כל ישראלי שנדרש להמתין שלושה וארבעה חודשים לרופא עור או לאורתופד מכיר את בעיית המחסור ברופאים, שהולכת ומחריפה. בתחומים אחרים במערכת הציבורית, ובהם פסיכיאטריה וגריאטריה, המחסור קיצוני במיוחד ומשפיע על חייהם של הנזקקים והחלשים ביותר באוכלוסייה. המחסור בפסיכיאטרים מורגש ביתר שאת מאז פרוץ המלחמה, נוכח הצורך הגובר בשירותי בריאות הנפש.
המספרים מדברים בעד עצמם: שיעור הרופאים בישראל עומד על 3.3 רופאים לאלף נפש, שיעור נמוך מהממוצע במדינות ה־OECD, שהוא 3.7 רופאים לאלף נפש, והוא צפוי לרדת אף יותר. על פי התחזיות, בשנת 2035 המחסור ברופאים בישראל יעמיק ויגיע לשיעור של 3.02 רופאים לאלף נפש. פרק הזמן הממושך שנדרש כדי להכשיר רופאים גורם לכך שגם שינויים שייעשו עכשיו יתחילו להשפיע רק בעוד כעשור, כך שכבר כעת ישנו עיכוב משמעותי בטיפול בבעיה.
הסוגיה החשובה הזו עומדת במרכז דו"ח שפרסם השבוע מבקר המדינה, ושמו "הסדרת ההכשרה הקלינית של רופאים בין מערכת הבריאות ובין האקדמיה". זהו דו"ח מעקב אחרי ביקורות קודמות, שכבר ב־2018 התריעו על כשלים רבים, ומאז רק חלקם טופלו.
למעשה, בעיית המחסור ברופאים היא בעיקרה בעיה של הכשרת רופאים, שהיקפיה אינם מותאמים לצורכי החברה הישראלית. נוכח הגידול הטבעי של האוכלוסייה, העלייה בתוחלת החיים והתארכות החולי בשנים המאוחרות – יש להכשיר יותר ויותר רופאים כדי לפצות על החסר. מדינת ישראל נסמכת במידה רבה על מי שהוכשרו בפקולטות לרפואה בחו"ל, חלקן כאלה שרמתן נחותה מהמקובל בישראל. כשני שלישים מהרופאים החדשים בכל שנה בישראל למדו את המקצוע מחוצה לה – בין אם אלה ישראלים שלמדו באוניברסיטאות בחו"ל, ובין אם עולים חדשים שעברו הכשרה במולדתם.
ואולם זרם הרופאים המגיעים מחו"ל צפוי להצטמצם בקרוב בעקבות רפורמת יציב. במסגרת הרפורמה הזו הוגדרה רשימה של מוסדות לימוד בחו"ל, בעיקר ממזרח אירופה, שאינם עומדים בסטנדרטים הנדרשים ללימודי רפואה, ושתלמידיהם לא יוכלו לגשת למבחן רישוי לרפואה בישראל. נקבע כי תלמידים שהחלו את לימודיהם באחת האוניברסיטאות הללו בשנת 2019 ואחריה, לא יוכלו לשמש כרופאים בישראל. המשמעות היא שהחל משנת 2026 יצטמצם זרם הרופאים שקיבלו הכשרה מחוץ לישראל, ואם לא יגדל מספר הרופאים המוכשרים בארץ – מספר הרופאים החדשים יקטן משמעותית. לשם המחשה: בשנת 2022 ניתנו בישראל 1,025 רישיונות לעסוק ברפואה לישראלים בוגרי אוניברסיטאות בחו"ל. 634 מהם (כ־62%), ניתנו לישראלים שלמדו באוניברסיטאות שנפסלו במסגרת רפורמת יציב.
הבעיה תהיה חריפה במיוחד עבור תושבי הפריפריה: רופאים שלמדו באוניברסיטאות שנפסלו על ידי משרד הבריאות השתלבו בעיקר בפריפריה: 51% מהרופאים בנגב, ו־63% מהרופאים בגליל, הוכשרו בפקולטות ה"פסולות". לפיכך, הצמצום ברופאים מהסוג הזה יפגע בעיקר באזורי הפריפריה של ישראל.
