מסתמים זעירים: המהפכה הבאה בתחום הלב
מסתמים זעירים שמושתלים באבי העורקים לשיפור זרימת הדם מהלב מאפשרים לראשונה פעולה מדויקת של מיקום מחדש בעורק ללא ניתוח וללא הרדמה
א', גבר בן 93, רופא במקצועו מאזור ירושלים, החל לסבול בהדרגה מקוצר נשימה קשה ומירידה ניכרת ביכולת המאמץ. בביתו התנייד בקושי רב, והתקשה לקום לבדו מהמיטה לשירותים. לאחר שני אירועי התעלפות פתאומיים הוא אובחן כסובל מהיצרות קשה של המסתם האאורטלי, המווסת את זרימת הדם מהלב לאבי העורקים. רופא המשפחה הפנה את א' להשתלת מסתם מלאכותי, אך בשל הסיכון הרב הכרוך בניתוח, בחר להפנותו ישירות להשתלה המבוצעת בצנתור בשיטה הקרויה "טאבי".אלא שבהערכה מקדימה לטיפול, הכוללת צנתור מקדים ובדיקת סי.טי, הסתבר שעורקי האגן והמפשעה דרכם מוחדר המסתם צרים, מפותלים ומסויידים, ומסתם רגיל לא יוכל לעבור בתוכם בדרכו ללב.
בבית החולים הוצע לא' שימוש באביזר חדשני ופורץ דרך מבחינה טכנולוגית שהגיע בחודשים האחרונים לישראל: מסתם מדור חדש, זעיר מכל קודמיו, המאפשר החדרה דרך כלי דם צרים ומפותלים. זאת ועוד, בהגיעו ליעד, משחרר המצנתר את המסתם החדשני, ואם המיקום אינו מדויק, ניתן להזיזו ולבצע השתלה במיקום המועדף.
א' עבר את הפעולה בהצלחה, תחת הרדמה מקומית, המסתם הועבר דרך העורקים הצרים והושתל במיקום מדויק ובתוצאה מוצלחת. א' שוחרר מבית החולים כעבור ארבעה ימים, כשהוא מדווח על שיפור ניכר בהרגשתו. חודש לאחר הפעולה הוא נבדק במרפאתנו, ודיווח שחייו השתנו לבלי היכר. קוצר הנשימה פסק, יכולת התנועה שלו חזרה, והוא החל לצאת מהבית בקביעות מדי בוקר להליכות בשכונה.
השתלת מסתמים בצנתור והחלפת המסתם האאורטלי בצנתור – טאבי (TAVI, Transcatheter Aortic Valve Implantation) – מהווים מהפכה אמיתית ברפואת הלב, והדור החדש של המסתמים מהווה שיפור ניכר המרחיב ומיטיב את אפשרויות הטיפול. מדובר במסתמים זעירים חדשניים ובעלי יכולת של פתיחה מחדש, לצורך החלפה של המסתם המוצר במיקום מדויק, באופן המונע דליפת דם מסביב לדפנות המסתם ומפחית את הסיכון לסיבוכים.
- כל התכנים הכי מעניינים - בעמוד הפייסבוק שלנו
פחות סיבוכים
היצרות במסתם האאורטלי מהווה מצב רפואי ששכיחותו גדלה בשנים האחרונות עם הזדקנות האוכלוסייה, ומגיעה ל-3%-2% מעל גיל 75. המחלה גורמת למעמס ניכר על הלב ובהמשך לירידה בתפוקת הלב. אלה מתבטאים בשורת תסמינים, ובהם קוצר נשימה במאמץ, תעוקת חזה, חולשה, עייפות, ועילפון ועלייה בסיכון לאי ספיקת לב. היצרות מסתמים מוכרת כאחת מתהליכי ההזדקנות של הגוף, ומלווה לרוב בהסתיידות המסתמים, דהיינו הצטברות גבישי סידן על גבי המסתמים וסביבם הגורמת לשיבוש בפעילותם, באופן שמזכיר את הצטברות שכבות השומן בדפנות כלי הדם בגוף - טרשת עורקים.
התופעה נגרמת משילוב של גורמים גנטיים וגורמי סיכון סביבתיים המשותפים גם לטרשת עורקים, לרבות עישון, סוכרת, רמות גבוהות של כולסטרול רע (LDL) בדם ומחלת כליות כרונית. אין טיפול תרופתי שמונע את התקדמות ההיצרות או מפחית את חומרתה והטיפול היעיל היחיד במקרים הקשים הוא החלפת המסתם. ההיצרות מתקדמת באיטיות משך שנים, אך כשהיא מחמירה ומתחילים להופיע תסמינים דוגמת אלה שהוזכרו קודם לכן, יש לשקול בכובד ראש את החלפת המסתם.
בשנת 2008 החל בישראל השימוש במסתמים המוחדרים לגוף בצנתור וללא ניתוח, ברוב המקרים דרך עורק המפשעה, ללא צורך בהרדמה כללית, לרוב תחת טשטוש בלבד ועם שהייה קצרה בלבד בתנאי טיפול נמרץ. הפעולה מבוצעת תחת שיקוף, ומצריכה מיומנות גבוהה מצד הקרדיולוג המצנתר: בהגיע המסתם ליעדו, יכול היה הרופא לפתוח אותו באבי העורקים פעם אחת בלבד, כשבמקרים מסוימים נותרת דליפה של דם מסביב לדפנות המסתם.
דליפה משמעותית עלולה להוביל לאי ספיקת לב, כשהדם הדולף וחוזר ללב מעמיס על פעילותו. מעבר לכך, מוצא החדר השמאלי בלב שבו מושתל המסתם הוא המקום שבו עוברים צרורות ההולכה המובילים את הפעילות החשמלית הלבבית, ולחץ על האזור בעקבות השתלת מסתם במיקום לא מדויק הביא באחוז ניכר מהמושתלים לצורך לעבור השתלה נוספת של קוצב לב קבוע.
