(), הם מחלת העור השכיחה ביותר בעשור השני לחיים, והיא תוקפת למעלה מ­80 אחוזים מבני הנוער. שם המחלה מעיד שמדובר בתופעה של גיל הבגרות, ואכן שכיחות התופעה מגיעה לשיאה בגיל 18, ומכאן ואילך יש דעיכה הדרגתית של המחלה. אולם חשוב לציין שאין היעלמות מוחלטת של האקנה אצל כל הלוקים בה, גם לא בעשור השלישי והרביעי לחיים. למעלה מעשרה אחוזים של הנשים בגילים 30­40, ולמעלה מחמישה אחוזים מבנות 40­50 סובלות מהתופעה. בשנים האחרונות אנו עדים לעלייה בשכיחות המחלה בגילים מבוגרים יותר. הסיבה אינה ברורה, והטענה שעמידות החיידקים לאנטיביוטיקה מהווה את אחד הגורמים לכך אינה משכנעת כלל.
יש תרופה למכה
הכתבה הנוכחית תתמקד בעיקר בדרכים להילחם במחלה, במצוות עשה ואל תעשה, בדעות קדומות, באמונות טפלות, ובמנהגים פסולים.תחילה הבהרה: אפשרויות הטיפול באקנה בימינו נרחבות ביותר, כמעט בלתי מוגבלות. כמעט אין מקרי אקנה שלא נצליח להתגבר עליהם. השאלה כיום איננה עוד אם נצליח להדביר את המחלה, אלא באילו אמצעים, קרי באיזה מחיר (בריאותי וכספי). אני מקבל ומבין את אלה שרואים באקנה תופעה נורמלית של ההתבגרות וממעטים בחשיבותה (אף כי השקפתי שונה משלהם). אין לי מה לטעון נגד אלה שאינם מוכנים לטיפולים תרופתיים נגד התופעה ("אני בשביל מעט פצעונים שיעברו עם השנים לא מוכן להכניס לגופי תרופות"). אבל יש לי בעיה עם אותם נערים/ות הסובלים מפגיעה בדימוי העצמי, מתסכול ומרגשי נחיתות כתוצאה מהמחלה ­ רק מחוסר מודעות לאפשרויות הטיפול, ומבזבוז זמן יקר בניסיונות בלתי מקצועיים לרפא אותה.
אמצעים בלתי תרופתיים
(באות מושחרת ומוגדלת) ניקוי הפנים ­ רחצה יסודית האקנה אינו תוצאה של לכלוך או היגיינה לקויה!!! הבעיה של האקנה אינה על פני העור, אלא בשכבה עמוקה יותר, בפתח בלוטות החלב. אין הצדקה לפעולות ניקוי אגרסיביות ונמרצות. ההפך, פעולות אלה עלולות לגרום לגירוי העור ולהחרפת המחלה. זאת ועוד, חלק מהתכשירים הרפואיים, שעליהם נדבר בהמשך, גורמים ליובש עור ובהחלט לא רצוי להחמיר את המצב על ידי סבון. השוק מוצף בתכשירי ניקוי מיוחדים לטיפול באקנה. אנא, הנמיכו את הציפיות מכל תכשירי הניקוי, ואל תשקיעו בהם יותר מדי מחשבה, זמן, וכסף. אין שום הוכחה שתכשירי הניקוי והחומרים החשובים והמועילים הנמצאים בהם מגיעים למקום היווצרות האקנה, כלומר למקום הסתימה של בלוטת החלב. אולם, למרות כל זאת רחצה יסודית של עור הפנים שמטרתה להרחיק שרידי חלב, זיעה, לכלוך ותאים מתים חשובה ותורמת להצלחת הטיפול. יש מחקרים שהוכיחו כי לסבון בעל דרגת Ph (חומציות) נמוכה השפעה מיטיבה. אני מסכים עם ממצא זה, אף על פי שאת רוב המחקרים בנושא ביצע חוקר בעל עניין בסבון מסוים, חומצי במיוחד.
