בחסות הקורונה, אחד הדברים שהתרגלנו לקבל כמובנים מאליהם עלול להיעלם בקרוב. משרד הבריאות מבקש להגביל את האפשרות שלנו לעזוב את קופת החולים שאנחנו נמצאים בה, ולעבור לקופת חולים אחרת אם זו מציעה לנו שירות טוב יותר או מתאימה לנו יותר. בוועדת הבריאות של הכנסת כמעט עברו לפני כשבועיים תקנות שמגבילות את האפשרות של הציבור בישראל לעבור בין קופות החולים, ואם לא יקרה משהו דרמטי בדיון הבא של הוועדה – הן כנראה יעברו.
כתבות נוספות באתר מקור ראשון:
– המטוס החדש שמשנה את המשוואה בשמי מזרח התיכון
– זום אין: כך מתנהלים הלימודים בתקופת הקורונה
– בנט: מוותר על החלת הריבונות
על פי התקנות, מעתה ועד חודש מרץ 2021 יורשו רק 7,500 מבוטחים לעבור מקופת חולים אחת לאחרת. לשם השוואה, מתחילת שנת 2020 עברו כמעט 200 אלף מבוטחים בין הקופות. בפועל המעברים יידחו עד חודש יולי, כיוון שמעבר בין קופות מתאפשר רק אחת לחודשיים. המשמעות היא עצירת המעבר של מבוטחים בין קופות לתקופה של כחצי שנה ואף למעלה מכך, אם יוחלט בהמשך על הארכת התקנות.
הסיבה הרשמית לצעד הדרמטי הזה היא מגפת הקורונה. אף שהעומס בבתי החולים נמצא בראש הכותרות, הטיפול ברובם המוחלט של חולי הקורונה מונח לפתחן של קופות החולים. רוב חולי הקורונה מוגדרים חולים במצב קל ומטופלים בביתם על ידי קופות החולים, והמרפאות המקומיות מבצעות את הניטור והטיפול היומיומי. בנוסף, החורף שאנו עומדים בפתחו צפוי להגדיל את התחלואה בקורונה, וכמו בכל שנה – גם את התחלואה במחלות אחרות. על קופות החולים מוטל עומס גדול במיוחד של משימות. כך למשל, לאוכלוסיות בסיכון שאינן יכולות להגיע למרפאות, יש צורך להעניק טיפולים שגרתיים באמצעים מקוונים או בשירות עד הבית. במשרד הבריאות מעוניינים שכל משאבי קופות החולים יופנו להתמודדות עם עומס המשימות הזה, ולא למאמצי שיווק וניסיון לגייס מבוטחים חדשים, שמבחינת המשרד מסיטים משאבים למקומות לא הכרחיים כרגע.
הגבלת האפשרות למעבר מבוטחים בין קופות היא בעצם ניסיון של משרד הבריאות לנהל את סדרי העדיפויות של הקופות במקומן. על פי דברי ההסבר לתקנות, "ישנו הכרח לרכז את מאמצי קופות החולים, צוותים רפואיים ומנהליים, בטיפול במבוטחי הקופה, ולהפחית במידת האפשר עיסוק של כוח האדם והמשאבים בקופה לתחומים אחרים. גיוס וקליטת מבוטחים חדשים דורשים משאבי ניהול וכוח אדם מהקופה".
במילים אחרות: במשרד הבריאות חושבים שקופות החולים אינן משקיעות משאבים מספיקים בטיפול במגפת הקורונה ובהיערכות לתחלואת החורף. במקום לתת להן תקציב נוסף, מעדיפים במשרד הבריאות שהקופות ינתבו את תקציבי הפרסום והשיווק שלהן לטובת היערכות והצטיידות. ואם הן לא מוכנות לעשות את זה בעצמן – משרד הבריאות יפטור אותן מהצורך להתחרות בקופות האחרות ויפנה את התקציבים בעצמו. כמו בגולני: מה שלא עובד בכוח יעבוד עם עוד יותר כוח.
הקורונה היא רק תירוץ
זו לא הפעם הראשונה שבמשרד הבריאות מבקשים להגביל את המעבר בין קופות החולים. במהלך הגל הראשון עצרו במשרד הבריאות את המעברים בין הקופות באמצעות תקנות לשעת חירום שלא דרשו את אישור הכנסת, ואת התקנות הנוכחיות פרסמו כבר באוגוסט, עוד לפני הגל השני והחורף.
