סכנה לילדים: כשל במאגר הנתונים של טיפת חלב
חיסונים המופיעים במחשב אף שלא בוצעו, נתונים שנעלמו ומידע אישי שהוחלף בין תינוקות. עדויות שהגיעו ל'מקור ראשון', מעלות תמונה מדאיגה של ליקויים במערכת מעקב הגדילה והחיסונים בטיפות חלב, העלולים לפגוע בבריאות הילדים. תחקיר
שיחת הטלפון הזו הפתיעה את מ'. "שלום, מדברים מטיפת חלב, רשום אצלנו שהילד שלך לא קיבל את החיסון שהוא היה אמור לקבל. מתי נוח לך שנקבע תור לקבלת החיסון?". אלא שמ' זכרה בבירור שהילד אכן קיבל את החיסון המדובר. למזלה הרב, מ' היא אדם מסודר. היא שלפה מיד את פנקס החיסונים של הילד, ראתה שאכן זיכרונה לא הטעה אותה ומיהרה לשלוח לאחות צילום של הפנקס ובו הרישום המעיד על כך שהילד קיבל את החיסון המדובר. לו הייתה מ' ערנית פחות או סתם מאבדת את הפנקס, כפי שקורה להורים לא מעטים בעידן שבו הכול נמצא במחשב, בנה היה מקבל כנראה את אותו חיסון פעם נוספת, ולשווא.
עוד כותרות ב-nrg:
- בני משפחת התינוק זועמים: "דברים כאלה צריך לפרסם"
- "מחשב לכל ילד? אין לנו אפילו מים זורמים"
כל התכנים הכי מעניינים - בעמוד הפייסבוק שלנו
החשש הוא שלא מדובר באירוע מקרי או בטעות מקומית של האחות. מידע שהגיע ל'מקור ראשון' מצביע על בעיות קשות במערכת הממוחשבת 'מחשבה בריאה', המרכזת את המידע שנאסף בתחנות 'טיפת חלב' ברחבי הארץ. אחיות בטיפות חלב מתלוננות על מקרים חוזרים ונשנים של רישומים מוטעים במערכת. בחלק מהמקרים נתונים שהוקלדו למערכת על מתן חיסונים נעלמו, ונכתב שהילד לא קיבל חיסון. לעתים הטעות היא הפוכה ועל פי הרישום הממוחשב לילד הוענק חיסון, כשבפועל הילד לא חוסן, ויש גם מקרים שבהם נתונים של ילד אחד מופיעים תחת שמו של ילד אחר. לדברי מומחה בתחום שבדק את הנושא בעבר, בעיות כאלה יכולות לסכן את בריאות הילדים המטופלים.
ההשלכות של טעויות כאלה עשויות להיות חמורות אף יותר מאפשרות של קבלת חיסוני שווא: החל ממצב שבו ילדים סובלים ממגוון מחלות מכיוון שלא קיבלו את החיסון הנדרש בגלל טעות ברישום, ועד לבעיות בהתפתחות הילד שאינן מאותרות מכיוון שנתוני הגובה, המשקל והיקף הראש המוזנים למחשב אינם נכונים. כך, למשל, עקומת משקל בעייתית שבה ילד אינו עולה במשקל ללא הסבר נראה לעין, עלולה במקרים מסוימים להצביע על אפשרות לגידול סרטני.
במשרד הבריאות, שמערכת 'מחשבה בריאה' נמצאת באחריותו, מודעים מזה זמן למצב הבעייתי ואף ניסו לטפל בו. בתגובתם לכתבה הם טוענים כי מערכת המחשוב בטיפות החלב נמצאת בסטנדרטים מתקדמים ועומדת בתקן מחמיר של אבטחת מידע, וכן מוטמעים בה כלי שליטה ובקרה המאפשרים ניטור מתמיד (התגובה המלאה מופיעה בהמשך הכתבה).
למרות זאת, מעדויות של עובדים לשעבר עולה כי תקלות כאלו עדיין קיימות. בנוסף, מדי יום מדווחות אחיות בטיפות חלב על ניתוקים של המערכת בעיצומה של העבודה, היוצרים מצב שבו האחות איננה יודעת אם הנתונים שהקלידה לפני רגע נקלטו במערכת או לא. לטענת אותם עובדים לשעבר, הליקויים האלה מצטרפים לבעיה מהותית בבסיס הנתונים של המערכת שתיקון שלה קשה עד בלתי אפשרי, ושהאחראים למחדל מנסים להסתיר אותו.
