"האם טעינו לגמרי בהבנת ADHD?" הכותרת המפוצצת הזו פתחה השבוע כתבת תחקיר ארוכה במיוחד (קרוב ל-10,000 מילים) שפורסמה במוסף המגזיני של הניו-יורק טיימס והכתה גלים בארה"ב. הכתבה, פרי מחקר בן שנה שלמה שערך העיתונאי פיטר טאף, ערערה על עצם היסודות של הפרעות קשב וריכוז: מהן בעצם ההפרעות הללו? האם אנחנו מבינים אותן נכון, ובעיקר – האם מטפלים בהן נכון? זו לא הייתה עוד מתקפה פופוליסטית על תרופות או על התעשייה הרפואית, אלא סקירה יסודית של המחקר המדעי החדש שהביאה את עמדותיהם של בכירי החוקרים בתחום הפרעות הקשב, והם נשמעו מוטרדים מאוד.
הרקע לכתבה הוא העלייה המתמשכת באבחונים, בארה"ב ובעולם המערבי באופן כללי: למרות הספקות שהובאו בהרחבה בכתבה, שיעורי האבחון ממשיכים לעלות ואין שום סימן להאטה. "בשנה האחרונה דיווח המרכז האמריקני לבקרת מחלות ומניעתן כי לא פחות מ־11.4 אחוז מהילדים בארצות הברית אובחנו עם ADHD, שיא כל הזמנים", כתב טאף. "המספרים רק מזנקים ככל שעולים בגיל: בקרב מתבגרים השיעור כבר מגיע ל־15.5 אחוז, ובקרב בנים בני 14 ל־21 אחוז. אצל בנים בני 17 הנתון חוצה את רף ה־23 אחוזים. בסך הכול, שבעה מיליון ילדים אמריקניים כבר קיבלו אבחנה של ADHD – עלייה חדה לעומת שישה מיליון בלבד בשנת 2016, ושני מיליון בלבד באמצע שנות התשעים".
מדוע זה מטריד? ובכן, מסביר טאף, מדענים מודים כיום שהם אפילו לא בטוחים מהן באמת הפרעות קשב, איך הן עובדות, ומהו הטיפול הנכון עבורן. אכן, אחת הנקודות המרכזיות שעולות בכתבה היא שמבחינה מדעית, אבחון בהפרעת קשב אינו דבר מוחלט או מדויק כפי שהורגלנו לחשוב. במשך שנים ניסו מדענים לאתר "סמן ביולוגי" – גן מסוים, מבנה מוחי מובהק או דפוס נוירולוגי – שיוכל לאשש בצורה אובייקטיבית את קיומה של ההפרעה. אך טאף כותב שכל הניסיונות הללו נכשלו. גם מחקרי מוח גדולים, שעקבו אחרי אלפי נבדקים, לא הצליחו למצוא הבדל מובהק בין ילדים עם ובלי ADHD.
אחת הדוגמאות המובהקות למורכבות הזו מגיעה מהעבודה של החוקרת ההולנדית מרטין הוכמן. בשנת 2017 פרסמה המדענית מחקר מקיף שהתבסס על נתוני סריקות מוח של אלפי משתתפים. למרבה ההפתעה במקום להדגיש את הדמיון בין ילדים עם הפרעות קשב לבין קבוצת הביקורת, החוקרים הציגו דווקא את ההבדלים – מזעריים ככל שהיו – כהוכחה לכך שמדובר בהפרעה מוחית. "אנו מאשרים, באמצעות ניתוח סטטיסטי חזק, שלחולים עם ADHD יש מוח שונה; לכן ADHD הוא הפרעה של המוח", כתבו החוקרים. "זהו מסר ברור שעל קלינאים להעביר להורים ולמטופלים, כדי להפחית את הסטיגמה סביב ההפרעה ולשפר את ההבנה לגביה".
אלא שכיום, שבע שנים מאוחר יותר, הוכמן בעצמה הודתה בשיחה עם טאף שאילו הייתה יכולה – הייתה מנסחת את דבריה אחרת. "הדגשנו אז את ההבדלים שמצאנו, גם אם הם היו קטנטנים. אבל אפשר באותה מידה להסיק מהנתונים שהמבנים התת-קליפתיים והקליפתיים של אנשים עם ADHD ובלי ADHD הם כמעט זהים", אמרה. בדיעבד, הוסיפה, לא היה זה ראוי להסיק מהמחקר שמדובר בהפרעה מוחית. "הביולוגיה של ADHD הרבה יותר מורכבת מזה".
