הפסיכולוגיה החדשה, כתבה ראשונה בסדרה מישהו מטפל בך? ליאת רון 13/02/02 זה התחיל בניתוח פשוט שהסתבך. נערה בת 17 הוטסה לבית החולים שליד אוניברסיטת ייל כדי להוציא בדחיפות ציסטה מקצה חוט השדרה. הכל הלך חלק. הדלקת סולקה, החולה יצאה לחדר התאוששות במצב מצוין והרופאים היו בטוחים שהכל בסדר, עד שהתעוררה והתלוננה שהיא לא מרגישה את הגוף שלה מהחזה ומטה. הצוות נכנס לפאניקה. הבדיקות הראו בוודאות כמעט מוחלטת שלא נגרם נזק לעמוד השדרה, ולכן לא הצליחו לתפוס מאיפה צץ השיתוק הזה. כמוצא כמעט אחרון לפני פנייה לעורכי הדין, מחשש לתביעה עתידית, הזעיקו את נתי לאור, מתמחה בפסיכיאטרייה מישראל. זה היה בשנת 80', כשטיפול פסיכולוגי הגון נחשב לכזה שנפתח באבחון מעמיק, אחריו באה סדרת פגישות, במהלכן נחשף שורש הבעיה שנעוץ בדרך כלל אי שם בילדות המוקדמת. נתי, היום פרופ' נתנאל לאור, מנהל המרכז לבריאות נפש ברמת חן והמרכז לטראומה ואסון המוני, פרופסור לפסיכיאטרייה ופילוסופיה באוניברסיטת תל אביב ולפסיכיאטרייה של הילד בייל, הרגיש שהפעם הוא צריך לפעול אחרת.כיוון שהפציינטית שלו דיברה ספרדית והוא בקושי אנגלית, החליט להסביר לה בתערובת של צרפתית ורומנית רצוצות מהבית, איפה היה הניתוח ומה בדיוק נפגע אצלה, מתוך הנחה אינטואיטיבית שהיא פשוט משותקת מפחד. "כיוון שהתעוררה מהניתוח כשהיא מחוברת לצינורות וכל חלקה התחתון חבוש", הוא אומר, "היא נכנסה לחרדה שפגעו לה באברי המין. בגלל הכללת הכאב, לא היה לה ברור בדיוק מאיפה הוא הגיע. לקחתי נייר ושרטטתי לה מה עשו לה, והכי חשוב, הסברתי מה לא נפגע. היא חייכה, נתתי לה יד והוצאתי אותה הולכת מהחדר. חשבו שם שהפנטתי אותה. כשהמנחים שלי שמעו מה עשיתי, הם אמרו לי שלא אחזור על זה יותר כי זה מסוכן. הזהירו שהסימפטום הוסר, אבל הוא עלול לחזור שוב".בשנות ה­80 נשברה ההגמוניה של הטיפול הפסיכולוגי המסורתי. עד אז היתה הנטייה הטיפולית בפרספקטיבה פסיכואנליטית. היו טיפולים שכללו ארבע פגישות בשבוע במשך תקופה ארוכה, ממושכים פחות שכונו "טיפולים דינמיים", והיו גם מרכזים מעטים שנעזרו בפרויד בטיפול בהפרעות קשות. עד היום מחנכות רוב התוכניות לפסיכולוגיה במרכזי ההתמחות בישראל לאסכולה הפסיכואנליטית, למרות שאפשרויות הטיפול התגוונו מאוד מאז.בטיפול הפסיכואניליטי הקלאסי שוכב המטופל על ספה, כשהמטרה היא לכוון אותו לעבודה על אודות עולמו הפ נימי, כשהוא לוקח את האחריות לתהליך, תוך שהוא משוחרר, עד כמה שניתן, מהשפעתו של המטפל; אבל אי אפשר לתמצת את כל הפסיכואנליזה בהשתרעות על ספה. באסכולות הפסיכואנליטיות ישנן וריאציות שונות, כשהמהות נשארת בדיקת תהליכי "ההעברה" בטיפול, שהם בעצם שחזור של יחסים שניהל המטופל עם דמויות מעברו, שאותם הוא "מלביש" בהווה בעיקר על המטפל שלו. כשמדברים על דינמיות של טיפול, מתכוונים ליכולתו של המטפל