כדי להבין את שורש הבעיה, עלינו לחזור לשנת 2011. עד אותה שנה עבדה מערכת 'מחשבה בריאה' בטכנולוגיה של חברה בשם 'מג'יק' - חברת תוכנה ישראלית שמייצרת כלים לפיתוח תוכנות. באותה שנה מונתה שירה לב־עמי למנהלת אגף המידע והמחשוב במשרד הבריאות. המנהלת החדשה החליטה להעביר את המערכת לטכנולוגיה בשם 'דוט נט' של חברת מיקרוסופט.
במסגרת המהלך צריך היה להעביר את כל הנתונים שנאספו במשך השנים ב'מג'יק' לשפה שתתאים לטכנולוגיה של 'דוט נט', אלא ששם נוצרה הבעיה. "העברה של נתונים מסביבת עבודה אחת לשפה של טכנולוגיה אחרת היא עניין מורכב מאוד", מסביר עובד לשעבר באגף המחשוב של משרד הבריאות, שהחליט לפרוש לאחרונה בעקבות המחדלים האלה. "חברה מסוימת טענה שיש לה פתרון בדמות כלי שמבצע העברה אוטומטית של מידע מסביבת מג'יק לסביבת מיקרוסופט. מנהלי מג'יק ומנהלי מיקרוסופט כאחד טענו שזה לא יצליח ושהכלי הזה לא רציני, והזהירו את משרד הבריאות לא להשתמש בכלי הזה. למרות זאת, החליטה לב־עמי כן לקנות את הכלי הזה. התוצאה הייתה שבפועל המידע עבר בצורה לא נכונה".
המעבר בין המערכות בוצע בסוף 2012, והתוצאות של השיבושים בהעברת הנתונים לא איחרו לבוא. לאגף המחשוב של משרד הבריאות החלו לזרום אלפי תלונות מתחנות טיפת חלב ברחבי הארץ. בעקבות ריבוי התלונות החליט פרופ' נחמן אש, ששימש בזמנו סמנכ"ל מידע ומחשוב של משרד הבריאות, לבדוק את המצב מקרוב. "אני הגעתי למשרד ב־2012, אחרי שפרויקט ההסבה כבר החל", מספר פרופ' אש. "בעקבות התלונות על המערכת החלטתי ללכת לכמה טיפות חלב בהפתעה, בלי כל הפמליה מסביב, ולראות מה קורה בשטח".
פרופ' אש, רופא במקצועו ששימש בעבר קצין רפואה ראשי בצה"ל, נתקל בממצאים מדאיגים. נוסף על בעיות טכניות ברמת התפעול של המערכת, הוא ראה במו עיניו רישום על ביקור של ילד שהאחות ב'טיפת חלב' טענה בתוקף שכלל לא התקיים, כולל קבלת חיסון שלא בוצעה; תיקיות ארכיון שנעלמו; עקומות גדילה של ילדים שהופיעו תחת שמו של ילד אחר, רישומים שנעלמו ועוד. בעקבות הממצאים פנה פרופ' אש בכתב למנהלת אגף המחשוב שירה לב־עמי, וביקש ממנה לקיים כבר באותו שבוע דיון בעקבות מה שהגדיר כ"פוטנציאל לאירועים שיסכנו את בריאות הילדים ופוטנציאל לחשיפת האחיות לטענות".
"ראיתי שם תקלות ברישום. דברים שנעלמו או נכתבו על ילד אחר", מאשר פרופ' אש. "הרישום של החיסונים הוא משמעותי, כמו כל המערכת הזאת. תקלות כאלה ברישום יכולות להביא גם לפגיעה באנשים".
לדברי פרופ' אש, לאחר הבדיקה והדיון שהתקיימו ביוזמתו נערכה פעילות אינטנסיבית כדי לפתור את הבעיות. "מדובר בפרויקט עם החלטות מורכבות בשאלה איך לבצע אותו. נכנסתי קצת לשיקולים הטכניים, אבל בסוף הבנתי שאין לי מה לתרום לנושא כי כל האפשרויות שנבחנו היו מורכבות. עבדו אז מאוד קשה כדי לסדר את הדברים, ואני התרשמתי שזה התקדם".
