 | | | מי הרטיב את המיטה שלי | |
|  | | למרות שהרטבת לילה היא אחת התופעות הנפוצות ביותר בקרב ילדים, הרופאים והפסיכולוגים עדיין חלוקים בנוגע לדרך הנכונה ביותר לטפל בה. תרופות, דיקור, עיסויים ומכשירי עזר הם חלק מהדרכים לפתרון הבעיה, אבל העיקרון החשוב ביותר הוא לא לכעוס על המרטיבים עצמם ובטח שלא להעניש אותם | |
| | | | |  | מיכאל, היום בן שמונה, הרטיב במיטה עד לפני כמה חודשים. "זה היה סיוט", מספרת אמו, "הוא היה מתעורר כל בוקר רטוב ומאוד התבייש בזה. החדר שלו הסריח, המצעים והפיג'מות כמעט התפוררו מרוב כביסות. המזל שלנו, אם אפשר לקרוא לזה כך, היה שזה לא העיר אותו בלילה, כי להחליף מצעים ופיג'מה כל לילה, כשאתה חצי ישן, זה הכי נורא".
בשלב מסוים, אחרי שנואשו משיחות מוטיבציה וממשטר השתייה לפני השינה, פנו ההורים לקופת החולים וביקשו את עזרתה של מרפאת ההרטבה. הוריו של מיכאל קיבלו את מכשיר ה"פעמונית" - חיישן המחובר לתחתוני הילד ומפעיל פעמון רב עוצמה, כשטיפת השתן הראשונה נוגעת בו. אולם גם האמצעי הזה לא הועיל למיכאל, כיוון שהוא פשוט סירב להתחבר אליו. המכשיר הוחזר כלאחר כבוד לקופת החולים וההורים החלו, בייאושם כי רב, להקים את מיכאל הישן באמצע הלילה כדי להוביל אותו לשירותים, בתקווה שזה יעזור. "היינו מוליכים אותו כמו זומבי לשירותים ומחזירים למיטה. בבוקר הוא לא זכר כלום, אבל גם זה לא עזר". הסיוט של מיכאל והוריו הסתיים, למרבה המזל, בתחילת הקיץ האחרון. "לילה אחד הוא פשוט הפסיק להרטיב בלי שום סיבה נראית לעין. לא האמנו שזה נגמר, אבל עברו כבר כמה חודשים, והוא יבש".
מיכאל והוריו אינם היחידים הסובלים מהתופעה הטורדנית. הרטבת לילה, או בשמה המדעי "אנורסיס נוקטורנה", היא אחת הבעיות השכיחות של הילדות, הנמשכת לעתים גם עד הבגרות. 50 מיליון ילדים ומבוגרים בעולם, בגילאי שלוש ומעלה, מאבדים שתן בשנתם בצורה לא רצונית. התופעה מוגדרת כבעיה כשהיא מופיעה מגיל חמש ומעלה, ובתדירות של מינימום שני לילות רטובים בשבוע. כ-20 אחוז מהילדים בגילאים 6-5 עדיין מרטיבים והשכיחות יורדת עם הגיל. מדי שנה נפסקת ההרטבה באופן ספונטני אצל 15 אחוז מהמרטיבים, אבל כ-2 אחוזים מהאוכלוסייה ממשיכים להרטיב גם אחרי גיל 18.
הרטבת לילה מוגדרת כבעיה תורשתית. הסיכוי שצאצא של שני הורים מרטיבים ילך בדרכם הספוגה וירטיב גם הוא במיטה, עומד על 70 אחוז. אם רק אחד מההורים הרטיב את סדיניו, הסיכוי עומד על 15 אחוז. הבעיה נפוצה יותר אצל בנים, המהווים שני שליש מהמרטיבים. בגיל ההתבגרות ולאחריו, דווקא הבנות הן שסובלות מהתופעה יותר מהבנים. להרטבת לילה שאינה מטופלת, מזהירים המומחים, יש השלכות קשות על התפתחות האישיות. מחקרים מספרים על קשיי הסתגלות, הפסקת לימודים, בעיות ביצירת קשרים, דימוי עצמי נמוך, דיכאונות ועוד מיני בעיות הנובעות, באופן טבעי, מהרטבה במיטה. | |  | |  |
| |  | |  | לכווץ את השלפוחית
| |  | | | כיום מרוכז הטיפול בבעיית ההרטבה במרפאות מיוחדות, שפועלות מטעם קופות החולים, או מטעם גופים פרטיים. אנשי המקצוע המאיישים אותן הם בדרך כלל רופאים, נפרולוגים (רופאי כליות) ורופאי ילדים, אך ישנן גם מרפאות הרטבה המנוהלות על ידי פסיכולוגים קליניים.
