דוח

כך הפכה דליקה באתר הפסולת לאסון הכרמל

מבקר המדינה סוקר בדוח את השתלשלות האירועים ביומה הראשון והגורלי של השריפה, ומראה כיצד בשל טיפול כושל ולקוי הידרדר המצב לטרגדיה

יונתן הללי | 20/6/2012 16:00 הוסף תגובה הדפס כתבה כתוב לעורך שלח לחבר
גופי ההצלה לא קיבלו מידע באופן מסודר, לא גיבשו תמונת מצב ולא עשו שימוש במידע חשוב שזרם אליהם – כך טוען מבקר המדינה מיכה לינדנשטראוס בדוח שהתפרסם היום (ד') על הכשלים באסון השריפה בכרמל. לינדנשטראוס סקר בדוח את השתלשלות העניינים וחשף שורה של כשלים בניהול האירוע. 
ענן עשן כבד כתוצאה מהשריפה בכרמל
ענן עשן כבד כתוצאה מהשריפה בכרמל צילום: אלכס רוזקובסקי


לצד השבחים על מסירותם של גופי ההצלה, המשטרה, שירותי הכבאות והשב"ס, טוען לינדנשטראוס כי מרכזי השליטה לא ביצעו חלקים ניכרים מעבודת המטה הנדרשת לטיפול באירוע.

"הכוחות שנטלו חלק בטיפול בשריפה והמפקדים שניהלו את האירוע עשו זאת במסירות, תוך דאגה לשלום האסירים ולשלום תושבי האזור, תוך גילוי אומץ לב אישי ונטילת סיכון רב בניסיון להציל חיים ורכוש", פתח המבקר.

עם זאת הוא המשיך וקבע כי "בשעותיו הראשונות של אירוע השרפה לא היו למפקדים של גופי ההצלה אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים".

"הם לא קיבלו ולא שאבו באופן סדור מידע מספק מהכוחות בשטח, לא גיבשו תמונת מצב על התפשטות האש, על סדר הכוחות והאמצעים המעורבים באירוע ועל מצב צירי התנועה; לא עשו שימוש בתמונות ששידר המסוק המשטרתי. בשל כך הם לא העבירו למפקדים בשטח מידע עדכני, סדור ומהימן על המתרחש, ובכלל זה תמונת מצב על תנועת כלל כוחות הסיוע, על מספר האסירים שפונו מבית הסוהר ומספרם של אלה נותרו בבית הסוהר דמון, ועל התפשטות האש".
כרונולוגיה של שריפה

מבקר המדינה תיאר את עיקר האירועים באותו יום חמישי, בו פרצה השריפה:

בשעה 11:13 התקבלה במוקד 100 שבמחוז הצפוני של המשטרה הודעה מאזרח על שרפה במורדות הדרום-מערביים של עוספיה. שילוב של תנאי מזג אוויר ששררו באותו יום - חום ויובש חריגים יחסית לממוצע בעונה זו, גרם להתפשטות אש מהירה.

בשעה 12:00 העלתה המשטרה לאוויר מסוק משטרתי, ובהמשך הוזעק מסוק נוסף. במקביל החלה המשטרה בהצבת מחסומים לחסימת כבישים. צומת דמון נחסם לנסיעה לכיוון עוספיה ולכביש 721 לכיוון מערב - לכיוון בית הסוהר דמון וקיבוץ בית אורן. הוחלט לפנות את בית הסוהר דמון. את הדיווח הראשוני על השרפה קיבל מפקד בית הסוהר דמון בשעה 12:00 בערך, ממפקח רשות שמורות הטבע והגנים האחראי לאזור, שהעריך שיהיה צורך לפנות את בית הסוהר.

בשעה 12:46 הזעיק מפקד מחוז צפון של שב"ס כוחות תגבור ממחוז צפון, וסמוך לאחר מכן החליט מטה שב"ס לשלוח כוחות תגבור ארציים - ובכלל זה קורס הקצינים - כסיוע לפינוי בית הסוהר דמון. מפקד תחנת זיכרון יעקב מונה לנציג המשטרה לפינוי בית הסוהר.

האוטובוס עבר את המחסום המשטרתי בניגוד להמלצה
האוטובוס עבר את המחסום המשטרתי בניגוד להמלצה צילום: אמיר מאירי
מעט אחרי השעה 13:30 יצאו חניכי קורס הקצינים באוטובוס אזרחי שכור לכיוון בית הסוהר דמון בנסיעה צפונה. במהלך הנסיעה קיבל מפקד האוטובוס הודעה כי כביש 721 (מצומת אורן מזרחה לבית הסוהר דמון) נסגר לתנועה וכי עליהם לנסוע דרך חיפה.

בשעה 15:05 הגיע מפקד קורס הקצינים למחסום המשטרתי שבצומת אורן. מפקד הקורס הסביר לשוטר במחסום שהוא והצוערים הנוסעים באוטובוס שבעקבותיו הם משב"ס, ומיועדים לסייע בפינוי האסירים מבית הסוהר דמון, והקצין במקום אפשר לכלי הרכב
שלו לעבור. "השוטר במחסום המליץ למפקדי האוטובוס לנסוע דרך העיר חיפה, אך נענה כי הם במשימה חשובה ודחופה" נכתב בדוח.

בשעה 15:29 הגיע אוטובוס הצוערים כשפניו מזרחה לעיקול במעלה הדרך - כמה מאות מטרים לפני קיבוץ בית אורן; באותה העת מפקדת תחנת משטרת חיפה, תנ"צ אהובה תומר ז"ל, ראש משרד התנועה בתחנת חיפה, סנ"צ איציק מלינה ז"ל וקצין אגף המבצעים של מחוז צפון, תנ"צ ליאור בוקר ז"ל, נסעו בכלי הרכב שלהם במורד הדרך מכיוון צומת בית אורן לכיוון מערב.