גם משרד מבקר המדינה בחן את מחשוב מערך החיסונים. ב־22 העמודים שהקדיש המבקר לדו"ח על פרויקט מחשוב החיסונים, עלו טענות קשות על האופן שבו ניהל משרד הבריאות את הפרויקט במשך השנים. בדו"ח, שבין השאר מצטט מנתוני הבדיקה שערך פרופ' אש בטיפות חלב באזור המרכז, נאמר כי "המשרד ניהל את פרויקטי המחשוב בתחום זה במהלך השנים שלא על פי הליכי עבודה סדורים, ושלא בהתאם לנוהל מפת"ח (מתודולוגיית פיתוח ותחזוקה, ג"ד) המחייב. זאת ועוד, המערכות שפיתח ושדרג המשרד לוקות בליקויים הפוגעים בהפעלתן התקינה ובאמינות המידע המופק מהן. לדעת משרד מבקר המדינה, מכלול הממצאים המובאים בדו"ח זה מלמד על ליקויים בהליכי ניהול הפרויקטים והפיקוח עליהם". בתגובה לדו"ח טענו במשרד הבריאות שאכן היו תקלות ובעיות, אך הנושא טופל ונפתר.
ב־2014 עזב פרופ' אש את משרד הבריאות לטובת תפקיד ראש חטיבת בריאות ב'מכבי', שבו הוא מכהן כיום. לדבריו הוא התרשם אז שהבעיות שעליהן הצביע נמצאות בטיפול, אך הוא אינו מזלזל בטענות כי התקלות עדיין נמשכות: "אם הטענות בנושא אמינות המערכת ואיכות המידע שבה אכן נכונות, זה חמור מאוד", הוא אומר. "זהו פרויקט עם חשיבות לאומית שעובדים עליו כבר ארבע־חמש שנים, ושהושקע בו הרבה כסף. אם לא הגענו לאן שצריך היה להגיע, זה לא בסדר".
ייתכן שהסיבה לכך שפרופ' אש לא נשמע מופתע במיוחד מהתמשכות התקלות, נובעת מכך שגם בתפקידו הנוכחי ב'מכבי' הוא רואה שהעבודות על המערכת טרם הושלמו. כך, למשל, רופאי הקופה המבקשים להתעדכן בחיסונים שעבר המטופל שלהם אינם יכולים לקבל את המידע באופן ממוחשב, כפי שמתבקש לכאורה במאה ה־21. "לנו ב'מכבי' חשוב מאוד לקבל את המידע ממאגר החיסונים המרכזי", אומר פרופ' אש, "והיינו רוצים שתהיה לנו אפשרות לקבל את רשימות החיסונים שנעשו בצורה ממוחשבת, אבל אין אפשרות כזאת. המצב כיום הוא שצריך לשבת ולהקליד באופן ידני את המידע מתוך התיקים. המעבר הממוחשב אמור היה להיות, אך כיום הוא עדיין לא קיים. זו שאלה טובה למה זה המצב".
על פי המידע שהגיע לידינו, הבעיה עמוקה עוד יותר. "התקלות שנמשכות מראות שכל ההסבה לא הייתה תקינה, כמו שהזהירו כל המומחים. נכון להיום בסיס הנתונים הזה פגום, ואי אפשר לסמוך עליו", אומר עובד לשעבר במשרד הבריאות. "הורים ממעמד מבוסס, שעוקבים ושומרים על כל הפנקסים ויודעים פחות או יותר מה כל ילד קיבל, יֵדעו להתעקש מול האחות בטיפת חלב גם אם המערכת תאמר שהוא קיבל או לא קיבל חיסון מסוים. אבל עשרות אלפי עולים חדשים שגם ככה מתקשים עם השפה, או סתם הורים שאיבדו את פנקס החיסונים ולא נמצאים עם אצבע על הדופק, יכולים להגיע למצב שבו ילד יקבל חיסון פעמיים או לא יקבל בכלל. הם יכולים לשמוע מהאחות על התפתחות לא תקינה בגדילה של הילד או שהאחות לא תזהה בעיה בהתפתחות - והכול כי הנתונים לא נכונים. הבעיה היא שגם אם יקרה משהו כזה, אין ממש דרך לדעת את זה. יכול להיות שלילד יקרה משהו ואף אחד לא ישייך את זה לאפשרות שהוא קיבל או לא קיבל חיסון, כי הם לא יעלו בדעתם שהמידע במחשב לא תקין.
"קח לדוגמה את הסיפור שקורה במפרץ חיפה, הדיווחים על היקפי הראש של הילדים. למה היה צריך לחכות עד שחוקרים מהטכניון יגלו שיש בעיה כזאת? אם מערכת המידע של טיפות החלב הייתה עובדת כמו שצריך וכל הנתונים היו מוזנים, הייתה צריכה לקפוץ התראה אוטומטית בתוך המערכת על חריגה מהנורמה. הבעיה היא שהנתונים במערכת כיום לא אמינים".
