חדר המצב הלאומי של המועצה לביטחון לאומי (המל"ל) פרסם השבוע גרף דרמטי על נתונים ראשוניים ביחס לחיסון השלישי. החיסון השלישי הוא כרגע התקווה היחידה של ישראל, שכן מלבדו הממשלה לחלוטין אובדת עצות בכל הנוגע לטיפול בקורונה.
קחו לדוגמה את שר הבריאות ניצן הורוביץ. הוא כל כך לא בעניינים, עד שאפילו לא ידע לנקוב בריאיון במספר המאומתים היומי. בריאיון אחר טען, בהסכמה עם שר האוצר ליברמן, שייתכן שסגרים בכלל לא מורידים תחלואה. הטענה הזאת מופרכת כליל; מבחינת תוקפה היא שייכת למשפחת מכחישי הקורונה ומכחישי החיסונים. והיא לא רק מופרכת, היא גם מופקרת בכך שתגרום לרבים להפר את הסגר שעלול במהרה להיות מחויב המציאות.
אבל ממשלת היח"צ בשלה. במקום לטפל בקורונה, הם מטפלים בתודעתנו. הורוביץ, כמו בנט, קורא לזן הדלתא של הקורונה "מגפת הדלתא", וכמו בנט אומר שזו "מגפה חדשה". יהבה של הממשלה הפוסט־מודרנית הזאת, ואיתו עתידנו הבריאותי, מושלכים כולם על כך שהחיסון השלישי ימנע הגעה לסף הרוויה של מערכת הבריאות, שמעבר לו היא תקרוס, ואז רבים ימותו לא רק מקורונה, אלא מכל בעיה שדורשת מערכת בריאות מתפקדת.
כפי שרבים שמו לב, מפתיע לגלות שהחיסון מפני קורונה עובד גם על "וירוס הדלתא" שהביא איתו "מגפה חדשה לגמרי". ועוד מעניין לשים לב לכך שהפתרון היחיד הרציני שיש לממשלה הוא מבית היוצר של נתניהו, תוכנית שבתחילה הממשלה דחתה בבוז מפאת כבודה, אך לבסוף נאלצה לאמץ מפאת חוסר האונים המהדהד שלה.
אך נשוב לענייננו, שאיננו שקרי הממשלה וכשליה, אלא אותו גרף שפרסם המל"ל, גוף ממשלתי מכובד וגדול למדי, מרובה משרדים, עמוס סמכויות, רב "לשעברים" יוצאי מערכת הביטחון כפולי פנסיה ומשכורת כמקובל, שהעומד בראשו הוא היועץ הסמוך ביותר לראש הממשלה.
אותו מל"ל, אם כן, פרסם השבוע גרף בעל חשיבות לאומית ממדרגה ראשונה, שנועד להראות ממצא ראשוני עיקרי אחד: שיעור המאומתים בקרב מקבלי החיסון השלישי נמוך משיעורם בקרב הלא מחוסנים והמחוסנים בשתי מנות. נניח בצד את שאלת התזמון המוזר – שהרי לא עבר די זמן כדי שהחיסון באמת ישפיע – כדי לשים לב לתופעה מעניינת אחרת שמופיעה בתרשים: לפי המל"ל, שומו שמיים, לאורך כמעט כל החודש האחרון שיעור החולים המאומתים בקרב המחוסנים בשתי מנות גדול יותר משיעורם אצל הלא מחוסנים כלל.
חכמי הטוויטר האמונים על פרסומי משרד הבריאות נרעשו מיד: הגרף סותר נתונים מפורשים יומיים שהוצגו לציבור. חוקר בשם יאיר לואיס צייץ ניתוח של הנתונים והסביר את הטעות הבסיסית שעשו במל"ל – עניין של סדר פעולות חשבון סטטיסטיות – שהוביל לעיוות הנתונים.
בל תקל הטעות בעיניכם. מדובר בפרסום ראשוני ומרכזי של המוסד הלאומי המייעץ לראש הממשלה, בנושא הציבורי החשוב ביותר ובתזמון דרמטי. אבל לא רק שהטענה הבסיסית בו מוקדמת מדי, נוספת לה גם טעות שמשחקת היישר לידי מתנגדי החיסונים – לא רק בישראל אלא גם בעולם, שעוקב בדריכות אחרי הניסוי הישראלי בחיסון השלישי – בזמן הקריטי ביותר של מאמץ חיסונים לאומי דחוף, בניסיון למנוע קריסה של מערכת הבריאות. ועוד, טעות שכזו מעמידה בספק גם את שאר הנתונים שמופיעים בגרף, ולמעשה מטילה צל של פקפוק גם על שאר הנתונים שמפרסם המל"ל. זהו גול עצמי מובהק של משרד ראש הממשלה.
