לכו להפריה חוץ- גופית הגישה כיום היא שעדיף לפנות מוקדם ככל האפשר להפריה חוץ- גופית שהמדינה מממנת הראלה סטוצקי 03/12/01 לפני כחודשיים, בגיל 42 ואחרי 15 שנה של טיפולי פוריות ו­29 הפריות מבחנה, ילדה דבורה אוחנה בת. מעבר לטיפולים הלא קלים יש כאן גם פן נפשי­רגשי, שגובה מחיר כבד בחרדות ומתחים, והיבט מעשי של מאבקים על תרופות, מימון וזכויות.אוחנה אומרת, שרק הודות לנחישות ולאופטימיות שלה, ובעזרת "הרבה מזל", היא הצליחה להרות. "לאחר לידת בני הבכור, היום בן 17, ניסיתי שוב ולא הצלחתי. בבדיקות לא גילו בעיה מיוחדת והאבחנה היתה 'ליקוי פוריות מסיבה בלתי מוסברת'. התחלתי כל מיני טיפולי פוריות, כמו השבחת זרע, הזרעה ישירות לרחם ועוד. תוך כדי טיפולים חטפתי דלקת חמורה ברחם ועברתי שני ניתוחים. באחרון, לאחר ארבע שנות טיפולים, כרתו לי את החצוצרות ועברתי להפריה חוץ­גופית".במהלך שבע השנים הבאות, כאמור, היא עברה 29 הפריות מבחנה, נטלה את מרבית התרופות, הישנות ומהדור החדש, ושילמה עבורן הרבה כסף, למרות שהכל נעשה דרך קופת­חולים."מדובר בטיפולים קשים, מאוד כואבים ולא נעימים, שבונים ציפיות ואחר­כך גורמים להתרסקות איומה בכל חודש מחדש", אומרת אוחנה ומוסיפה שהיכולת שלה לא להתייאש, לאסוף מהר את השברים ולהמשיך נבעה מהגישה החיובית שאימצה ומהעובדה ששיתפה אחרים בבעיה ודיברה עליה בפתיחות. מהפך IVF­ה בישראל, כמו בעולם המערבי, כ­%15­%10 מהזוגות בגיל הפוריות סובלים מבעיות פוריות. לדברי ד"ר אילן טור­כספא, מנהל היחידה להפריה חוץ­גופית במרכז הרפואי ברזילי, מדובר בשיעור גבוה מבעבר, בעיקר בגלל דחיית גיל ההורות של נשים בגלל קריירה ואורח חיים, דחייה שכתוצאה ממנה הסיכוי להריון טבעי קטן, אבל גם משום שיש יותר פתיחות לנושא ויותר נכונות, של נשים וגברים כאחד, לפנות לטיפול."אי­פוריות מוגדרת כחוסר יכולת של בני זוג להשיג הריון לאחר יחסי מין סדירים במשך שנה", מסביר פרופ' יהושע דור, מנהל היחידה להפריה חוץ­גופית במרכז הרפואי שיבא בתל השומר ויו"ר האגודה הישראלית לחקר הפוריות. לדבריו, "הסיבות לכך נעוצות באי­פוריות כתוצאה מבעיית זרע שקיימת אצל כ­%40 מהזוגות, אי­פוריות כתוצאה מבעיה אצל האשה בכ­%45­%40 מהמקרים, ויש עוד כ­%15­%10 שאותם אנחנו מגדירים כליקוי פריון מסיבה בלתי מוסברת".כשמדובר בבעיית זרע יש שתי תת­קבוצות: גברים שבפליטת זרע יש להם נוזל זרע ותאי זרע, אבל כמות תאי הזרע קטנה מדי, יכולת התנועה שלהם חלשה מדי או לא קיימת והמבנה של מרביתם בלתי תקין, ולכן אינם יכולים להשיג הפר יה, וגברים שבפליטה יש להם נוזל זרע אבל אין בו תאי זרע."הסיבות לליקויים אלה יכולות להיות דלקות שקרו בעבר וחסמו את דרכי הזרע, כמו מחלות מין שונות (שהן סיבה שכיחה); בעיות גנטיות, שהיום אנחנו יותר ויותר מודעים להן, כגון ליקוי בגנים מסוימים כמו בסיסטיק פיברוזיס למשל ובנשאות לסיסטיק פיברוזיס, שגורם לחסימה בדרכי הזרע ושכיח בקרב יהודים, או חסר בכרומוזום Y, שאחראי על פוריות הגבר ומהווה אחת הסיבות הגנטיות היותר שכיחות לאי­פוריות הגבר; ליקויים אנטומיים שיכולים להיות מולדים, כגון חוסר מולד של צינורות זרע, או בעיות הקשורות בהתרחבות של כלי דם בוורידי האשכים ומורידות את פוריות הזרע; בעיות הורמונליות (שהן מיעוט המקרים), וכן 'סל' גדול של מצבים ללא סיבה", אומר פרופ' דור.