דו"ח: מאיזו קופת חולים אתם הכי מרוצים?
נציבות קבילות לחוק ביטוח הבריאות הוגש לשר ליצמן וחשף כי מאז 2011 חלה עלייה עקבית במספר הקבילות נגד קופות החולים. הנציבה: "הרושם העולה הוא של גישה הולכת ומחמירה מצד הקופות"
דו"ח נציבות קבילות לחוק ביטוח הבריאות הממלכתי הוגש היום (יום ד') לשר יעקב ליצמן וחשף עלייה בשיעור קבילות הציבור נגד קופות החולים מ- 9,406 בשנת 2011 ל- 12,073 אשתקד. הדו"ח סוקר את פעילות נציבות הקבילות בתקופה שבין ה-1.1.2013 ועד ה-31.12.2014, ומצביע על ליקויים, כאשר כרבע מהקבילות – כ-5,000 - נמצאו מוצדקות.עוד כותרות ב-nrg:
-גוש עציון: מחבל דקר אישה במתחם קניות - ונלכד
-דו"ח המבקר: אלפי עובדים מיותרים בחברת החשמל
-כל התכנים הכי מעניינים - בעמוד הפייסבוק שלנו
קופות החולים "לאומית" ו"מאוחדת", הן בעלות שיעור הקבילות הגבוה ביותר. "לאומית" נותרה הקופה בעלת שיעור הקבילות הגבוה ביותר, ואילו ב"מאוחדת", שיעור הקבילות שנקבעו כמוצדקות הוא הגבוה ביותר. לעומתן, קופ"ח "כללית" נחשבת לבעלת שיעור הקבילות הנמוך ביותר.
עוד עולה מהדו"ח כי התחומים הבולטים לתלונות היו בדיקות דימות ושירותי חירום - כאשר נמצא שכל הקופות נוקטות גישה מחמירה כלפי מבוטחיהן, ומצמצמות את האישורים הניתנים בדיעבד למי שפנה למיון ללא הפניה. המבוטחים, מתלוננים על הנטל הכבד של מאות שקלים המוטל עליהם במקרים שבהם פנו לחדר המיון, כאשר לא הובאו החלופות העומדות בפניהם.
בתקופת הדו"ח, התקבלו למעלה מעשרים אלף פניות לנציבות הקבילות, כאשר עליית מספר הקבילות נמשכת משנה לשנה: בשנת 2011, מספר הקבילות עמד על 9,406. ב-2012 - 10,950, ב-2013 - 10,406 קבילות, ואילו אשתקד הוגשו 12,073 קבילות בהן גם בקשות למידע, בקשות לוועדה ועוד.
מתוך סך הקבילות שבהן הסתיים הטיפול בנציבות, נמצאו ב-2013 27.2% מוצדקות, ואילו ב-2014 – 25.3%. בנוסף, ב-2013 12.1% מהקבילות נפתרו רק לאחר התערבות הנציבות ואילו ב-2014 - 13.1%. ב-8.5% מהקבילות בשנת 2013 וב-10.5% בשנת 2014 ניתן מידע והכוונה לסיוע.
בקבילות נגד שירותי "בריאות כללית" ניכרה בשנים האחרונות ירידה כמעט רציפה בשיעור הקבילות לנפשות מתוקננות. בתקופת הדו"ח הנוכחי, בחישוב לפי נפשות מתוקננות, נותרה "כללית" הקופה בעלת שיעור הקבילות הנמוך ביותר (5.6 ו- 6.3 ל- 10,000 נפשות מתוקננות בשנים 2013 ו- 2014 בהתאמה).
"מכבי שירותי בריאות" הייתה במשך שנים ארוכות הקופה בעלת שיעור הקבילות הנמוך ביותר וגם בעלת שיעור הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר. החל משנת 2009, חל גידול בשיעור הקבילות שהוגשו נגד הקופה. בשנת 2013 נצפתה יציבות במספר הקבילות המתוקננות נגד הקופה, ובשנת 2014 חלה עלייה מסוימת, אך מכל מקום, בשתי השנים הקופה היא השנייה לאחר "כללית" במדידת שיעור הקבילות הנמוך על בסיס נפשות מתוקננות (6.8 ו- 8.0 ל- 10,000 נפשות בשנים 2013 ו- 2014 בהתאמה).
בקבילות נגד קופת חולים "מאוחדת" חלה עלייה בתקופת הדו"ח, בעיקר בשנת 2014. בשנה זו, קופת חולים "מאוחדת" מובילה בשיעור הקבילות (10.0 ל-10,000 נפשות מתוקננות). נתון זה כולל עלייה בבחינת שיעור הקבילות שנקבעו כמוצדקות, ל-10,000 נפשות מתוקננות ( 1.92 בשנת 2013 בהשוואה ל-2.65 בשנת 2014).
ב"לאומית" נשמרה יציבות במספר הקבילות בשנת 2013, ואולם היא נותרה הקופה בעלת שיעור הקבילות הגבוה ביותר (8.4 ל-10,000 נפשות מתוקננות). לעומת זאת, בשנת 2014 חלה עלייה בשיעור הקבילות גם לגבי קופת חולים "לאומית" (9.3 ל-10,000 נפשות). עם זאת, בשנה זו, קופת חולים מאוחדת היא בעלת שיעור הקבילות הגבוה ביותר.
