המדריך לפסיכיאטר: מה ההפרעה שלכם?
הגרסה החמישית של DSM, מדריך הפסיכיאטריה הכולל בתוכו מאות סוגים של הפרעות נפשיות, מעוררת סערה בקרב אנשי המקצוע
"אתה מוזמן לקבוע פגישות מסודרות פעמיים בשבוע. אני מאמין שבתוך שנה נצליח לעזור לך".
"כמה עולה מפגש?" שאול הבחור. "350 שקלים", עונה הפסיכיאטר.
עולם הפסיכיאטריה כמרקחה. הגרסה החמישית של ספר החובה על מדפי הפרסטיז'ה של אנשי המקצוע מהתחום הובאה לדפוס וכבר נחטפה בהמוניה בכנס שנערך בארה"ב. הכוונה כמובן ל-DSM5 עב הכרס, הספר שהופך את ההפרעות למאושרות ואת חברות התרופות למעושרות. אל השורש אש"ר על נגזרותיו השונות עוד נשוב, ועד אז נספר שקיימת סבירות נאה שאם תפשפשו היטב במדריך, תוכלו להתחדש באיזושהי הפרעה. שימו לב: הפרעה מוגדרת כהפרעה רק כשהיא גורמת למצוקה או לבעיה תפקודית באחד מתחומי החיים.
פרט לאנשי המקצוע, ישנם עוד רבים אחרים הסמוכים אל שולחנו של ה-Mental Disorders Diagnostic and Statistical Manual of) DSM), ובהם בתי משפט, חברות ביטוח ולוביסטים שמנפנפים בהגדרות המופיעות בו לקידום עניינים שונים. במדריך, המוגדר כמדריך אבחוני, אין המלצות לטיפול. מה יש? תסמינים, שכיחות בגילאים שונים ובהתאם למגדר, שאלון התייחסות להבדלים בין תרבויות, תחזית לעתיד וסיבוכים פוטנציאליים.
שלל ההפרעות הנפשיות, שהאמירו מ-60 במהדורה הראשונה שיצאה בשנת 1952 לכמה מאות במהדורה החדשה, הן המקור לביקורת על המדריך. בעריכתו עוסק צוות מומחים רב-משתתפים מארה"ב ומקנדה, ובהם פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, אנשי סיעוד, רופאי ילדים ונוירולוגים, תוך התייעצות עם ארגון הבריאות העולמי (ICD) לשם התאמה.
"צירוף אומלל של יומרנות מרקיעת שחקים ומתודולוגיה קלושה", נכתב באחת מהביקורות עליו. באחרת מצוטט פסיכיאטר שטוען כי "אחת הטענות נגד הפסיכיאטריה היא שאתה ואני היחידים בכל ארצות הברית בלי אבחנה פסיכיאטרית".
אם טרם הספקתם להתוודע לפסיכיאטר מקרוב, ההסבר שמספקת ד"ר טל ברגמן-לוי, מנהלת היחידה לפסיכיאטריה משפטית בבאר יעקב ומזכ"ל איגוד הפסיכיאטריה בישראל, יכול להבהיר כמה וכמה נקודות בנוגע למדריך. "הספר עצמו הוא מערכת אבחון המסייעת לאבחון הקליני ומדריך לאבחנה", היא מסבירה.
"הפסיכיאטריה היא מקצוע רפואי האמון על הקשר בין המוח להתנהגות. התחלואה הפסיכיאטרית מתבטאת במאפיינים רגשיים, התנהגותיים וקוגניטיביים שמקורם מוחי, כששיטות הטיפול השונות נגזרות מהקשר בין טיפולים ביולוגיים - תרופות, הממד הרגשי וטיפולים התנהגותיים וקוגניטיביים. המוח האנושי מורכב ביותר ומאתגר, ובגלל השונות הרבה בין בני האדם - מגוון התמונות של ההפרעות נפשיות גדול מאוד. לכן יש צורך בארגון וסדר של התמונות הקליניות האלו, גם לצורכי טיפול וגם לצורכי קידום המחקר בתחום הפסיכיאטריה, מדעי המוח וההתנהגות בכלל. כך נולד הצורך במערכת אבחון, שפורסמה לראשונה ב-1952 ועברה כמה גלגולים עד הגלגול הנוכחי".
