מצבה הבריאותי של נ' בת השמונים הידרדר קשות. המוסד לביטוח לאומי הכיר בה כחולה סיעודית, והיא קיבלה היתר להעסיק עובד זר. נ' רכשה ביטוח סיעודי לפני שנים רבות, וכעת קיוותה שחברת הביטוח, שעל הפוליסה שלה היא שילמה במשך שנים, תעמוד לצידה. רופא שנשלח מטעם חברת הביטוח בדק את תפקודה ואת יכולותיה הפיזיות. אחרי בדיקה ממושכת הוא אישר בדף אחד שהיא אינה מסוגלת לבצע את רוב הפעולות היומיומיות, אך בדף אחר המתייחס לאותה בדיקה הוא ציין בדיוק את ההפך – שהיא עצמאית לחלוטין. באופן לא מפתיע, חברת הביטוח אימצה את העמוד השני וסירבה לשלם לנ' תגמולי ביטוח. בלית ברירה נאלצה נ' לתבוע את החברה, ונגררה להליך משפטי ממושך ומייגע. בסופו של דבר קיבלה נ' את המגיע לה.
והנה מקרה אחר: ביתה של משפחת כספי נשרף, והיא נאלצה למצוא דיור חלופי עד שיפוצו והחזרתו לשימוש. למרות המלצת השמאי, בחברת הביטוח סירבו לשלם למשפחה עבור השכירות הזמנית, תוך הצגת שלל תירוצים חסרי ביסוס. בתום דיונים משפטיים מייגעים קבעה השופטת שהמשפחה תקבל את המגיע לה. ומה עם עונש מרתיע על שיטת מצליח? חברת הביטוח יצאה כמעט ללא פגע. בהחלט עושה חשק לנסות את מזלה שוב עם המבוטח הבא.
למרות שיפור מסוים בשנים האחרונות בהתנהלות חברות הביטוח, ניסיונות ההתחמקות מתשלום לא נעלמו. תביעות של מבוטחים מוכחשות על ידי חברות הביטוח, פעמים רבות שלא בצדק. מבוטחים נאלצים לפנות לעזרת בית המשפט, ולהיגרר להליך ממושך ויקר. ובסופו של דבר, גם כאשר מתברר ללא ספק שחברת הביטוח רק ניסתה להתחמק מתשלום, המבוטח יקבל בסופו של דבר את מה שהיה מגיע לו מלכתחילה, ולא מעבר לכך.
לפני חמש שנים נכנס לתוקף תיקון לחוק, שיזם ח"כ אורי מקלב, ולפיו במקרים שבהם מתברר כי חברת הביטוח דחתה את התביעה בחוסר תום לב, היא תחויב בפיצוי מוגדל, כסוג של הרתעה. על פי אותה חקיקה, כאשר חברת הביטוח דחתה את תביעת המבוטח בחוסר תום לב, ולא שילמה את תגמולי הביטוח שלא היו שנויים במחלוקת – בית המשפט יפסוק פיצוי של ריבית מיוחדת בגובה של עד פי 20 מהריבית העונשית המקובלת.
הרחבה של סמכות הענישה תאפשר גם לרגולטור לקנוס חברת ביטוח שלא משלמת, במקום הליך משפטי מסורבל
הציפיות והתקוות לעשיית צדק היו גדולות, אך התברר שהמהלך כמעט לא תרם דבר לשינוי המצב. מדוע? הסיבה לכך היא שבלחץ חברות הביטוח, החוק למעשה מוסמס וסורס. נוסח החוק שאושר לא הטיל על חברת הביטוח להוכיח, במקרה של דחיית תביעה, שהיא לא התחמקה אלא פעלה בתום לב. למעשה, נטל ההוכחה נותר כפי שנקבע לפני שנים ארוכות – על המבוטח. כך, מאז ועד היום, השופטים כמעט לא עשו שימוש בפיצוי העונשי.