מגמה אחידה נצפתה בכל אחת מקופות החולים, כאשר מספר הקבילות ל-10,000 נפשות, גדל בשנת 2014 בהשוואה לשנת 2013. בסך הכל, מספר הקבילות נגד כלל קופות החולים, שעמד על 6.3 ל-10,000 נפשות בשנת 2013, הגיע ל-7.4 ל-10,000 נפשות, בשנת 2014. שיעורי הקבילות המוצדקות הנמוך ביותר היה ב"כללית" (1.55 ו-1.60 בהתאמה). שיעור הקבילות המוצדקות הגבוה ביותר בשנת 2013 היה ב"לאומית" (2.1) ובשנת 2014 ב"מאוחדת" (2.65).
בחינת התפלגות הקבילות לפי נושא הקבילה מעלה כי מרבית הקבילות (65% ו- 67%) היו בנושא סל שירותי הבריאות. במשקלו של נושא בחירת נותן שירותים, בשנים 2013 ו-2014, חלה עלייה מתקופת הדו"ח הקודם והוא מהווה בדו"ח זה 7% ו-9% (4% ו- 5% בדו"ח הקודם), להתפלגות הקבילות בתחום טיפולים ובדיקות.
התחומים הבולטים לתלונות: שירותי חירום (פניות לחדר מיון והסעה באמבולנס) ובדיקות דימות (בעיקר MRI ו- PET CT).
בנושא שירותי החירום הקובלים מלינים על הנטל הכבד של מאות שקלים המוטל עליהם באותם מקרים בהם פנו לחדר המיון ובדיעבד הסתבר להם שאינם זכאים למימונו. מבוטחים הלינו גם על ליקויים בשירות הטלפוני הניתן להם או כי לא ידעו על החלופות העומדות בפניהם.
לדברי נציבת הקבילות, עורכת הדין ד"ר אסתר בן חיים, הרושם העולה מן הקבילות הוא של גישה הולכת ומחמירה מצד הקופות וצמצום האישורים הניתנים בדיעבד למי שפנה למיון ללא הפנייה. היא קוראת להרחיב את היקף שירותי מוקדי החירום, נגישותם ושעות הפעילות במוקדים אלו, ולהרחיב את הפרסום על המוקדים הטלפוניים ומוקדי החירום אליהם ניתן לפנות ולוודא פריסתם ושעות פעילותם.
באשר לבדיקות PET CT, שלושת המצבים השכיחים ביותר לגביהם הלינו הפונים היו גידולים בשלפוחית השתן, סרטן הלבלב וגידולים בכליה. מרבית הפניות היו למעשה בקשות להרחבת הסל בתחום זה. באשר לבדיקות MRI רבות מהקבילות בנושא נתקבלו ממבוטחים אשר האלטרנטיבה שהוצעה להם על ידי הקופה הייתה בדיקת CT.
הקובלים חששו מהקרינה המייננת של בדיקה זו והתלוננו על סירוב הקופה לאשר ביצוע בדיקת MRI - ללא קרינה. נוכח היקף הפניות הרב בנושא פנתה הנציבות לגורמים המתאימים במשרד הבריאות בבקשה שתיבחן הסדרה נוספת אשר תבהיר באלו מצבים אכן קיים סיכון. בתחום הפרא-רפואי, פניות רבות היוו בקשות להרחבת הסל, לרבות הידרותרפיה ופיזיותרפיה לחולים כרוניים.
נושא חשוב נוסף, הנלווה לקבילות שעניינן סירוב מתן טיפולים\בדיקות הוא תלונות על התנהלות לקויה של הקופה המוסיפה סבל על סבלו של המטופל. גם כאשר מאושרת בסופו של דבר בקשתו של המבוטח, עליו לעבור דרך חתחתים עד לקבלת האישור המיוחל. הדבר מותיר אחריו תחושת אכזבה ופגיעה באמון, שנמשכים גם לאחר קבלת השירות. "חשוב להפיק את הלקחים המתאימים ולהביא לשינוי על מנת למנוע הישנות ליקויים מסוג זה", קבעה. "הנציבה קוראת לציבור המבוטחים לא להסס לעשות שימוש בזכותם לפנות לנציבות בעת הצורך, כדי למצות את זכיותיהם ולתקן את הליקויים למען כל המבוטחים".
הדו"ח הוגש היום, כאמור, לשר הבריאות יעקב ליצמן. השר אמר כי פניות הציבור הן ברומטר לתחושות הציבור ואנו לומדים המון מפניות שמגיעות מהציבור. "אני בעד חיזוק נציבת הקבילות ומשרד הבריאות משקיע רבות ביחס לטובת פניות הציבור ורואה בכך ערך עליון. אני מציע לקבוע שכל דוחות קבילות הציבור של כל משרדי הממשלה יידרשו להציג את הדוחות הרשמיים בוועדה לפניות הציבור.
"מכניסתי לתפקיד לפני כחמישה חודשים, טופלו בלשכתי מעל 13 אלף פניות ציבור. זה שיא של כל הזמנים וזה מצביע כמה הנושא חשוב ואקוטי לשירות הציבור", המשיך ליצמן. לדבריו, מהדו"ח הבא, יופיע פרק מיוחד בנושא הרפורמה בבריאות הנפש, בשל חשיבות הנושא וריבוי הפניות בנושא בשל הרפורמה שיצאה לדרך.
נא להמתין לטעינת התגובות
אקו"ם