סופני אך יציב: בעז גאון יוצא למסע אישי בעקבות מותו של אביו מסרטן
סיפרו לנו על פריצות דרך ביו-טכנולוגיות. קראנו כתבות על מדענים הודים שמצליחים להבריא חולדות גוססות. דיברו איתנו על דור חדש של תרופות ממוקדות שיחליפו את הכימותרפיה וההקרנות האיומות. ובינתיים אבא שלי מת. בעז גאון יצא למסע אישי בעקבות התבוסה שלנו במלחמה מול הסרטן
שמונה שנים קודם לכן, ב-18 בינואר אם מישהו רוצה לדייק, התבשר אבי במהלך בדיקה שגרתית ב"שיבא" כי התגלה אצלו בכליה גידול זעיר באורך שני סנטימטרים וחצי. בסיבוב ההוא, הראשון מבין שלושה, עשה אבי את מה שהיטיב לעשות תמיד כל חייו, כמעט מתוך אינסטינקט: הוא קם מהמיטה, כחכח בגרון, פתח יומן, וגייס מסביבו "צוות היגוי" (אמא היתה היו"ר; משה היה אחראי לקשרי חוץ; מיכל למורל; יואב לארגון; אני הייתי המדען הראשי) שבעזרתו סימן יעד: לחיות. אחרי זה נלחם, ונלחם, ונלחם עוד קצת, עד שהביס את האופוזיציה, במקרה הזה הביולוגית, עד שכל שנותר ממנה הוא כתם דהוי על המדרכה של "אסותא".
"מחלת הסרטן", כתב אבי בספרו השני שראה אור ב-2003, שלוש שנים אחרי הניתוח הראשון, ארבע שנים לפני הניתוח השני, "איננה הזאב הרע, או הגולם מפראג, או מלאך המוות. ניתן להילחם בה, להביס אותה, לגרום לה לסגת למשך שנים ארוכות בפני כוח הרצון וכוח הלחימה, שלכם ושל אוהביכם. האמינו לי. הייתי שם, בשוחות האלה, לא פעם. . . ניהול רציונלי הוא הדרך הנכונה ביותר להתמודד עם מחלת הסרטן. צעד ראשון: הבינו מה מצבכם, בצורה המלאה ביותר. צעד שני: עדכנו את מי שיש לעדכן וארגנו סביבכם חבורת ניהול שתעזור לכם לצאת מהמשבר שאליו נקלעתם. . . אסור לאבד את התקווה, צריך להישבע ולהמשיך להילחם, בכל הכוח, בכל המאמצים, תוך שמירה על קור רוח?. . .
האסטרטגיה הזו עזרה מאוד בהתחלה, עזרה פחות בהמשך, ובסוף לא עזרה בכלל. כוח הלחימה נשר יחד עם הקילוגרמים והרציונליות טושטשה על ידי הפאניקה של הסוף המבצבץ. כל הניסוחים המפולפלים שהייתי שותף להם, על אודות "ועדת היגוי משפחתית" לא שיפרו את ספירת הדם או גרמו לגרורות להצטמק כמו חלזונות מפני להבה. אינני מדבר כאן על אבי, שהמשיך להילחם כמו אריה עד הרגע האחרון ממש, פוער את עיניו בכוח כדי שלא ייסגרו (העיניים האלה רודפות אותי כעת), אלא עלינו, עליי. המשפחה כולה, "ועדת ההיגוי" שתפקדה קצת כמו גופו של אבי: בהתחלה עמדנו באתגר בכבוד. אחר כך, תשושים כבר, עמדנו בו בהצלחה חלקית. בסוף התפרקנו, כמו שמתפרקים כולם.
"כשאמי מתה", כתב ב"ניו יורק טיימס" דיוויד ריף, בנה של סוזאן סונטאג, ווינרית נוספת שהובסה על ידי היריב המלוכלך הזה ב-2004, "הופתעתי לגלות שאני מופתע. הופתעתי מכך שאמא שלי, למרות מצבה האנוש, לא ניצחה את הסרטן הזה כמו שהיא ניצחה את סרטן השד שתקף אותה בשנות השבעים ואת סרטן הרחם שתקף אותה כאשר היתה בת 60. גם היא הופתעה,
במאמרו המופתי, שאותו קראתי אחרי מותו של אבי וששימש מעין השראה למאמר זה, התוודה ריף שהזעקה ההיא רודפת אותו ותרדוף אותו כנראה תמיד, יחד עם "ייסורי המצפון שלו". "כמו אנשים רבים אחרים שאיבדו את יקיריהם", כתב ריף, כאילו בשמי, "הייתי אומר שהרגש הדומיננטי ביותר שאני חש מאז מותה של אמי, הוא ייסורי מצפון. על מה שעשיתי ועל מה שנמנעתי מלעשות".
את מקום הצעקה של אמו תופסות, אצלי, העיניים המופתעות של אבי. מופתעות לנוכח התבוסה, לנוכח כישלונה של הרפואה, לנוכח חוסר התועלת הגמור של "רוח לחימה" בישורת האחרונה, שלא לדבר על הכדורים, והעירויים, והדקירות, והקשרים, והחיפושים הקדחתניים באינטרנט אחר עכבר מבוסטון שהצליח להחלים מזריקה שקיבל מדוקטור ממוצא הודי. כל הדברים הללו והרבה דברים אחרים התנדפו לכל הרוחות דרך החלונות האטומים של חדר האשפוז של פנימית א' באיכילוב, בהותירם את אבי - לבד. "מוותרים עליי", אמר אבא, כמה שעות לפני שמת. למי התכוון?
במרס 2004 פרסם כתב המגזין האמריקני "פורצ'ן", קליפטון ליף, כתבת שער צבועה בשחור ואדום שגרמה לממסד הרפואי האמריקני להחליף צבעים. ליף, שלימים מונה לעורך הראשי של "פורצ'ן", סירב לבלוע את האקסיומה הדו-ראשית הנמסרת, באופן ישיר או עקיף, לכל חולה סרטן בהתייצבו במחלקה האונקולוגית. חלקה הראשונה של האקסיומה הוא "אנחנו עושים כל מה שאנחנו יכולים, והרפואה מתקדמת בצעדי ענק". חלקה השני של האקסיומה הוא "אם תילחם במחלה, סיכוי הניצחון גדולים".
"אבסטין. . . ארביטוקס . . . גליבק". כך פתח ליף את הכתבה שלו, בצטטו את שמות התרופות המסמלות, בעיני הממסד הרפואי והמחקרי, את ההתקדמות האדירה שעשתה הרפואה בעיקר משנות השבעים. אז טופלו רוב חולי הסרטן ב"טיפולים עיוורים", כימותרפיים ורדיולוגיים בעיקר, בלי להתחשב בזהות החולה, במבנה תאיו, בתעודת הזהות הגנטית שלו. "רפואה פרימיטיבית", כפי שהגדיר זאת באוזני אחד הרופאים הרבים שרואיינו לכתבה הזו. היום, בעזרת "אבסטין. . . ארביטוקס . . . גליבק", כולן תרופות שפותחו במימון פרטי של כמיליארד דולר ויותר האחת, הרופאים מסוגלים ליישם "רפואה התפורה בהזמנה" לכל חולה וחולה, לשגר טילים ממוקדים לעבר תאי הסרטן ולהוריד אותם בלי להוריד בדרך את הגוף. "במקום להוריד את כל הכפר", הסביר לי פרופ' משה מיטלמן, מנהל המחלקה הפנימית של בית החולים איכילוב והרופא האישי של אבי, "אנחנו מורידים את ראש החוליה". איך? באמצעות זיהוי המבנה המולקולרי הספציפי של התא הסרטני האמור, בגופו של החולה הספציפי.