בשעה 15:31 מפקדת תחנת חיפה וקצין אג"ם מחוזי, לאחר שנכחו, כאמור, בקיומה של אש על הציר ממזרח, פגשו את האוטובוס בדרכו במעלה הדרך, וחסמו אותו מלהמשיך בדרכו נוכח הסכנה, כפי שהבינו אותה כאשר עברו סמוך לאש. מפקדי המשטרה הנחו את האוטובוס לחזור על עקבותיו לכיוון צומת הכבישים 4 ו-721. נהג האוטובוס סובב אותו במקום והחל בנסיעה כלפי מטה לאורך כ-100-150 מטר, כאשר קציני המשטרה נוסעים לפניו בכלי הרכב שלהם. שם נתקלו כולם בגוש אש ענקי מולם שבא מכיוון דרום מזרח והתפשט במהירות לאורך הכביש.

כולם נתקלו בגוש אש ענקי
כולם נתקלו בגוש אש ענקי צילום: אי-פי

נהג האוטובוס, מתוך כוונה להתרחק מהאש, עצר והחל בנסיעה בהילוך אחורי - בכיוון העלייה ממנה בא; האוטובוס הצליח לעלות כך כ-100-150 מטר, אך שם נתקל שוב, בשעה 15:40, באש שבאה ממזרח ונעצר כשהוא לכוד בה מכל עבריו. בסמוך אליו נעצרו גם כבאית של שירותי כבאות עפולה, כלי הרכב של תנ"צ אהובה תומר ותנ"צ ליאור בוקר, שנלכדו גם הם בתווך שבין שני גושי האש ממערב וממזרח כשהם מנסים למנוע את כניסת כלי הרכב לתוך מערבולת האש, וכן כלי הרכב של שני אזרחים.

כשאש ועשן מכל עבר ניסו הצוערים באוטובוס לפתוח את הדלת האחורית אך לא הצליחו. בסופו של דבר, לאחר שבעטו בדלת ופרצו אותה, הצליחו חלק מהצוערים ומהמפקדים לרדת מהאוטובוס.

שלושה מאנשי שב"ס מנוסעי האוטובוס שהצליחו להיחלץ, נאספו בידי הצלם רוני סופר בכלי הרכב שלו, והצליחו להיחלץ יחד אתו. קודם לכן הכבאים משירותי הכבאות עפולה דני חייט ז"ל אורי סמנדייב ז"ל והנער (צופה האש) אלעד ריבן ז"ל התיזו עליהם מים על מנת לצננם מהחום ובכך תרמו ללא ספק להצלתם. כל השאר - 37 אנשי שב"ס, שלושת קציני המשטרה, שני הכבאים, הנער (צופה האש) ואזרח (נהג האוטובוס) - 44 נפשות - לא הצליחו למרבה הצער להיחלץ ומצאו את מותם באירוע הנורא.

המפקדים לא קיימו הערכות מצב סדורות כנדרש

המבקר קובע כי מידע חשוב שזרם לא טופל בידי מרכזי השליטה ולא עובד לכדי תמונת מצב עדכנית לצורך ביצוע הערכות מצב וקבלת החלטות של המפקדים. "יוצא אפוא שבשעותיו הראשונות של אירוע השרפה ועד שעה 18:25 - מועד הקמת החפ"קים בחניון אוניברסיטת חיפה - לא היו למפקדים של גופי ההצלה אמצעי פיקוד ושליטה חיוניים שיאפשרו להם לקבל תמונת מצב עדכנית לניהול האירוע. בכך נפגעה יכולת הפיקוד והשליטה על הכוחות הפועלים בשטח, קבלת המידע החיוני בזמן אמת והיכולת לטפל באופן מיטבי באירועים בהתאם לנסיבות המשתנות".

נלכדה בין שני גושי האש. תנ
נלכדה בין שני גושי האש. תנ"צ אהובה תומר דקות לפני האסון צילום: אלכס רוזקובסקי

המבקר קובע כי בהעדר כלי שליטה אלה, מקורות המידע שעמדו לרשות המפקדים היו התרשמויותיהם ממראה עיניהם, פגישות ושיחות עם בעלי תפקידים שפגשו במסלול נסיעתם, ובכללם משירותי הכבאות ומשב"ס, האזנה והעברת רשמים ברשת הקשר.

"כל אלה אינם בגדר תחליף הולם לעבודת מטה סדורה של מרכזי שליטה ואינם מאפשרים ראייה אזורית מערכתית רחבה על סיכוני האש וכיווני התפשטותה ועל האיום הגובר והולך שנשקף לכביש 721 בגין האש.

לינדנשטראוס מטיח ביקורת נוקבת במפקדים של גופי ההצלה שלדבריו לא קיימו הערכות מצב סדורות כמתחייב ולא בחנו חלופות של דרכי הגישה לבית הסוהר דמון ופינוי האסירים ממנו, בהתחשב בסיכוני האש ובעומסי התנועה בהן. המבקר טוען עוד כי המלצותיהם של מפקדים משירותי הכבאות החל משעה 14:10 לפנות את האסירים דרך כביש האוניברסיטה ולהשאיר סגור את כביש 721 מצומת בית אורן לצומת אורן לא תורגמו בידי המפקדים להוראה מעשית למנוע את הכניסה מצומת אורן.

בואו להמשיך לדבר על זה בפורום אקטואליה -
כל המבזקים של nrgמעריב לסלולרי שלך

תגובות

טוען תגובות... נא להמתין לטעינת התגובות
מעדכן תגובות...

פייסבוק

פורומים

כותרות קודמות
כותרות נוספות
;
תפוז אנשים