מה מאפיין את ההתפתחות ממהדורה למהדורה?
"הרצון והמוטיבציה לשפר מפעם לפעם את המקצוע ולהגיע ליתר דיוק בהגדרות, כך שנוכל לשפר את הטיפול הרפואי והמחקר ולהבין את ההתפתחות של הפרעות. חשוב להדגיש שהמערכת היא תיאורית. כמו שאר מקצועות הרפואה, היא מתארת את הסימפטומים והסימנים של ההפרעות. זו מערכת שחותרת להיות מבוססת בראש וראשונה ככל האפשר על מחקרים, אבל גם מקדישה הרבה מקום לסיעור מוחות ולקונצנזוס של מומחים".
מספר ההגדרות ההולך ועולה - זה טוב או לא?
"אי אפשר לענות על זה כרגע. כמו כל דבר, נראה את זה תוך כדי עבודה בפרספקטיבה של זמן. אני חושבת שכל דבר שיכול לקדם את הטיפול בחולה הוא טוב. הכמות לא מפחידה אותי. זה שיש הרבה מחלות או הפרעות, זה לא שונה משום סוג אחר של רפואה".
ד"ר ירחמיאל ברבר, פסיכיאטר של הזקנה, יו"ר החברה הישראלית לפסיכיאטריה של הזקנה ומנהל פורום בריאות הנפש באתר zap doctors, מספר כי בתחילת המאה ה-20 דובר על שתי קבוצות עיקריות של הפרעות בתחום הנפשי: נוירוזות, הכוללות הפרעות חרדה ודיכאון, והפרעות פסיכוטיות, שבהן ההפרעה קשה יותר ומתבטאת בנתק של האדם מהמציאות.
המדריך הראשון יצא לאחר מלחמת העולם השנייה. בהיעדר אבחונים אובייקטיביים, כגון בדיקות דם וצילומי רנטגן כפי שנעשה באבחון מחלות ביולוגיות, נוצר צורך לתת הגדרה להפרעות מנטליות בשביל אנשים שסבלו מהן. לכך נוסף הצורך במדריך שישמש למחקר על בסיס תיאורים של סימפטומים זהים, כדי שחולה ממקום אחד בעולם יתאים באבחנתו לחולה עם סימפטומים דומים מחלק אחר של העולם.
הטענה העיקרית היא שהמדריך מערב שיקולים לא רפואיים.
"נכון. דוגמה אחת היא ההומוסקסואליות, שבארה"ב נחשבה בעבר להפרעה נפשית. בעקבות לחצים של ארגונים שונים שטענו שאיננה הפרעה נפשית, השתנתה ההגדרה הזו והושמטה מה-DSM שיצא בשנות ה-70. דוגמה נוספת היא ההפרעה שאנו מכירים היום כ'הפרעה פוסט-טראומתית'. במלחמת העולם הראשונה ההגדרה לכך הייתה Soldier Heart, והיא תיארה חיילים שנפגעו ממה שנראה כמו הלם קרב.
"במשך הזמן, בעיקר אחרי מלחמת וייטנאם, ראו שיש חיילים שהפסיקו לתפקד והחלו אצלם משברי חיים, ואז הוגדרה האבחנה של 'פוסט-טראומה'. תרמו לכך גם ארגוני החיילים המשוחררים ממלחמת וייטנאם, שביקשו הכרה רפואית במצבם מהממסד. ברגע שיש אבחנה חדשה ומוגדרת, מופיע ההיבט הכלכלי: החיילים זכאים לקבל פיצויים מהמדינה, אחוזי נכות ועוד. עד הDSM5, ההפרעה הפוסט-טראומתית הופיעה בתוך הפרק של הפרעות החרדה. היום היא פרק בפני עצמו".
לא כל אנשי המקצוע מרוצים מהמדריך. הקרימינולוג פרופ' ארנון אדלשטיין מוצא בו כמה בעיות: "באופן טבעי, כדי להגיע להסכמות אנחנו תוחמים זמנים של הופעת סימפטומים לזמן קצוב", הוא מסביר.