ליף לא קנה את זה. הוא שיתף את הקוראים בחוויותיו כמי שאובחן כחולה סרטן בגיל 15, בשנת 78', ושרד מאז בעיקר עקב שילוב מוצלח בין מזל כביר לבין טונות של הקרנות בצוואר, בריאות, ובעמוד השדרה. הוא שאל, באומץ, ובניגוד לאופנה האופטימית: "מדוע נדמה לי שכמעט לא התקדמנו במלחמה בסרטן מאז שנות השבעים? . . . אז נכון, דיווחי התקשורת מלאים בכתבות העוסקות ב'טיפולים החדשניים' כמו גליבק, הרצפטין, ארביטוקס, אבסטין ועוד (כולן תרופות הפועלות בשיטת "הטיל הממוקד"-ב.ג). התחושה היא שהתרופה לסרטן היא ממש מעבר לפינה. אבל היא לא. הרצון להיות אופטימי ומלא תקווה, שני אלמנטים קריטיים במלחמה הזו, מטשטש את הבעיות האמיתיות והסיסטמיות בהתמודדות עם היריב החמקמק הזה, המורכב הזה, שלא מוכן לוותר. התוצאה היא שכמעט אין הישגים משמעותיים מאז שמסע הצלב נגד מחלת הסרטן שוגר בשנת 71' במסגרת 'חוק הסרטן הלאומי'. אנחנו עדיין רחוקים מאוד מלנצח במלחמה הזו. כל כך רחוקים, למעשה, שלעתים זה נראה כמו הפסד".
כדי להזכיר לכולם איפה אנחנו חיים - ומתים - הוא התחיל ב"ספירת הגופות", כפי שכינה זאת. בשנת 2003 בלבד מתו 563,700 אמריקנים מסרטן. "ב-14 החודשים הבאים", כתב, "ימותו מסרטן יותר אמריקנים מאשר בכל המלחמות שאמריקה היתה מעורבת בהן - יחד". למרות כל הגילויים המחקריים והאחרים, עלה "מניין המוות" ב-73 אחוז יחסית לשנות השבעים, שלא לדבר על כך שההתקדמות אשר כן נרשמה, פה ושם, קשורה יותר להסברה שמובילה למניעה (עישון, שיזוף) כמו גם לגילוי מוקדם, ולא לטיפול תרופתי רדיקלי כזה או אחר שהביא להתמודדות אפקטיבית, יעילה, המונית ומתוחכמת מול התאים הסרטניים. הם, בניגוד אלינו, מגשימים את הפנטזיה האנושית מקדמת דנא: להתחלק בנחת ולחיות לנצח.
ב-2004, כמו ב-71' (כמו ב-2008), כל חולה סרטן שבגופו הופיעו גרורות - ימות. רוב הסיכויים שימות מהר. יתרה מזאת, כתב ליף: השאלות הבסיסיות ביותר הקשורות לסרטן נותרו עדיין ללא מענה, למרות 240 מיליארד דולר שנשפכו לתוך חקר הסרטן, ובצדק, מאז 71' ולמרות אינספור הכתבות על "פריצת דרך" בטיפול בסרטן, אם ב"אכילת דבש" או "שתיית תה ירוק" או מה שזה לא יהיה, אנחנו עדיין לא יודעים, ליתר דיוק אין לנו שמץ של מושג, מדוע הסרטן פורץ כאשר הוא פורץ? למה דווקא בחלק הזה של הגוף, ולא בחלק אחר? מתי הוא הופך לגרורתי? האם התהליך הגרורתי הוא נמנע או בלתי נמנע? איך יכול להיות שיש אנשים, אבי למשל, שסובלים משלושה סרטנים - שונים - במהלך פרק זמן של שמונה שנים בערך, בלי שבין הסרטנים האלה, כך לפי כל הרופאים, "יש כל קשר"? התשובה לכל השאלות האלה, נכון להרגע, כמו לשאלות רבות אחרות, היא שתיקה נבוכה. "אנחנו לא יודעים הרבה", אמר לי פרופ' שמעון סלוין בבית קפה תל אביבי, פניו מאדימות מכעס לנוכח אי הידיעה המתמשכת. "לפעמים, זה גורם לך לרצות להיות דתי".
"האמת היא", כתב ליף ב"פורצ'ן", "שאחד מכל שני גברים ואחת מכל שלוש נשים יאובחנו כסובלים מהמחלה, במהלך חייהם. כפי שאמרה לי חוקרת ותיקה אחת, 'זה כאילו שמגדל תאומים אחד יקרוס על ראשינו, כל יום מחדש".
המספרים בישראל אינם מעודדים בהרבה, שלא לומר מעוררי בהלה. 12 אלף ישראלים מתים מדי שנה מסרטן. 26 אלף חולי סרטן חדשים מצטרפים, מדי שנה, לקהילת חולי הסרטן המונה 200 אלף. מתוכם מתים, תוך חמש שנים, בערך כמחצית. "אחוזי ההישרדות לא משתפרים", אמר לי ד"ר מיכה ברחנא, הממונה על "עלון רישום הסרטן הלאומי", בדכדוך רב. "אם הם משתפרים, הם משתפרים ב...גרושים".
אחרי זה נבהל קצת, וניסה לתקן את עצמו. זו תופעה מוכרת, ואנושית מאוד, שנתקלתי בה בעצמי הן כבן משפחה של חולה והן כעיתונאי: החוקרים והרופאים רוצים לעודד את הציבור. גם את עצמם. הם מבליטים את ההישגים: את הגליבק, ואת ההרצפטין, ואת האבסטין, המאריכים את חייהם של אחוז קטן של חולי סרטן בחודשים ספורים ולעתים יותר. אנחנו, הציבור ההדיוט, הציבור החולה, חש על בשרו בעיקר את הכישלונות. ועדיין: האם אסור לנו לבקש יותר מאשר הארכת חיים בחודשים ספורים אצל אחוז קטן מאוד מחולי הסרטן, אחרי כמה עשורים של מחקר מאומץ?
"עלון הרישום" של ברחנא כולל גרפים מבהילים ומעוקלים הממחישים כמה מהר דועך חולה הסרטן הממוצע, חמש שנים מרגע שהרופא שלו אמר לו את מה שאמר לו. ככל שהגרף מעוקל יותר, כך סיכויי ההישרדות זעומים יותר. הגרף של "סרטן הקיבה" נראה כמו קערת מרק. הגרף של "סרטן הכבד" נראה כמו מגלשה. הגרף של "סרטן הלבלב" הוא מדרון תלול, ללא שבב להיתלות בו, כמו גם הגרף של "סרטן הריאות", זה שחנק את אבי. 20 אחוז מחולי סרטן הריאות ישרדו את חמש השנים הראשונות שאחרי האבחון. הסיבה היא, בין השאר, היעדר מנגנון לזיהוי מוקדם של המחלה.
לפי "עלון הרישום" של ברחנא, 1,300 ישראלים מאובחנים מדי שנה כחולי סרטן ריאות. 400 ישראלים מאובחנים מדי שנה כחולי סרטן לבלב. 200 ישראלים מאובחנים מדי שנה כחולי סרטן כבד. רובם ימותו, וימותו מהר.
יש גם גרפים אופטימיים יותר, שתלילותם דרמטית פחות: בעיקר חולות הסרטן השד, חולי הלוקמיה, סרטן הפרוסטטה. אבל כפי שציין ליף במאמר ב"פורצ'ן", וכפי שאמרה לי גם ד"ר גוטפריד, אלו "סרטנים" שההתמודדות איתם קשורה בין השאר, ואולי בעיקר, לאסטרטגיות של גילוי מוקדם ולא רק לפיצוח אפקטיבי של "מציאת תרופה". ברוב המקרים, חולה הסרטן הנכנס למחלקה היום יזכה פחות או יותר לאותו הטיפול שקיבל לפני 20 ו-30 שנה, "פרימיטיבי" ככל שהטיפול הזה יהיה, אם לצטט את אחד הרופאים שרואיין כאן. הוא יקבל כימותרפיה, והוא יעבור ניתוח, והוא יעבור הקרנות. קנה המידה ל"שיפור במצב" או "נסיגה במצב" יהיה "גודל הגידול" וקצב התפשטותו לאיברים אחרים. נכון להיום, וכך זה יהיה בעתיד הקרוב לעין, איש לא ישכיב את החולה, כפי שאיש לא השכיב אותנו, מתחת למיקרוסקופ כדי לדלות משם את מבנה הדנ"א שיאפשר התמודדות "מתוחכמת", " ממוקדת", עם המחלה. או ליתר דיוק, עם המחלות. הסרטן, כידוע, שונה מחולה לחולה, מגוף לגוף, ואפילו משתנה תוך כדי המחלה. אנו יודעים זאת. איך להתמודד עם זה, אנחנו יודעים פחות. לעתים - וזו "האמת המרה", אם לצטט רופא אחר שרואיין פה - אנחנו לא יודעים כלל.