לבחון את הקונפליקטים הפנימיים של המטופל ואת הופעתם המשתנה בחייו. המטפל יכול לבחור לתת טיפול דינמי תמיכתי פעם בשבוע, שבו, למשל, יעזור לאדם שפוטר מהעבודה לבחון את שיטות ההתמודדות שלו, תוך הישענות על התיאוריה הפסיכואנליטית. זה בשלב הראשון. בשלב השני ייבדק הקשר הטיפולי בין המטפל למטופל, כדי לבדוק האם הצורה שבה הוא מנהל את הקשרים עם הבוסים והקולגות בעבודה, עלולה להשפיע על יכולתו להחזיק בג'וב לתקופה ארוכה, ולבסוף תיבדק דרך הפרידה מהטיפול ויכולתו של המטופל לנפרדות. כדי שטיפול מסוג כזה יצליח, המטופל צריך להיות בעל דרגת ארגון אישיותי גבוהה, יכולת עמידה בחוויות רגשיות חזקות ואפשרות להפריד בין מה שקור ה בטיפול, מיני זיכרונות וכעסים שעולים במהלכו, לבין המציאות; או במילים פשוטות יותר, מי שמרגיש זעם איום על בן זוגו תוך כדי שיחה בקליניקה ומדמיין כיצד הוא פוגע בו פיזית, שלא ינסה לממש את הפנטזיות מיד כשיגיע הביתה.השינוי הסוציולוגי שעבר על העולם המערבי בשנות ה­80 המוקדמות, ולווה בהופעת המחשב האישי והאינפורמציה הזמינה שהוא מציע, היה עצום. הזמן הפך למשאב חשוב, אנשים התחילו לעבור כמה סיבובי קריירה ומשפחה, והפכו לקצרי רוח בקשר לחסימות נפשיות שלא אפשרו להם תפקוד נורמלי ביומיום מסיבה קריטית: מי שרוצה לשרוד בסחרור המודרני, חייב להיות במקום הטוב ביותר ביחס לעצמו ולסביבה. פתאום, אחרי שנים רבות של אמון בשיטה, הטיפולים הפסיכואנליטיים המסורתיים לא נתנו מענה לחלק מהצרכים החדשים. התחרות מול חסידי הפסיכואנליזה המסורתית תפסה תאוצה עם הופעת הטיפולים הביולוגיים, כמו תרופות נוגדות חרדה, אובססיה ודיכאון מסוגו של הפרוזק, שב­20 מיליגרם ביום מביאים להקלה משמעותית. הפתרון התרופתי אידיאלי לאנשים חסרי זמן או מזומנים לטיפול ממושך, או כאלה שאין להם עניין לחטט לעצמם בקישקעס. גם פסיכואנליטיקאי ם מסורתיים הבינו מהר מאוד שבעזרת תרופות, עשויה התנגדות בסיסית של מטופל להתרכך ולהביא לטיפול מעמיק יותר בעתיד. מצד שני, לתרופות יש תופעות לוואי לא מעטות ואסור שהנגישות הקלה אליהן תבלבל את דעתם של הפסיכיאטרים, בעיקר כשמדובר במקרים קיצוניים של אלה המחפשים פתרונות אינסטנט לכל דבר בחיים.כדי לא להפוך לחדשות מאתמול, נדרשה הפסיכותרפיה להתעדכן, ומהר. הצעד המשמעותי ביותר היה ניסיון למצוא תיאוריה חדשה שתאפשר התמודדות עם הטכנולוגיה המתקדמת, וכך נולד הטיפול קצר המועד. טיפול מוגבל בזמן, בנוי בשלבים, שהמטופל לוקח בו חלק מהותי ואקטיבי. המעבר לא היה קל. התיאוריה הפסיכואנליטית היתה נשואה נישואים קתוליים לטיפול הממושך, שימוש באסוצייציות חופשיות, אתיקה של חופש למטופל, תפישת עולם מוצקה על המבנה הנפשי, שדורש מעבר איטי ללא מודע והבשלה הדרגתית עם מיני נסיגות צפויות בדרך. כדי לדחוס טיפול ל­15 פגישות פלוס מינוס, צריך היה לוותר על משהו. הוויתור