בשנת 1938, כאשר הפרדיגמה הפסיכואנליטית שלטה בפסיכיאטריה האמריקאית, הפסיכיאטר אדולף סטרן טבע לראשונה את המונח "קבוצה גבולית" לתיאור מטופלים שהיו דומים במקצת אך שונים משתי קבוצות המטופלים הקלאסיות באותה העת: הפסיכוטיים (שמתאפיינים בתפיסת מציאות שגויה) והנוירוטיים (שסובלים מ"נוירוזיס", דהיינו תסמיני חרדה או דיכאון). קבוצת מטופלים זו מוקמה בגבול שבין הנוירוטי לפסיכוטי. מתוך ניסיונו, סטרן עמד על כך ששיטות הטיפול המקובלות בזמנו בנוירוטיים ובפסיכוטיים אינן יעילות במקרה של "הקבוצה הגבולית". בסיכום מאמרו חידד סטרן את הצורך בהשקעת משאבים ומחקר לקידום הבנה טובה יותר של "הקבוצה הגבולית", ומציאת טיפול הולם למאפייניהם הייחודיים.
בשנת 1980 יצאה לאור המהדורה השלישית של ה־DSM, ספר האבחנות הפסיכיאטרי האמריקאי, ובה מספר שינויים שנבעו מהרצון להתרחק מהחשיבה הפסיכואנליטית כבסיס לאבחון תחלואה נפשית. אחד הביטויים של שינוי פרדיגמטי זה היה סילוק המונח "נוירוזיס" מלקסיקון האבחנות. לצד זאת, במהדורה זו הופיעה לראשונה אבחנה חדשה, "הפרעת אישיות גבולית", ששורשיה באותה "קבוצה גבולית" שתיאר סטרן.
השימוש במונח העמום "גבולית", בעל הקונוטציה הפסיכואנליטית, וכן האפיון המדויק של מרכיבי האישיות הגבולית, עוררו מחלוקת בקהילה הפסיכיאטרית. אולם במהלך השנים התקבעו הקריטריונים לאבחנת הפרעת האישיות הגבולית, שכוללים בין השאר קושי מול חוויית נטישה, חוסר יציבות במערכות יחסים, בעיות בתחושת הזהות, אימפולסיביות, התנהגות אובדנית ופגיעה עצמית, שינויים קיצוניים במצבי רוח כתגובה לטריגרים יומיומיים, תחושת ריקנות כרונית, וכעס מוגזם וקשה לשליטה.
ניסוח הקריטריונים של הפרעת האישיות הגבולית היווה שלב חשוב בהכרה בקבוצת מטופלים זו, ואפשרה להיענות באופן מיטבי יותר לקריאתו של סטרן משנת 1938, לחקור את מאפייניה של הפרעה זו ולמצוא לה שיטות טיפול יעילות.
מקשיבים ולא שופטים
אחת הדמויות הבולטות שקידמו את ההבנה והטיפול בהפרעת האישיות הגבולית היא הפסיכולוגית מרשה לינהאן, שפיתחה שיטת טיפול ייחודית בשם "טיפול דיאלקטי־התנהגותי". טיפול זה נועד לתת מענה לקשיי המתמודדים עם הפרעת האישיות הגבולית, ובייחוד הנטייה האובדנית והפגיעה העצמית.
כפי שמשתמע משם הטיפול, לינהאן הדגישה את חשיבותה של נקודת המבט הדיאלקטית, שעיקרה הוא איזון בין הפכים בתהליך מתמשך של סינתזה. אחד ממאפייניה המרכזיים של שיטת הטיפול הדיאלקטי הוא "ההכרח לקבל מטופלים בדיוק כפי שהם, במסגרת הניסיון ללמד אותם להשתנות". טיפול זה מבוסס על עקרונות הטיפול הקוגניטיבי־התנהגותי, בשילוב תפיסות שמקורן במזרח כמו זן ומיינדפולנס. על פי לינהאן, המסר הכללי של טיפול דיאלקטי־התנהגותי הוא: "גם אם אינכם יכולים ליצור לעצמכם חיים אידיאליים, יש לכם שליטה לחיות חיים שיש בהם מספיק יסודות חיוביים, כלומר חיים שראוי לחיותם".
ב־1993 הציגה לינהאן במסגרת ספר את הטיפול שפיתחה באופן שיטתי. בתחילתו ציינה שאחת ממטרותיה העיקריות הייתה לפתח תיאוריה שתהיה תקפה מבחינה מדעית, ובה בעת כזו שאינה שיפוטית או משפילה ביחס למי שמתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית.