למאמרו צירף ליף גרף המשווה את אחוזי התמותה ממחלות לב לאחוזי תמותה מסרטן, מאז 1950. הגרף של חולי הלב מתחיל גבוה-גבוה ואז צולל, החל משנות החמישים, כאילו מישהו קשר בקצהו אבן. הגרף של תמותת הסרטן, להבדיל, מתחילה באמצע הטור השמאלי, ודואה באופן ישיר ויציב על פני שנות החמישים, והשישים, והשבעים, והשמונים, והתשעים, עד 2002. בסוף הוא מתעקל כלפי מטה, קצת. התנועה האחידה הזו, האדישה הזו לאורך הדורות והאופנות ואורכי השיער, נמשכת עד היום. למראה הגרף הזה, ולא רק דרך עיניו של בן שכול, התחושה היא שהתוצאה העדכנית של המלחמה בסרטן היא אחת-אפס, לרעים. ואם לא אפס, בלשונו של ברחנא, אז "גרושים". כל זאת למרות חריצותם של הרופאים העובדים 20 שעות ביממה, למרות מסירותם של החוקרים ומתנדבי האגודה למלחמה בסרטן, למרות "רוח הלחימה" של החולים הספונים בשוחות המופצצות מכל עבר. למה?
ד"ר בני לשם ישוב בלשכתו הירושלמית, לשכת המדען הראשי של משרד הבריאות, בין תעודות הצטיינות שקיבל במשך השנים על ביצועיו. מבעד חריץ החלון מנשבת קלות ארומה של אחת הבורקסיות הסמוכות בשכונת תלפיות. על פניו, יש ללשם תפקיד רב משמעות ואחריות. מחוץ לדלתו לאורך המסדרון הארוך אמורים להשתרך עשרות חוקרים ישראלים רעבים למימון, המשוכנעים כי עם קצת מאמץ והתמדה ישכילו ללכת בדרכם של חוקרים ישראלים אחרים (פרופ' צ'חנובר, זוכה פרס הנובל, ואחרים), אשר תגליותיהם במעבדה נבטו וצמחו והבשילו לכדי תרופות שפותחו במיליארדי דולרים, בעיקר בארצות הברית. אבל המסדרון ריק, למעט איזו מנקה עייפה. המשרדים נטושים. יש לי הרושם כי לולא הייתי בא, לשם כבר היה בבית.
לא שלא אכפת לו. אכפת לו, ללשם, מאוד, כפי שתעיד ערימת השקפים שהכין לקראת בואי. בראש השקף הראשון כתוב "מחקר רפואי בישראל". בחלק העליון למעלה מתנוססת מנורה מצוחצחת, מעוטרת בעלי חיטה בוהקים. "למה נחוץ מחקר רפואי?" כתוב מתחת. "אחד: קידום הרפואה והטיפול הרפואי. שתיים: מציאת תרופות וטכנולוגיות רפואיות חדשניות. שלוש: העלאת רמת הרופאים...". אין פלא, על כן, שתפקידי "לשכת המדען הראשי במשרד הבריאות" הם כבדים: "ניהול קרן מחקר למימון מחקר ביו-רפואי... רגולציה של ניסויים בבעלי חיים וניסויים גנטיים... ייעוץ לשר ולהנהלת המשרד בכל הנוגע למחקר..." ועוד ועוד.
"הוכח כבר", אומר לשם, מנהל מינהל החקר הרפואי בלשכת המדען הראשי, "שרמת הרפואה נקבעת על ידי רמת המחקר. הרמה הרפואית בבתי החולים העוסקים במחקר גבוהה מבתי חולים אחרים. בנוסף, חולים ירצו לפנות לבית החולים שבהם מתבצעת עבודת מחקר מתקדמת. באותה מידה, רופאים מעדיפים לעבוד במרכזים רפואיים המאפשרים להם לעסוק במחקר, כי הם לא מסתכלים רק על המשכורת. לכן הרבה רופאים ישראלים עוזבים לארצות הברית, שם יש להם אפשרות לעסוק במחקר בחצי מהזמן שלהם. שנית, המחקר הרפואי הוא המקור לכל הפיתוחים של תרופות ושל טכנולוגיות רפואיות. צריך להבין: חברות התרופות לא משקיעות במחקר בסיסי, אלא רק במחקר מתקדם יותר, כלומר אחרי שהחוקרים הביאו את המחקר לנקודת בשלות מסוימת. שלב הביניים, בין המחקר הבסיסי לבין הפיתוח התעשייתי, הוא צוואר הבקבוק שחייב לקבל מענה ציבורי. כדי לעשות את זה כמו שצריך מדינת ישראל צריכה להקצות למחקר רפואי תקציב שנתי של 300 מיליון שקל".
תקציב הפיתוח הרפואי של מדינת ישראל איננו 300 מיליון שקל. תקציב הפיתוח הרפואי של מדינת ישראל איננו 100 מיליון שקל. תקציב הפיתוח הרפואי של מדינת ישראל, לשנת 2008, עמד על 7.5 מיליון שקל. בחישוב גס, מדובר במסטיק בזוקה לכל תושב ישראלי, או להבדיל סנדוויץ' מהקפטריה הסמוכה למחלקה האונקולוגית, לכל חולה סרטן.
מה שהופך את הכל לבדיחה עצובה במיוחד, זה שהנתון הנוכחי הוא למעשה שיפור יחסית לשנים קודמות. המנכ"ל הנוכחי, פרופ' אבי ישראלי, יחד עם השר הנוכחי יעקב בן יזרי, הצליחו להפוך חלק מהחלטותיו של שר הבריאות לשעבר, דני נווה. (יצוין כי חברת ההשקעות של נווה השקיעה לאחרונה ארבעה מיליון דולרים בחברה בשם "נבוטק", המפתחת טכנולוגיה להקרנה רדיולוגית של גידולים).
בשנת 2002, אחרי כמה שנים יציבות פחות או יותר, ירד תקציב המחקר השנתי ל-6.9 מיליון. בשנת 2004 הוא צנח ל-4.9 מיליון. בשנת 2005 ל-3.9 מיליון. בשנת 2006 עמד תקציב המחקר של משרד הבריאות של מדינת ישראל, האמון על חלוקת מענקים לצורך ביצוע מחקרים שבסופו של יום אמורים להביל לפיתוח תרופות, על שלושה מיליון שקלים חדשים. בלי להיות פופוליסטים מדי, ורק כדי להמחיש את סדר העדיפויות של מדינת ישראל, בשבוע שעבר פורסם כי צה"ל ירכוש, בכספי הסיוע האמריקני, 25 מטוסי "חמקן" בעלות כוללת של 2.5 מיליארד דולר. זו בושה, וזה זלזול בחייהם של 12 אלף הישראלים המתים מדי שנה.
לשם השוואה, 51.4 אחוז מתקציב המחקר והפיתוח בארצות הברית מופנים לנושאי בריאות ובעיקר, כברירת מחדל, לסרטן, הרוצח הבריאותי מספר אחת כיום, לפני מחלות הלב שנדחקו למקום השני זה מכבר. בבריטניה, 27 אחוז מתקציבי המחקר והפיתוח הממשלתיים מופנים למחקרי בריאות. בישראל, 0.7 אחוז . הקשר בין היעדר תקצוב לבין היעדר מחקרי פיתוח בסיסיים, שעשויים, בעוד כעשור או יותר, להפוך לתרופות במימון חברות ענק (הבעייתיות כשלעצמן) הוא ישיר. לשם מספר כי עד כה, ממרס ועד אוקטובר 2008, התקבלו במשרדו כ-43 הצעות מחקר בנושא סרטן. מתוכן, הוא אומר, ומשפיל מבט ממש, תממן מדינת ישראל שש. הוסיפו לכך את הנתון הבא: ב-12 השנים האחרונות ירד המימון הממשלתי של מכון ויצמן מ-52 ל-30 אחוז. המשמעות היא שכל מי שאומר ש"אין תרופה לסרטן" רק כי "מדובר במחלה מסובכת" - איננו מספר את כל האמת. אין תרופות טובות לסרטן, בין השאר, כי לישראל לא אכפת שאין.
