ספסיבה. העלייה מברית המועצות הצילה את מערכת הבריאות. בעשורים האחרונים התבסס כוח האדם של המערכת על רופאים שעלו לכאן בשנות התשעים ונקלטו בבתי החולים. אך לא עוד. הדור הזה הזדקן והוא מצוי על סף פרישה מהמקצוע, והמדינה לא עשתה מספיק כדי להיערך ליום הזה. לא צריך סטטוסקופ כדי לשמוע את הנתונים זועקים: כמעט מחצית מהרופאים בישראל הם בני 55 ומעלה, כשהממוצע במדינות ה־OECD עומד על שליש. לפני 20 שנה זה היה השיעור גם אצלנו, אבל אוכלוסיית הרופאים הזדקנה מאז, ולא נכנס דם חדש.
מערכת הבריאות שלנו איכותית יחסית, למרות פיגור ניכר במשאבים ובתקציבים ביחס לעולם. מה מחולל את הנס הזה? פעם אחר פעם נטען שזו איכות כוח האדם. אבל דווקא בפרמטר הזה, המערכת נשאבת למצוקה: 3.3 רופאים לכל אלף איש, לעומת 3.6 במדינות מפותחות. לפי דו"ח של ארגון הבריאות העולמי, המחסור ברופאים בישראל אמור היה להתפתח למשבר לפני עשור, אלמלא בממשלה קלטו את העניין וביצעו תיקונים קוסמטיים: הוסיפו כמה עשרות סטודנטים לרפואה בשני בתי ספר חדשים שנפתחו (צפת ואריאל), והרחיבו את האפשרות של רופאים להמשיך לעבוד אחרי גיל הפרישה. התוצאה: ב־2020 אחד מכל ארבעה רופאים בישראל עבר את גיל 67. זהו נתון שאין לו אח ורע בעולם.
ההוצאה הציבורית על בריאות צמחה בעשור האחרון, למרות טענות ה"הרעבה". זה לא ניכר בביקור במיון, כי רוב הכסף הולך לרכיב השכר
המשמעות של כוח אדם מבוגר כל כך בענף היא שנטל העבודה נופל בעיקר על כתפיהם של הרופאים הצעירים. אחת לכמה חודשים, העסק הזה מתפוצץ עם מחאות המתמחים למיניהן. ומה בעתיד? ארגון הבריאות העולמי היה חד־משמעי בדו"ח שהנפיק השנה: "התחזיות הן ששיעורי הרופאים עשויים לרדת משמעותית בשנים הקרובות. עקב פרישתם הצפויה של חלק ניכר מהרופאים, הרחבת כוח העבודה נותרה יעד מרכזי של מערכת הבריאות הישראלית".
נוכח כל אלה, הגיוני לצפות לגידול דרמטי של הכיתות בבתי הספר לרפואה, להרחבת מספר הסטודנטים שמתקבלים ללימודי רפואה, או לדחיפה של כל יוזמה לפתיחת מוסדות נוספים להכשרת רופאים. בפועל קורה ההפך הגמור. ישראל ניצבת במקום האחרון בעולם המפותח בשיעור מסיימי לימודי רפואה. משרד הבריאות מדווח שבשנת 2020, רק 36% מהרישיונות לרפואה ניתנו לבוגרי הלימודים בארץ. מאיפה שאר הרופאים? כמעט 60% ממי שמטפלים בנו קיבלו הכשרה בחו"ל. בנתון הזה, ישראל מוליכה את הטבלה: מקום שני בעולם המפותח בקליטת רופאים מבחוץ, ומקום אחרון בייצור רופאים מבפנים.