גורם נוסף שצפוי להחריף את הבעיה הוא פרישתם הקרבה של רופאים רבים שעלו ארצה מברית המועצות לשעבר. גל העלייה של ראשית שנות התשעים הביא עימו רופאים רבים בעלי הכשרה וניסיון, שהשתלבו במערכת הבריאות הישראלית. כעת דור הרופאים הזה יוצא לפנסיה, ומותיר את המערכת עם מחסור שהיא לא השכילה להיערך לו כנדרש. הנתון הבא ממחיש את היקף הבעיה: בשנת 2021, כרבע מהרופאים במערכת (כ־10,700 רופאים) היו מעל גיל 67, גיל הפרישה לפנסיה. עוד כ־10,000 רופאים היו בני 55־67.
אין תמריץ להכשיר
הכשרת רופא היא משימה ממושכת ומורכבת, הנתונה בידי גופים רבים שלא תמיד משתפים פעולה כנדרש, ובהם ההסתדרות הרפואית, משרדי הבריאות והאוצר, האוניברסיטאות, המועצה להשכלה גבוהה, בתי החולים וקופות החולים. מסלול הלימודים מתחיל באחד מבתי הספר לרפואה, כאשר שלוש שנת הלימודים האחרונות מוגדרות "שנים קליניות", ובהן מתנסים הסטודנטים בלימוד מעשי מרופא בכיר סביב מיטות החולים. לאחר סיום הלימודים ישנה שנת השתלמות מעשית (סטאז'), ולאחריה יכול הרופא הצעיר יכול לבחור אם להמשיך במסלול התמחות ובאיזה תחום, ולקבל תואר רופא מומחה בתחום ספציפי. מסלולי ההתמחות נמשכים בין ארבע לשבע שנים.
כל אחד מהשלבים הללו כרוך בבעיות ואתגרים משלו. סטודנט לתואר ראשון ברפואה משלם כ־11 אלף שקלים שכר לימוד, אך רוב הסכום, כ־50 אלף שקלים נוספים, מסובסד על ידי המדינה. בשנים האחרונות הגדיל משרד הבריאות את מספר הסטודנטים לרפואה בישראל, בין השאר על ידי הקמת פקולטה נוספת באוניברסיטת אריאל, תמרוץ האוניברסיטאות להרחיב את הפקולטות הקיימות, וביטול תוכניות לימודי רפואה לסטודנטים זרים שלמדו בישראל. משרד הבריאות הציב לעצמו יעד של 2,000 תלמידי שנה א' בבתי הספר לרפואה בארץ, בשנת 2030.
צווארי הבקבוק הקשים יותר ממתינים בהמשך המסלול, לא בכיתות הלימוד אלא בשדות הקליניים, כלומר בתי החולים והמחלקות שבהם סטודנטים יכולים לעשות את ההתנסות המעשית. כיום, השדות הקליניים בישראל מכשירים פחות רופאים מאשר במדינות אחרות. ב־2020 הוכשרו בישראל 24 סטודנטים בלבד לכל אלף מיטות אשפוז, לעומת 38 סטודנטים בממוצע במדינות ה־OECD; בדנמרק, אגב, המספר הוא 80 רופאים לכל אלף מיטות.
על פי מבקר המדינה, הנושא אינו מטופל כראוי, כאשר משרד הבריאות והמל"ג מפילים את האחריות זה על זה. המבקר קובע כי אין ניצול מיטבי של השדות הקליניים, למשל לימוד במחלקות גם בשעות אחר הצהריים, ולמשך שבועות רבים יותר בשנה. מלבד בית החולים שיבא, אף בית חולים אינו מנהל הכשרות בשעות אחר הצהריים, אלא בשעות הבוקר בלבד. כיום ארבע המחלקות העיקריות שמכשירות רופאים עושות זאת במשך 12 עד 38 שבועות בשנה, אף שכדי לעמוד ביעדי משרד הבריאות יש לבצע כ־40 שבועות בשנה. חלק מבתי החולים משויכים באופן בלעדי לפקולטות מסוימות, למרות המלצות קודמות של מבקר המדינה לבטל נוהג זה.
המציאות הלקויה הזו, מאבחן דו"ח המבקר, נובעת בעיקרה מבעיית תמריצים. כלומר, המחלקות והרופאים המכשירים אינם מקבלים תגמול הולם על העבודה הנוספת של הכשרת הרופאים הצעירים, ולפיכך אין תמריץ כלכלי שיעודד אותם להרחיב את ההכשרה הקלינית בבתי החולים. חלק מהמחלקות מקבלות תמורה חלקית וחלקן אינן מקבלות תמורה כלל, כאשר בתי החולים מפנים את התמורה לצרכים אחרים. אף אחד מבתי החולים איננו משלם לרופאים המלמדים מעבר לשכרם הרגיל. במצב זה, לא מפתיע שאין להם תמריץ ללמד יותר תלמידים, בשעות אחר הצהריים או בתקופות נוספות במהלך השנה.