"בזמן הפוסט דוקטורט שלי בארצות הברית ב-80'", מספר ד"ר לשם, "ממש דיברנו בינינו במעבדה שייתכן שנפתרה בעיית הסרטן וכדאי שנתמחה בתחום אחר. מובן שהתקוות הגדולות לא התממשו. לא נראה לי שאפשר להגיע למצב של פתרון אולטימטיבי, 'זבנג וגמרנו'. המלחמה פה היא על עוד סנטימטר, ועוד סנטימטר, ועוד אחד... אנחנו כמו איזה פועל שנותנים לו משימה, ליישר הר. אבל אז אומרים לו: 'כלי העבודה שלך הוא כפית'. בלי מחקר רפואי, שממומן על ידי המדינה, לא נגיע להישגים".
למי שעדיין לא משוכנע כי מדינת ישראל בוגדת - ממש כך - בחולי הסרטן שלה, מומלץ לעלות לירושלים ולהאזין במשך שעתיים לחוקרת המבריקה ד"ר מיכל לוטם, היושבת ב"הדסה". לוטם, כדרכם של רופאי סרטן בכירים המוצאים עצמם מטפלים ביד אחת וחוקרים בשנייה (הסרטן היא סופר-מחלה המחייבת סופר-רופאים, גם על כך בהמשך) היא אונקולוגית קלינית השוקדת כבר כמה עשורים על פיתוח חיסון נגד מלנומה גרורתית. כלומר, סרטן עור השולח גרורות לאיברים אחרים בגוף.
כזכור, גרורות הן הרוצחים האכזריים ביותר, אפילו בקרב משפחת הפשע של הגידולים. ראיתי אותן בעיניים, את האברג'לים האלה של הגוף, על המחשב הנייד של ד"ר סוהא נאפאר במכון ויצמן. סוהא, הנמצאת - כמו רוב החוקרים הטובים בארץ - בדרך לאמריקה, הצליחה לבודד את אחד החלבונים שגורם לתאי הסרטן "לנוע", כלומר להפוך לגרורה. זה מבהיל. התאים ה"נולדים" נראים כמו תולעים. לפני מתן החלבון הם נחים בשלווה על המצע. אחרי, הם מתכווצים ומתמתחים, מתמתחים ומתכל ווצים, נעים לכל עבר ברעבתנות מבחילה.
בעולם אידאלי, המחקרים של לוטם, נאפאר ואחרים היו צריכים להיות מעודדים על ידי מדינת ישראל, לרווחת חוליה, לפחות עד השלב שבו חברת ענק פרטית תאסוף את הנתונים ותייצר פרוטוקול. זה לא קורה. "אני מרגישה שאנחנו משחקים עם הסרטן בחתול ועכבר", אמרה לי ד"ר נאפאר. "בינתיים, העכבר כבר מנצח. אבל רק בינתיים".
את ד"ר לוטם מהדסה פגשתי במשרדה הזעיר, המזכיר, בלי לפגוע, ארון נטול בגדים. משם עברנו לחדר הישיבות. לוטם שלפה מפתח. זו לא הפעם הראשונה, אני מהמר, שהיא עורכת פגישות בחדר הישיבות ולא במשרד, ולו כדי לחוס על מרפקי האורח. "השאלה האמיתית", היא אמרה, "היא מי מכוון את המחקרים, ולאיזה מטרה. האקדמיה מכוונת את המאמרים שלה כדי להעשיר את הידע המדעי הטהור. תעשיית התרופות מזמינה מחקרים שהמטרה שלהם היא לייצר מוצרים שיחזירו את ההשקעה הראשונית. אבל הדרישה הקלינית היא אחרת. המטרה שלה היא לקדם את הטיפול, לעזור לחולה, והרגל הזאת לא קיימת. תעשיית התרופות מסתכלת על מחקר כמו שלי, ואומרת 'לא יהיה פה מוצר מדף, כי אנחנו מפיקים פה חיסון מתוך תאי הדלקת של המטופל, לשימושו שלו'. מצד שני, פיתוח פרוטוקול כזה הוא מעל לכוחו של בית חולים ממוצע. יוצא שמי שצריך לדאוג לאינטרס הטהור של החולה הוא הגורם הכי חלש במערכת. את משרד הבריאות לא מעניין שבתי החולים בגירעונות והתקציבים אפסיים, ובעצם מה שיוצא הוא ש'הדסה' צריך לעמוד בקריטריונים של 'טבע'. אבל איפה 'הדסה' ואיפה 'טבע'?".
פרופ' תמר פרץ, אחת הבוסיות של ד"ר לוטם, מוסיפה: "הסרטן הוא מייצר הרווחים מספר אחת של בתי החולים בימי אשפוז. אבל הכסף לא נכנס חזרה למחלקות. הוא הולך לפגייה, או למיון, כי שם המפגש עם הציבור הוא יותר אינטנסיבי". בניסוח עדין פחות: הסרטן, בעיני בתי החולים, הוא ברווז מכוער שמטיל ביצי זהב. צריך לעזור לו להטיל, כן. אך אין טעם לייפותו. כיעורו נתון.
50 אחוז מהזמן שלה, לוטם מספרת, מוקדש לרדיפה אחרי מקורות מימון פרטיים. גם זה לא קל, כי תורמים פרטיים רוצים להנציח את שמם באמצעות בניין מפואר שיעמוד בגאון לנצח - ע"ע האגפים החדשים בבילינסון, שיבא, ואיכילוב - ולא באמצעות עוזרי מחקר ממושקפים ואנונימיים. "כלכלת השוק קובעת היום", אומרת לוטם. "כולנו חיים על פי הפילוסופיה של 'דהלמרקר'. כולנו רוצים להיות 'מיראביליס'. אבל זה לא קורה. כולם במרדף אחרי האנטיביוטיקה של הסרטן, אבל הצבעים פה הם אחרים. זה לא שחור ולבן. אני מאמינה שצריך לקחת בן אדם, לתת לו חיסון, לאסוף את התאים שהחיסון יצר, להרבות אותם, ולהחזיר אותם לחולה. הממצאים שלנו מבטיחים ומדברים על 50 אחוז של אי הישנות המחלה, לתקופה של חמש שנים. אבל עלות של דבר כזה היא 150 אלף שקל לבן אדם. אתה קולט? אני מתקרבת לתקרת הזכוכית שלי. אני לא יכולה לרוץ הלאה".
ד"ר לוטם הגיעה עד הלום הודות לשמיניות באוויר שעשתה עם התקציבים הזעומים שמגיעים לה מהדסה, לתרומות שקיבלה מהאגודה למלחמה בסרטן, כמו גם לתרומה נדיבה של קרן המחקר הרפואי על שם מרים ושלדון אדלסון. ממדינת ישראל לוטם קיבלה אפס. גורלם העגום של חולי המלנומה, כמו גם אופיין התולעתי של הגרורות, לא משחק פה כל תפקיד.
פרופ' גידי רכבי, מנהל מרכז שיבא לחקר הסרטן, הוא הגליבק של חוקרי הסרטן בארץ. הוא מתואר על ידי ידידיו ומתנגדיו כאביר על הסוס החמוש בכידון המכוון ללב לבו של העניין. הוא מקור להשראה והוא מקור לתקווה - מבחינה מדעית לפחות - ואפילו הרב פירר, כאשר פגשתי אותו במשרדו שבבני בברק בנסיבות אישיות, אמר לי כי "גידי הוא גאון". אגב , בין רכבי לבין הרב פירר יש לפחות נקודת מחלוקת אחת: רכבי תומך בניסויים קליניים מאושרים על בני אדם, כמו רוב חבריו, ובעיקר הקולגה משיבא, פרופ' קטן, מנהל המערך האונקולוגי, היושב לא רחוק ממנו. עם כל הכבוד לעכברים, המשמשים מודל קל אך גרוע מאוד לניסויי מעבדה, וגם על כך כתב קליפטון ליף ב"פורצ'ן", האנטומיה האנושית והיא בלבד תאפשר פיתוח זריז יותר של תרופות שיצילו חיים. אלא מה? עכברים הם זמינים, ואפשר לבסס עליהם ניירות מחקר, שמתפרסמים ברעש גדול ומפרנסים הזמנות לכנסים מכובדים בחוץ לארץ. "חברות הנסיעות של הגילדה", מכנה זאת ד"ר ירון דגן, מאוניברסיטת תל אביב. ברוב המכריע של המקרים, ניירות המחקר האלה, המבוססים על ניסויים במחקרים, לא מובילים לפיתוח תרופות לבני אדם. למה? כי הם לא עכברים.