קופת חולים שיודעת שמבוטחיה לא יברחו לשום מקום, לא תתאמץ להשאיר אותם. גם ההיערכות לקורונה והמוטיבציה להרחיב בדיקות ומערכי טיפול – עלולות להיפגע
האמת היא שגם בימים כתיקונם משרד הבריאות לא ממש אוהב את התחרות בין קופות החולים, והניסיונות למתן ולכוון אותה התקיימו הרבה לפני הקורונה. בין היתר היו ניסיונות להעניק פיצוי מסוים לקופה שמאבדת מבוטח, מגבלות על מעבר בין קופות באינטרנט וחזרה למשלוח טפסים בדואר, ומגבלות על מעבר רופאים מקופה לקופה. כבר היום המעברים מוגבלים לשישה מועדים מוגדרים בשנה, ועד שני מעברים למבוטח בשנה, והקופות עצמן מוגבלות בתקציב ובשיטות השיווק שלהן.
העניין הוא שהתחרות הזו, שבמשרד הבריאות כל כך שואפים לצמצם, היא בדיוק המנוע העיקרי לשיפור השירות הרפואי שאנחנו מקבלים. מערכת הבריאות הישראלית אמנם לא מושלמת, אבל היא בהחלט יכולה לגרום לקנאה במדינות רבות אחרות, בין השאר דווקא בגלל התחרות בין קופות החולים. מדינת ישראל מספקת ביטוח בריאות לכל תושב ואזרח ומממנת אותו באופן מלא, אבל על אספקת שירותי הבריאות מתחרות ביניהן ארבע קופות החולים. הללו מתוקצבות על פי מספר המבוטחים שלהן, כאשר כל מבוטח שנוסף אליהן מגדיל את תקציבן. לכן חשוב לכל קופת חולים לשמור על מטופליה ולתת להם יחס טוב ושירות מצוין, והיא שואפת להגדיל את מספר מבוטחיה על ידי הצעות משופרות.
התחרות התמידית הזו דוחפת את הקופות לשפר את השירות, להתייעל, לקצר תורים ולהציע שירותים חדשים וטובים יותר. אם אין אפשרות למעבר בין קופות, היתרון המרכזי של השיטה הישראלית נמחק. אפשר לשער שבאופן מיידי קופות החולים יקצצו לא רק בתקציבי השיווק (לא שבעת הזו אנחנו מעוניינים כל כך בפיטוריהם של מאות מוקדנים), אלא גם בתקציבי הפיתוח של שירותים חדשים. קופה שיודעת שמבוטחיה לא יברחו לשום מקום, לא תתאמץ להשאיר אותם. בניגוד לכוונות המוצהרות של משרד הבריאות, דווקא ההיערכות לקורונה והמוטיבציה להרחיב בדיקות ומערכי טיפול יקרים – עלולות להיפגע. בטווח הארוך אנו עלולים לראות פגיעה ברפואה הציבורית ומעבר של מבוטחים רבים ואף רופאים לרפואה הפרטית, וממילא – פגיעה ברווחת המבוטחים ובאיכות השירות.
הציבור מרוצה
בדיון שהתקיים בנושא בוועדת הבריאות ביום רביעי לפני כשבוע וחצי, אמר מנכ"ל משרד הבריאות פרופ' חזי לוי כי שלוש מתוך ארבע הקופות הצטרפו לבקשה להגבלת המעברים. באופן לא מפתיע, מי שמתנגד לתחרות הוא מי שמפסיד בה, והיחידה שתומכת בה היא מי שמרוויחה במיוחד מהתחרות. קופת חולים לאומית, התומכת המרכזית בהטלת מגבלות על מעבר מבוטחים, היא הקופה הקטנה ביותר בישראל ונתח השוק שלה כולל כשמונה אחוזים מהמבוטחים. היא גם הקופה שמאבדת הכי הרבה מבוטחים לתחרות בין הקופות, ובשנים האחרונות היא הולכת וקטֵנה באופן אבסולוטי. בשנת 2020 לבדה איבדה קופת חולים לאומית עד כה כמעט 20 אלף מבוטחים נטו (עוזבים בניכוי מצטרפים חדשים).