דברים דומים השמיע בכתבה גם אדמונד סונגה-ברקה, מאוניברסיטת קינגס קולג' בלונדון, שנחשב לאחד החוקרים הבכירים בעולם בתחום. לדבריו, הניסיון להציג הפרעות קשב כקטגוריה טבעית, ביולוגית, שניתן להבחין בה באופן ברור – פשוט אינו מתיישב עם המציאות. "אין באמת קו גבול טבעי שאפשר להגיד בו: 'הילד הזה סובל מ-ADHD, והילד הזה לא'", אמר לטאף. "ההבחנה הזו היא שרירותית במידה רבה. וזה מה שיוצר את המשבר האמפירי של התחום".
ייתכן שהחלק המטריד ביותר בתחקיר אינו עצם הקושי באבחון הפרעות קשב, אלא ההשלכות של האבחון על צעירים. המחקר שנחשב עד לאחרונה ל"מחקר הזהב" של תחום הקשב נקרא "מחקר ה-MTA". כשהתפרסם לראשונה בשנת 1999 בישר המחקר, שנערך בקרב מאות ילדים, כי טיפול בריטלין יעיל יותר משיטות אחרות – לפחות בטווח של 14 חודשים. אך בכתבה נחשף שכאשר שהחוקרים עקבו אחרי אותם ילדים במשך שנים ארוכות, הם גילו תוצאה שונה לגמרי: כעבור שלוש שנים ההשפעה של הריטלין נעלמה לחלוטין ולא היה הבדל בין קבוצות הטיפול. החוקרים אף הבחינו בתוצאה מטרידה נוספת: הילדים שנטלו ריטלין באופן קבוע היו נמוכים יותר, בממוצע, בכ-2.5 סנטימטרים מחבריהם שלא קיבלו טיפול תרופתי.
ג'יימס סוונסון, אחד ממובילי המחקר שהתמקד בהשפעתן של תרופות על הפרעות קשב במשך שלושה עשורים, הביע צער מר על הגילויים החדשים בריאיון לניו-יורק טיימס: "אני לא מסכים עם האנשים שאומרים שהטיפול התרופתי הוא פתרון טוב", אמר. "זה פשוט לא נכון. יש אפקט לטווח קצר, כן – אבל אין שום השפעה ארוכת טווח. ההשפעה היחידה שנשארת היא דיכוי הגדילה".
סוונסון סיכם: "אם נהיה כנים, צריך לומר לילדים: אם אכפת לך מהשבוע הבא או מהחודש הבא, זה יכול לעזור. אבל בטווח הארוך? אתה תגדל פחות. כמה ילדים יסכימו לקחת את התרופה אם כך יציגו להם את הדברים? כנראה שאף אחד".
אכן, גם כאשר התרופות כן משפיעות על מי שאובחנו עם הפרעות קשב, הן משפרות בעיקר התנהגות, לא למידה. "יש פער אמיתי בין ההשפעה הכמעט-מרשימה על ההתנהגות לבין ההשפעה המינימלית על ההישגים או ההתקדמות הלימודית", אמר בכתבה פרופ' פרנסיסקו קסטריאנוס מאוניברסיטת ניו-יורק. "מה שמטריד אותי הוא שהילדים עושים יותר עבודה בכיתה – אפשר לראות שהם פתרו יותר תרגילים – אבל כשתבחן אותם כעבור שבוע או שבועיים, הציונים שלהם כמעט שלא משתנים. או שהם לא משתנים בכלל. זה הדבר שבאמת מתסכל אותי".
לפי הכתבה, מחקרים נוספים מחזקים את האבחון הזה. במחקר אחד ילדים שקיבלו ריטלין אומנם פתרו יותר שאלות – אבל בחרו אסטרטגיות פחות טובות, ולעיתים אפילו שגויות. הם נראו עסוקים, אבל לא הפיקו תוצאות טובות יותר. ההסבר, כך נראה, טמון לא בהשפעה קוגניטיבית אלא רגשית: התרופות לא הופכות את הילד לחכם יותר, אלא למרוצה יותר, או לפחות לממוקד יותר רגשית במשימה.