"בתחום בריאות הנפש אנחנו יודעים שממוצע נותן מדד שאינו אחיד, ויכולים להיות מקרי קיצון לכאן ולכאן. לעניות דעתי, הסתמכות על סטטיסטיקה עלולה להיות בעייתית מאוד. להגנתם של הפסיכיאטרים אני יכול לומר שהם קבעו זמן מינימלי שבו קיים הסימפטום, כדי שלא כל סימפטום חולף ייכנס ויתויג בהגדרות".
הבעיה השנייה שמזכיר פרופ' אדלשטיין היא פוליטית. "כמו שחוקים נקבעים לפי השקפות עולם, ואנחנו יודעים שמרבית חברי הכנסת לא יכולים להיות בקיאים בכל התחומים, ה-DSM מבוסס על השקפות עולם של פסיכיאטרים מהעולם המערבי, שיש להם השקפות עולם וערכים ונורמות וציפיות התנהגות.
"בעצם, מי שלא עומד בנורמות האלה או בתפיסת העולם הזו עלול להיות מתויג כחולה או בעל הפרעה מסוימת. בעיניי זה פטרנליזם פסיכיאטרי מערבי חסר רגישות תרבותית, שלפיו אנחנו קובעים מה ראוי נפשית ומה לא ראוי נפשית לכל העולם.
"אני לא מתווכח עם עצם האבחונים, אלא עם העובדה שזה התנ"ך ושהוא דטרמיניסטי מאוד ואין בלתו. אני לא מכיר שום תחום, חוץ מחוק העונשין, שכופה דעה גם על אנשי המקצוע עצמם, כאילו הוא נוסחה מתמטית. זה פוגע באנשי המקצוע שפותחים את דף הנוסחאות ובודקים את ההתאמה".
מה החלופה?
"אני אומר שהוא נהדר כי הוא מסייע, אבל אסור שהוא יהיה חזות הכל. הוא צריך להיות ספר עזר. יש פסיכיאטרים שעובדים כך ואני מאוד מכבד אותם. אסור שהוא יהפוך לתנ"ך". גם ד"ר ברבר מכיר את הטענה ואת הביקורת על התנשאות גלויה וסמויה ב-DSM לדורותיו ועל ההתעלמות מהבדלים תרבותיים.
"הסימפטומים הם אוניברסליים, אבל הם יכולים להיות שונים בתצורה שלהם", הוא אומר. "למשל, חולה ממוצא מסוים יתלונן שהוא שומע קולות כתוצאה מכך שנכנס לו לראש שד, חולה מיבשת אחרת אולי יתלונן שזה כתוצאה מחייזר. צריכות להיות הגדרות אוניברסליות, ולכן ה-DSM נעשה כך שיש כמה סימפטומים לאורך זמן, ואז מוגדרת הפרעה כזו או אחרת כך שגם פסיכיאטר או פסיכולוג ממקומות שונים בעולם יוכלו לדבר ולחשוב על אותה אבחנה.
"ההתנגדות למדריך החדש נובעת מכך שהוא מרחיב המון תופעות נורמליות או כאלה שנחשבות לתגובות מותאמות למצבי חיים. למשל, תגובה לאבל נכנסת לקטגוריית הדיכאון ב-DSM החדש, כשבעבר זה לא היה כך. דוגמאות נוספות הן התמכרות לאינטרנט או להימורים שמוגדרות כהפרעה ב-DSM החדש , מה שלא היה בספרי האבחון הקודמים".
עד כמה ה-DSM מחייב כמסמך?
"בארץ משתמשים גם במדריך ה-ICD הבינלאומי. ה-DSM לדורותיו מקורו בארה"ב, והמהדורה החמישית נכתבה ונערכה כך שתנסה להיות מותאמת למדריך ה-ICD11 שאמור לצאת בקרוב. אם רוצים לדבר באותה שפה - רופאים, פסיכיאטרים, פסיכולוגים - ה-DSM הוא מסמך חשוב מאוד, שמנסה להגדיר תופעות נפשיות וסימפטומים נפשיים תחת אבחנות כאלה ואחרות ומנסה לגשר עד כמה שניתן בין רופאים, פסיכיאטרים ופסיכולוגים כדי שיוכלו לדבר באותה שפה.