אותו עובד לשעבר איננו אופטימי ביחס לאפשרות שהמצב יתוקן. "יש פה מערכת ובה מידע שאחוז מסוים ממנו, שלא יודעים מהו, לא נכון. בשביל לתקן משהו כזה צריך ללכת אחורה לנתונים המקוריים מלפני ההסבה ב־2011, שהם אמינים, ואת כל הרשומות שנעשו מאז ההסבה צריך לבדוק באופן ידני אחת־אחת. כשמדובר על מיליוני רשומות, ספק אם זה בכלל מעשי".
בנוסף על הבעיות הטכניות, עובדים לשעבר טוענים כי האחראים לנושא במשרד הבריאות ובראשם מנהלת האגף שירה לב־עמי מנסים לייפות את המצב. "אחרי דו"ח מבקר המדינה, ליצמן, שהיה אז סגן שר הבריאות, הבין שמשהו לא בסדר", מספר עובד לשעבר. "הוא פנה ללב־עמי בבקשה שתעביר לו את הנתונים על המצב של אחת מהמערכות, והיא ככל הנראה הביאה לו נתונים לא נכונים. ליצמן הרגיש כנראה שיש פה בעיה, וביקש מסמנכ"ל תכנון ותקצוב של המשרד שישיג את הנתונים ישירות מהמנהלת של אותו פרויקט. מנהלת הפרויקט העבירה נתונים נכונים, וכשליצמן ראה שיש חוסר התאמה בין הנתונים הוא עימת את לב־עמי עם המצב. היא הבינה שמנהלת הפרויקט העבירה נתונים ישירות לשר ושללה ממנה סמכויות, עד שלבסוף אותה עובדת נאלצה לעזוב".
העובדת שבה מדובר היא א', שהייתה מופקדת על מערכת בריאות התלמיד המרכזת את המידע הממוחשב על חיסונים בבתי הספר. לאחר שעזבה את עבודתה פנתה א' לנציב תלונות הציבור הפועל במשרד מבקר המדינה, בבקשה לבדוק את האופן שבו נהגו בה המשרד ומנהלת האגף. בבירור שערך משרד המבקר נכתב כי "בזמן אמת הייתה דווקא שביעות רצון מתפקידה", וכי "לא נמצא כל בסיס לטענות המשרד בדבר תפקוד לקוי של המתלוננת במישור היחסים שבינה ובין ראש הצוות".
יתרה מזו, במשרד המבקר הודו כי היחס הקשה שספגה א' נבע מכך שהיא העבירה נתונים לסגן השר: "משלא הוכחה הטענה לתפקוד לקוי של המתלוננת, ובשים לב לסמיכות זמנים שבין העברת הנתונים להחלטת ההעברה, ומאחר שהיה ידוע שהמתלוננת מסרה המידע, נראה כי קיים קשר סיבתי בין העברת הנתונים להחלטה להעביר את המתלוננת מתפקידה כמנהלת פרויקטים".
בשורה התחתונה החליטה נציבות תלונות הציבור להעיר למשרד על התנהלותו, אך לא' הדבר כבר לא עזר. היא מצאה את עצמה מחוץ למשרד הבריאות, וזאת רק משום שהעבירה לסגן השר את הנתונים הנכונים. המסר שלפיו לא כדאי להתלונן ולדבר, עבר גם לשאר עובדי אגף המחשוב במשרד הבריאות. פניות 'מקור ראשון' לעובדים כיום באגף נענו בשלילה מוחלטת, תוך הסבר שהם שלא מוכנים בשום אופן לדבר מכיוון שהם חוששים לאבד את מקום עבודתם.
"שירה לב־עמי מנסה להסתיר בעיות ולהתעלם מהן", אומר עובד לשעבר במשרד. "אני מתאר לעצמי שאנשים יגידו שזה סתם תלונות של עובד ממורמר, אבל התקלה במערך החיסונים מוכיחה שחוץ מעניין של מערכות יחסים בעבודה, יש פה פגיעה באינטרס הציבורי עד למצב של סכנת חיים. לב־עמי נבחרה לתפקיד בגיל צעיר מאוד, 31, עם מעט ניסיון. בראש אגף ששולט במערכות מידע בעלות חשיבות לאומית עומד אדם שלא מקשיב לאנשי המקצוע במשרד ושלא מתאים לנהל אגף בסדר גודל כזה. השאלה היא איפה כל האנשים שצריכים לתת על כך את הדעת? איפה מנכ"ל המשרד?