המאבק הקלאסי בין חסידי תיאוריית הגוף לחסידי תיאוריית הנפש ניטש גם במקרה של הרטבת הלילה. הרופאים טוענים שיש לערוך בירור רפואי מקיף לפני שמתחילים לטפל בבעיה, ומגייסים לעזרתם תרופות מיוחדות; לעומתם, הפסיכולוגים גורסים שבדיקות רפואיות הן בזבוז זמן וכסף, מכיוון שרוב המרטיבים סובלים מבעיה פסיכו-פיזיולוגית, שיכולה להיפתר על ידי טיפול התנהגותי.
"בגדול, לרופאים יש מעט מאוד מה לעשות בתחום הרטבת הלילה, כי ברוב המקרים זו לא בעיה רפואית, אלא תפקודית", אומר ד"ר קובי שגיא, פסיכותרפיסט ומומחה לטיפול בבעיות הרטבה, המנהל את מרפאת ההרטבה בבית החולים "לניאדו" ואת מרכזי בריאות הילד של "שירותי בריאות כללית". " הרטבה על רקע אורגני קיימת רק ב-2 אחוזים מהמקרים, אבל רופאי ילדים מחפשים מיד סיבה רפואית. הם שולחים את הילד לבדיקת שתן, אולטרה סאונד ובירורים פולשניים, כואבים ומיותרים. אני טוען, שאם אין הרטבה גם ביום, התשובה לא בשלפוחית השתן".
לדברי שגיא, שאחראי גם על הקמת מרפאת ההרטבה בצה"ל, מקור רוב מקרי ההרטבה הוא במנגנון ההתאפקות במוח. במקרים אחרים, ששיעורם כ-30-25 אחוז , הרקע הוא מצוקה נפשית. "ילדים שחוו אלימות, קונפליקטים בין ההורים, בעיות חברתיות, וגם מעברים כמו דירה חדשה, הולדת אח וכדומה, עלולים לבטא את המצוקה בהרטבת לילה".
מאיה , בת ארבע וקצת, הפסיקה לישון עם חיתול בגיל שנתיים ומאז קמה תמיד יבשה. לפני חודשיים נולדה לה אחות קטנה, ומאיה חזרה להרטיב במיטה. "לכאורה, היא נורא שמחה שנולדה לה אחות", מספרת אמה, "היא מחבקת ומנשקת אותה, ואומרת שהיא הבובה שלה. אבל כשראיתי שהיא חזרה לעשות פיפי במיטה, הבנתי שיש בעיה. אנחנו מנסים לתת לה פרסים וחיזוקים בבקרים שהיא קמה יבשה, אבל זה לא ממש עובד. הצענו לה לחזור לישון עם חיתול בינתיים, אבל היא לא מוכנה בשום אופן. כל הנושא מאוד מביך אותה. לפני כמה ימים בת דודה שלה הזמינה אותה לישון אצלה, והיא לא רצתה ללכת מפחד שיברח לה שם במיטה. אם זה יימשך, נלך לטיפול".
גם ד"ר ברוך קושניר, פסיכולוג קליני המנהל רשת מרפאות הרטבה (שהטיפול בהן ממומן חלקית על ידי קופות החולים), מתנגד לבדיקות הרפואיות ולתרופות. "בעיית ההרטבה נובעת משיבוש במנגנון הרפלקסים השולט בשלפוחית. הבדיקות הן בזבוז זמן ומשאבים. אם ילד מרטיב רק בלילה ולא ביום, ברור שאין לו בעיה אורגנית".
הגורם המרכזי להרטבה, טוען ד"ר שגיא, הוא ליקוי בלמידת ההתאפקות. "מנגנון ההתאפקות של היום הוא הכרתי ושל הלילה הוא תת הכרתי ומבוסס על רפלקסים. כשהשלפוחית מלאה, נוצר לחץ על דופנותיה והיא שולחת איתות למוח. ביום, המנגנון ההכרתי מזהה את האיתות ונותן פקודה לכווץ את השלפוחית ובכך להגדיל את נפחה; בלילה, מנגנון הרפלקסים במוח של המרטיב לא מזהה את האיתות מסיבה לא ידועה, ובמקום לכווץ את הסוגר, הוא דווקא מרפה אותו". להורים הדואגים נוכל לשחרר מיד צפירת הרגעה. "אין קשר בין ליקוי בלמידת ההתאפקות לבין לקויות למידה אחרות או רמת האינטליגנציה", אומר שגיא, "המשותף לילדים האלה הוא פשוט שינה חזקה".