בעתיד תימצא אולי דרך אחרת, ואולי יהיה סמן כזה או אחר בדם שיוכל להגדיר בדיוק מאיזו הפרעה נפשית החולה סובל, ואפשר להניח שאז יעודכן ספר האבחנות בהתאם".
לפני חתימת הנוסח האחרון הוצגו שתי גרסאות פתוחות להערות ציבור הפסיכיאטרים באינטרנט. לצוות שעמל על המדריך, מספרים מאחורי הקלעים, זה עלה ב-13 אלף הערות וביותר מ-12 אלף אימיילים ומכתבים. התוצאה היא מאות הגדרות להפרעות חדשות ובהן הפרעת אגירה, הפרעת אכילה בולמוסית, הפרעה רגשית עונתית, התמכרות להימורים, תסמונת קדם-וסתית ועוד.
קבלו את השינויים שעשויים להשפיע על חייהם של רבים, בפינה לשיפוטכם.
הוחמרו הקריטריונים להגדרת ילד אוטיסט
לפי נתוני משרד הבריאות, אחד מ-150 ילדים בישראל הוא אוטיסט. לפי ההגדרות החדשות חלק מהילדים שהוגדרו עד היום כאוטיסטים כבר לא יוגדרו כך.
עד היום העניק משרד הבריאות טיפול והטבות ל-1,500 ילדים המוגדרים אוטיסטים לעומת 800 בלבד לפני חמש שנים. הזינוק במספר האוטיסטים אינו קשור בהכרח לגידול במחלה אלא לפריצות דרך באבחון. הורים רבים שחשים בבעיית התפקוד הקלה ביותר אצל ילדם מבקשים להכיר בו כאוטיסט. אחת הסיבות לכך היא סל ההטבות והשירותים שמקבלת משפחה של ילד אוטיסט, הכוללת 14 שעות טיפול שבועיות במעונות יום שיקומיים של משרד הבריאות, קצבה חודשית של 2,000 שקלים מהביטוח הלאומי והנחות קבועות בחשבונות הארנונה, חשמל ומס הכנסה.
בפורטל המשפחות המיוחדות "הורים בקשר", התריעו לפני צאת המדריך כי "המהדורה החדשה של ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקני, שכל הורה לילד אוטיסט שמע עליו בעת האבחון, ישנה את הקריטריונים לאבחון. מסתמן שילדים שכיום אובחנו כאוטיסטים לא יאובחנו ככאלה בעתיד".
ב-DSM4, כדי לאבחן ילד כאוטיסט חולקו הסימפטומים לשלוש קבוצות, כאשר נדרשו לשם כך שישה סימפטומים מתוך 12. ב-DSM5 האבחון מחמיר יותר: קבוצות הסימפטומים הצטמצמו לשתיים בלבד, ויידרשו חמישה סימפטומים משבעה כדי שילד יוגדר כאוטיסט. אם להיצמד לתחזית, האבחון החדש יפחית את מספר הילדים המאובחנים כאוטיסטים, ובהכרח גם את מספר המשפחות שייהנו מסל השירותים. "הנה דוגמה למצב שבו השינוי באבחון עלול להיות מוטה ומושפע גם משיקולים כלכליים זרים", מבהיר פרופ' אדלשטיין.
מנגד, נשמעים קולות המעלים את השאלה אם יכול להיות שעד כה האצבע הייתה קלה על ההדק בכל הנוגע להגדרת ילד כאוטיסט. "נכון", מודה אחד מהמומחים, "ההורים מקבלים סל שירותים ותמיכות, אבל לילד מוצמדת תווית לכל החיים. יכול להיות שהשינוי יביא לחשיבה מחודשת. הרי הנתון שאומר שאחד ל-150 ילדים נולד אוטיסט מעורר פליאה".