"כל הצלחה בניסוי על עכבר", אמר לי פרופ' קטן, "מתקבלת בהתלהבות רבה. אבל במשך השנים התברר לנו שיש הבדל די דרמטי בין עכברים לבני אדם, בכל מה שקשור לסרטן. רק פיתוח אחד מתוך 20, אם בכלל, עושה את המעבר הזה. מה יוצא? שכל שני וחמישי מתפרסמת איזה תגלית ענקית על סרטן, אבל כשזה מגיע לחולה, זה מצליח באחד למאה במקרה הטוב".
פרופ' קטן אמר כי רק ניסויים קליניים על בני אדם יאפשרו התקדמות דרמטית, של צעד שלם, או לפחות חצי צעד, ולא רק "בסנטימטרים". אבל הרב פירר, כמו גם מדינת ישראל מטעמים אחרים, מסתייג. "תחושתי היא", אמרה לי במשרדה פרופ' תמר פרץ, מנהלת המכון האונקולוגי בהדסה, "שהפכו את הניסויים הקליניים למילה גסה, מה שמייקר מאוד את הפיתוח של תרופות חדשות. יש ציד מכשפות בנושא הזה, וכל אחד רוצה להיות יותר קדוש מהאפיפיור". האמת היא זו, ותרצו או לא לקבל אותה: כדי להתקדם בצעד שלם במלחמה נגד מחלות הסרטן, ולא בסנטימטרים, יש לבצע ניסויים בבני אדם. ולא, לא מדובר באיזה ד"ר פרנקשטיין בעליית גג מלאת טחב. לצורך העניין, גם אבי נכלל בקבוצת מחקר אנושית, במסגרת המרכז האמריקני לחקר הסרטן, ה-NCI. ההבדל היחידי בין קבלת טיפול "סתם" לבין קבלת טיפול במסגרת "ניסוי קליני" הוא שב"ניסוי קליני" מתייחסים לפציינטים טוב יותר. למה? כי צריך אותם: את הדם שלהם, ואת הגוף שלהם, ואת התוצאות. בכל פעם שהיינו באים ל-NCI שבוושינגטון, היינו מרגישים כמו שגרירים של מדינה אפריקנית.
פרופ' רכבי ואני ישובים באחת המעבדות באגף המחקר החדש של שיבא שנתרם - כמובן - על ידי חברת צ'קפוינט, כפי שאפשר להבין מלוח המתכת שעל הקיר. בפגישתנו הקודמת, האישית, אמר פרופ' רכבי כי "בעוד 30 שנה נסתכל אחורה על מה שאנחנו עושים מבחינת טיפול, לאמור כימותרפיה והקרנות 'עיוורות', ונגיד לעצמנו 'מה זה, השתגענו לגמרי?!'". עכשיו הוא מנומס יותר, אך מרתק כדרכו. הוא מודה: הולך ונפער ואדי עמוק בין קצב התגליות המדעיות לבין היכולת לתרגמן לתרופות המטופטפות לווריד או נמסרות לבליעה. מי שרוצה להבין איך יכול להיות שמצד אחד העיתונים מלאים בתגליות, ומצד שני מחלקות הסרטן נראות כמעט בדיוק כפי שנראו בשנות השבעים, צריך להתחיל כאן.
נכון, התגליות של השנים האחרונות הפכו על פניהן את כל מה שחשבנו שידענו על סרטן. כעת מתברר שידענו מעט מאוד. מבחינות מסוימות, התחלנו מחדש. האתגר הוא, וזה אתגר מאוד לא קל, לתרגם את התגליות המדעיות לתרופות ממשיות, כלומר לסלול מסדרון מהיר, אפקטיבי ואנרגטי בין מעבדות המחקר לבין המחלקות האונקולוגיות, הממשיכות להתנהל, ברובן, כפי שהתנהלו לפני 20 ו-30 שנה: אבחון, צילום, ניתוח, הקרנה, כימותרפיה, וחוזר חלילה. "פעם היו ג'וקים", אמר לי פרופ' סלוין ימים אחדים לפני פגישתי עם רכבי, "שהיה אפשר להרוג עם די-די-טי. היום יש ג'וקים ששותים די-די-טי לארוחת ערב". הג'וקים, במשל של סלוין, הם התאים הסרטניים. הדי-די-טי הוא הכימותרפיה, שלא רק שלא הורגת מספיק תאים סרטניים היום, אלא אפילו, כך לפי סלוין, מחשלת את התאים הסרטניים ששורדים אותה ומחסלת את החולה באלגנטיות, כמה חודשים אחרי שהאונקולוג אומר לו, בשמחה גדולה, ש"הגידול נעלם".
"המילה ריפוי", אמר לי בזעם גלוי מומחה סרטן אחר, שביקש להתראיין בעילום שם כדי לא להסתבך עם הקולגות, "כמעט לא קיימת בז'רגון של האונקולוגים. למה? כי הם מטפלים רק במה שהם יכולים לראות, בצילום! הם אומרים: אני לא רואה גידול, אז אני מפסיק לטפל! האמת היא שזה בדיוק הרגע שצריך להתחיל לטפל! כי התאים הסרטניים המחושלים נשארים בגוף, גם אם אתה לא רואה אותם!".
רכבי נושך את קצה העט, נשען לאחור בכיסאו, ומסביר: "פעם חשבנו שיש מחלה שקוראים לה סרטן. היום אנחנו יודעים שאין כזה דבר. יש כמה מאות מחלות שיש ביניהן הרבה דברים משותפים, ושמפגינות אותה התנהגות המשותפת לתהליך הסרטני: לאמור, חלוקה מוגברת וללא בקרה של תאים. עד שנות השבעים בערך טיפלנו בעיקר בכימותרפיה, שזו טכניקה להרס תאים שפותחה למעשה במלחמת העולם השנייה, כתוצאה מהשימוש שנעשה אז בגז חרדל. אחרי זה התחילו לחשוב 'איך הופכים את זה לטיפול'. אבל התקדמנו מאז. היום אנחנו בעיצומה של מהפכה מדעית שלמעשה מתמקדת בניסיון לתרגם את כל מה שלמדנו בתחום הביולוגי והמולקולרי לטיפולים אפקטיביים המותאמים לחולים".
רכבי , כמעט כמו כל רופא-חוקר שפגשתי במהלך הכנת התחקיר הזה שביקש לנסוך בי קצת אופטימיות, סיפר לי על הגליבק: "בשנות החמישים היה חוקר בשם פיטר נואל שאיתר כרומוזום לא תקין שנמצא רק בתאים הממאירים. הוא קרא לו 'כרומוזום פילדלפיה'. בשנת 2000 נמצא מעכב ספציפי לאנזים הזה, שלמעשה מונע את חלוקת היתר של תאים מסוימים של לוקמיה, המכונה CML".
הסתכלתי על רכבי, המלא אופטימיות. עניתי לו במבט מדוכדך של מי שראה את השוחות מבפנים, שזה לא מספיק טוב. האמת, זה אפילו מייאש. הוא מתאר תהליך שארך 50 שנה והסתיים בתרופה שישימה רק באחוז זעיר של חולי ה"סרטנים". שלא לדבר על כך שכבר עכשיו חלק מחולי ה-CML מפתחים עמידות לגליבק ומחייבים פיתוח של תרופות "דור שני" ו"דור שלישי". נכון , אסור לזלזל בהארכת החיים. הייתי נותן עין ורגל כדי להחזיר את אבי לחיים למשך שבוע. ועדיין: האם אי אפשר להעלות את הרף, כמו באיידס או במחלות לב? האם כל מה שאפשר לצפות לו, במאה ה-21, בכל הקשור להתמודדות עם ה"סרטנים", הוא הארכת חיים, אפילו אצל חולים צעירים? ואם כן, האם זה לא אומר, במידה רבה, ש"וויתרנו"?