האינטרסים של הפוליטיקאים והמנהלים בשירות הציבורי זהים: להציג מצג של הצלחה גדולה. תפקיד המנהלים להציג זאת באופן "מקצועי", ותפקיד הפוליטיקאים לתגמל אותם
עבדתי עם רבים מאנשי המל"ל. מדובר באנשים ראויים. כוונותיהם טובות והם מסורים לעבודתם הממשלתית. איך, אם כן, יוצאת מתחת ידם טעות מביכה שכזו, בעניין ועיתוי חשובים כל כך? הרי אנחנו עם הקורונה כבר יותר משנה וחצי, היה די והותר זמן לפתח מיומנות סטטיסטית בסיסית בגוף הלאומי שהופקדה בידיו האחריות לטיפול במגפה.
משחקים ברולטה
ובכן, יש תשובה. זה לא המל"ל באופן נקודתי, אלא זו דוגמה מצוינת לרמת התפקוד הכללית של השירות הציבורי. כל מעריצי הפקידים והמשתחווים בפני "הדרג המקצועי" מצליחים להתעלם מעובדת יסוד מטרידה: באופן פרדוקסלי, המדינות המודרניות הקימו מוסדות ענקיים שעוסקים בעניינים הלאומיים החשובים ביותר, ובמקביל יצרו עבורם מערכת תמריצים שהופכת אותם כמעט בהכרח ללא מקצועיים ולא יעילים.
להדגמת העניין הזה באופן יסודי, נרחיק עדות בכמה אלפי קילומטר ועשרות שנים.
ב־28 בינואר 1986 המריאה מכף קנוורל בפלורידה מעבורת החלל צ'לנג'ר למשימת נאס"א 51־L. זו הייתה הפעם העשירית של הצ'לנג'ר בדרכה להימלט מכוח המשיכה של כדור הארץ. כמעט חמישית מאזרחי ארה"ב צפו בשידור החי של ההמראה, לא מעט בשל נוכחותה של כריסטה מקאוליף. מקאוליף הייתה מורה שנבחרה מבין 11 אלף מועמדים להשתתף בפרויקט החינוכי "מורה בחלל" של ממשל רייגן ונאס"א, שנועד לעודד מורים ולעורר עניין במתמטיקה ובמדעים. היא עברה תהליך הכשרה ארוך ומתוקשר כאסטרונאוטית והפכה לגיבורה לאומית. ההמראה הייתה בפרופיל ציבורי גבוה במיוחד.
73 שניות אחרי ההמראה, מול עיני האומה הנדהמות, התפוצצה המעבורת. זה היה אסון לאומי. רייגן ויתר על הנאום לאומה שהיה אמור לשאת, דיבר על הצ'לנג'ר מחדרו בבית הלבן, ומינה ועדת חקירה נשיאותית בראשות ויליאם רוג'רס, בעברו בכיר בממשל ותובע ראשי.
ועדות חקירה שכאלה הן שיטה פוליטית מקובלת להפניית אצבע מאשימה לכיוון ידוע מראש. אבל הפעם נעשתה טעות אחת בחישוב: לצוות ועדת החקירה הוזמן גם הפיזיקאי התיאורטי הגאון ריצ'רד פיינמן, שזמנו היה קצוב בשל מחלת הסרטן שתקפה אותו.
בעידוד אשתו החליט פיינמן לקבל על עצמו את המטלה, ובמהרה התברר שגישתו – כצפוי בעבור מי שהכיר אותו – הייתה שונה מאוד מזו של שאר חברי הוועדה. בעוד הוועדה התרכזה בעדויות הדרג המנהל וחששה לפגוע באינטרסים של נאס"א, שנחשבו לאומיים ומרכזיים במסגרת המרוץ לחלל בזמן המלחמה הקרה, פיינמן התרכז במהנדסים ובמדע, ולא עניין אותו דבר מלבד האמת.
הפיזיקאי הנודע סירב לקבל על עצמו הגבלות מנהלתיות ואחרות. הוא שוחח עם מי שרצה וניהל חקירות מפורטות משל עצמו. כשהגיע זמן הסיכומים הוא סירב לקבל את הדו"ח הרשמי, ואיים להסיר את שמו אם לא יורשה לכתוב חוות דעת משל עצמו. הפשרה שהתקבלה לבסוף עם רוג'רס, הייתה שדעת המיעוט שלו תצורף לדו"ח המלא כנספח F: "תצפיות אישיות על מהימנות מעברות חלל".