ד"ר נחום כץ מהמרכז לבריאות הנפש גהה מסביר כי "המדריך מחיל שינויים משמעותיים בכמה היבטים בכל הקשור לאוטיזם. שינוי אחד הוא שינוי השם מ-PDD ל-ASD, דהיינו Disorder Autism Spectrum, והתייחסות לאוטיזם כספקטרום שמכיל אנשים עם הפרעות בתחום התקשורת והחברתיות, והתנהגות מוגבלת, מצומצמת וחזרתית. זאת תוך ביטול אבחנות שהיו מקובלות בעבר: תסמונת אספרגר, PDD ו-NOS. קיימת החמרה מסוימת בדרישה לקיומם של כמה קריטריונים בו-זמנית ובוויתור על האיחור בהתפתחות השפה כקריטריון מרכזי.
"מהלכים אלו עשויים לצמצם את מספר המאובחנים, בעיקר בילדות המוקדמת. ביטול האבחנות והחשש שמספר המאובחנים יצומצם משמעותית מעוררים התנגדויות רבות, בין היתר מחשש שמי שעד עתה היה זכאי לאבחנה ולתמיכה הטיפולית והכלכלית הנגזרות ממנה עשוי לאבד זאת".
מה המענה החלופי?
"ב-DSM החדש יש אבחנה חדשה, Social Communication Disorder, שתינתן לאנשים עם הפרעות תקשורתיות אך ללא ביטויים נוספים. הקבוצה הזו תהיה מחוץ לספקטרום האוטיזם".
טרנסקסואליות אינה הפרעה
עצם קיומו של קונספט הפרעות האישיות שנוי במחלוקת. המחלוקת באה לידי ביטוי גם בדיונים הסוערים שהתקיימו בשנים שבהן דנה הוועדה על שינויי האבחון של הפרעות האישיות. "בסופו של התהליך, לכאורה, לא חל שינוי", אומר ד"ר צבי פישל מהמרכז לבריאות הנפש גהה.
"כל הפרעות האישיות נשארו כשהיו, עם שינויים קלים בקריטריונים הספציפיים. בחלק השלישי של ה-DSM הוחל בהחדרה איטית של התפיסה הממדית במקום השיטה הקטגורית. התפיסה הממדית מניחה שה'אישיות' בנויה מתכונות. אפשר לקבץ כמה תכונות לשדה נפשי אחד. אם התפיסה תתרחב ותתפוס מקום, מדובר במהפכה בהבנת הנפש והאדם".
ומה בדבר טרנסקסואליות, הגורמת לאנשים לחוש כי זהותם המגדרית אינה תואמת למגדר המקובל על פי מינם?
"אחד המאפיינים הכי עמוקים של הזהות שלנו הוא המין שלנו. מי אנחנו: גבר או אישה. הטרנסקסואלים יודעים את זהותם המינית ובטוחים בה מגיל אפס, אבל הסביבה לעתים איננה מקבלת את חוסר ההתאמה הזה ודורשת את ההתאמה המקובלת", מסביר ד"ר פישל. "כשאדם חווה את עצמו כילדה ופונים אליו כילד, עלולות להיווצר תגובות נפשיות. ב-DSM5 חל שינוי ביחס אל הטרנסקסואליות, והיא הוצאה מתחום ההגדרה כהפרעה, כך שתהיה התייחסות רק אם אדם חווה בגללה מצוקה או הפרעה תפקודית".
בוטלו תתי-הסוגים של הסכיזופרניה
יש כמה וכמה חידושים בתחום המחלות הפסיכוטיות. הראשון שבהם מתייחס לאבחנה של סכיזופרניה: "המדריך יוצר אפשרות לעקוב אחר תוצאות הטיפול בממדים שונים של ההפרעה", מסבירים ד"ר ברגמן-לוי ופרופ' חיליק לבקוביץ', מנהל מחלקת טיפול ביום בבית החולים שלוותה.
"על ממדי הפרעת הסכיזופרניה נמנים הזיות שמיעה וראייה, מחשבות שווא, סימנים שליליים, שינויים קוגניטיביים ומצבי רוח. חידוש חשוב הוא ביטול תת-הסוגים של סכיזופרניה כמו פרנויה, קטטוניה וכדומה - תתי-הסוגים האלו לא סייעו לאבחנה ולא קידמו את המחקר בתחום. לא שיפרו את הטיפול במטופלים, ולכן לא הייתה סיבה להשאירם".