לדברי פרופ' שלמה משיח, מנהל אגף נשים ויולדות בשיבא ויו"ר האגודה למיילדות וגינקולוגיה, עד להכנסת הטכנולוגיה של ההפריה החוץ­גופית IVF() הטיפולים בבעיות אי­פוריות הגבר לקו בחסר. "היו כל מיני טיפולים שהובילו להצלחות מעטות, ספורות ואקראיות. גם היום יש עדיין הרבה דעות קדומות וטיפולים לא יעילים, כמו דיקור סיני, מתן אנטיביוט יקה ואפילו קשירת וריד מיותרת, שרק מותחות את הזמן, וחבל. לא רק משום שככל שהזוג צעיר יותר, בעיקר האשה, הסיכוי להצליח IVF­ב גדול יותר, אלא בעיקר משום שהטכנולוגיות של IVF חוללו מהפך גדול".באחת הטכניקות, מיקרומניפולציה, ניתן לקחת תא זרע בודד שבכוחות עצמו אינו מסוגל לחדור לביצית (כולל זרע ללא תנועה, או כזה שצורתו בלתי תקינה אבל הוא בעל מטען גנטי תקין), להזריק אותו לתוך ביצית ולהשיג הפריה והתפתחות עוברית. שיטה מתקדמת אחרת מאפשרת להפיק זרע מרקמת האשך גם במקרים קיצוניים של חוסר זרע מוחלט. היא מתבצעת באמצעות ביופסיה, שבה לוקחים דגימה מרקמת האשך, מחפשים מספר תאי זרע (אפילו שניים) וכשמוצאים מזריקים אותם לתוך הביצית לביצוע הפריה.שיעור ההצלחה של השיטות האלה הוא כ­%30, מציין פרופ' משיח. לכן הוא ממליץ, שבמקרים קיצוניים של אי­פוריות הגבר (לאחר שתי בדיקות) לא למשוך זמן אלא ללכת על הפריה חוץ­גופית.במקרים שהזרע גבולי, כלומר מספרו מועט, או שהתנועתיות שלו פחותה, הטיפול המצליח ביותר הוא IUI ­ הזרקה של זרע, לאחר שהושבח, לתוך הרחם כשהאשה מוכנה לביוץ. אם במשך 6­3 חודשים אין הריון, כדאי להגיע IVF­ל ולא למשוך זמן", מדגיש פרופ' משיח.אי­פוריות אצל האשה נובעת בעיקר מבעיות הורמונליות שקשורות לאי­ביוץ ומבעיות מכניות הקשורות לחצוצרה, אם כי יש גם סיבות נדירות ואי­פוריות לא מוסברת.אי פוריות על רקע מכני הוא מצב של חסימה או הידבקויות בחצוצרות או בינן לבין איברים אחרים, על רקע דלקות או מחלות שונות. "חסימה בחצוצרה מתרחשת בחלק הקרוב לרחם או בחלק הרחוק ממנה", מסביר ד"ר טור­כספא."כאשר החסימה בחצוצרה היא בחלק הרחוק מהרחם, ניתן להפריד הידבקויות תוך­בטניות ולשקם את החצוצרה על ידי החדרת מכשיר אופטי דרך הטבור וביצוע שניים­שלושה חתכים זעירים בשיפולי הבטן. אם החצוצרה נראית תקינה, הסיכוי להריון טבעי עשוי להגיע עד %60, אם כי יש סיכון להריון חוץ­רחמי.אפשרות אחת היא לכרות את החצוצרה או לנתק אותה ('קשירת חצוצרות') ולפנות היישר IVF­ל, או לבדוק את מצבה ולראות אם ניתן לשקם אותה כדי להשיג הריון טבעי."הטיפולים הראשונים בעולם בחוסר ביוץ החלו בתל השומר, לפני כ­40 שנה. הטיפול הראשוני היה בפרגונל, הורמון שמוצה משתן של נשים לאחר גיל המעבר, שמכיל FSH LH­ו שמשפיעים על השחלות וגורמים להן להבשיל זקיקים". על אף שאלפי זוגות השיגו הריון הודות לפרגונל, יש בו גם חסרונות. "הסיבוך הרציני הוא גירוי יתר שחלתי, שעלול להביא להיווצרות ציסטות בשחלות ולהצטברות נוזלים בבטן ובבית החזה. חסרון אחר הוא הריונות מרובי עוברים", אומר פרופ' משיח.