"מייאש?", ענה רכבי, בפליאה. "לא, זה לא מייאש! זה מאוד לא מייאש! זה אומר שעם הטכנולוגיות הנכונות נוכל להתאים לכל חולה את הטיפול האופטימלי המגיע לו! תשמע, אני בא מהתחום של אונקולוגיית ילדים. אין דבר יותר שובר לב מאשר ילדים שמתים מסרטן. עד שנות החמישים רוב הילדים שחלו בלוקמיה מתו תוך כמה שבועות. 50 שנה אחר כך, סיימנו את המאה בכך ש-80 אחוז מהילדים מבריאים! אני שוב אומר: אנחנו בתקופת התרגום של ההישגים המדעיים לאסטרטגיות טיפוליות. זה ייקח זמן. כמה זמן? בין 40 ל-50 שנה".
כדי להגיע ליעד הזה, המרוחק, מפרספקטיבה של חולי סרטן ובני משפחתם, בערך כמו בוא המשיח, אנו צריכים לדאוג, כחברה, לשני דברים: האחד, שמדינת ישראל תקצה תקציבי מחקר. "מבחינת תקציבי מחקר", אומר רכבי, "אנחנו מדינה נחשלת".
אבל יש גם נקודה נוספת, שאותה חווים החולים מדי יום. אני מדבר על המבט המבולבל מצד הרופא, יהיה אשר יהיה, אשר נשאל שאלה לגבי עתיד המחלה. יש רופאים שפשוט לא יודעים. שכן מרגע ש"הסרטן" הפך ל"סרטנים", מ"עוד מחלה" לקבוצת מחלות או "סופר-מחלה", תהליך שאירע כאמור די לאחרונה, הרופאים נדרשים להיהפך ל"סופר-רופאים". הם צריכים לדעת לא רק איך להשתמש במחשב, אלא לשאת בתואר בתכנות. העידן שבו "רופא היה רופא" ו"חוקר היה חוקר" ככל הנראה הסתיים בכל הקשור להתמודדות עם מחלות הסרטן. היום, רופא צריך להיות חוקר וחוקר צריך להיות רופא. בעולם מושלם, שבו אנו מתמודדים בהצלחה עם "הסרטנים", הרופא צריך לעזוב את המחלקה - וללכת למעבדה. ולא הביתה, ובוודאי שלא לקליניקה הפרטית. האספקט הביולוגי של ההתמודדות עם "הסרטנים" הפך כה מתוחכם, כה מדע בדיוני לעתים, עד שאפשר להמשיל רופאי סרטן נטולי רקע עמוק במחקר למוסכניקים הנדרשים לתקן מחשב נייד. "בעבר", אומר רכבי, האונקולוג-חוקר, "כשהמחקר היה רחוק מהתרגום לדברים מעשיים, זה לא היה נורא אם הרופא לא היה מעודכן בהתפתחויות האחרונות. בשנים האחרונות, כשהכל מבוסס על מדע מאוד מתקדם, רופאים שאין להם רקע חזק בתחומי המחקר לא רק מתקשים לעקוב אחרי המחקר, אלא מתקשים אפילו לעמוד בחידושים הקשורים לתחומים שלהם".
הפתרון , לפי רכבי ואחרים, הוא השקעה בדור חדש של רופאים-חוקרים. בשיבא למשל מיסדו, יחד עם אוניברסיטת תל אביב, מסלול למצטיינים המשלב תואר רפואה עם דוקטורט בביולוגיה. ד"ר מיכל לוטם מהדסה היא רופאה-חוקרת. ד"ר מיה גוטפריד מ"מאיר" היא רופאה-חוקרת, וכך גם פרופ' רפי קטן והרבה יוצאים מהכלל אחרים. אבל צריך להיות "בשוחות", צריך לבלות כמה חודשים לצדו של חולה סרטן, צריך להיטלטל בין קליניקה אחת לקליניקה שנייה לקליניקה שלישית כדי להיווכח כמה מרוחק חזונו - הנכון והצודק - של רכבי מהנוף הנוכחי של עולם הבריאות הישראלי, ההולך ומתפרק, ההולך ומופרט, המשרת בקצב מוגבר את הבריאים הגודשים את "מרכזי הקניות" הסותמים את הכניסה לבתי החולים, ופחות את החולים השוכבים בבית החולים פנימה. נכון ל-2006, הרפואה הישראלית העסיקה 139 אונקולוגים, המתמודדים עם הרוצח הגדול בעולם. כמה פסיכיאטרים מועסקים על ידי הרפואה הציבורית? 825. כמה רופאים פנימיים? 2,185.
"אני סחוטה", אמרה לי ד"ר מיה גוטפריד, מומחית סרטן הריאות מבית החולים "מאיר", כשבאתי לראות אותה בצהריים המוקדמים. "אני עוסקת בתחום הקשה ביותר של הסרטן. יש לי את החולים הכי קשים... רק היום בא אליי בחור צעיר, ואני שמה לב שהוא מדבר לא לעניין. אני עושה לו סי-טי, והמוח שלו מלא גרורות. זאת לא מחלה. זה אלף מחלות, סופר-מחלה, שיודעת לפתח עמידות, ולעקוף אותך מפה, ולעקוף אותך משם. עכשיו אני צריכה למצוא גם זמן לעשות מחקר, ואני עושה. כי אין ברירה וצריך ואני רוצה. אבל אם רק הייתי יכולה להתנתק... פעם בשבוע... פעמיים בשבוע... ללכת בתל אביב ולראות אנשים בריאים, בלי פאות, שלא מקיאים... אתה שואל מה אני רוצה? זה מה שאני רוצה. שיהיה לי זמן לחיות".
בעולם מושלם, שבו המערכת נחושה להביס את "הסרטנים", מאמציהם של גוטפריד ופרץ ורכבי וקטן ואפילו צ'חנובר לשדך בין המחקר לרפואה היו מעודדים, במקום מדוכאים. זה לא כך. לא מדובר על תיקון קוסמטי של המערכת. מדובר על מערך בריאות אחר, מתוקן. המצב המצוי הוא עגלת סוסים. המצב הרצוי הוא רכבת מהירה. שניהם נעים בכיוון הנכון. ההבדל כמובן, הוא הקצב, ועוד בסביבה שבה הזמן -הו הזמן - יקר יותר מיהלומים.
אני יושב במשרד שבו כתבתי את מודעת האבל של אבי. על הכיסא שעליו אני יושב ישבה אמי, אלמנה טרייה באותו הזמן. "נפלה עטרת ראשינו", הכתיבה לי. על הכיסא שעליו ישבתי אני, יושב עכשיו הרופא האישי של אבי, ומנהל המחלקה הפנימית של איכילוב, פרופ' משה מיטלמן. על הקיר תלויה מדליה שהוא קיבל מילדיו על היותו "האבא הנהדר בעולם".
נפגשנו פעמיים לצורך הכתבה הזו. יכול להיות שדמיינתי, אבל המפגש הראשון היה מתוח. מיטלמן, איש נינוח מטבעו, ישב רוב הזמן שלוב ידיים על החזה. גם זה, לדעתי, חלק מהעניין: כל עוד החולה בחיים הרופא הוא אורקל לבוש לבן שאין בלתו, בוודאי כשמדובר ברופא זמין וקשוב כמו מיטלמן. אחרי שהכל נגמר - כך נדמה לי - משתלבות מאליהן ידיו של הרופא על החזה בכל פעם שהוא פוגש בן משפחה, המביט בו, כמעט בהכרח, בעיניים מאשימות. נגיד את האמת: בהחלט אפשרי כי לו טופל אצל רופא אחר, היה אבי בחיים. באותה המידה בהחלט אפשרי כי לו היה מטופל אצל מישהו אחר, היה מת קודם. לעולם לא נדע את זה כי לא ערכנו ניתוח שאחרי המוות ולא חפרנו - האם "וויתרנו"? - באמיתותה של הדיאגנוזה המסכמת שניתנה לנו כחודשיים לפני המוות, וניבאה סוף קרב.
