מה לא לעשות במקרה של תביעת ביטוח?
המשבר הכלכלי הביא לזינוק בממדי הונאות הביטוח - לכ-800 מיליון דולר בשנה. הדבר מעלה את הרגישות של פקידי התביעות בחברות הביטוח, אך לצד ההונאות שהם חושפים הם גם עלולים לגרום לעוגמת נפש למבוטחים תמימים. כך תנהגו נכון במקרה של הגשת תביעה לחברת הביטוח
במסגרתו התובע ר' (השם המלא שמור במערכת) תבע את קרנית - הקרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים - בטענה שנפגע בתאונת פגע וברח בחוף הים בחיפה, בשעות הקטנות של הלילה. עד מהרה התברר לשופטת כי בפניה מקרה של ניסיון, לא מתוחכם במיוחד, להונאת חברת הביטוח.
בכתב התביעה ציין ר' כי חיפש מקום בחוף לעשות בו את צרכיו, ובעודו מטפס על גבעת חול פגע בו טרקטורון שהגיע במהירות. בעודו המום מהפגיעה, הגיח טרקטורון נוסף - והוא נפגע פעם נוספת.
שני הנהגים הפוגעים נמלטו מהמקום, והתובע, לטענתו, איבד את ההכרה לזמן לא ידוע. כשהתעורר זחל לעבר כביש סמוך, וג'יפ שהגיע למקום פינה אותו לבית החולים.
השופטת דחתה את התביעה, ונימקה את החלטתה בכך שבתעודת חדר המיון אין תיאור של שפשופים עקב הזחילה שתיאר התובע ואין כל התייחסות לאובדן ההכרה לפני ההגעה לבית החולים.
בנוסף ציינה כי בעדותו במשטרה טען ר' תחילה כי נפגע על-ידי טרקטורון אחד, ואילו רק בהודעה השנייה התווסף טרקטורון שני שפגע בו.
לעומת זאת, מדוח פעולה של שוטר שחקר את האירוע עולה כי לא אותר בשטח טרקטורון כלשהו, ויותר מזה - במקום האירוע לא אותרו סימני עקבות טרקטורונים כלשהם. השופטת חייבה את התובע לשלם 6,000 שקל שכר טרחה לעורכי הדין של הנתבעת.
עו"ד אורי ירון, מומחה לנזיקין ממשרד אילן ירון, נתקל בלא מעט תיקים דומים. "במקרים רבים שבהם אנשים נוהגים ללא רישיון ונפגעים, הם טוענים כי נפגעו בעת שמישהו אחר הסיע אותם או שרכב פגע בהם ונמלט", הוא מספר.
ניסיון להונות חברות ביטוח הוא לא דבר חדש, אבל תקופת מיתון מחריפה את התופעה. יו"ר איגוד חברות הביטוח ונשיא קבוצת הראל, גדעון המבורגר, ציין לאחרונה כי ממדי ההונאות בענף הביטוח נאמדים ב-800-700 מיליון דולר בשנה, שהם 10%-15% מסך-כל הפרמיות המשולמות מדי שנה לחברות הביטוח.
רוב ההונאות הן בענף הביטוח הכללי, אם כי באחרונה, בגלל גל הפיטורים שפקד את המשק, גדל מספר התביעות בענפי התאונות האישיות.
עו"ד אסף ורשה, מומחה לדיני ביטוח ונזיקין המייצג גם חברות ביטוח רבות, מבהיר כי לאחרונה,
מעבר לכך, הוא מוסיף כי המשבר הכלכלי גורם למבוטחים לפעול מתוך לחץ וללא שיקול דעת. התוצאה היא שהם מנסים להערים על חברות הביטוח באופן לא מתוחכם - עובדה שאינה נסתרת מעיני חוקרי הביטוח ועורכי הדין המנוסים, שחושפים בקלות את התרמית.
לדברי עו"ד ורשה, המציאות מלמדת שבתי המשפט לא מהססים לדחות תביעות בשל כך, והסיכון בביצוע הונאה הינו משולש: זולת תגמולי הביטוח שיישללו מהמבוטח לאחר גילוי התרמית, הרי שהוא מסתכן גם בחיובו בהוצאות משפט בסכום שיכול להאמיר עד עשרות אלפי שקלים - ומסתכן בכך שחברת הביטוח תגיש נגדו תלונה במשטרה ותגרור אותו להליך משפטי פלילי.