הנספח של פיינמן הוא מופת של התבוננות נטולת פניות ורציונלית על נורמות הניהול בשירות הציבורי. פיינמן פותח בהבחנה בין האופן שבו חושב ומתנהג הדרג המנהל בנאס"א, לבין האופן שבו מתנהלים המהנדסים. הפער עצום. פיינמן מוצא הבדל של שלושה סדרי גודל בהערכת מידת הסיכון המשוערת שבשיגור מעבורת חלל.
"לא משנה למען איזו מטרה", הוא כותב, "נראה שהנהלת נאס"א מגזימה במהימנות המוצר שלה עד כדי פנטזיה". אחד הכלים של המנהלים בשירות ההגזמה הוא סטטיסטיקות־עבר שבאות במקום הבנה וידע מדעיים והנדסיים. תקלות שהתגלו בעבר אך לא גרמו לכשל מערכתי, מספר פיינמן, נחשבו חיוביות. המנהלים ראו בהן אישוש לבטיחות המעבורת. במקום נורות אזהרה, הדרג הניהולי הפך את התקלות לצפירות הרגעה. "כשמשחקים רולטה רוסית", גוער בהם הפיזיקאי, "העובדה שהירייה הראשונה עברה בשלום מספקת מעט מאוד נחמה ליורה הבא".
המנהלים, אומר פיינמן, התנהלו כאילו הם מבינים את התקלות. הם הציגו אותן למקבלי ההחלטות באופן לכאורה מדעי, הנדסי והגיוני כעניין מטופל, ידוע ולא מסוכן. בפועל הם נכשלו אפילו בהמשגה בסיסית של הסיכון המסוים שגרם בסוף לפיצוץ הצ'לנג'ר: טבעות־או, ששימשו לבידוד טילי ההאצה העצומים.
ממשלת הפקידים
כדאי להתעכב לרגע על הנקודה הזאת של פיינמן. הטבעות המבודדות, כך התגלה באחת המשימות ולאחר מכן בניסוי, שרדו ותפקדו עם שחיקה בגודל של שליש. המנהלים הסיקו מכך שיש להן "פקטור בטיחות של 3". פיינמן כמעט השתגע. זה היה שימוש שגוי לגמרי במושג. פקטור בטיחות מגדיר את טווח הביטחון בתנאים תקינים. גשר שאמור לשאת 100 טון, ונבנה עם פקטור בטיחות של 3, לא יתמוטט גם עם 300 טון. אבל אם הקורות של הגשר סדוקות, אומר פיינמן, הפקטור לא רלוונטי. אי־אפשר להגדיר את פקטור הבטיחות של הגשר על סמך סדקי הקורות – אבל זה בדיוק מה שעשו בנאס"א. הם ראו שהקורה נסדקה בשליש ולא קרסה, והגדירו שיש לה פקטור בטיחות של שלוש. זהו כשל מושגי גמור: הגשר לא תוכנן הנדסית לפעול עם סדקים. בהינתן הסדקים – שמקורם והשלכותיהם לא ידועים – אין לו בכלל פקטור בטיחות. הסדק מעיד על סכנה, לא על בטיחות.
כמובן, המנהלים בנאס"א ידעו לעבוד. כדי להציג הערכה מספרית מעודדת לשחיקה שהטבעות יכולות לעמוד בה, בנו בעבורם מודלים מתמטיים לניבוי התנהגות טבעות הבידוד. הרי "דרג מקצועי" ראוי לשמו נסמך על מודלים מדעיים; אבל כשפיינמן בחן את המודלים, הוא כמעט תלש את שערותיו.
המודלים הללו אולי יכלו להטעות את הדרג הפוליטי ואת הציבור, ואפילו את נאס"א, אבל לא את אחד המוחות המדעיים המבריקים ביותר שידעה המאה ה־20. המודלים, מסביר פיינמן בייאוש, היו מלאכותיים מאוד. הם התעלמו ממשתנים רבים ולא שקללו אי־ודאויות. הם נתנו תשובות טובות לשאלות תיאורטיות שלא היו קשורות לתנאים האמיתיים שבהם הטבעות צריכות לבודד, והתעלמו מחוסר הידע הקיים.
פיינמן ממשיך ומראה כיצד חישובי הבטיחות וההנחיות נשחקו באמצעות תרגילים חישוביים ומודלים מרשימים אך חסרי ערך, שהטעו שלל בוחנים שגרתיים ונסכו ביטחון במקבלי ההחלטות, אבל היו מלאים בכשלים מתודולוגיים. מנהלי נאס"א נסמכו עליהם בדיווחים ניהוליים אופטימיים, שהפליגו בשבח ההישגים והאפשרויות והמעיטו בסיכונים ובכשלים.