המרוויחה הגדולה מהתחרות היא קופת חולים מכבי, שאליה, כך נדמה, כולם עוברים. מכבי היא קופת החולים השנייה בגודלה, והיא היחידה שנמצאת בהגירה חיובית של מבוטחים. בשנים 2015־2019 הצליחה קופת חולים מכבי לצרף לשורותיה כ־113 אלף מטופלים נטו. בשנת 2020 לבדה עברו אליה יותר מ־28 אלף מבוטחים נטו, רובם על חשבון לאומית ומאוחדת.
מי ששולטת על מרבית השוק היא שירותי בריאות כללית, עם 52 אחוזים מהמבוטחים, והיא מצליחה גם לשמור על איזון בין העוזבים למצטרפים. לכללית יש יתרון היסטורי מובנה כקופה שמאז ומעולם ביטחה את רוב אזרחי ישראל, והיא נהנית גם מפריסה גאוגרפית רחבה. כללית מוטרדת פחות ממעבר מבוטחים אבל עדיין מעוניינת לשמור על ההגמוניה שלה, מה שיכול להסביר את התמיכה שלה בתקנות.
סביר להניח כי ברקע הדברים ישנו חשש משמעותי מקריסתה של קופת חולים לאומית. המשמעות תהיה שמשרד הבריאות יצטרך לקחת על עצמו את הטיפול במבוטחיה, או לחלץ אותה בסכומים ניכרים תוך כדי ניהול מגפה. צעד כזה עלול להביא להעלאת דרישות מקופות נוספות. קופת חולים כללית במיוחד מצויה בהפסדים גדולים, בגלל בתי החולים שלה שאיבדו הכנסות רבות כתוצאה מהמגבלות שהשיתה המדינה השנה על פעילותם. הקפאת מצב המבוטחים הנוכחי מגן על המדינה מפני תרחיש כזה, ואולי מעניק למשרד הבריאות שהות לבחון מחדש את התחרותיות בשוק הבריאות.
משרד הבריאות לא אוהב את מה שהוא רואה כתחרות פרועה בין קופות החולים, ורבים גורסים כי הקופות הולכות לפעמים רחוק מדי במאמציהן לגייס מבוטחים חדשים. הן מוציאות מאות מיליוני שקלים על שיווק ופרסום, בין השאר על מוקדים טלפוניים לגיוס מבוטחים מקופות אחרות – פרקטיקה שאסורה עליהן אבל מבוצעת בכל זאת. מאמצי השיווק לא תמיד קשורים לבריאות, ומבחינת משרד הבריאות מדובר בסכומים עצומים שבמשרד היו מעדיפים שיופנו לשירותי בריאות, במיוחד בתקופה הנוכחית. קופות החולים גם פועלות "לגנוב" רופאים טובים מקופות אחרות תמורת שכר גבוה במיוחד, בשאיפה שמטופליהם יעברו איתם לקופה החדשה.
השאלה שצריך לשאול בהקשר הזה היא מתי בדיוק תחרות הופכת ל"פרועה", ומי קובע את הגבול הזה. נראה דווקא שבין הקופות מתקיימת תחרות בריאה, כאשר מבוטחים נעים ביניהן לפי צורכיהם. נראה גם שהתחרות גורמת לקופות לשפר את השירותים שהן מציעות למבוטחים שלהן, ולהתאמץ לשמור על המבוטחים מרוצים.
גם סקרי שביעות רצון מעידים על כך: בסקר שעורך מכון ברוקדייל מדי שנתיים, 90 אחוזים מהנשאלים הביעו שביעות רצון מהקופה שלהם ו־46 אחוזים אמרו שימליצו על הקופה שלהם בסבירות גבוהה. בקרב מבוטחי מכבי, כאמור שיאנית הניודים אליה, נרשמו השיעורים הגבוהים ביותר של שבעי רצון מהקופה (93%) וכן של הממליצים עליה (54%). גם שיווק ההישגים של הקופה – קיצור תורים, שירותים מיוחדים, כיסוי גבוה יותר ורופאים טובים יותר – מסייע למבוטחים לדעת באיזו קופה לבחור. מתן שכר גבוה לרופאים טובים ומבוקשים גם הוא בסך הכול דבר רצוי. אפשר גם לומר שקופות החולים התגייסו באופן ראוי בהחלט להתמודדות עם מגפת הקורונה: הן הקימו מערכי טיפול מקוונים לחולים ולאוכלוסיות בסיכון, הציעו מענה רפואי, ניטור ומעקב אחרי חולי קורונה, והתייצבו גם בזירת החדשנות הרפואית, כולל בדיקות מהירות.