אחד המאפיינים הבולטים בהרטבה הוא העקביות המציקה. רוב המרטיבים לא פוסחים על לילה ולפעמים מרטיבים אפילו פעמיים בלילה. מצד שני, מובן שיש גם כאלה שנותנים להורים "אפטר" לפעמים. "זה יכול להיות קשור לגורמים כמו מזג האוויר", אומר ד"ר שגיא, "בחורף, ההתאפקות קשה יותר כי השינה עמוקה יותר והשלפוחית יותר רגישה, כי לא מאבדים נוזלים בזיעה. זה יכול להיות תלוי גם בשעות שינה. אם הולכים לישון מאוחר, הלילה מתקצר ואין הרטבה. גם כמות שתייה מוגברת לפני השינה מעמיסה על המנגנון".
הנפרולוג פרופ' אבישלום פומרנץ, מנהל יחידת כליות ילדים והאחראי על מרפאת ההרטבה בבית החולים "מאיר" בכפר סבא, מסכים ששיעורם של המרטיבים על רקע אורגני - כמו בעיה בתפקוד הכליות, או זיהום בדרכי השתן - נמוך מאוד. "נכון שליותר מ-90 אחוז מהמרטיבים יש בעיה ביקיצה, אבל מכיוון שיש גם ילדים שישנים חזק ולא מרטיבים, אנחנו מחפשים סיבות נוספות". אותן סיבות נוספות יכולות לכלול שלפוחית קטנה, שמוצאים אצל 50-40 אחוז מהמרטיבים וגורמת להשתנת יתר גם במשך היום, או בעיה של ייצור מוגבר של שתן בלילה, בגלל הפרשה לא תקינה של ההורמון VASOPRESSIN, שתפקידו לעצור את הרטבת הלילה. "לחלק מהמרטיבים עלולה להיות יותר מבעיה אחת", אומר פרופ' פומרנץ. לדבריו, ממחקר שערך בשנת 2000, עולה ש-38 אחוז מהילדים המרטיבים בישראל סובלים מהפרשה לא תקינה של ההורמון. "בפרסומים בחו"ל", הוא אומר, "מדובר על אחוזים גבוהים אף יותר". | | | | |
| | | | | תרגילים בהתאפקות
| | | | | בעיית ההרטבה, כך נראה, יכולה לנבוע מסיבות שונות ומשונות, אז מה עושים? ובכן, בשלב הראשון נמנעים מהטעויות המקובלות. הורים רבים, מסתבר, מנסים להילחם בהרטבה בדרכים שגויות. "השגיאה הטיפוסית היא להעיר את הילד לעשות פיפי בלילה", אומר ד"ר קובי שגיא, "ההורה מעביר את האחריות מהילד אליו ולא מאפשר למנגנון ההתאפקות של הילד להתפתח. שגיאה שנייה היא להגביל את הילד בשתייה לפני השינה. זה לא בריא ולא יעיל וזה מרגיל את השלפוחית לתפקד בנפחי נוזלים נמוכים. ברגע שהילד ישתה קצת יותר, הוא ירטיב שוב".
כעס על הילד המרטיב והענשתו לא רק שמחטיאים את המטרה, אלא עשויים לגרום לנזקים. "הורים משווים את הילד לאח הצעיר שכבר לא מרטיב, כועסים או משדרים אכזבה, בלי להבין שהסובל העיקרי הוא הילד. הכעס או העונש מערערים את הביטחון שלו ומנציחים את הבעיה. ילד שמרטיב זקוק לתמיכה והבנה, בוודאי שלא ללעג או לתגובה שלילית אחרת", אומר ד"ר שגיא.
הטיפול הנפוץ ביותר בהרטבת לילה הוא הטיפול במכשיר ה"פעמונית". מכשיר זה מלמד את הילד, בדרך של התניה, להתעורר כשהשלפוחית מלאה. ד"ר שגיא: "ההורים עורכים במקביל רישומים של זמני ההרטבה וגודל הכתם שנוצר, ומאפשרים לבדוק כך את תגובת הרפלקס של הילד. מטרת הטיפול היא לא ללמד את הילד להתעורר, אלא להתאפק. אם הילד לא התעורר, אבל כיווץ את השריר בזמן - הטיפול הצליח, כי הרי פעולת ההתאפקות מתרחשת תוך כדי שינה". לדברי שגיא, אחוזי ההצלחה של הטיפול שלו עומדים על למעלה מ-90.