איפה לומדים בחו"ל? הנה נתוני 2020: משרד הבריאות העניק רישיון עיסוק ברפואה לבוגרי רומניה (193), מולדובה (164), אוקראינה (117), הונגריה (95), איטליה (85), הרשות הפלסטינית (55), סלובקיה (44) וירדן (32). חלק מהרופאים הללו למדו במוסדות ברמה נמוכה, וקליטתם מייצרת פערים גדולים באיכות הרפואה שאנחנו מקבלים. לכן הוקמה "ועדת יציב", שקבעה רשימה של מוסדות מוכרים, ומשנת 2025 יפסיקו לקבל לכאן רופאים שקיבלו הכשרה באוניברסיטאות מפוקפקות. המשמעות הצפויה היא העמקת המחסור ברופאים. ועדיין, היוזמה של פרופ' אוריאל רייכמן לפתוח באוניברסיטה שלו בית ספר לרפואה, נתקלת גם עכשיו בהרבה מאוד התנגדויות. כשם שקרטל האוניברסיטאות נלחם בהכרה באוניברסיטת רייכמן (ולפניה באריאל), כך נאבק הממסד הרפואי בפתיחת בית ספר לרפואה באותן אוניברסיטאות בדיוק. דרוש ניתוח קטרקט דחוף למטרות צפיית פני עתיד.
לא משחררים מידע
העתיד הזה לוט בערפל מסיבה נוספת, מכעיסה במיוחד. כיוון שהכשרת רופאים ורופאות היא תהליך ממושך שאורך עד 16 שנים, ברור שהכנת מערכת הבריאות לשנים הבאות מחייבת "תכנון והיערכות קפדניים, הנשענים על תחזיות מהימנות", כפי שקובע אתר משרד הבריאות. יש צורך במידע על מספר הרופאים המועסקים, מספר המתמחים, קרבתם לגיל פרישה, וכמה מהם נמצאים בכלל בארץ ועובדים במערכת.
אלא שמנייר עמדה שפרסם לאחרונה פורום קהלת עולה סיפור לא ייאמן: מתברר שלמשרד הבריאות אין מושג מהן התשובות לכל השאלות האלה. בסיס הנתונים הזה פשוט לא נמצא בידי הממשלה. משרד הבריאות רושם את בעלי הרישיון לעסוק ברפואה, כלומר, אלה שסיימו סטאז' או נקלטו מחו"ל, ומשם והלאה – נאדה.
צריך להבין: מצוקת כוח האדם איננה אחידה בכל מערכת הבריאות. יש מקצועות מאוד מבוקשים להתמחות, עם תור של חודשים, ולעומתן מחלקות שלא מצליחות לאייש את התקנים שניתנו להן, מחוסר ביקוש. באופן כללי קשה לגייס רופאים לפריפריה, למרות מענקים כספיים נדיבים שמובטחים למי שיגיע. כדי למפות את הבעיות ולתכנן פתרונות – חייבים לדעת כמה מתמחים יש בכל תחום, איפה הם מתמחים וכו'. איפה כל המידע הזה מתחבא?
הכירו את הר"י, "ההסתדרות הרפואית בישראל", אגודה עות'מאנית נטולת שקיפות, שהיא כנראה הגוף המשפיע ביותר על מערכת הבריאות שלנו, והכי פחות מדובר. ובכן, בהר"י מתנגדים נחרצות להקמת מסד נתונים במשרד הבריאות. בנדיבותם הרבה הם מוכנים לספק לפקידי משרד הבריאות רק חלק מהנתונים לגבי ההתמחויות, תלוי באיזו שנה.
עד כמה המצב אבסורדי? "כדי לחפות על המחסור בנתונים של מספר המועסקים בפועל בישראל, נערך בכל שנה אומדן למספר זה על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, אך המדגם שנאסף לצורך האומדן אינו מפריד בין בעלי רישיון לעיסוק ברפואה שעוסקים במקצוע הרפואה ובין אלה שעוסקים במקצועות אחרים, ולכן אין הוא מעיד על מספר הרופאים העוסקים במקצוע בפועל", כותבים חוקרי קהלת.