הרחקת הראשים השחורים
אף שמדובר במחלה נפוצה בעלת תמונה קלינית מוכרת וידועה, מנגנון ההיווצרות שלה מורכב ואינו פשוט כלל ועיקר. הנגע הבסיסי של האקנה הוא הקומדו (רבים מכנים אותו בטעות קומדון), או ראש שחור. מהנגע הזה (שמהווה למעשה בלוטת חלב חסומה) מתפתחים בהמשך נגעי האקנה הטיפוסיים כתוצאה מפעולת חיידקים מסוימים על החלב המצטבר בבלוטה החסומה. הרחקת הראשים השחורים, הדלק המניע את המחלה, מהווה אבןיסוד ובסיס לכל טיפול באקנה, וקשה לתאר טיפול יעיל באקנה ללא פעולה חיונית זו. לאור חשיבות הטיפול, אני ממליץ בחום לבצעו על ידי מי שמיומן ויודע לעשות אותו בצורה היעילה והמקצועית ביותר ­ משמע ­ קוסמטיקאית מוסמכת. חשוב לדעת שהמלחמה בראשים השחורים אינה מסתיימת בקרב אחד. הקומדונים ממשיכים לצוץ ללא הרף, ויש לחזור על הטיפול מדי מספר שבועות. ועוד בהקשר לטיפול. הביטוי ניקוי הפנים שהודבק לפעולת הרחקת הקומדונים מוטעה ויוצר רושם כאילו מדובר בפעולת רחצה. הטיפול הוא פעולה מכנית, חצי כירורגית, שעלולה לגרום נזקים אם אין מבצעים אותה כהלכה. ולסיום הנושא הערה: אף שאני חסיד מושבע של טיפול קוסמטי מיומן להרחקת ראשים ש חורים ומעריך ביותר את תרומתן של הקוסמטיקאיות במלחמה הכוללת בפצעי הבגרות, ראוי לדעת שתפקידן מתחיל ומסתיים בפעולה זו. אין שום סיבה ושום טעם לרכוש אצל קוסמטיקאית תכשירים להשלמת הטיפול בבית. בעניין זה עדיפים הידע, ההכשרה והמקצועיות של רופא עור מקצועי.
דיאטה ­ מיעוט שבמיעוט
הדעה שקיים קשר בין אקנה לדיאטה מושרשת כמעט כמו זו הגורסת שקיים קשר בין הרזיה ודיאטה. האם הדבר מעיד שיש דברים בגו? לדעתי לא. ידוע שישנם אנשים אחדים (פחות מאחוז אחד מהסובלים מהמחלה), אשר אצלם האקנה מחריף בעקבות אכילת מאכלים מסוימים. מקרים אלה הם שהולידו בעבר את הדעה הרווחת על הקשר בין דיאטה לאקנה. זאת ועוד, בעבר הרחוק לא היו בידי הרופאים כלים יעילים לטיפול במחלה ונוח היה להם מאוד לנפק לחולים רשימות ארוכות של מאכלים אסורים. יתר על כן, כישלון בטיפול הצביע, איך לא, על חריגה מההנחיות. הדעה המוסמכת והמקובלת כיום על רוב אנשי המקצוע היא שדיאטה בכלל וסוגי מזון מסוימים בפרט אינם משפיעים על המחלה. למען הסר אי הבנות והסקת מסקנות שגויות ברצוני להבהיר פרט חשוב. כדי לא לסטות מהאמת המדעית ולא להסתיר אף פרט הזכרתי בראשית הקטע שישנם אנשים אחדים, מיעוט שבמיעוט, שאצלם האקנה אכן קשור למאכלים מסוימים. אינני רוצה שהמסקנה שתסיקו מכך תהיה שכדאי שכל חולה ינסה את כל סוגי הדיאטה המומלצים לטיפול במחלה, כדי שידע אם הוא בין אותם הבודדים שאצלם אכן קיים הקשר דיאטה­אקנה. דעו, כאשר קיים קשר כז ה, הדבר חייב להיות כה בולט, שהחולה מבחין בכך בקלות ללא דיאטה וללא עזרת רופא! שאר החולים (99 אחוזים) חופשיים לאכול כל דבר שיחפצו.