מכאן נולדת שאלה עמוקה יותר, שנידונה גם היא בכתבה: האם מדובר בהפרעה קבועה, "מחלה מוחית" לכל החיים – או בחוויה זמנית, המושפעת מהקשר? מחקרי המשך שעקבו אחרי ילדים שאובחנו בהפרעות קשב עד גיל 25 מצאו כי 11 אחוזים בלבד הציגו תסמינים עקביים לאורך השנים. אצל רובם הסימפטומים באו והלכו, הופיעו ונעלמו לפי נסיבות החיים: בית ספר, לחץ, שעמום, עניין. ממצא מדהים נוסף העלה שגם בקרב הילדים בקבוצת הביקורת – כאלה שנבחרו דווקא משום שהוכח שהם לא סובלים מהפרעות קשב – כ־40 אחוזים הגיעו במהלך גיל ההתבגרות לנקודה שבה יכלו לקבל אבחנה פורמלית. האם הם לקו פתאום בהפרעות קשב? או שמא הסביבה שלהם השתנתה, וזה מה שהוביל לתסמינים?
בעקבות כל המסקנות הללו, הולכת ומתגבשת בקרב חוקרים מובילים גישה חדשה, שמבקשת לעבור ממודל רפואי נוקשה למודל סביבתי. לפי המודל הזה, הפרעות קשב אינן תוצר של מוח פגום, אלא סימן למצוקה של ילד שמנסה להסתדר בסביבה שלא מתאימה לו. במילים של סונגה-ברקה: "אני לא אומר שזו לא תופעה ביולוגית. אני רק אומר שלא כיוונו למטרה הנכונה. במקום לנסות לתקן את המוח, אנחנו צריכים לתכנן סביבות שמקדמות בריאות נפשית ותפקוד".
דברים אלה קיבלו משנה תוקף כאשר החוקרים שהשתתפו במחקר MTA שוחחו עם משתתפים בגיל בוגר. חלקם סיפרו על הקלה דרמטית בתסמינים אחרי שמצאו תחום עיסוק מתאים: עיצוב שיער, מכונאות רכב, קולנוע – כל אחד והנישה שלו. "אני רוצה לעבוד עם מכוניות. זה לא משעמם אותי", אמר אחד המשתתפים המקוריים במחקר. אם אנשים עם הפרעות קשב יופנו לתחומים שמתאימים לכישורים ולתחומי העניין שלהם, הוא המשיך, "אני די בטוח שהם יוכלו להתמודד עם זה באופן טבעי, בלי שיצטרכו לתת להם תרופות".
האזהרות לא נשמעו בזמן
הכתבה גדושה בעובדות וחשיפות מטלטלות כמו אלו שסוקרו כאן, אך למעשה רבות מהטענות הללו אינן חדשות: כמה מומחים ניסו מזה שנים לזעוק על בעיה חמורה בתחום, אך לא נשמעו. אחד מהם, נוירולוג התנהגותי אמריקני בשם ד"ר ריצ'רד סול, אף פרסם ספר בשנת 2014 בשם ADHD Does Not Exist שניסה לטעון שההגדרה הנוכחית להפרעות קשב לא רק כללית ומעורפלת מדי, אלא אף מסבה נזק חמור צעירים משום שאבחון בהפרעת קשב לעיתים מפספס בעיות אחרות, והטיפול התרופתי עלול להזיק גם הוא. אולם מאז שפורסם הספר רמות האבחונים רק עלו – ולא רק בארה"ב.
לפי מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות, ישראל היא בין המדינות המובילות בעולם באבחון הפרעות קשב אצל ילדים: בין 7 ל-10 אחוזים מהילדים מאובחנים. כל מי שהיה עד לתופעה הזו מאז ראשית המאה, כתלמיד, כהורה או כמורה, יודע שמלבד העובדה שנעשה כל מאוד לאבחן ילדים עם הפרעות קשב, זה גם נוח מאוד: ילד שמתפרע בכיתה יהיה שקט ורגוע יותר אם יתנו לו ריטלין ויפריע פחות לילדים האחרים, וזה עוד בלי לדבר על ההקלות במבחנים ובבגרויות שמתקבלות עם אבחונים מהסוג הזה.