איך קורה שהמידע הקריטי הזה נמצא אצל גוף כמו ההסתדרות הרפואית ולא בידי ממשלת ישראל? סיפור סבוך. מאז שנת 1973, "המועצה המדעית" שיושבת בתוך הר"י היא למעשה הרגולטור של כל תחום ההתמחות ברפואה בישראל. זהו תפקיד בעל חשיבות ואחריות אדירה. הם אלה שקובעים בכמה ניתוחים צריך רופא־מנתח להשתתף לפני שהוא מקבל תעודת מומחה, כמה שנים צריכה מרדימה ללמוד מרופאה בכירה, ואילו מבחני שלב א' וב' יעבור המתמחה לפני שיהפוך לרופא הילדים שלכם. בעבר, התפקיד הזה "חנה" אצל קופת חולים כללית, קופת הבית של מפא"י וההסתדרות, שהייתה "המגייסת" מספר 1 של חברים חדשים להסתדרות הכללית. גם אחרי ש"כללית" ויתרה על התפקיד, היא המשיכה להיות גוף הבריאות הדומיננטי בישראל, כיסתה כ־75% אחוזים מהציבור ונוהלה בצורה הסתדרותית. כלומר, נכנסה פעם אחר פעם לגירעון והמדינה הצילה אותה.
ב־1988 למדינה נמאס, והוקמה "ועדת נתניהו" בראשות שופטת העליון בדימוס שושנה נתניהו. בימים אלה קשה אולי להאמין, אבל לבנימין נתניהו הייתה דודה בבג"ץ. הדו"ח שלה סלל את הדרך לקידום "חוק ביטוח הבריאות הממלכתי" על ידי שרי הבריאות אהוד אולמרט ואחריו חיים רמון. כשההסתדרות התנגדה, רמון רץ לראשות ההסתדרות ונטרל את ההתנגדות מבפנים. התוצאה היא מערכת הבריאות הנוכחית, המבוססת על קופות חולים אוטונומיות שמתנהלות בצורה מופרדת מהממשלה, במה שנחשב למבנה משוכלל שתורם לאיכות הבריאות שלנו.
אבל ההסתדרות היא לא ארגון העובדים היחיד. במקביל לסמכויות האסדרה (רגולציה) שלה, הר"י היא גם ארגון עובדים שפועל כארגון היציג של הרופאים, ומטפל בזכויותיהם ובהסכמי השכר שלהם מול המדינה. התנגדותה של הנהלת הר"י להקמת מסד הנתונים במשרד הבריאות נובעת בין השאר מהחשש שהמידע ישמש את הממשלה בעת משא ומתן על שכר הרופאים מול האוצר. חשש אחר שלה הוא שמשרד הבריאות ישתמש בנתונים כדי לפתוח במהלך של "רישוי תקופתי" לרופאים, שהר"י מתנגדת לו. העובדה שמדובר באגודה עות'מאנית שמקבלת פטור משקיפות ובקרה, מאפשרת לה לשמור קרוב לחזה את הנתונים, וחלקים נרחבים מפעילותה באופן כללי.
בסופו של דבר מדובר באחד מארגוני העובדים העוצמתיים בישראל, ואסור לשכוח שהוא קובע בהסכמים הקיבוציים גם את שכרם של בכירי משרד הבריאות. ניגוד עניינים לתפארת. השבוע דווח ששר הבריאות (והפנים) הנכנס אריה דרעי מעוניין להקפיץ דרמטית את שכרו של המנכ"ל החדש־ישן משה בר־סימן־טוב. שיהיה לבריאות. אבל האמת היא שאין בכך כל ייחוד. כאשר בר־סימן־טוב שימש מנכ"ל בסיבוב הקודם, הוא הרוויח 39 אלף שקלים בחודש. מחליפו, פרופ' חזי לוי, השתכר 80 אלף משום שהוא רופא, וההסכם הקיבוצי מאפשר פריצת שכר כדי שהתפקיד יהיה תחרותי מול משרה של ניהול בית חולים. גם שכרם של ראשי אגפים, חטיבות ומחלקות מסוימות במשרד הבריאות נקבע בהסכמים שנציגי ההסתדרות הרפואית חותמים עליהם.