איפור וקוסמטיקה ­ מותר אך לא מומלץ
לאחרונה אנו עדים להצפה (ברוכה) של שוק הקוסמטיקה בתכשירים המיועדים לסובלים מאקנה. מה יש לנו לומר בנושא? ישנם חומרים רבים הגורמים לאקנה ורבים יותר המחריפים אקנה קיים. מדע הרפואה והקוסמטיקה למד להכיר חומרים אלה, וניתן כיום לסמוך על חברות הקוסמטיקה הרציניות, שכאשר מצוין על תווית התכשיר מיועד לסובלים מאקנה הדבר אכן כך, והתכשיר מותר לשימוש לסובלים מהמחלה.לגבי ההכרזות האחרות: נטול שומן או לבעלי עור שמן, חלק מהתכשירים המסומנים כך מתאימים לסובלים מאקנה וחלקם לא. כל יתר הסימונים כמו: לבעלי עור רגיש או נבדק דרמטולוגית ­ אינם רלוונטיים לבעלי אקנה! בעיקר לתכשירים היפואלרגיים אין מה לחפש על עורם של הלוקים בפצעי בגרות, שכן אין מדובר במחלה על רקע אלרגי. האם מכל האמור לעיל ניתן ללמוד שאני ממליץ על שימוש בתכשירי קוסמטיקה לבעלי אקנה? התשובה שלילית! התכשירים המוזכרים, המותאמים לבעלי אקנה, מותרים לשימוש אצל קבוצת האנשים הזו, אבל אין זאת אומרת שהם מומלצים לשימוש, ובוודאי שאינם תורמים לנסיגת המחלה. בקצרה, מי שזקוק למייק­אפ, קרמים או אבקות לשיפור המראה והסתרת הנגעים ושאר פגמים יש לו כיום (יותר מאי פעם) מבחר של תכשירים שבהם יוכל להיעזר מבלי שמחלתו תוחרף בעקבות כך. אולם היזהרו משימוש בתכשירים ומעשה מרקחה שלא יוצרו על ידי חברות קוסמטיקה מוכרות ורציניות. אל תתקרבו לשמנים "רפואיים" או לכל תכשיר בלתי בדוק.
חשיפה לשמש
חשיפה לשמש, אף שהיא גורמת להתפתחות סרטן העור ולהזדקנותו, נחשבת למועילה לנגעי האקנה. לאור אפשרויות הטיפול המגוונות והיעילות שיש לנו כיום לטיפול במחלה לא הייתי ממליץ "לקנות" את תופעות הלוואי המסוכנות שבחשיפה לשמש תמורת שיפור באקנה. ובעניין זה אזהרה והמלצה: שמני שיזוף (איזה ביטוי אומלל) ומסנני קרינה המצויים בקרם לחות אסורים לבעלי אקנה. מומלצים מסנני קרינה מיוחדים לבעלי עור שמן או תכשירים נוזליים או בצורת ג'ל.
עישון ואקנה
העישון הוא ללא ספק הראשון בין גורמי הנזק הבריאותי הניתן למניעה. לאקנה הוא דווקא עוזר. וכמו בעניין החשיפה לשמש ­ לא מדובשך ולא מעוקצך. לא מומלץ בכל מקרה!