שינויים נוספים נרשמו באבחנה של מחלה סכיזואפקטיבית, שהיא סכיזופרניה עם דגש על מצבי רוח. "המדריך מדגיש כי גם בקיומם של חלקים פסיכוטיים, הפרעת מצב הרוח - שהיא החלק האפקטיבי - תהיה קיימת רוב הזמן במהלך ההמשכי של המחלה".
דיכאון קליני? גם בתקופת אבל
רבות כבר נכתב על כך שדיכאון הוא המגפה של המאה ה-21. 15 אחוזים מתושבי מדינות המערב יפתחו במהלך חייהם דיכאון, ואם טרם פיתחתם אחד משלכם - עדיין לא מאוחר. "המדריך מחדד כי גם בתוך תהליך דיכאוני שאנחנו נוטים לייחס לו האטה וחוסר אנרגיה, יכולים להיות מרכיבים של ריבוי אנרגיה והיפראקטיביות עם מצב רוח רע והיעדר הנאה", מבארים ד"ר ברגמן-לוי ופרופ' חיליק לבקוביץ'.
"המדריך מכיר למעשה ברבגוניות של הדיכאון, שיכול להופיע בצורות שונות אצל אנשים, והוא גם מדגיש את המקום של החרדה בתמונה הקלינית של הדיכאון. מדובר בשינוי חשוב מאוד, מכיוון שהטיפול והגישה הטיפולית צריכים להשתנות תוך התייחסות למרכיב החרדתי הבולט".
חידוש נוסף מגיע מתחום האבל: המדריך מכיר בכך שגם בתוך תקופת אבל ניתן לאבחן דיכאון קליני מג'ורי, בעוד שעד כה אסור היה לאבחן עד חודשיים מתחילת האבל.
"צריך להבהיר: אין כוונה לאבחן כל אדם באבל כחולה בדיכאון - אך בהחלט יש כוונה לשים לב שיש אנשים שיגיבו לאבל בחומרה גדולה מאוד. יש כאן השפעה גדולה של מחקרים שהראו שמי שמפתח דיכאון קליני נמצא בסיכון גבוה יותר לפתח דיכאון כזה במצב של אובדן דמות יקרה, כשידוע כי אובדן דמות משמעותית בחיינו הוא טריגר בולט להתפתחות של דיכאון", סבורים ד"ר ברגמן-לוי ופרופ' לבקוביץ'.
לראשונה: הימורים ייחשבו להתמכרות
בניגוד ל-DSM4, שמציג שתי אבחנות נפרדות לכל חומר ממכר - שימוש לרעה והתמכרות, ב-DSM5 מופיעה אבחנה כוללת הנקראת "הפרעת שימוש בחומר, כמו סמים ואלכוהול".
ד"ר שאולי לב-רן, מנהל המרפאה לרפואת התמכרויות בבית החולים שיבא, מסביר כי אם בעבר "שימוש לרעה" בחומר נתפס כקל יותר מ"התמכרות", הרי שאיחוד האבחנות לכדי אבחנה אחת מתבסס על מחקרים המראים שאין הבחנה ברורה בין השתיים וכי מדובר למעשה בתסמינים שונים המייצגים התנהגות כפייתית חוזרת של שימוש בחומרים למרות נזקים חוזרים.
הבעיה: קיים חשש בקרב חלק מאנשי המקצוע כי איחוד האבחנות יקשה על זיהויים של מי שסובלים מאיבוד שליטה קיצוני יותר, שהיה מוכר עד כה כ"התמכרות", וזקוקים לטיפול ייעודי בהתמכרויות. הבדל שני משמעותי הוא הכללתה של התנהגות מתמכרת, לראשונה, בפרק העוסק בהתמכרויות.