בין הכיסאות
המחסור ברופאים מומחים במקצועות מסוימים חמור כל־כך עד שהם מוגדרים "מקצועות במצוקה", ומסיבה זו אישרה נציבות שירות המדינה להעסיק רופאים מומחים גם לאחר גיל הפרישה, כדי למנוע מהמחלקות להתרוקן ומאיכות השירות הרפואי לצנוח. בין המקצועות במצוקה: גריאטריה, נוירולוגיית ילדים, הרדמה, טיפול נמרץ, כירורגיה כללית, כירורגיית ילדים ועוד. באוגוסט 2023 הגדיר משרד הבריאות מקצועות מסוימים כמקצועות במחסור: גריאטריה, הרדמה, פנימית, אונקולוגיה, רפואה דחופה, פתולוגיה, רדיולוגיה, כירורגיה, שיקום, נוירולוגיה, רפואה משפטית ופסיכיאטריה.
חלק מהמקצועות הללו נדרשים במיוחד מאז תחילת המלחמה, והמחסור בהם ניכר ומשפיע על איכות השירות הרפואי שמקבלים אזרחי ישראל, בהם פסיכיאטריה, רפואה משפטית ורפואת שיקום. ב־2022 המליצה ועדת מקצוע הנוירולוגיה להגדיל את מספר הנוירולוגים בכ־300 רופאים כדי למלא את צורכי האוכלוסייה באותה עת. מחסור ברופאים מומחים בנוירולוגיה עלול להביא, בין השאר, למצבים של נכות ארוכת טווח שייתכן שהיה אפשר למנוע או לצמצם באמצעות טיפול מתאים בזמן הנכון. בתחום הפסיכיאטריה, המחסור במספר הרופאים נאמד ב־280.
על פי מבקר המדינה, למשרד הבריאות אין מידע על מקומות ההתמחות ועל מספר התקנים הפנויים להתמחות. כתוצאה מכך, אין לו גם יכולת לתכנן באופן אסטרטגי וארוך־טווח, כך שלא ייווצר עודף בהתמחויות מסוימות ומחסור קשה בהתמחויות אחרות. "אין למשרד מנגנון מקצועי לתכנון אסטרטגי של כוח אדם רפואי שיאפשר לו לגבש תוכנית רב־שנתית מתאימה לצורכי האוכלוסייה. המשרד גם לא ביצע הערכת מצב מדויקת, ובפרט לא מייפה את הנתונים לגבי הרופאים המומחים בכל תחום והמחסור בהם, ולא העריך את הצורך העתידי ברופאים על פי תחומי התמחות ופיזור גיאוגרפי", נכתב בדו"ח המבקר.
משרד הבריאות הוא הגוף שאמון על מערכת הבריאות הציבורית, אך בפועל אינו מנהל את מערך ההתמחויות. בניגוד לשנת הסטאז', שאליה משבץ המשרד סטודנטים באמצעות הגרלה, ההתמחויות מנוהלות על ידי בתי החולים שקובעים בעצמם כמה מתמחים יקבלו ולאיזו מחלקה. בנוסף, ההתמחויות מפוקחות על ידי ההסתדרות הרפואית (הר"י), שמסדירה אותן דרך "המועצה המדעית", אשר קובעת את תוכניות הלימודים, מפקחת על המחלקות שמקיימות התמחויות, ומנהלת את הבחינות שמעניקות מומחיות. כיוון שהר"י איננה גוף שנמצא בתחום סמכותו של מבקר המדינה, הוא מסתפק בביקורת על משרד הבריאות וממליץ לו לשתף את ההסתדרות הרפואית בגיבוש מנגנון מקצועי לתכנון אסטרטגי של כוח האדם הרפואי. ואולם חלוקת הסמכויות בנושא בעייתית, ויש לתת עליה את הדעת ולתקנה בחקיקה, כך שמשרד הבריאות יוכל לתכנן את מספר המתמחים, הפיזור הגיאוגרפי שלהם ומקצועות ההתמחות לפי צורכי המדינה, ולא לפי צורכיהם של גופים אחרים שאינם רואים את התמונה הרחבה.