פרופ' פומרנץ מעדיף טיפול מערכתי, הכולל גם תרופות. ילדים הסובלים מנפח שלפוחית קטן מטופלים בתרופות שמגדילות אותו ומייצבות את פעילות השלפוחית, ובתרגילי התאפקות. הטיפול התרופתי אמור להפסיק את השתנת היתר ביום ולעתים גם את הרטבת הלילה. תרופהבשם "מינירין" אמורה לטפל בהפרשה בלתי תקינה של הורמון ה-VASOPRESSIN. התרופה ניתנת בתרסיס דרך האף, או בטבליות. "ה' מינירין' מטפל למעשה בכל הגורמים האחראים להרטבה", אומר פומרנץ, "הוא מגדיל את נפח השלפוחית, מקטין את ייצור השתן ומשפיע על מרכז היקיצה. זו תרופה בטוחה שמשתמשים בה כבר עשרות שנים. יש אנשים שסובלים מחוסר כרוני בהורמון הזה ולוקחים'מינירין' כל החיים ולא קורה להם שום דבר". | | | | |
| | | | | להקשיב לגוף
| | | | | כמו תמיד, למטבע יש שני צדדים. "הטיפול ב' מינירין' הוא לדעתי עבודה בעיניים", אומר ד"ר שגיא נחרצות, "הבעיה של החוסר בהורמון קיימת אצל אחוז שולי של המרטיבים, אבל רופאים רושמים אותה לכל אחד. זה אומנם פתרון קל ומהיר, אבל ההשפעה שלו זמנית. אצל 90-60 אחוז מהילדים ההרטבה חוזרת מיד כשמפסיקים לקחת את התרופה".
ד "ר ברוך קושניר מטפל גם הוא באמצעות ה"פעמונית" ומתחיל בכך כבר בילדים בני 3 וחצי ו-4. " לא חייבים לטפל בגילאים האלה, אבל זה אפשרי, כי יש ילדים שזה מאוד מציק להם. המכשור מינימליסטי, הוא לא מפריע, ואפשר להתחיל לטפל כשהילד עדיין בחיתול". הטיפול נמשך 5-3 חודשים ולדבריו, ב-95 אחוז מהמקרים הבעיה נפתרת. גם לקושניר יש מה לומר על ה"מינירין". " התרופה אטרקטיבית כי ההשפעה שלה מיידית, אבל ברוב מדינות העולם לא משתמשים בה, כי היא רק מקפיאה את הבעיה. זה מתאים אולי למקרה חד פעמי של שינה מחוץ לבית, בטיול וכדומה".
פרופ' פומרנץ לא נשאר חייב: "כדאי שהפסיכולוגים שאומרים שאחוזי ההצלחה שלהם הם למעלה מ-90 אחוז , ילמדו את כל העולם איך הם עושים את זה. "הפעמונית" יעילה רק ב-84-80 אחוז מהמקרים, ואולי אף פחות. חבל על הדיבורים, זאת הטעיית הקהל. עשרות מטופלים מגיעים אליי אחרי טיפול כושל ב"פעמונית" ומתברר שיש להם בעיה בשלפוחית או ברמת ההורמון". על הטענה שהשפעת ה"מינירין" זמנית, אומר פומרנץ, שהתרופה מעוררת את הייצור של ההורמון הטבעי תוך 9-6 חודשים .
הרפואה המשלימה מציעה אף היא מסלול טיפול, וגם לה יש דעה משלה על הרטבת הלילה. "אנחנו בודקים אלו פתולוגיות הביאו להרטבה", אומר ד"ר יאיר מימון, מומחה לרפואה סינית, המנהל את מרפאת "מדיטף" והיחידה לרפואה משלימה ב"איכילוב". " זה יכול להיות שוק או מצב נפשי של פחד, שייתכן שנגרם עוד בתקופת ההריון. הפחד פוגע באנרגיה של הכליות וביכולת להחזיק את השתן, בעיקר בלילה.
"כשילד מגיע לאבחון, אנחנו קודם כל מתבוננים בו. רואים את המבט בעיניים, אם הילד נראה חלש, רזה, חיוור. אנחנו בודקים גם דופק ולשון ומבררים את הסיפור המשפחתי. הטיפול בהרטבה מותאם אישית לכל מטופל. אנחנו ממליצים לא להרבות בשתייה לפני השינה, ללכת לישון בזמן ולהעיר את הילד לפיפי בלילה במקרים מסוימים. אצל ילדים מגיל 5 ומעלה, אנחנו משתמשים גם ב"פעמונית". אצל ילד שמרטיב כיוון שהוא סובל מקור, אנחנו מלמדים את ההורים לחמם את השלפוחית עם'מוקסה', תערובת צמחים, בעיקר לענה, המגולגלת כמו סיגר ומובערת מעל לגוף הילד למשך כמה דקות. כשילד מרטיב בגלל בעיה רגשית, מלמדים את ההורה לעסות לו את כף הרגל לפני השינה, כדי שילך לישון ממקום בטוח יותר, ומשלבים טיפול בתמציות פרחי באך ובדיקור". בכל מקרה, מימון מתנגד למתן תרופות, "אני מאמין שלטבע סיבות משלו ונכון לנסות קודם דברים טבעיים. זה לא מצב של סכנת חיים, וצריך קודם להקשיב לגוף
במקום לטפל בסימפטום ולא בסיבה a d i k @ m a a r i v . c o . i l | | | | |
|
| | |