המפקח הטוב ביותר
חוק בריאות ממלכתי שנחקק ב־1994, שינה את האופן שבו פעלה מערכת הבריאות הישראלית מאז קום המדינה ואף קודם לכן. עד חקיקת החוק, מערכת הבריאות התבססה על ביטוח וולונטרי בידי גופים פרטיים. קופות החולים התחרו ביניהן על מחיר הפרמיה והרכב סל השירותים שהציעו למבוטחים שלהן. במערכת כזו מנגנון התחרות מביא לשיפור בשירות וריסון הוצאות, אבל במקביל היא מתמרצת "גריפת שמנת" (cream skimming). הקופות מעדיפות לבטח את הצעירים והבריאים ומעדיפות להימנע מביטוח קשישים ומבוטחים בעלי מחלות רקע. לחלופין הן יחייבו אותם בפרמיה יקרה, המגלמת את הסיכון הגבוה יותר.
על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, המדינה מתחייבת לממן את עלויות סל שירותי הבריאות הבסיסיים לכל תושב, ומגדירה מה כלול בו במדויק. לקופת החולים אסור לסרב לקבל מבוטח, לא משנה מה גילו או מצבו הבריאותי, והיא מחויבת לספק לכולם סל שירותים אחיד המחייב את כל קופות החולים (סל בריאות ממלכתי). תקציב סל הבריאות מתחלק בין הקופות על פי מספר מבוטחיהן, ובשקלול גורמים כמו גיל המבוטח, מינו, מקום מגוריו והמרחק שלו ממרכזי האוכלוסייה. הנוסחה שקובעת כיצד יתחלקו מעל 50 מיליארד השקלים של סל הבריאות בין ארבע הקופות נקראת "נוסחת הקפיטציה". היא מתחשבת למשל בכך שמבוגרים צורכים יותר שירותי בריאות מצעירים, ומתקצבת בסכום גבוה יותר מבוטחים בפריפריה כיוון שלקופות פחות משתלם להקים שם מרפאות. הקצאת המשאבים לפי נוסחת הקפיטציה יוצרת תמריץ להתחרות על רמת השירות, ולמשוך גם קבוצות אוכלוסייה חלשות.
בניגוד למערכת פרטית לחלוטין, המערכת כיום מבוססת על "תחרות מנוהלת". הרגולציה הקפדנית על הקופות מונעת אמנם את "גריפת השמנת", אבל היא גם לא משאירה הרבה מקום לתחרות בריאה. הקופות חייבות לספק סל שירותים שמוגדר להן מראש, ואינן יכולות לקבוע את מחיר הפרמיה – כמה כסף הן מקבלות על כל מבוטח, או כמה כסף הן יכולות לגבות על כל שירות. את כל אלה קובעת הממשלה. המקום היחיד שנותר להן להתחרות עליו הוא על שירותי הבריאות המשלימים (מושלם, עדיף, כסף, זהב) שבמסגרתם קופות החולים מציעות טיפולים אסתטיים, טיפולי שיניים, הנחות על שירותים רפואיים והטבות, כמו בחירת רופא. גם בתחום הזה מוטלות עליהן מגבלות כבדות על ידי משרד הבריאות, כמו איסור על הוספת תרופות מצילות חיים ושמירה על איזון גילאים בין מבוטחי הקופה.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע במפורש שבשוק הבריאות צריכה להתקיים תחרות על אספקת שירותי הבריאות, אבל משרד הבריאות מעוניין לכווץ אותה בדיוק לממדים המתאימים לו. זוהי טעות נפוצה של רגולטורים: המחשבה שאפשר לשפר שירות על ידי תקנות והנחיות. בסוף, אין מפקח טוב יותר על איכות השירות של הקופות מהלקוחות שלהן. אם משרד הבריאות מעוניין להטיל מגבלות על קופות החולים, שיתכבד ויגביל את תקציבי השיווק שלהן וגם יטרח לאכוף את המגבלות. המחשבה להטיל את המגבלה דווקא על לקוחותיהן, שייאלצו להישאר בקופה שהם לא מעוניינים בשירותיה, היא היא לא מוצדקת כלכלית ולא נכונה חברתית.