יחסי מין ואקנה
בניגוד לדעה הרווחת, אין קשר. האקנה גם אינו מלמד על תפקוד וביצועים בתחום הסקס.תכשירים חיצוניים לטיפול באקנה ישנם כיום תכשירים רבים לטיפול טופיקלי (חיצוני) באקנה. רוב התכשירים מורכבים בבסיס שמייבש את העור, וזוהי תופעת לוואי רצויה שיש לקחתה בחשבון. מכילי אנטיובטיקהתכשירים המכילים אנטיביוטיקה מתאימה כמו: דלאגיס­טי, דלצין­טי, אקנמיצין, אקנתרים, אריתרודרם, ארידרם ואחרים. יש לציין שמשחה אנטיביוטית שאיננה מיועדת ספציפית לטיפול באקנה אינה יעילה, וקרוב לוודאי שאף תגרום להחרפת המחלה.מכילי חומר בנזואיל­פראוקסידתכשירים המכילים את החומר הפעיל בנזואיל­פראוקסיד, אשר המוכר ביניהם הוא האוקסי חמש. לקבוצה זו שייכים בנוסף: אקנה­מסק, אקנרוקסיד, בנזק ואחרים. תכשירים אלה נחשבים כיעילים ביותר ונמכרים בצורת ג'ל, קרם, תרחיף או תמיסה. הם נמצאים בריכוזים שונים: מ­2.5 אחוזים עד עשרה אחוזים, וכאן הכלל שכל הגבוה הוא המשובח אינו תופס. אני ממליץ על הריכוזים הנמוכים דווקא, 2.5 אחוזים לרוב המטופלים, מקסימום חמישה אחוזים. כמו יתר התכשירים לטיפול באקנה תכשיר מסוג זה יגרום לייבוש העור, ולעתים לגירוי מקומי. אם תופעות לוואי אלו אינן מוגזמות, מומלץ להמשיך בשימוש, ובהמשך יש סיכוי שהן ייעלמו. מכילי חומצה רטינואית תכשירים המכילים חומצה רטינואית (נגזרת של ויטמין A) כמרכיב הפעיל, כמו: אירול, רטאויט, ולוקציד. תכשירים אלה הם היעילים ביותר, אולם הם עלולים לגרום לגירויים יותר מיתר התכשירים.
ייעוץ ראשוני
בכל מקרה, אף על פי שחלק מהתכשירים המקומיים נמכרים בבתי מרקחת ללא מרשם, הייתי ממליץ לפנות לרופא עור מומחה לקבלת ייעוץ ראשוני. במקרים שהטיפול המומלץ אינו עוזר יש לחזור לרופא לקבלת טיפול חלופי אחר. זכרו את הנאמר בתחילת הכתבה ­ אפשרויות הטיפול בפצעי הבגרות כיום כמעט בלתי מוגבלות וכמעט תמיד יהיה לרופא טיפול אחר להציע. יש לציין שעל פי רוב אנו משלבים בין תכשירים שונים חיצוניים וסיסטמיים.
תכשירים סיסטמיים
אנטיביוטיקה סיסטמית בכדורים האקנה מתפתח כתוצאה משרשרת מאורעות. ראשיתו בחסימה של בלוטות החלב של העור ובהצטברות חלב בתוכן, המשכו בפירוק החלב על ידי חיידקים מסוימים, וסופו בגירוי הרקמה כתוצאה מחומרי הפירוק של החלב, לרבות חומצות שומן, ומתוך כך יצירת דלקת מקומית והנגעים המוגלתיים האופייניים למחלה. ניתוק שרשרת המאורעות בכל חוליה שהיא תביא לנסיגה במחלה. אין הכרח לקטוע את השרשרת דווקא בחוליה הראשונה.אחד הטיפולים היעילים ביותר הוא באמצעות אנטיביוטיקה סיסטמית בכדורים. תכשירים אלה פועלים נגד החיידקים המפרקים את החלב ובכך קוטעים את השרשרת שמביאה להיווצרות האקנה. לא נכנס כאן לסוגי האנטיביוטיקה הקיימים, כיוון שטיפול כזה יינתן תמיד על ידי רופא עור, וחזקה עליו שידע לבחור בתכשיר המתאים. לקורא חשוב לדעת שבעיקרון, האנטיביוטיקה אינה משנה את מהלך המחלה, אלא מאפשרת לעבור את תקופת האקנה בשלום. מכאן אתם למדים שיש ליטול את התרופה כמה חודשים ולעתים שנים. אף כי שיטת טיפול זו אינה נטולת תופעות לוואי וסיכונים, ובוודאי אינה מוסיפה לבריאות הכללית, הייתי מציע לא להירתע ממנה. השד אינו נורא כל כך, וההשקעה כדאית. זוכרים מה אמרנו בתחילת הכתבה? ניתן כיום לטפל ביעילות באקנה אבל יש לזה מחיר, אין ארוחות חינם. תרופות הורמונליות ­ לנשים בלבד לא נרחיב עליהן את הדיבור. נזכיר רק שתכשירים אלה פועלים על ההורמון הגברי, האנדרוגנים (למשל הטסטוסטרון) ומדכאים את השפעתו, ומתוך כך הם מיועדים לנשים בלבד.