ואכן, מזה כמה עשורים מקובל הטיפול שפיתחה לינהאן כמומלץ להפרעת אישיות גבולית, ויעילותו הוכחה באופן מדעי. ואולם ספרה הקלאסי ועב הכרס, שנכתב בשפה מקצועית מלוטשת מנקודת המבט של פרופסור לפסיכולוגיה, אינו חושף את הסוד שמסביר את המוטיבציה של המחברת להקדיש את חייה לחקר האובדנות ולמציאת טיפול יעיל להפרעת האישיות הגבולית.
שלושה שוטרים בדלת
בשנת 2011, במסגרת הרצאה שנשאה לינהאן באודיטוריום של "המוסד לחיים", מרכז פסיכיאטרי בהרטפורד, קונטיקט, היא חשפה את סודה הגדול: בעת שהייתה בת שמונה־עשרה ועד גיל עשרים, היא אושפזה במחלקה סגורה באותו מוסד פסיכיאטרי שבו נשאה את הרצאתה כחמישה עשורים לאחר מכן.
בחלוף תשע שנים ממועד אותה הרצאה דרמטית, יצא לאור ספרה האוטוביוגרפי של לינהאן, שכותרתו בעברית: "לבנות חיים שראוי לחיותם". בספר זה מבקשת לינהאן לתאר "איך הצלחתי לצאת מן הגיהינום בעצמי, ואיך הצלחתי למצוא דרכים לסייע לאחרים לצאת מן הגיהינום".
לצד נטייה משפחתית לדיכאון, ההסבר של לינהאן להתפתחות מצבה הנפשי הרעוע בנעוריה נעוץ בחוסר תיקוף לאישיותה מצד הוריה (בעיקר אימה) ובני משפחה קרובים. היא הרגישה נתונה לביקורת בלתי פוסקת סביב הופעתה החיצונית וקווי אישיותה. השאלות הסקרניות והספקנות שהביעה בקול רם בסביבה הקתולית השמרנית שבה גדלה, לא תרמו ליצירת אהדה כלפיה.
לאחר השחרור מהאשפוז הממושך התקשתה לינהאן לשקם את עצמה לבדה. יש לזכור שבתקופה ובמקום שבהם גדלה לינהאן, אוקלהומה של שנות השישים, התנהגות אובדנית הייתה בעלת השלכות פליליות. זמן לא רב לאחר שחרורה מהאשפוז הראשון, חוותה לינהאן רגע של מצוקה קשה באמצע הלילה, בעקבות דחף לחיתוך עצמי. היא התקשרה למוקד מצוקה וביקשה עזרה, אך זו לא הייתה זמינה עבורה בשל השעה המאוחרת. זמן קצר לאחר אותה שיחה היא "זכתה" לביקור של שלושה שוטרים בפתח ביתה, שבסופו של דבר הובילו לאשפוזה השני בבית חולים פסיכיאטרי, ולקבלת אבחנה כסכיזופרנית (כאמור, האבחנה "הפרעת אישיות גבולית" עדיין לא הייתה קיימת).
בעקבות חווייתה כמטופלת שאפה לינהאן להיות פסיכיאטרית ב"מחלקה אחורית" בבית חולים פסיכיאטרי ציבורי. זאת כמילוי נדר שנדרה במהלך אשפוזה הראשון, להקדיש את חייה לטיפול בחולים הקשים והעניים ביותר. אולם לאחר כמה שנים הגיעה למסקנה שלפסיכיאטריה אין מענה טיפולי יעיל לאנשים עם נטייה אובדנית חזקה. תובנה זו הובילה אותה לפנות לתחום המחקר, בחיפוש אחר טיפול יעיל לאנשים שהיו במצבה. המקום המרכזי שנתנה לינהאן למחקר אמפירי כאבן־בוחן ליעילות של טיפולים, הרחיק אותה מהגישה הפסיכואנליטית והוביל אותה לגישה ההתנהגותית בפסיכולוגיה.
קושי לומר תודה
אחת הנקודות שחוזרות בספר, היא התפקיד החיובי המכריע של מחוות מצד אנשים בסביבתה, שאפשרו לה לבנות את חייה מחדש. למשל, ראש המחלקה לפסיכולוגיה במוסד האקדמי שבו למדה מצא עבורה משרה חלקית, שבזכותה הצליחה לממן את לימודיה ולהשלים את התואר הראשון. בהקשר זה כותבת לינהאן: "אפשר לחולל שינוי שלא ייאמן בחייו של אדם בעזרת אדיבות פשוטה".
לינהאן מודעת לכך שהיעדר הבעת תודה מצד מטופל, שלעיתים סוחט כל מיליגרם אמפתיה שנותר במטפל או בבן משפחה, עשוי להיחוות כעניין מתיש וככפיות טובה. ואכן, זהו אחד הקשיים הגדולים של מטפלים ובני משפחה שתומכים במתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית. בהסתכלות לאחור על קשר תומך ומשמעותי שהיה לה עם טד, כומר שליווה אותה, מבקשת לינהאן לתת הסבר, ולו חלקי, לקושי להביע תודה מצד בעלי האישיות הגבולית: "אף שטד סיפק לי מה שהיה נחוץ לי… לא הייתי מסוגלת לומר לו תודה… בעודי נאבקת בייאוש ובבדידות".