האם יש סיכוי לשנות את המצב, ולהפוך את ההרתעה למעשית ואפקטיבית? בהחלט. השבוע אישרה ועדת השרים לחקיקה תיקון נוסף לחוק חוזה הביטוח, המקנה גם לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון (שהוא המפקח על חברות הביטוח) סמכות להטיל ריבית עונשית גבוהה על חברה שלא העבירה למבוטח בזמן כספים שהגיעו לו.
למעשה מדובר בהרחבה של סמכות הענישה כך שגם הרגולטור יוכל לקנוס חברת ביטוח, בעקבות תלונה על התחמקותה מלשלם כספים שאינם שנויים במחלוקת. מדובר בכלי אפקטיבי ונגיש הרבה יותר מבית המשפט, משום שכאן לא נדרש הליך משפטי אלא הליך בירור מול רשות שוק ההון. צריך רק לקוות שהפעם תיקון החוק לא יסורס, שהרגולטור אכן יעשה שימוש בסמכות שתינתן לו, ולפני הכול – שהחוק הזה יעבור.
כיסוי לילד
בשבוע שעבר אישרה ועדת החינוך של הכנסת, בהתאם לבקשת שרת החינוך, העלאה של שמונה שקלים בתשלומי החובה להורים, לסכום של 57 שקלים בשנה, עבור ביטוח תאונות אישיות לתלמידים. חוק חינוך חובה כולל בתוכו סעיף המחייב את ההורים לשלם על הביטוח הזה. הפוליסה לביטוח התלמידים אמורה "לכסות" אותם 24 שעות ביממה, שבעה ימים בשבוע, גם בחופשות, ובמקרים מסוימים גם בעת שהותם בחו"ל. תלמיד שנפגע יכול להגיש תביעה עד גיל 21. הביטוח מכסה, בכפוף להגבלות בפוליסה, אפילו הורים המשתתפים בפעילויות הבית־ספריות לאורך השנה.
הביטוח הזה ממש לא מושלם, בעיקר משום שקיימים בו סייגים לא מעטים. בדומה לשאר הביטוחים – גם כאן לא חסרים מקרים שבהם חברת הביטוח הערימה קשיים וניסתה להתחמק או לעכב את הפיצוי. כך למשל, באחד המקרים בעבר, תלמיד בן 16 התקוטט עם חברו ונותר עם נכות קבועה, אולם חברת הביטוח טענה שתאונה המכוסה בפוליסה היא "אירוע פיזי בלתי צפוי הגורם להיזק גופני, אך במקרה הזה אתה התגרית בחברך, ולכן היה צפוי שתקבל מכות".
אבל הבעיה הגדולה יותר היא שרבים מההורים פשוט לא מודעים לביטוח או שוכחים מקיומו, וכלל לא מנצלים את זכאותם במקרה שילדם נפגע. חשבון פשוט של הכפלת מספר תלמידי ישראל בפרמיה השנתית שמשלמים ההורים, יעלה כי אנחנו משלמים עבור הביטוח הזה סכום מצטבר של כ־120 מיליון שקל בשנה. גם החברה למשק וכלכלה של מרכז השלטון המקומי, שמשמשת כסוכנת הביטוח לרכישת הפוליסה, גורפת כמה מיליונים באמצעות עמלה של כ־3.5% מהסכום, בהתאם להרשאה שניתנה לה.
מדובר בביטוח הכרחי, ואם יש צורך להעלות את הסכום בכמה שקלים – גם זה נסבל. השאלה היא עד כמה הביטוח במתכונתו הנוכחית אפקטיבי וממלא את ייעודו. האם נעשתה בדיקה מקיפה שבחנה, למשל, מה היה היקף התביעות מדי שנה? כמה ילדים קיבלו פיצוי? באיזה שיעור? מה היחס בין היקפי הפרמיות ששילמו ההורים, לסכומי הפיצויים ששילמה חברת הביטוח, וכמה תלמידים נעזרו בחברה למשק וכלכלה כדי לממש את הפוליסה ומהם אחוזי ההצלחה?
כדי שהפוליסה הזו תהיה אפקטיבית, כדאי ששרת החינוך וחברי ועדת החינוך יענו גם על השאלות הללו.