בשל הענייניות הלא מקובלת שלו, פיינמן עלה על העיקר: בנאס"א המציאו שיטת פיתוח מצוינת מבחינה ניהולית, שהועילה מאוד להשיג תקציבים, לספק יח"צ ולעשות פוליטיקה ממשלתית. הבעיה הייתה שבסוף מעבורת החלל הייתה צריכה לצאת מהמודלים המהונדסים, הדו"חות הנהדרים, המצגות המלהיבות וספרי התקציב המפורטים, להמריא, להיכנס למסלול בחלל ואז לנחות חזרה בכדור הארץ. בוחן מציאות קטן, במהירויות ואנרגיה עצומות.
צילום: AP
בסיכומו מציין פיינמן את "חוסר התקשורת שכמעט לא ייאמן" בין ההנהלה למהנדסים, שגרם לכך שהם העזו להזמין אזרחים להשתתף בטיסה לחלל, תוך יצירת אשליה – שסביר להניח ששכנעו בה גם את עצמם – שמדובר בסיכון דומה לזה של טיסה בקו תעופה רגיל.
מנהלי נאס"א היו גם הם אנשים טובים, חרוצים, נבונים ומסורים. אבל זה לא הספיק. הם חיו בתיבת תהודה של דרג מקצועי ופוליטי. פיינמן המליץ לנקוט אמצעים שיבטיחו שהם יחיו "בעולם של מציאות", וייתנו לציבור, "שממנו הם מבקשים תמיכה", דין וחשבון "ישר, הוגן ומיידע", כדי שיוכל לבחון את ההשקעה בהם. "המציאות חייבת לבוא לפני יחסי הציבור, מפני שאי־אפשר לעבוד על הטבע", מסכם פיינמן במשפט אלמותי.
פיינמן, כדרכו, זיהה היטב את לב הבעיה – אבל המערכת נשארה בשלה. ועדת רוג'רס באה והלכה, והנה ב־1 בפברואר 2003 שבה ממשימה המעבורת קולומביה – שבה היה גם האסטרונאוט אילן רמון – והתפרקה בכניסה לאטמוספרה. תקלת הבידוד שגרמה לאסון קולומביה הייתה שונה מזו של הצ'לנג'ר, אבל הכשל הניהולי בטיפול בה היה דומה מאוד למה שגילה פיינמן. מתברר שהמערכת הניהולית הממשלתית המשיכה לחיות בתיבת התהודה הממשלתית של "הדרג המקצועי", בניתוק מהעולם האמיתי.
הטעות של המל"ל שבה פתחנו היא כמובן ממשפחה אחרת לגמרי, אבל סיבת העומק דומה: אותה תרבות ניהולית של השירות הציבורי, שעובד מול הממשל בלי בוחן מציאות, וחי בבועה משלו שבה הוא משוכנע במקצועיותו. האינטרסים של הפוליטיקאים והמנהלים האלה זהים: להציג מצג של הצלחה גדולה. תפקיד המנהלים להציג זאת באופן "מקצועי", ותפקיד הפוליטיקאים לתגמל אותם.
כשמבינים עד כמה יסודי ועמוק הכשל הזה, מבינים איך קורה שאפידמיולוגים בכירים בשירות המדינה עושים שגיאות בסיסיות ומסכנות חיים; איך בכירים במשרד הבריאות טוענים שבסדר גמור שנתב"ג פתוח; איך ה"מומחים" חושבים שאפשר לפתוח את שנת הלימודים כסדרה; ואיך המל"ל מפרסם טעויות שכאלה. אלו התוצאות של תרבות ניהול מדינתי, שבנוי רובו ככולו משיטת תמריצים שגויה.
התיקון היחיד לניהול הלא מקצועי של "הדרג המקצועי" מצוי בידי הפוליטיקאים המופקדים עליו, ואמורים להיות קשובים יותר לאינטרס הציבורי ופחות לאינטרס המערכתי. והנה, בעניין זה אנחנו כיום בצרות גדולות. ממשלת היח"צ הנוכחית מתפארת דווקא בהעברת סמכויותיה ל"דרג המקצועי"; מבחינתה הם מנהלי המדינה. הבריחה הזאת מאחריות ומסירתה לדרג הבלתי־מקצועי לא מבשרת טובות – ולצערי הרב, הבריאות היא רק ההתחלה.