ב-DSM4 רק חומרים כמו ניקוטין, סמים ואלכוהול נכללו כהפרעות התמכרות. ב-DSM5 התמכרות להימורים נכללת יחד עם התמכרות לחומרים אחרים. הדבר מתבסס על מחקר המראה דמיון רב הן בתסמינים הקליניים של איבוד שליטה והן במנגנונים המוחיים הפעילים בהתמכרות לחומרים ולהימורים.
מדובר במהפכה ממש. "לראשונה התנהגות שאינה קשורה בשימוש בחומרים מוכרת כהתמכרות", אומר לב-רן. "על אף הנטייה הפופולרית לכלול באותה נשימה התמכרות לקניות, לפורנו ועוד, חשוב להדגיש כי אלו אינן מוכרות כאבחנות פורמליות ב-DSM5. חוץ מאשר התמכרות להימורים, קיימות כמה התנהגויות התמכרותיות הנכללות בה ומוגדרות כאבחנות הדורשות עוד מחקר לפני קביעתן כאבחנות של ממש".
התמכרות לאינטרנט לא נכללת כאבחנה פורמלית, אך מופיעה בחלק 3 של ה-DSM5, המוקדש לאבחנות שיש צורך במחקר נוסף לצורך ביסוסן. כמו כן, אבחנה של "התמכרות למין" מופיעה בחלק 3 כאחת ההפרעות המיניות שיש צורך להוסיף ולחקור אותן לפני קביעתה כאבחנה פסיכיאטרית פורמלית.
הפרעה תיחשב למחלה רק אם היא נמשכת יותר מחצי שנה
"בהפרעות חרדה, חלק מהשינוי נובע מידע שנצבר בהיבט הסטטיסטי של מידת השכיחויות ובידע ממדעי המוח. לדוגמה, ההפרעה האובססיבית קומפולסיבית מראה ייחודיות בממצאי דימות מוחי, והיא שונה מהפרעות החרדה האחרות. לכן היא מסווגת כעת בנפרד. בקבוצת ההפרעות האלו נכללות מעתה גם אספנות חולנית וגירוד עור טורדני", מסביר ד"ר שמואל הירשמן, מנהל מחלקה במרכז לבריאות הנפש באר יעקב וחבר הנהלת איגוד הפסיכיאטריה לישראל.
"בהפרעות החרדה הקלסיות, כמו התקפי פאניקה ופוביות, נעשו שינויים יחסית קלים. כדי לא להכליל מצבים ותגובות אנושיות טבעיות ונורמטיביות תחת כותרת של מחלה, נוסף תנאי של משך זמן מעבר לחצי שנה. להפרעות הקלסיות נוספו גם החרדה מפרידה ו'מוטיזם' - הפרעה של שתקנות כביטוי לחרדה. הפרעות הנגרמות מטראומות ומקשיים שונים מסווגות עתה כקבוצה נפרדת. עד כה הסף לאבחנה של הפרעה פוסט-טראומתית היה מצב מסכן חיים שנחשפת אליו באופן ישיר; עתה ניתן לסווג גם חשיפה עקיפה".
אובחנת בגיל 17 כלקוי למידה? תופס גם באוניברסיטה
כחמישית מהאוכלוסייה מוגדרים כבעלי לקות למידה כלשהי. הלקויות הן דבר אחד, אבל העובדה שהן מפרנסות מאבחנים רבים הן דבר נוסף שצריך לזכור. בשינויים בתחום, כפי שהוגדרו ב-DSM5, יש שתי פריצות דרך.
ד"ר מלי דנינו, מנכ"לית אגודת ניצן לקידום ילדים ובוגרים עם ליקויי למידה והפרעות קשב, מונה אותן: "פריצת הדרך הראשונה היא ההמלצה לבטל את האבחון הפסיכולוגי כתנאי לקבלת ההתאמות בדרכי ההיבחנות בבחינות הבגרות. כיום, בהתאם לחוזר מנכ"ל, עדיין נחוץ אבחון פסיכולוגי כדי לקבל התאמות מדרגה 3, כלומר מבחן בעל פה ושאלון מותאם, למרות שבדיקת האינטליגנציה מטה לרעה תלמידים עם ליקויי למידה, הואיל והיא בודקת יכולות מילוליות וכמותיות שעשויות להיפגע בשל הלקות. השינוי יקל על התלמידים וימנע אבחונים מיותרים".