המשמעותי ביותר היה על תפישת השחור­לבן, דהיינו או טיפול מלא או לא כלום, ויכולת להפנים שאפשר לסלק הפרעות בלי לחשוש שיסתננו שוב מהדלת האחורית. מה שה קל על המפנה התפישתי הכולל, היה חיבורו של ה­"3 DSM", ספר אבחנות חדש שזנח את התשתית הפסיכואנליטית ופירט את ההפרעות הפסיכיאטריות הקיימות באמצעות רשימות של סימפטומים. למשל, הפרעת הדיכאון נפרטה לסימפטומים מדויקים, כמו הפרעות בתיאבון, הפרעה בשינה וירידה בערך העצמי. לא היה מדובר עוד בהסרת סימפטומים, אלא בטיפול בהפרעות. אחרי הצלחת הטיפול, אדם יכול לבחור בטיפול אנליטי מעמיק.האתגר החדש היה אדיר והצמיח את הטיפולים הדינמיים הקצרים, כמו זה של שם פרטי? מאן. מאן לא נכנס לקונפליקטים העתיקים בנפשו של המטופל ולא התיימר לפתור אותם, אלא עבד על דרך ההתקשרות עם אנשים, ללא יצירת קשר אינטנסיבי עם המטפל. משהו שמזכיר שינוי בתפקוד המנוע, בלי לעשות לו ניקוי כללי. מולו עמד אהרון בק, אבי הטיפול הקוגניטיבי הקצר, שעבד על צורת החשיבה של האדם. למשל, בעיה ביצירת קשר זוגי, שמקורה ברצון קיצוני לשליטה בחיים. ההתמקדות תהיה בשינוי תפישת העולם שתקרין גם על האינטימיות. לצדם התפתחו הטיפולים הפסיכו­ביולוגיים דוגמת הביופידבק, שמאפשרים טיפולים קצרי מועד בתופעות כמו לחץ, מעי רגוז ודיכאון. כל הקומפלקס הטיפולי הז ה יצר עולם תוכן עשיר למה שבעבר נתפש כ"טיפולים שטחיים". "לפי התפישה החדשנית", מסביר פרופ' לאור, "אנחנו מחפשים אינטגרציה כזאת, שתתאים את הגישה הטיפולית לבעיה על פי שיקולים של קדימות ועלות תועלת, כאשר רצוי שהמטופל יהיה מודע לשלל הטיפולים האפשרי. לדרך שבה מנסח המטפל את הבעיה, יש השפעה עצומה על מגוון דרכי ההתערבות שהוא יכול להציע". הפילוסוף שלמה מיימון, שחי בימיו של קאנט במאה ה­18, הגדיר במילונו הפילוסופי מהו "שיגעון". הוא אמר שמשוגע הוא אדם שאומר שהישבן שלו עשוי מזכוכית, שזו, בעצם, הטענה האנושית הכללית שכולנו שבירים ופגיעים. באותה תקופה חי גם מייסד הרפואה האמריקאית, בנג'מין ראש, שאמר מנגד, שאדם שטוען שהישבן שלו עשוי זכוכית, צריך לתת לו בעיטה בהפתעה ולהוכיח לו ששום דבר שם לא נשבר. לאור מעדיף את מיימון. "אף פעם לא הייתי רק פסיכואנליטיקאי בראש. חשבתי שלפרויד יש אחיזה טובה בכל מה שקורה בנפש, אבל אין לו בלעדיות. המקצוע שלנו נמצא בחיפוש אחרי אינטגרציה אחראית של גישות. רבים מאיתנו אקלקטיים, מלקטים. אני לא בעד ליקוט של גישות, אלא בעד מיזוג שלהן, מיזוג אחראי. מטפל שדוגל בליקוט של גישות יגיד שהוא רוצה להתעסק בהעברה, אבל בעת ובעונה אחת הוא עלול להיות עסוק גם בקשר חם שיכול לפרוץ גבולות, המבוסס על בית מדרש טיפולי אחר. כיוון שההעברה דורשת ריחוק ויצירת הקשר החם מצריכה קרבה, המטפל עלול למצוא את עצמו ממולכד בקונפליקט, שאם לא יהיה ער לו, יגרום לטלטול וערעור המרחב הטיפולי".