למה הדבר דומה? תארו לעצמכם שיפה בן־דויד הייתה קובעת את שכרם של ראשי המערכת שמולם היא נושאת ונותנת. בכל אופן, חוקרי קהלת בדקו ומצאו כי אין בכל העולם המערבי ארגון עובדים רפואי שמחזיק במקביל בכל הכובעים של הר"י. עם ניגוד עניינים כזה, אולי לא פלא שצמרת משרד הבריאות לא עושה יותר מדי שרירים כדי לקבל נתונים או להחזיר אליה סמכויות שבבירור צריכות להיות בידי הממשלה.
דואגים רק לוותיקים
עוד אחת מתופעות הלוואי המוכרות של ארגונים מסוגו של הר"י, בדיוק כמו הסתדרות המורים, היא הדאגה לוותיקים. ההסכם הקיבוצי האחרון עם הרופאים נחתם ב־2011, והרבה מהתעמולה שליוותה אותו עסקה בשיפור מצבם של המתמחים, שנחנקים בשכר רעב ובתורנויות בלתי נגמרות. אבל משום מה, דווקא הרופאים הצעירים התנגדו לסיכומים שהשיגו להם נציגי הר"י, ורק לאחר מחאה נרחבת ההסכם עבר תיקון. דו"ח של משרד האוצר בדק מה קרה מאז לשכרם של הרופאים הצעירים אל מול הוותיקים. ובכן, בעשור שאחרי ההסכם עלה שכרם של הרופאים המתמחים ב־42%, או ב־48% אם הם בחרו בבתי חולים בפריפריה או בהתמחויות לא מבוקשות. שכרם של רופאים מומחים צעירים עלה ב־57%. לעומת זאת, שכר הרופאים המומחים הבכירים עלה באותן שנים ב־77%. שימו לב, מדובר באחוזים. כלומר, שכרם של הוותיקים עלה הכי הרבה בכל פרמטר.
למה זה קורה? פשוט מאוד. מי שבוחר את הנהלת הר"י הם הרופאים. רוב הרופאים, כאמור, הם מעל גיל 45, והקבוצה הזאת היא הכוח האלקטורלי הגדול ביותר. כדי להיבחר שוב, הנהלת הארגון צריכה לרצות אותם. זו המשמעות של "ארגון יציג". הר"י מקבלת את כוחה מתמיכת רוב הרופאים, ומוסמכת לייצג אותם מול המדינה. כאשר קבוצה של עובדים, שאינה הרוב, מתנגדת למהלכים שלה, היכולת שלה להשפיע קטנה. זה לא שאיש לא דואג למתמחים ולרופאים הצעירים; אדרבה, מנופפים במצוקתם פעמים רבות, אבל כאשר האינטרסים שלהם מתנגשים עם אלה של הוותיקים, ברור ידו של מי תהיה על העליונה.
זהו הסבר נוסף לתופעה המשונה שראינו בשנתיים האחרונות: הושג הסכם לקיצור תורנויות המתמחים, אבל פעמיים הם מגלים ברגע האחרון שהוא לא מיושם בפועל. הם פשוט מעטים מדי, המחזיקים את המרובה. והנה עוד עובדה לא מספיק ידועה: למרות הזעקות על "הרעבת מערכת הבריאות", הנתונים מלמדים שההוצאה הציבורית על בריאות צמחה ביותר מ־15% בעשור האחרון, בזמן שההוצאה הפרטית ירדה. למה זה לא ניכר בביקור במיון? כי הכסף הזה הולך בעיקר לרכיב השכר.
הנה מעגל הקסם: חייבים לפתור את המחסור ברופאים בישראל ואת בעיית הזדקנות כוח האדם במערכת הבריאות. אבל בגלל בעיות מבניות, הדרך לפתרון עוברת אצל ארגון לא שקוף, שקובע בעצמו את שכרם של בכירי משרד הבריאות שמולם הוא מנהל משאים ומתנים, ושהתמריץ הברור של ההנהלה שלו הוא לעמוד במלוא העוז על זכויות קבוצת הרוב של הרופאים הוותיקים. למשרד הבריאות דרוש מנתח עם אזמל חד מספיק, שיבצע ניתוח מעקפים להסתדרות הרפואית.