רואקוטן Roaccutane()
על תכשיר פלאים זה אשר פתח עידן חדש בטיפול באקנה הייתי רוצה להרחיב את הדיבור. מדובר בנגזרת של ויטמין A. עובדה זו אסור לה שתיצור רושם שהתכשיר פועל כוויטמין או כתוסף מזון, כלומר לא מזיק במיוחד ובעל פעילות נמוכה. ההפך הוא הנכון. התכשיר הוא בעל השפעה ויעילות גבוהים ביותר וכרוך, לצערנו, גם בתופעות לוואי לא מועטות. הוא פועל על כמה חוליות מפתח בשרשרת המביאה להיווצרות האקנה. הוא מקטין את בלוטות החלב בצורה דרסטית ומוריד את פעילותן, פועל על פתח בלוטות החלב ומשפר משמעותית את תהליך פינוי החלב מהבלוטה ומתוך כך מביא להיעלמות הראשים השחורים (הקומדונים), ולבסוף, הוא מביא לירידה בנגעים הדלקתיים ובמספר החיידקים המאכלסים את הבלוטות. גדולתו של התכשיר היא ביעילותו האדירה (למעלה מ­90 אחוזים של הלוקים במחלה יגיבו לטיפול), בעובדה שתוצאותיו מחזיקות ברוב המקרים לעד (כלומר האקנה לא יחזור גם אחרי הפסקת הטיפול), ובכך שהוא משפיע גם על מקרים קשים ביותר, במקום שכל יתר הטיפולים נכשלו.
מחיר בריאותי וכספי
לרוע המזל יש לטיפול ברואקוטן מחיר בריאותי וכספי. מחירה של התרופה לטיפול מלא (הנמשך על פי רוב ארבעה חודשים) הוא כמה אלפי שקלים, והקופות מממנות רק חלק מהעלות אצל בעלי ביטוח משלים.
תופעות הלוואי
תופעות הלוואי, לפי פרסומי החברה, כוללות: יובש עור ובעיקר יובש בריריות המופיע אצל רוב המטופלים ומתבטא בקילוף, דלקת והיווצרות סדקים בשפתיים, רירית האף והעיניים (התרופה אסורה למשתמשים בעדשות מגע), שבירות שערות וציפורניים (עשרה אחוזים מהמטופלים), לפעמים כאבי פרקים ושרירים (קורה יותר אצל ספורטאים), פגיעה אפשרית בעצמות, הפרעות אפשריות במערכת העיכול המתבטאות בבחילות ובכאבי בטן, לעתים רחוקות יותר כאבי ראש עקב לחץ תוך גולגולתי מוגבר (מחייב הפסקה מידית של הטיפול), שינויים בבדיקות תפקודי כבד ועוד רשימה ארוכה ביותר של תופעות לוואי אחרות, ששכיחותן פחות מאחוז אחד של המטופלים. אף על פי שהרשימה החלקית נראית על פניה מפחידה, הדבר אינו כך. כמעט כל תופעות הלוואי, אלה שהוזכרו ואלה שלא הוזכרו, הן הפיכות, משמע, הפסקת הטיפול תביא להיעלמותן המוחלטת מבלי להשאיר נזקים. יצירת מומים בעוברתופעת לוואי אחת, או ליתר דיוק סיכון שאיננו הפיך, הוא יצירת מומים בעובר!!! התרופה בעלת השפעה טרטוגנית וגורמת למומים בעובר. החברה ממליצה שימוש בשני אמצעי מניעה בעת נטילת התרופה וחודש לאחר סיומה (אני מ מליץ שישה