חלק מהטיפולים האקלקטיים עלולים להכניס את המטפלים למעורבות רגשית מוגברת. בטיפולים המסורתיים יכול היה המטפל להשתמש בריחוק רגשי מתבונן, כאשר החלל שנותר פנוי לעבודה עם המטופל שימש לו כמעין מסננת רגשית; אלא שבעידן הפוסט מודרני, כשהכל הולך, יכול המטפל להביא את עצמו, משפחתו וחבריו לתוך הקליניקה, כחלק מהטיפול. לאור מזועזע מהקונספט. "המרחב הטיפולי הוא עיקרון יסודי בטיפול. מה החלופה? תבואי לגסטרולוג והוא יספר לך על העצירות שלו? זה עודף חום. המרחק בא כדי לשרת את האפשרויות לאבחן ולטפל. מצד שני, מטפל צריך לברר מה היא השקפת העולם של המטופל שלו על אודות יחסים אנושיים ובאיזו שפה היא מנוסחת. אני צריך לחשוב במושגים שלו ולהיות פתוח ללמוד ממנו משהו. השרלטן יכול להיראות מאוד דומה, גם הוא ישתמש בתי אוריות של המטופל, אבל רק כדי להעביר לו מסרים תוך עקיפת מערך ההגנות שלו. זה לא אתי". אין תחליף פרופסור שמואל ארליך, יו"ר החברה הפסיכואנליטית בישראל, פרופסור בקתדרה לפסיכואנליזה ע"ש זיגמונד פרויד ומנהל מרכז פרויד באוניברסיטה העברית, לא מסכים עם המונח "שבירת הפסיכולוגיה המסורתית". "תמיד היו טיפולים מסוגים שונים, גם לפני פרויד וגם אחריו", הוא אומר. "אנשים נשלחו לשתות מים מיוחדים בקרלסבאד, לקחת חופשה בסנטוריום, היו גם טיפולים בהיפנוזה ובגישות רציונליות. כבר בתנ"ך כתוב 'דאגה בלב איש ישיחנה', ומה זה אם לא פסיכותרפיה? גם הדת כממסד היתה תחליף טיפולי, הווידוי הנוצרי או ההליכה לרבי במאה ה­17 לקבל עצה".­ חלק מהטיפולים החדשניים לא ממש עושים כבוד לפרויד."תהליך השינוי מתרחש גם בתוך התנועה הפסיכואנליטית עצמה, שגם בה יש כל מיני אוריינטציות שאולי פרויד לא היה אוהב. יש שינויים מאז שנות ה­70, פלורליזם שלא היה קודם. אנחנו חיים בעולם פחות סמכותי, ובעולם פוסט מודרני כזה כל משהו שמישהו חושב הוא בר תוקף".­ איפה הגבול?"לא קל לתחום את הגבולות. השאלה היא האיכות והכמות של ההכשרה שאדם עובר. המכון הפסיכואנליטי מכשיר אנשים שבאים אחרי התמחות ועם כמה שנות ניסיון בשטח, שלומ דים עוד 5­10 שנים. כל אחד מהם מחליט איזה טיפול יעשה, אבל תוך כדי התנסות, הדרכה, פיקוח ודיאלוג עם חברים ומדריכים בצורה מעמיקה, עם בקרת איכות. בנאדם לא מחליט ככה סתם מה כן ומה לא נראה לו". ­ אתם מרגישים שהביקוש ללמוד אצלכם ירד בעקבות ההיצע המגוון בשוק?"יש שנים שבהן הפסיכואנליזה באופנה ושנים של תחרות קשה כמו היום. אנשים שמקפידים, כמו בטיפול רפואי, לאן הם הולכים, יבואו אלינו. ומהבחינה הזאת אין ירידה בביקוש, אולי אפילו להפך. היום יש יותר פתיחות לפסיכואנליזה ולפסיכותרפיה. הרבה יותר אנשים מהמעמד הבינוני ומעלה נוטים לגשת לטיפול, מה שפעם היו מסתירים כי זה נחשד כשיגעון. יש יותר פתיחות, אבל גם יותר תחרות. מי שרוצה פתרון מיידי ואולי פחות עמוק, יבחר בטיפולים אחרים".