מדי שנה אנחנו משלמים מיליארדי שקלים עבור ביטוחי בריאות, נוסף על מס הבריאות שגובה מאיתנו הביטוח הלאומי ונועד לממן את סל הבריאות הממלכתי. בשנת 2022 למשל, שילמו משקי הבית בישראל סכום מצטבר של יותר מ־5 מיליארד שקלים על פרמיות ביטוח בריאות פרטי. סך ההוצאה הפרטית על ביטוחי בריאות גדל בעשור האחרון פי 2.5.
כל תושבי המדינה מבוטחים בביטוח בריאות בסיסי במסגרת סל הבריאות הממלכתי. מי שמופקדות על מימושו של הסל הן קופות החולים, אך לא מעט כיסויים והרחבות אינם נכללים בו. לכן, לצד הביטוח הציבורי קיימים שני סוגים של ביטוחים פרטיים: שירותי הבריאות הנוספים (ובקיצור, שב"ן), שהם רובד ביטוחי נוסף הניתן על ידי קופות החולים עצמן ונמצא בפיקוח משרד הבריאות; וביטוחי הבריאות המסחריים, שמסופקים על ידי חברות ביטוח. כ־80% מתושבי ישראל מבוטחים בביטוחי השב"ן של קופות החולים, וכ־40% רכשו גם ביטוחים פרטיים.
הביטוחים הפרטיים הללו משתייכים ברובם למסלול שמכונה "מהשקל הראשון", כלומר הם מעניקים שירותים זהים וחליפיים לאלו שמספק השב"ן של קופות החולים. לעומתם, חלק קטן מהביטוחים הפרטיים מכונים "משלימי שב"ן". זהו מסלול זול יותר, שנועד להעניק השלמה לשירותים המורחבים של הקופות. במסגרת זו נדרש מהמבוטח למצות תחילה את זכאותו בקופת החולים, ורק מה שאינו מכוסה שם ימומן על ידי הביטוח משלים השב"ן.
כאמור, אותם מאות אלפי מבוטחים שרכשו ביטוחים פרטיים "מהשקל הראשון", מחזיקים גם בביטוח של קופות החולים (השב"ן). כשמתרחש מקרה ביטוחי, כגון צורך בניתוח, מה שקורה לרוב הוא שהמבוטח מטורטר בין קופת החולים לחברת הביטוח, וכל אחד מהצדדים מבקש לגלגל את התשלום אל הצד השני. לרוב ידה של חברת הביטוח תהיה על העליונה, וכך המבוטח יממש את הביטוח המשלים של קופת החולים ולא יפעיל את הביטוח הפרטי.
בחלק מהמקרים חברת הביטוח אפילו לא נדרשת לגלגל את המבוטח לפתחה של קופת החולים, משום שהמבוטח פשוט שוכח שיש לו פוליסה כזו והוא לא מנסה בכלל לממש את זכאותו מול חברת הביטוח. במילים פשוטות: הוא משלם על ביטוח פרטי וכפול, אבל ברגע האמת כלל לא משתמש בו. על פי משרד האוצר, המבוטחים משלמים בממוצע 1,300 שקל לשנה כתוצאה מכפל הביטוח הזה, שאותו כאמור הם כלל לא מממשים.
תוצאה אבסורדית נוספת היא שלמעשה קופות החולים מסבסדות את חברות הביטוח, הנהנות מהפרמיה הגבוהה אבל לא נדרשות לכסות את התביעות. בהקשר זה, נתוני רשות שוק ההון מגלים כי היחס בין התביעות שמומשו לעומת סך התשלומים שהמבוטחים משלמים לחברות במסגרת הביטוחים הפרטיים, הוא הנמוך מבין הביטוחים, ונע סביב 45%. כלומר, על כל שקל שמשלמים מבוטחים, חוזרים אליהם רק 45 אגורות. השאר נשאר בכיסן של חברות הביטוח.
כיוון שאין שום היגיון בהוצאה של מאות ואלפי שקלים בשנה עבור ביטוח שלא נעשה בו שימוש, קידמו משרדי האוצר והבריאות רפורמה שמטרתה לצמצם את הביטוחים הכפולים ואת ההימנעות של חברות הביטוח מתשלום עבור ניתוחים.