"הסיבה שבגללה פניתי לתקשורת היא העובדה שלמרות שעובדים בכירים במשרד יודעים שיש כאן תיק משמעותי שדורש בדיקה מעמיקה, עוזרי המנכ"ל מדברים על כך שהמנכ"ל לא מעוניין לזעזע את האגף ולכן הוא נמנע מכך. הוא כנראה מבין שממצאי בדיקה מקצועית יביאו לזעזוע. אני מתאר לעצמי שאנשים יגידו שכל הטענות נגד לב־עמי באות מקנאה או מרמור, אבל אני אומר להם את מה שאמרתי למבקרת הפנים ולכל מי שפניתי אליו - אני לא מבקש שתאמינו לי, רק שתביאו אנשי מקצוע ותבדקו. הבעיה היא שהם לא רוצים לבדוק, כי הם יודעים מה הם ימצאו".
בתגובה לטענות העולות בכתבה, נמסר ממשרד הבריאות: "מערכת 'מחשבה בריאה' פועלת בטיפות חלב של משרד הבריאות למעלה מעשרים שנה, והיא מערכת ייחודית הנותנת מענה לפעילות הכוללת בתחנות טיפת חלב. בשנת 2012 עברה המערכת שדרוג תשתיתי וטכנולוגי מהפכני, ממערכת מקומית בכל תחנה למערכת מרכזית ואחידה. שדרוג זה מונע טעויות, ושיפר בצורה ניכרת את נוחות העבודה של אלפי האחיות העושות שימוש במערכת. אחת לחודשיים עולות לאוויר גרסאות משופרות של המערכת, והיא משרתת כיום כ־450 טיפות חלב ברחבי הארץ.
"השנים 2012־2013 הוקדשו למחשוב של כלל טיפות החלב תחת סטנדרטים אחידים ומתקדמים מבחינת פלטפורמת היישום, חוויית משתמש ונוחות התפעול. הפיתוח והתאמת התשתיות נעשו בתקן מחמיר של אבטחת מידע, ובכלים המבטיחים איכות נתונים גבוהה ומזעור טעויות אנוש. במקביל הוטמעו כלי שליטה ובקרה המאפשרים ניטור מתמיד.
"במהלך 2014־2015 בוצעו שינויים והתאמות שהוגדרו על ידי ועדת היגוי מקצועית של בריאות הציבור, יחד עם אנשי אגף המחשוב. השינויים וההתאמות בוצעו בהתאם למדיניות ולנהלים המתחדשים כל העת. מבקר המדינה בדק את הטענות שהיו, ומצא כי הליקויים הקשורים במערכות המחשוב תוקנו. ייתכן כי עובדים לשעבר באגף המחשוב אינם מעודכנים במצב המערכת, ונשמח לקבל דוגמאות קונקרטיות כדי שנוכל להשיב עניינית.
"אגף המחשוב במשרד הבריאות פועל בעת האחרונה לשיפור דרמטי במחשוב המשרד ולהובלת מהלכים פורצי דרך עבור מערכת הבריאות כולה, בין השאר תוך שיתוף פעולה הדוק עם פרויקט 'ישראל דיגיטלית'. באגף מתנהלים למעלה ממאתיים פרויקטים, חלקם מורכבים ביותר, המייצרים תשתיות לאומיות לבתי החולים, לקופות החולים, ולטובת הרצף הטיפולי בין ארגוני הבריאות השונים. מהלכים רחבי היקף אלה הופכים את האגף למוביל במשרדי הממשלה, והגברת שירה לב־עמי נחשבת למנמ"רית מצטיינת ואף זכתה על כך בפרס בשנת 2015".
בנוגע לטענות על העובדת שנאלצה לעזוב, נמסר מדוברות המשרד כי "מדובר בהאשמות שווא והכפשות שגובלות בהוצאת דיבה. המקרה הנדון מיוחס לעובדת שהועסקה על ידי ספק חיצוני שנתן שירותי מחשוב למשרד. נעשו מספר ניסיונות לסייע לה להשתלב, אולם לא היה רצון מצדה ומצד אותה יחידה לקבל את שירותיה. האגף פועל בצורה שקופה וגלויה ומעביר נתונים לבקשתם הראשונה של בעלי תפקידים, תוך הקפדה על נהלים ותהליכים תקינים. ציפיית האגף והמנהלת, גברת שירה לב־עמי, מכלל העובדים ונותני השירותים באגף, להקפיד הקפדה יתרה על התנהגות הולמת על פי הכללים והנהלים, ובכללם גם ספקי השירות העובדים עבור האגף. המתלוננת הספציפית לא הייתה מעולם עובדת המשרד, ולא היו בינה ובין המשרד יחסי עובד־מעביד. אין להכתים אגף שלם, שמוביל בעשייתו במערכת הממשלתית, שזכה בפרסים ומעסיק עובדים רבים, מרוצים וחדורי מוטיבציה, בעקבות טענותיה של מי שלא הצליחה לייצר ערך בתפקידה".
אקו"ם