פריצת הדרך השנייה: דגש על התערבות חינוכית מוקדמת לפני אבחון. "ה-DSM החדש מדגיש את הצורך החיוני בקביעת סטנדרטים של התערבות חינוכית מוקדמת, שתבחן אם אכן קיים צורך באבחון", מפרטת ד"ר דנינו. "בבתי ספר שבהם אגודת ניצ"ן מעורבת בתהליכים מוקדמים של איתור, התערבות חינוכית, אבחון וטיפול, אנו עדים לשיפור משמעותי בהישגי התלמידים ולמספר קטן יותר של תלמידים הזקוקים לאבחון".
פרופ' מלכה מרגלית, דקאן בית הספר למדעי ההתנהגות במרכז האקדמי פרס, מבקשת להזכיר כי בגרסה הרביעית של הDSM הכירו בבעיות קשב ובתחומים של לקויות למידה כנושאים שעלולים לפגוע בבריאות הנפשית. "לפי הגישה החדשה יש חשיבות להיסטוריה אבחונית", אומרת פרופ' מרגלית.
"כלומר, אם יש ילד שאובחן כמה פעמים - למשל בכניסה לכיתה א', בכיתה ה', בכניסה לחטיבת הביניים ולפני בחינות הבגרות - והאבחון מצא באופן עקבי כי יש לו לקויות למידה, אין צורך לאחר גיל 17 לחזור על האבחונים. כלומר, אם נשמר תהליך של היסטוריה אבחונית מתועדת ולגיטימית, אין צורך לפי ה-DSM5 לערוך אבחון מחדש לסטודנטים שמגיעים לאוניברסיטאות, למשל. יש בכך חסכון רגשי לצעירים וחסכון כלכלי משמעותי למשפחות".
נושא נוסף: בגרסה הרביעית של המדריך נעשתה אבחנה בין סוגים של לקויות למידה, כמו דיסלקציה (לקויות למידה עם בעיות קריאה), דיסקלקוליה (לקויות למידה עם בעיות בחשבון) ודיסגרפיה (לקויות למידה עם בעיות בכתיבה). מומחים בדקו ומצאו שיש לקות למידה גלובלית אחת שבתוכה יש שונות בתחומי הקשיים, לפעמים כמה קשיים בו-זמנית, ושונות בדרגות הקשיים. "ראוי להדגיש כי במדינת ישראל הייתה כבר מזמן הכרה ברמות שונות של הלקות - קלה, בינונית וקשה - למרות שהנושא מוגדר לראשונה רק עכשיו ב-DSM5, וכל הכבוד למשרד החינוך על כך", מסכמת פרופ' מרגלית.
דמנציה אאוט - פגיעה קוגניטיבית אין
במילון אבן שושן מופיעה המילה "דמנציה" תחת ההגדרה "דמנטיה" (מלטינית, טירוף): " ליקוי שכלי מחמת מחלה, או הלם קשה, או חולשת זקנה וכדומה". בתרגום לעברית בת ימינו: הזקנה, במקרים מסוימים, משולה לדביליות. אבל מעתה אפשר לשכוח מההגדרה הזאת, משום שהוחלט לוותר באופן מוחלט על השימוש במונח שיטיון (דמנציה), בטענה כי הוא מכוון אך ורק לזקנה ושהוא, בנוסף לכך, גם סטיגמתי.
מה מחליף את מקום השיטיון בהגדרת קשיים קוגניטיביים הקשורים לזקנה? פרופ' יורם ברק, מנהל המחלקה הפסיכוגריאטרית בבית חולים אברבנאל: "המדריך מנחה לאבחן פגיעה קוגנטיבית מינימלית או פגיעה מג'ורית קוגניטיבית. החשש הוא, שהשימוש במונח 'פגיעה מינימלית' יביא להרחבה בלתי אפשרית של מספר האנשים הבריאים שעשויים להיות מאובחנים כלוקים בבעיות קוגניטיביות בזקנתם".
נא להמתין לטעינת התגובות
אקו"ם