הבעיה היא שכפי שראינו באריכות לעיל, לאבחונים כאלה ישנן השלכות שעלולות להיות חמורות – ודאי כאשר הם מלווים בטיפול תרופתי קבוע. מלבד הפגיעה המוכחת בגדילתם של ילדים שלוקחים תרופות להפרעות קשב וריכוז, ישנן גם עדויות לכך שנטילת תרופות כאלו למשך תקופות ארוכות מזיקה גם בדרכים אחרות. סול כתב בספרו שמטופלים שנדרשים להעלות מינונים מציגים סימנים של התמכרות, לצד תופעות לוואי חמורות: חרדה מוגברת, ירידה חדה במשקל, הפרעות במצב הרוח, ואף פגיעה בתפקוד מיני. מעבר לכך, התרופות עלולות להסוות את שורש הבעיה במקום לפתור אותה – ולהותיר את המטופל תלוי בהן מבלי להבין מה באמת גורם לקשיים.
הגילויים החדשים בתחום הפרעות קשב וריכוז צריכים לעורר לא רק דיון מחודש על דרכי האבחון והטיפול בילדים, אלא גם על המסגרות החינוכיות והחברתיות שבתוכן אנחנו ממקמים אותם מלכתחילה. אבל הלקח כאן חורג הרבה מעבר להפרעות קשב בלבד. העלייה החדה באבחונים היא רק חלק מתופעה רחבה יותר: בשנים האחרונות ראינו גם עלייה דרמטית באבחון ילדים על הספקטרום האוטיסטי, והתבססותן של קטגוריות קליניות חדשות, רגישות ולעיתים שנויות במחלוקת, כמו דיספוריה מגדרית בקרב בוגרים ובמיוחד קטינים, שגררה בעקבותיה גם עלייה במתן טיפולים רפואיים ואף כירורגיים. חלק מהתהליכים הללו נובעים מהתקדמות אמיתית במחקר ובטיפול, אך לעיתים קרובות, ובפרט במדינות כמו ישראל, מודלים רפואיים חדשים מאומצים במהירות מפתיעה, ואז מתקבעים לאורך זמן – גם כאשר המדע שמאחוריהם מתחיל להשתנות.
מה שמסבך את העניין עוד יותר הוא ההקשר התרבותי שלנו. כיום אנשים נוטים לא רק לקבל את האבחנות הרפואיות שלהם, אלא גם לאמץ אותן בגאווה כחלק חיוני מהזהות שלהם. אבחון – בין אם מדובר בהפרעת קשב, אוטיזם, חרדה או כל דבר אחר – עלול להפוך בקלות למרכיב מכונן בזהות האישית. וכאשר המדע שמאחורי האבחנה הזו משתנה, או שספקות עולים באשר לאבחון, אין מדובר בעדכון פרוטוקולים בלבד, אלא באיום על תחושת העצמי של אינספור בני אדם. זה הופך כל ניסיון לביקורת רצינית, שקולה וזהירה, למורכב עוד יותר, בעיקר במרחב הציבורי.
חשוב להדגיש: אין כאן שום שלילה של המדע או של עבודתם החיונית של רופאים וחוקרים שמקדישים את חייהם לריפוי ולהבנה. להפך – המדע הוא אחד הכלים הגדולים שברשותנו כדי להבין את מצבו של האדם. אבל המדע הוא כלי, לא דת. וכמו כל כלי, ראוי להשתמש בו בענווה, להתעדכן לאור ראיות חדשות, ולהישמר מפני הקיפאון המערכתי והרגשי שנוצר לעיתים כשהקונצנזוס כבר התקבע. הכתבה של הניו-יורק טיימס ממחישה היטב: היכולת לחזור ולבחון הנחות יסוד – גם כאלה שבנינו עליהן מערכות שלמות – אינה סימן לחולשה של המדע. ייתכן שזו דווקא חוזקתו הגדולה ביותר.