חודשים), ובצדק רב. הימנעות מפעולות כירורגיותבעיה נוספת הקשורה לתרופה היא ההפרעה בהחלמת פצעים שנגרמים בעקבותיה. בחיי היומיום הדבר אינו בא לידי ביטוי, אולם הוא מתבטא בביצוע פעולות כירורגיות וחצי כירורגיות. לכן מומלץ להימנע מביצוע כל פעולה כירורגית, לרבות קילוף עור, ואפילו הורדת שערות בלייזר או במחט חשמלית בעת נטילת התרופה ובמשך לפחות שנה אחרי סיום הטיפול. פסיכוזות והתאבדויות ואחרון אחרון, לאחרונה הופיעו דיווחים על הופעת פסיכוזות, דיכאונות והתאבדויות אצל מטופלים שנטלו רואקוטן. כפי שקורה לעתים קרובות במקרים כאלה ­ התקשורת חגגה. התוצאה, פניקה בינלאומית שהביאה בעקבותיה לגל של דיווחים דומים. עד מהרה הגיעו התגובות שכנגד והסטטיסטיקות הסותרות. עד היום טופלו ברואקוטן למעלה משמונה מיליון פציינטים במשך 16 שנה. מקרי ההתאבדויות בקרב חולים אלה קטן ממספר ההתאבדויות בקבוצת גיל זהה, משמע, מדובר בכדור שהשפעתו היא אנטי דכאונית. זאת ועוד, מחקרים רבים הראו שהאקנה גורם לרגשי נחיתות, לפגיעה בדימוי העצמי ולדיכאון. היעילות העצומה של התרופה בטיפול בפצעי הבגרות בוודאי תורמת ל העלאת מצב הרוח בקרב המטופלים, ואני מכיר עשרות אנשים שהרואקוטן הפכם למאושרים עלי אדמות. להתייעץ עם גורם מוסמךבקצרה, מדובר בתכשיר יעיל ביותר אשר כרוך בלא מעט תופעות לוואי וסיכונים. בהתחשב בתוצאות הטובות שהוא נותן, תוצאות המחזיקות מעמד שנים, או לתמיד, כדאי לקחת את הסיכונים המוזכרים ולסבול מתופעות הלוואי. עם זאת, בשום פנים ואופן לא כדאי לקחת סיכונים מיותרים שניתנים למניעה, אם מתייעצים עם גורם מוסמך ומנוסה, דהיינו רופא עור מומחה. ולבסוף עוד עצה: כל רופא עור מכיר את התכשיר, את יתרונותיו, מגבלותיו וההתוויות למי כדאי לרשום אותו. מניסיוני אני יודע שפציינט שירצה ויתעקש על הטיפול ישיג אותו בסופו של דבר, אם לא מרופא אחד, אזי מרופא אחר. לטובתכם, אל תפעילו לחץ על הרופא, אל תתעקשו לקבל את הטיפול. סמכו על שיקול דעתו של הרופא, והאמינו לי, רופאי העור רובם ככולם רגישים ביותר לכל פגיעה אסתטית ומבינים היטב איזה פגיעה נפשית האקנה גורם. אין לי ספק שאיש מאתנו לא ימנע טיפול מפציינט שעונה על הקריטריונים לטיפול כזה ואשר צפוי להפיק ממנו תועלת. * הכותב הוא מומחה למחלות עור ומין, רופא בכיר במחלקת עור המרכז הרפואי תל­אביב ומרצה בכיר לרפואת עור ומין בפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר באוניברסיטת תל­אביב