הדור החדש של המסתמים שמושק לישראל בחודשים האחרונים מקל על מלאכתו של הקרדיולוג המצנתר ומצמצם באופן משמעותי את הסיכון לסיבוכים. המסתמים החדשים מיוצרים בטכנולוגיה חדשנית שעושה שימוש בתכונות פיזיקאליות-מכאניות לפתיחה מחדש של המסתם בתוך הגוף לאחר שהגיע ליעדו, במטרה לייצב את המסתם במיקום מדויק במוצא הלב ולאפשר זרימה חלקה ככל האפשר של דם מהלב לאבי העורקים ולכלל הגוף, תוך הפחתת הסיכון לדליפות.
המסתמים המלאכותיים עד כה גם לא התאימו לאנשים עם כלי דם שקוטרם צר מ-6 מ"מ. אנשים עם כלי דם צרים יותר, רובם נשים, נאלצו לעבור בעת הצורך השתלת מסתם בגישה המחייבת חשיפה ניתוחית בבית החזה, וכרוכה בעלייה משמעותית בסיכון לסיבוכים. נשים מהוות לפי מחקרים למעלה מ-50% מכלל הסובלים מהיצרות קשה של המסתם האאורטלי. המסתם החדש מאפשר את הרחבת הטיפול גם לאותם מטופלים עם עורקים צרים מ-6 מ"מ בצורה בטוחה ויעילה.
מותאם לנשים
המסתם החדשני המכונה "אבולוט Rמבוסס בפיתוחו על דור קודם של מסתמים המוחדרים בצנתור שהושתלו עד כה לכ-75,000 חולי לב ב-60 מדינות. הוא מורכב מתומכן גלילי בצורת רשת שעשוי מהמתכת ניטינול (תערובת של ניקל וטיטניום) ומעלים המיוצרים מרקמות ביולוגיות. הוא מיוצר בשלושה גדלים, בטכנולוגיה המאפשרת לראשונה את החדרתו דרך כלי דם צרים שקוטרם נמוך מ-6 מ"מ, ומתאים לשימוש גם באותן נשים עם כלי דם צרים יותר מאשר לגברים. לפי הערכות, הדור החדש מאפשר כיום לחסוך הכניסה של המסתם דרך בית החזה ל-10% עד 15% אנשים נוספים מבין החולים הסובלים מהיצרות מסתם אבי העורקים.
מבנהו הזעיר של המסתם המלאכותי החדש גם מפחית את הסיכון לקרע של העורק ודימום משמעותי. המסתם החדשני מאושר מזה מספר חודשים באירופה ובישראל, ובחודש יוני היה למסתם הראשון מהדור המתקדם שאושר לשיווק בארה"ב על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA).
הנתונים ראשונים על הטכנולוגיה החדשה, שהוצגו בחודש מאי בכנס החברה האירופית לקרדיולוגיה התערבותית ומלעורית euroPCR שנערך בפאריס, נראים מבטיחים.
מהנתונים, המסכמים את הניסיון הרפואי בקרב 60 חולים, מתוכם 2/3 נשים שעברו השתלה של המסתם החדשני מבריטניה, אוסטרליה וניו זילנד, עולה כי במהלך השתלת המסתם מהדור החדש לא אירעו מקרי תמותה, וכעבור חודש לא דווח על מקרי תמותה או אירוע מוחי, רק 8% מהחולים פיתחו סיבוכים בכלי הדם ואלה טופלו בהצלחה בחדר הצנתור, ורק 11.7% נזקקו לקוצב לב – ירידה של כ-50% לעומת הדור הקודם של המסתמים.
כעבור חצי שנה מהפעולה, בקרב 70% מהחולים נעלמו כל התסמינים, לרבות קוצר נשימה, חולשה ועילפון, 20% בלבד פיתחו כעבור חצי שנה אי ספיקת לב קלה ושלושה חולים נפטרו, שניים מתוכם מסיבות לבביות. ברבע מהנבדקים נעשה שימוש בטכנולוגיה שמאפשרת מיקום מחדש של המסתם בעורק, ובקרב חלק מהחולים אף היה צורך במיקום מחדש מספר פעמים עד להצבה מדויקת של המסתם בתוך אבי העורקים.
הטכנולוגיה החדשה היא חלק ממגמה גוברת בשנים האחרונות של מעבר מניתוחי לב לטכנולוגיות פולשניות-מזעריות דוגמת צנתור. המגמה שהחלה לפני למעלה משלושים שנה בצנתורים לפתיחת כלי דם סתומים שהחליפו את ניתוחי המעקפים המסורתיים, ממשיכה בשנים האחרונות בצנתורים להחלפת מסתמים ולתיקון פגמים בלב, שמאפשרים להימנע מניתוח לב פתוח. שימוש גובר במסתמים החדשנים וצבירת מיומנות על ידי הקרדיולוגים המצנתרים תאפשר בעתיד לבצע החלפות מסתמים בשיטה לא פולשנית וללא ניתוח לקבוצה הולכת וגדלה של חולי לב, בגיל צעיר יותר ובסיכון ניתוחי נמוך יותר, ביעילות רבה ועם הפחתה משמעותית בסיכון לסיבוכים ולתמותה.
המסתמים החדישים זמינים לכלל חולי לב בישראל המבוטחים בארבעת קופות החולים, והשתלתם מתאפשרת בבתי החולים בארץ.
פרופ' חיים דננברג הוא מנהל היחידה לצנתורי לב והיחידה לקרדיולוגיה התערבותית במערך הלב בבית החולים הדסה עין כרם
אקו"ם