סמוך למוות, ואני מדבר על יום לפני, שעות לפני, באו רופאים אחרים ואמרו לנו אחרת. "אנחנו לא משוכנעים", אמרו , בסותרם את הדיאגנוזה הרשמית של איכילוב, "שיש לאבא שלכם סרטן בריאות". בזמנו , לא ידעתי אם לצחוק או לבכות, אם לגלגל את אבי מהחדר או לטרוק את הדלת מבפנים כדי לא לשמוע דיאגנוזה סותרת שתאשים אותנו, בעקיפין, ברשלנות טיפולית. היום אני יודע שהתופעה הזו איננה נדירה. "הרפואה", אמר לי יותר מרופא אחד, "איננה מדע. היא אמנות". רופא אחד יפרשן כך ורופא שני יפרשן אחרת, וכל מה שאפשר לעשות בעולם הבלתי מושלם הזה, שבו "איננו יודעים הרבה", אם לצטט את פרופ' סלוין, הוא לסמוך על הרופא (שהחולה בחר), על קור רוחו וטוהר כוונותיו. יש נחמה מסוימת בידיעה הזאת. אני מדגיש: מסוימת.
האנטיתזה של מיטלמן, מבחינה טיפולית, היא פרופ' שמעון סלוין, שמקים בימים אלה "מרכז בינלאומי לרפואה תאית וסרטן", בו יישם, כך הוא מקווה, את כל מה שלא נתנו לו ליישם במסגרת בית החולים. טון הדיבור של מיטלמן רך ומתנגן. טון הדיבור של סלוין מסגיר זעם כבוש. מיטלמן שלם עם המערכת כפי שהיא היום, והביקורת שלו נגד הממסד הרפואי - אפילו נגד משרד האוצר וסדר העדיפויות שלו הבז לחולי סרטן - היא סיבילית, בריטית כמעט. הוא איננו מרגיש נוח לעשות "ניסויים על חולים" ומאמין בגישה שתיטיב עם הרוב, ולו במידה פחותה, מאשר תועיל למיעוט זעום, אם כי אולי באופן דרמטי.
גישת הטיפול של סלוין, להבדיל, היא הרפתקנית. אוזלת היד היחסית של הרפואה בבואה להתמודד עם "מחלות" הסרטן, מוציאה אותו מדעתו. מיטלמן רואה את חמישית הכוס המלאה. סלוין רוצה לנפצה על הרצפה. מיטלמן, שטיפל בראש ובראשונה בלוקמיה הכרונית שממנה סבל אבי, מחלה המכונה CLL, נקט אסטרטגיה מתונה של טיפולי כימותרפיה בעיקר, ודחה טיפולים ניסיוניים לסוף. סלוין, להבדיל, הגיב בביטול כאשר סיפרתי לו ממה סבל אבי: "CLL? אפשר להבריא מזה באמצעות השתלת תאי מוח עצם". הוא סיפר לי, באגביות כמעט, על עורך דין יהודי-אמריקני בן 73 מסן פרנסיסקו בשם מתניה איתן שסבל מ-CLL עד שעבר אצל סלוין, לא מזמן, תהליך שכזה. שאלתי אם אפשר לפגוש את האיש הזה, ש"החלים" מהמחלה שהרגה - בעקיפין - את אבי. הוא אמר "למה לא".
פגשתי את אדון איתן כמה ימים לאחר מכן בדירה תל אביבית המשקיפה על ארלוזורוב. איתן הסתגר בדירה הזו, עד טיסתו המיועדת חזרה לסן פרנסיסקו, כדי לא לחטוף איזה זיהום שיחסל אותו בנקל לאור מצבה השברירי של המערכת החיסונית שלו. שתינו מיץ פירות, בשלישייה: אורן, אשתו החביבה אלה ואני.
"הטיפולים הכימותרפיים הם מאוד רווחיים לתעשיית התרופות", אמר איתן, כשעל פרצופו, כמעט לאורך כל הראיון, נמתח חיוך שועלי של אחד שהביס את המערכת. "הבעיה עם CLL היא שככל שאתה מתקדם בטיפול הכימותרפי כך הוא הופך פחות ופחות אפקטיבי. המערכות החיסוניות שלך משתכרות, או נהיות עצלות, או מאבדות עניין במשחק. גם אצל אנשים בריאים הגוף מייצר מדי פעם איזה תא סרטני אבל אז מח העצם משגר איזה גוד גאי מהמערכת החיסונית, ומחסל את הבאד גאי, כמו שחייל קומנדו יודע לזהות מישהו עם כאפייה וקלצ'ניקוב. הבעיה ב-CLL היא שמח העצם מייצר חיילים דפוקים ולא מושלמים. ואז, בעצם, אתה מת".
עדיין בסן פרנסיסקו, איתן הלך לאונקולוגית שלו ושאל מהן האפשרויות. היא אמרה לו שהוא צפוי לקבל טיפול כימותרפי בפלודרבין (הטיפול שקיבל אבי). הוא שאל מה סיכויי ההישנות. היא אמרה 80 אחוז בחמש השנים הראשונות. הוא אמר: "זה לא נשמע לי כמו הימור שאני רוצה לקחת".
אחרי סדרת טיפולים אלטרנטיביים שעליהם קרא באינטרנט, ושלא הועילו למצבו בכלום, אלא אף החמירו ומילאו את הגוף שלו בשטפי דם כחולים-שחורים, שמע איתן על פרופ' סלוין שטיפל באותו הזמן בהדסה. "פגשתי אותו בירושלים", מספר איתן. "הוא אמר לי: 'אני לא יכול לרפא אותך, אבל אני יכול לעזור לך'. אמרתי לו: 'אני לא רוצה שתעזור לי, אני רוצה שתרפא אותי'. הוא אמר: 'תשמע, יש איזו טכניקה ניסיונית של השתלת תאי עצב. זה מסוכן. אולי תחזור לאמריקה בארון'. זה גם יקר. 127 אלף דולר, במקרה הרע. אמרתי לסלוין 'אני בפנים'. למה? מה זאת אומרת למה?! כי לא מעניין אותי לזכות באיזה מדליה של עוד כמה חודשים! אני רוצה לחיות!".
איתן לא סיפר לילדים שלו שהוא בדרך לישראל, משם יכול היה - תאורטית - "לחזור בארון". "הם היו מנסים להוריד אותי מזה", הוא אומר. "זה לא העניין שלהם. זה החיים שלי. אני רוצה להבריא. תסתכל מה קרה עם האיידס: המציאו שם קוקטייל של תרופות. אז עכשיו בסרטן, כולם מחפשים את הקוקטייל הקסום. אבל אף אחד לא מנסה לרפא את זה! לעזאזל, הם אפילו לא יודעים עד היום למה סרטן מתחיל, כשהוא מתחיל! אני לא אומר שיש קונספירציה. אני אומר שיש דבר כזה, שנקרא Culture Dominant, התפישה השלטת. והתפישה השלטת, היום, היא שאי אפשר לרפא את הסרטן".
אבי הכיר את פרופ' סלוין. הוא החליט לא "להמר על כל הקופה" והעדיף, אולי לראשונה, אפיק השקעה סולידי שהניב לו שמונה שנים נפלאות, עוד שישה נכדים, היכרות מעמיקה עם ילדיו. האם יכול להיות שהיה חי היום לו "הימר על כל הקופה" ? כן . האם יכול להיות שהיה מת קודם? כן. מה זה אומר אינני יודע, מלבד זה: נכון להיום, ההתמודדות עם הסרטן, מנקודת המבט של החולה, היא רולטה. זה לא מספיק טוב.