איקקלומין היא תרופה נוספת שמכילה את שני ההורמונים, אך עם פחות תופעות לוואי. שתי התרופות עדיין בשימוש, אומר פרופ' משיח. לדבריו, כיום מקובל לתת לנשים שאינן מבייצות איקקלומין במינון עולה במשך 4­3 חודשים, ואם עדיין אין ביוץ לעבור לפרגונל, באותו מינון. "אם גם אז לא מושג ביוץ או הריון, נמליץ על IVF".תכשירים נוספים, כמו גונל F ופיוריגון, שיוצרו בטכניקה של הנדסה גנטית ומכילות FSH סינתטי, עולים פי 3­2 ואינם כלולים בסל התרופות. לדברי פרופ' משיח, המחקרים אינם מוכיחים באופן חד­משמעי שהתרופות החדשות יעילות יותר מהישנות, אבל מדובר בחומר טהור ונקי יותר, שאיננו ממקור אנושי ולכן משוחרר מזיהומים פוטנציאליים שעלולים להיות בשתן. יתרון נוסף הוא, שבתכשיר הסינתטי יודעים בדיוק כמה יחידות מכילה כל אמפולה, בעוד שבשתן יש חוסר ודאות אשר למינון המ דויק.יתרון אחר, מעבר לביטחון הבריאותי, היא הנוחות. התרופות החדשות ניתנות בהזרקה תת­עורית, ואפשר ללמוד להזריק לבד בבית."התרופות הישנות, לעומת זאת, ניתנות בהזרקה לשריר, מה שמחייב לבוא כל יום לקופת­חולים, שזה עוד עול וטרטור למי שעוברת תקופה לא קלה, פיזית ונפשית, שלא לדבר על הפרונקלים בטוסיק", אומרת עפרה בלבן (42). שינוי תחיקתי כמי שעברה במשך חמש שנים טיפולי פוריות ללא תוצאות, נאלצה לקבל תרומת ביצית ולעבור ארבעה מחזורי טיפול לפני שנכנסה להריון עם בנה הראשון, ומסלול דומה שנתיים לאחר מכן כדי ללדת את בתה, בלבן יודעת את הקשיים על בשרה. ב­1998 היא הקימה את עמותת "ח"ן לפריון וחיים" (טל. 5050345­03), כדי לסייע אישית ועל­ידי קבוצות תמיכה ברוב היחידות לטיפולי פוריות בארץ, וגם כדי לסייע לנשים בבעיות מול קופות החולים, שלדבריה "מפעילות כל מיני טריקים והליכים ביורוקרטיים מקשים", ולפעול לשינוי תחיקתי בכנסת. למשל, בשינוי הסטטוס של תורמת ביציות, כדי שנשים שזקוקות לתרומה לא ייאלצו לחפש תורמות בחו"ל."ישראל היא מהמדינות המתקדמות והליברליות בעולם, מבחינה זו שהיא מממנת את טיפולי הפוריות עד להולדת שני ילדים", אומרת בלבן. לא כך בתחום התרופות. קופות החולים אמנם הסכימו לכלול את התרופות החדשות במסגרת הביטוחים המשלימים, אבל עדיין ההשתתפות העצמית גבוהה וקשה לעמוד בה.בעולם יש תנועה שממליצה לדלג בכלל על התרופות ולעבור הישר IVF­ל, בעיקר כדי למנוע הריון מרובה עוברים. בארץ ההמלצה הזאת טרם התקבלה. מאידך, יש המלצה לעבור IVF­ל בתום חצי שנה של טיפול בתכשירים.IVF­ה גם הביאה למהפך בדרך ההתייחסות לנושא ובצורת הבירור והאבחון", אומר פרופ' משיח. "מעבר לסיכויי הצלחה של %35­%30, מתברר שבאמצעות IVF אפשר לגלות חלק מהבעיות שלא תמיד ניתן לגלות בבדיקות קונבנציונלית. הגישה כיום היא, שאם אין אינדיקציה אחרת, והזוג ממילא יזדקק IVF­ל, חבל להשקיע בפעולות חודרניות ועדיף, לטובת הזוג ולטובת המערכת, להתחיל מוקדם ככל האפשר".