עו"ד ירון מביא כדוגמה לניסיון הונאה שנכשל ועלה ביוקר למבוטחים, את אחד המקרים שבהם ייצג את חברת הביטוח כלל בתביעה שנידונה במשך 11 שנה. התובע טען שעבד במינימרקט של אחיו, ובשעה שניסה לתקן מדחס של מקרר נקטעו אצבעות כף ידו.
מכיוון שהמינימרקט היה מבוטח בביטוח חבות מעבידים של חברת כלל, זו נדרשה לפצות את התובע. במהלך המשפט התברר כי תחביבו של התובע הוא בתחום מצנחי הרחיפה.
ה"תאונה" התרחשה דווקא בשעה שניסה לכוון מצנח רחיפה. לאור הממצאים האלה קבעה השופטת כי מדובר בניסיון מרמה של התובע, וחייבה אותו בתשלום הוצאות של 100 אלף שקל.
אפשר ורצוי להסתכל על העניין גם מהצד השני. הרגישות של פקידי התביעות בחברות להונאות עלתה בתקופה האחרונה באופן משמעותי. לכן, כאשר המבוטח בא לתבוע את חברת הביטוח, כדאי לו מראש לבדוק שהתלונה שלו "נקייה" מפרטים שעלולים להחשיד שמדובר בהונאה ולסבך את תהליכי הפיצוי.
אילו מעשים או נתונים עלולים להביא את פקיד התביעות להשקיע זמן ומשאבים רבים יותר בבדיקת התביעה?
עו"ד ורשה ועו"ד ירון מזכירים כמה כאלה - ואומרים כי מקרה שיכול לעורר חשד הוא כזה שבו גורם מסוים אחד מטפל בכל המעורבים באירוע. למשל, אותו מוסך, אותו עו"ד או אותו סוכן ביטוח מטפלים בתביעה הן מצד המבוטח והן מצד מעורבים נוספים באירוע.
סיטואציה אחרת שיכולה להוביל לחקירה מדוקדקת יותר של התביעה קשורה למצב הפיננסי של המבוטח ביחס לערך הרכוש שניזוק. למשל, כאשר מבוטח המשתכר שכר מינימום תובע תגמולי ביטוח על רכב שערכו מאות אלפי שקלים, או במקרה שבו נודע שהמבוטח שקוע בחובות כבדים.
חוקרים רבים מחפשים אצל המבוטח כשל בהצלבת מידע, כאשר המבטח מקבל מידע סותר מהמבוטח - בעדויות שונות או במקרה שקיים חוסר התאמה בין עדויות הקשורות במידע שנמסר בעת עריכת הביטוח, בנסיבות האירוע, בהיקף הנזק, במועד האירוע וכדומה.
לדוגמה, מבוטח המוסר כי במועד גניבת הרכב מאזור גוש דן שהה באילת, בעוד אחד העדים מוסר שפגש אותו בפתח תקווה כרבע שעה לפני הגניבה. כשל דומה הוא כאשר מבוטח מדווח על צמיד זהב שנגנב, בעוד אחד מבני המשפחה מעיד כי אותו צמיד אבד לפני חודשים אחדים.
במקביל, החוקרים מחפשים תיאור נסיבות של האירוע הביטוחי שאינו תואם את הנזק המדווח. למשל, פגיעה בצד ימין של הרכב ונזק בצד שמאל. קשר בין הנפשות הפועלות בתביעות ביטוח - קשרי משפחה, חברות, קשרי עבודה.
קשרים כאלה פוגעים ברמת האמינות שמשדר המבוטח. החוקרים מחפשים גם צירופי מקרים מעוררי חשד, למשל כאשר סוג מסוים של נזקים מתרחש בסמיכות זמנים במקום אחד - שתי שריפות באותו רחוב, שתי פריצות באותו מקום עבודה ועוד.
נא להמתין לטעינת התגובות