לא באתי לפרופ' מיטלמן כדי למצוא תרופה לסרטן. באתי כדי לשוחח על יחסי רופא-חולה. זה נושא שהטריף את אבי כמו שמטריף כל חולה וכל בן משפחה הנתקל ברופא המעיף לעברו הערה נבזית הגורמת לו - כלומר לחולה - להתפרק לרסיסים. על פי רוב, זה נחסך מאיתנו. מיטלמן הוא אשף של ניסוחים מרוככים. ועדיין, גם אנחנו - במעמדנו, ממרום יתרוננו הכלכלי והחברתי - ישבנו מצונפים בקליניקה של רופא שלא אזכיר את שמו, בהמתנה לגזר דין. חומר הראיות: צילום הריאות של אבי. הרופא העיף מבט מהיר בצילום, עיווה את פניו לכדי גועל נפש, משל הסרחנו לו את הקליניקה, והפטיר "איזה גידול מכוער זה! פשוט נורא ואיום! בטח שזה סרטני, אין שאלה בכלל! אההה, מתי אתם רוצים לעבור ניתוח?".
כך התבשר אבי, נשיא האגודה למלחמה בסרטן, שיש לו גידול בריאות. אגב, הניתוח הזה התבצע באופן פרטי. הוסבר לנו "שכך יותר נוח". היה גם רופא שביקש, תוך כדי טיפול, "מחשב נייד", כי "נורא קשה לו לעבוד בתנאים האלה עם מחשב ישן". הוא קיבל.
מהבחינה הזו החולים לא לבד. הרופאים עצמם יודעים לספר סיפורי זוועה על היחסים ששררו בין הרופאים לבין החולים, עד לפני כמה שנים. מיטלמן זוכר - ופניו מזדעזעות כשהוא מספר על כך - כי כאשר היה סטודנט, הזמין אחד המורים את כל הסטודנטים לפשפש בווגינה של חולה נבחרת. "כשהיא ניסתה למחות", הוא נזכר, "הוא צעק עליה". מירי זיו, נשיאת האגודה למלחמה בסרטן, נזכרת ברופא שהיה מודיע למשפחות על מותו של יקירם כך: "הוא היה מכניס אותם לחדר, מראה להם את הקו הישר של האק"ג, ונותן להם להבין לבד".
זה קורה גם היום, אם כי במידה פחותה, לפחות בבתי החולים המובילים. זה נובע מרופאים שטיפלו ביותר מדי מקרים חסרי תקווה, כמו גם מרופאים שסובלים מסוגיות לא פתורות בינם לבין עצמם, הקשורות - כך מראים מחקרים - לחשש שלהם מחולי ומוות. "הרופאים עצמם", סיפרה לי פרופ' לאה ביידר, ראש המערך הפסיכו-אונקולוגי בהדסה, אחרי שהגישה לי קפה, מאפה וקופסת טישו למקרה הצורך, "מפחדים להתייצב מול המוות. כאילו אם הם יגידו לחולה את האמת, הם יעשו delete על התקווה שלהם. אבל אין כזה דבר! אנשים לא רוצים לסבול! ולא לדעת להתמודד עם המוות, גם זה סוג של סבל".
מיטלמן , יחד עם ד"ר ירון דגן מאוניברסיטת תל אביב, יזמו מהלך של שינוי תנאי הקבלה לאוניברסיטה, כך שישקפו לא רק את מוחו של הרופא לעתיד, אלא גם את כישוריו הבינאישיים. "הבעיה היא הציבור", הסביר לי ד"ר דגן, במשרדו שבאוניברסיטה. על הקיר התנוסס ציטוט של רופא מהמאה ה-16 ("אין הרפואה מדע גרידא, אלא אמנות. עיקרה לא בהרכבת גלילות, רטיות וסמים למיניהם, אלא עיסוק בתהליכי חיים. . . אופיו של הרופא עשוי להיטיב עם החולה יותר מכל התרופות שבעולם"). " הרבה מהחולים עושים דיכוטומיה: 'הוא רופא טוב אבל הוא לא בן אדם. אני אומר לך שאין כזה דבר! רופא מצוין שהוא לא בן אדם, צריך לשים עליו איקס גדול. מהבחינה הזו החולים צריכים לעזור לנו, כצרכנים, ופשוט לא ללכת לרופאים האלה. רופא צריך להיות צנוע. רופא צריך להבין שהוא לא יודע הכל. ומה שהוא יודע היום, הוא לא יידע אותו מחר".
"חלק מתפקידו של הרופא", אומרת ד"ר דפנה מיתר, אונקולוגית ילדים המעבירה באוניברסיטת תל אביב קורס שנתי המכונה "הבשורה המרה", "הוא לעזור לחולה למות. לא רק לעזור לו לחיות. אני שונאת את המילים 'מלחמה בסרטן'. במלחמה תמיד מפסידים, וההפסדים מתורגמים לכישלונות, ובסופו של דבר נוצר מצב שילד בן ארבע עם סרטן בא ושואל אותי: 'דפנה, למה הפרופסור לא מסתכל לי בעיניים?'".
"יש משהו בחברה הישראלית", אמרה לי ד"ר שלומית פרי מהמערך הפסיכו-אונקולוגי בבילינסון, "שממאן להודות במגבלות הכוח. אז נלחמים, ונלחמים, ונלחמים, ואז כשהכל נגמר אתה שואל את עצמך: רגע, בשביל מה? אז נופל האסימון".
"אני משתדלת מאוד", אמרה לי ד"ר שולמית רייזל, מנהלת היחידה לאונקולוגיה של השד בבילינסון, "שהחולה לא ימות תוך כדי מלחמה ויגיע לבית הקברות עם עירוי ביד. אני שואלת את החולה איך הוא רוצה למות. אני עושה איתו חוזה. זה לא קשור ל'רוח לחימה'. אין נסים. אתה שומע? אין נסים!".
היא צודקת. לא רק שאין נסים: גם אין, ברוב המקרים, "סיום אמריקני" לסרט האימה שהוא הגסיסה. אין פנאי להתאסף במעגל סביב מיטת החולה ולהאזין בהתרגשות לנאום הפרידה שלו, הנמסר בטון יציב ובוטח. שום כנר לא נכנס, בדיוק ברגע הנכון, לפנימית א'. הסוף מכוער, והסוף הוא טראומה, והסוף נצרב ומשנה את מי שהיית, לנצח. הפרידה הזו צריכה להיעשות קודם. הרופא צריך להגיד מתי.
המשמעות היא שרופא הסרטן הנוכחי, המתמודד עם ה"סופר-מחלה" הזו, צריך להיות לא רק רופא במשרה מלאה, ולא רק חוקר במשרה מלאה, אלא גם פסיכולוג.
לעניין זה, ד"ר מיתר הזכירה לי שמה שהרג את אמן ההיחלצויות הארי הודיני ב-26' זו לא העובדה שהוא חטף אגרוף בבטן ממעריץ לפני שנכנס למכל הזכוכית המלא במים - אלא העובדה שהוא לא היה מוכן לאגרוף הזה. "תפקידו של הרופא", אמרה מיתר, "הוא להכין את החולה למותו". מי שלא עושה זאת, מי שעולב בנו, מי שמכניס לנו אגרופים בבטן כשהיא רכה מתמיד - איננו ראוי להיקרא רופא. תפקידנו, כחולים, הוא להפשיט ממנו את החלוק הלבן.
"לחולה הסרטן", אמרה לי פרופ' לאה ביידר, "יש יותר כוח מכל אחד מאיתנו. כי הוא חי באמת. יש לו יכולת להתייחס לכל יום חדש כמו לשנה חדשה". היא צודקת. הזמן יקר מדי מכדי לבזבזו על רופאים המפחדים מהמוות.
שלוש פעמים בכיתי במהלך הכנת הכתבה הזו. פעם אחת, במשרדה של ד"ר רייזל, בבילינסון. פעם שנייה במשרדה של פרופ' לאה ביידר, בהדסה. פעם שלישית בבית הקפה שבו ישבתי עם ד"ר דפנה מיתר. שלושתן שאלו אותי למה אני כותב את הכתבה הזו. איזה חטא אני חש שביצעתי, וכלפי מי. לשלושתן סיפרתי כי אבא שלי לימד אותי, בחייו כמו במותו, שיעור שהייתי רוצה להעביר הלאה לכל החולים, לכל בני המשפחה, לכל הרופאים, לכל החוקרים, לכל מי "שנמצא בשוחות" ואיננו יודע מתי ייצא משם, אם בכלל: שאסור לוותר, אסור לוותר, אסור לוותר.
נא להמתין לטעינת התגובות