בהמשך לכך, מבקשת לינהאן להעביר מסר חשוב: "אם גם אתם עוזרים למישהו שנמצא בגיהינום, מעודדים אותו ותומכים בו פיזית ורגשית, אל תפרשו את היעדר הכרת התודה מצידו כסימן לכך שאינכם נותנים לו את מה שהוא זקוק לו נואשות. קרוב לוודאי שאתם נותנים גם נותנים".
החלק השלישי של הספר מתאר את עקרונות הטיפול הדיאלקטי־התנהגותי והשלבים של פיתוחו, על רקע הביוגרפיה של לינהאן. לעיתים יש תחושה של אריכות יתר בתיאור פרטים ביוגרפיים מסוימים, שאינם חיוניים לקו המרכזי של הספר. מצד שני, ישנן נקודות שכאיש מקצוע הייתי שמח לו הייתה לינהאן בוחרת להרחיב לגביהן יותר. למשל, חוויותיה וקורותיה בשנת השבתון שעשתה אצל מי שנחשב באותה עת לאחד מהאורים והתומים בהקשר של הפרעת אישיות גבולית, הפסיכיאטר והפסיכואנליטיקאי אוטו קרנברג, וזאת על רקע ההבדלים בין גישותיהם.
נקודה נוספת שאינה זוכה לעיסוק מעמיק בספר היא השאלה העקרונית עד כמה חיוני או מועיל שמטפל, במיוחד בתחום בריאות הנפש, יחווה על בשרו את התסמינים של המטופלים שלו. לינהאן מביעה באופן מובלע עמדה ברורה לגבי היכולת האמפתית העדיפה של מטפל כזה להבין את מטופליו. בהמשך לקו המדעי־אמפירי שלינהאן דגלה בו, מסקרן לבחון באופן אמפירי את השאלה האם הבנה אמפתית של מטפל ששותף לחוויות של מטופליו, אכן מובילה לתוצאות טובות יותר.
תפקידה של הדת
לאורך הספר משתפת לינהאן במקום המרכזי שתופסים בחייה דת ורוחניות. נקודת מפנה משמעותית בחייה מתוארת כחוויה של הארה, בהיותה במנזר, בעת שחשה שא־לוהים אוהב אותה. חוויה עוצמתית זו היוותה בסיס ליכולתה לאהוב את עצמה. בהקשר זה, שאלה מעניינת שאינה זוכה להתייחסות מעמיקה בספר היא עד כמה תופסת לינהאן את הדת כמרכיב חיוני ביכולת "לצאת מן הגיהינום". ובאופן ספציפי, האם הייתה מסוגלת "לצאת מן הגיהינום" בלי הדת במובנה הרחב, כולל תפיסת עולם שיש בה א־לוהים, שיש בה קריאה לחיים של עשיית חסד עם הזולת, ושמזמנת למאמין מערכת תמיכה מצד אנשי דת מסורים – כמו אלה שנזכרים לטובה לאורך הספר, סביב שלבים שונים בחייה.
סיפורה של לינהאן מעורר גם את השאלה האם יש מקום שמטפל יחשוף בפני המטופל את העובדה שהוא מכיר באופן אישי את הקשיים שחווה המטופל. חשיפה כזו נתפסה כבלתי־מקובלת לחלוטין במסגרת התפיסה הפסיכואנליטית הקלאסית, ונראה שגם עמדתה של לינהאן הייתה שלילית לגביה.
המסר העיקרי שביקשה לינהאן להעביר לקוראיה מופיע באופן תמציתי וקולע בראשית הספר ובסיומו: "אם אני יכולה לעשות את זה, אתם יכולים לעשות את זה… התקווה האחרונה שלי היא שהסיפור הזה יעזור לאחרים לראות שיש דרך לצאת מן הגיהינום ולבנות חיים שראוי לחיותם". דומני שהספר אכן מצליח להעביר את המסר החשוב הזה.
יש לקוות שמסר זה יחדור לליבם של מטופלים ובני משפחותיהם שיקראו את הספר, וראוי שהוא יהדהד גם בקרב מטפלים במטופלים "גבוליים" ותובעניים. אף שהטיפול עשוי להיות מתיש, מורכב ומאתגר, אל תפסיקו להאמין במטופלים שלכם ושמרו על כבודם. מאחת מהן עשויה לצמוח מרשה לינהאן הבאה.
ד"ר עזגד גולד הוא פסיכיאטר ודוקטור לפילוסופיה