לפי הרפורמה, שתיכנס לתוקף בשבוע הבא, במקרה שאדם תובע כיסוי ביטוח בתחום הניתוחים והוא מחזיק בכפל ביטוחי, תחילה תידרש חברת הביטוח הפרטית להפעיל את הפוליסה לפני קופת החולים, ולכסות חלק מהעלות. כך יוכל המבוטח לנצל את הביטוח הפרטי שלו, והקופה מצידה תוכל להוזיל את הביטוח המשלים שלה.
המרכיב הדרמטי יותר של הרפורמה קובע כי כל מי שמבוטח בסוג ביטוח "מהשקל הראשון", שהצטרף לפוליסות משנת 2016, יהפוך באופן אוטומטי למבוטח בסוג ביטוח "משלים שב"ן", הזול בהרבה. השינוי הזה יחול רק על פוליסת הניתוחים, והוא לא ישפיע על כיסויים אחרים (כגון תרופות, השתלות, התייעצויות וכו'). בכמה זה יוזיל את הפוליסות הללו? ההערכה היא שמדובר בהוזלה של כ־30%. מי שירצה בכל זאת להישאר במסלול "מהשקל הראשון", יצטרך להודיע לחברת הביטוח באופן אקטיבי על רצונו להישאר. כאמור, הרפורמה איננה מתייחסת למי שיש להם ביטוחים פרטיים מלפני שנת 2016, וכן לא למבוטחים בביטוחי הבריאות הקבוצתיים.
בעיה בתיווך
לרפורמה הזו, שנועדה להילחם בכפל הביטוח ולחסוך כסף למבוטחים, יש תופעות לוואי מדאיגות. בעקבות השינוי הזה, מי שכן יישאר בביטוח "מהשקל הראשון" יגלה שהפרמיה שלו התייקרה בעשרות אחוזים. על פי נתונים שפורסמו בשבוע שעבר, ההתייקרות צפויה לעמוד על כמעט 40% בממוצע בסוג הביטוח הזה, כאשר עליית המחיר החדה ביותר תורגש בקרב המבוטחים המבוגרים יותר – מעל גיל 60. בעיה נוספת נוגעת למי שעברו לביטוח משלים השב"ן, ולמעשה לכל מי שנעזר בשירותי השב"ן בתחום הניתוחים. העומס על השירותים הללו יגדל, והחשש הוא שהתורים יתארכו ורשימת הרופאים והמנתחים תצטמצם. המבוטח ישלם עבור שירות "משודרג" במסגרת השב"ן ומשלים השב"ן, אבל עלול לקבל שירות הרבה פחות טוב מהקיים היום.
ויש עוד בעיה, מערכתית יותר, שנוגעת לתיווך המידע ומהות הרפורמה לציבור, בעיקר כדי שידע לקבל החלטה מושכלת. נכון לזמן כתיבת שורות אלו, המידע הזה לא ניתן בערוצים הרשמיים, בטח לא כפי שהיה ראוי, ולא הופק כל קמפיין הסברה מסודר בנושא. אל הוואקום הזה נכנסים, בין השאר, סוכני ביטוח, שלהם אינטרס כלכלי מובהק לשכנע מבוטחים להישאר בביטוחי השקל הראשון, שכן ייקור הפרמיות מגדיל את התגמולים שהם מקבלים מחברות הביטוח (לעיתים זו יכולה להיות המלצה נכונה, אך לעיתים היא מגיעה רק ממניעים כלכליים).
מדינת ישראל חייבת לדאוג שהרפורמה הזו לא תערער את היתרונות של שירותי השב"ן. המהלך המבורך במהותו, שנועד לחסוך 30% ממחיר הביטוח ששילמו רבים עד כה, מחייב שימור של שירות טוב בשב"ן, בזמני המתנה סבירים. יש לוודא שמספר הרופאים לא יצטמצם אלא יותאם למספר המשתמשים העדכני בשירותי השב"ן של קופות החולים. אחרת, מערכת הניתוחים בשב"ן עלולה להגיע לסף אי־תפקוד.
ובכלל, כשמדינה יוצאת ברפורמה להוזלת מכשירי חשמל – כולם מבינים מה זה אומר. הם גם מרגישים את זה בכיס וגם לא נדרשים להחלטות מסובכות או לידע מיוחד, למעט השוואת מחירים. אבל כשיוצאים לרפורמות בתחומים מורכבים כמו בריאות, בטח כשנעשית פעולה אוטומטית להעביר אנשים מתוכנית אחת לאחרת, גם אם המטרה היא להיטיב איתם, חובה להנגיש את המידע לציבור בצורה בהירה, ולא להסתמך רק על מתווכים.
