לא רק לילדים: התמודדות ודרכי טיפול בהפרעות קשב וריכוז
קרוב לעשרה אחוזים מהאוכלוסייה סובלים מתופעת ה-ADHD, אולם רבים לא מאובחנים עד הגיל שבו נדרשות יכולות כמו הקשבה ועמידה בזמנים לבוא לידי ביטוי. "לכאורה, הבעיה שכיחה יותר ככל שמתבגרים, אבל למעשה היא פשוט נראית יותר לעין", מסכמים המומחים ומציעים שורה של שיטות לאבחון וטיפול בנושא
"פעמים רבות לא מאבחנים את ההפרעה בגיל הילדות הצעיר, אבל בגיל מאוחר, ככל שהדרישות מהילד עולות כמו קריאה, הקשבה ועמידה בזמנים, היא עולה. לכאורה, הבעיה שכיחה יותר ככל שמתבגרים, אבל למעשה היא פשוט נראית יותר לעין", מסכמת מנור.
היקף התופעה, ששמה בשפה המקצועית ADHD, נע בין שבעה לעשרה אחוזים מהאוכלוסיה. היא נגרמת כאשר הדופמין, מוליך עצבי שמשמש כאחראי העיקרי על הקשב, עובר לא כראוי מתא אל תא. "הוא עוזב את תא א' ובמקום להיכנס לתא ב', הוא חוזר אחורה", מסבירה ד"ר מנור, "התוצאה היא פחות דופמין בין התאים והדבר גורר חוסר באדרנלין.
"לכן אנשים עם הפרעת קשב אוהבים מאד ריגושים, זזים הרבה ומחפשים ממריצים. הריטלין, התרופה הנהוגה בטיפול בהפרעות קשב, עובד כתרופה ממריצה. הוא לא מאפשר לדופמין לחזור אחורה, ומתחרה איתו על החלבונים שמחזירים אותו".
המומחים קובעים כי התופעה עוברת בתורשה, אך מסתבר שגם לסביבה השלכות רבות. "הוויכוחים לגבי תורשה וסביבה נמשכים עשרות שנים, ולא רק בעניין הפרעות קשב, אלא בכל הקשור לגנטיקה", אומר ד"ר בועז רפפורט, מומחה לרפואת ילדים ולהתפתחות הילד, מנהל מרפאות קשר שמתמחות בהפרעות קשב בילדים ובמבוגרים.
"הפרעת קשב וריכוז ידועה כהפרעה שהגנטיקה המשפחתית והתורשה משפיעות עליה בצורה הגבוהה ביותר, למרות שהקוד הגנטי שלה לא ידוע. עם זאת, חייבים לציין באותה נשימה כי מה שעובר בתורשה, זאת הנטייה ולא ההפרעה. חלק מהנטיות יבואו לידי ביטוי וחלק לא. זה תלוי בעיקר בסביבה".
"לסביבה אכן השלכות גדולות", מוסיפה ד"ר תמי מוזס, פסיכיאטרית לילדים ונוער, מנהלת מרכז תמר לאבחון, ייעוץ וטיפול בילד,
"לפעמים זה תלוי בתזמון. ילדים עם אינטליגנציה גבוהה, למשל, יכולים לשרוד בי"ס יסודי בלי קושי גדול. הם מגיעים לחטיבה ושם לא מספיק להיות רק חכם אלא צריך ללמוד, ואז ההפרעה באה לידי ביטוי", מודה מוזס.
רמי כץ, פסיכולוג התפתחותי בכיר ומנהל כישורי למידה - המרכז לקידום תפקודים, דוגל בגישה הנוירו התפתחותית תפקודית ומציג דעה חריגה מעט בנושא. "התופעות שבגינן נחשב אדם כבעל הפרעת קשב יושבות על מספר גדול של גנים. אי אפשר להגיד שיש גן ל-ADHD.
"ישנם גורמים תורשתיים שעלולים להוביל להופעת הבעיה בתנאים סביבתיים מסוימים. אם הם לא מתקיימים, הבעיה לא תתקיים או תופיע חלקית. הגורמים יכולים להיות ברורים יותר אם נחקור אותם מבחינה התפתחותית.
"התפתחות המח מושפעת בצורה קריטית מהסביבה. בעובר נוצרים המון תאים מוחיים. תאים רבים מתפתחים ויוצרים קשרים, ואחרים נעלמים, וזאת על בסיס ההתנסויות השונות בסביבה. אם תינוק יגדל בחושך בראשית חייו, הוא יהפוך כעבור זמן לעיוור כי המערכות במוחו שאמורות לטפל בראייה יתנוונו ולא יתפתחו.
"הריבוי העצום של בעיות מהסוג של קשב וריכוז בימינו, קשורות בין היתר לעובדה שהסביבה ההתפתחותית של הילד השתנתה בצורה מאד קיצונית. בין היתר, התפקיד הסמכותי וההיררכי של המשפחה התרסק. הילדים לא רואים בהוריהם דמות סמכותית, ולכן לא מקבלים סמכות גם אצל המורה או הגננת.
"רוב הילדים מנותקים מהתנסויות של ילדות שפעם קראו להם בשם הכללי שכונה, שם פגשו ילדים בכל הגילים, ששיחקו במשחקים מכל הסוגים. משחקי הילדים הם לא דבר טיפשי ושולי שילדים מעבירים בו את הזמן, אלא הפטנט של האבולוציה להביא את הילד להתנסויות שבונות את הכשירות שלו.
"במקום זה, הילדים נמצאים מול צגים: מחשבים, טלוויזיה, משחקי וידאו. מצד אחד זה סוחף את הילדים ויוצר עניין וגירוי גדול לקורטקס (קליפת המח): המון תנועה וצבעים. מצד שני, סף מערכת הקשב, שמווסתת את החושים, עולה, ודברים שלא כוללים גירויים כה חזקים כבר לא משפיעים עליהם ולא מעניינים אותם.
"כשילדים כאלה מגיעים לביה"ס במתכונתו המסורתית, הוא לא מעניין אותם. הם מתחילים להשתעמם, לחפש גירויים בסביבה. כשבמקביל אין ריסונים מבית, מקבלים את התוהו בוהו שביה"ס חי איתו כרגע", מסכם כץ.
"יש המון מבוגרים עם הפרעת קשב, למרות שידוע ששיחקו בחוץ ולא צפו בטלויזיה", אומרת בתגובה קובעת ד"ר מנור. "יש לי מטופלים בני 60 ו-70 ורואים שזו בדיוק אותה הפרעת קשב. היא לא הופיעה עכשיו, אלא נמצאת שם מילדות.
"אי אפשר להמנע מההפרעה, אפשר לעדן אותה. אפשר שהתחלואה סביב - בעיות רגשיות, דימוי עצמי נמוך, דכאון, חרדה תצומצם, אבל גם זה תלוי בגנים. מי שבעל עמידות מצבו יהיה יותר טוב. אם יש גנים חלשים יותר אז התמיכה הסביבתית תשנה פחות. רובנו נמצאים איפשהו באמצע.
"בגלל שהפרעת הקשב שקופה ולא מבינים עד כמה מדובר במצוקה, יש נטייה לומר שמדובר בעצלנות, פינוק, חינוך. זה לא נכון. חינוך לא יוצר בעיה של חוסר יכולת להתמקד לאורך זמן באותו דבר. חינוך יכול לגרום שילד יהיה חוצפן, אבל לא שירצה להתמקד ולא יוכל.
"אני חושבת שזו הפרעה שיש לתת לה את הכבוד הראוי כמו כל הפרעה גופנית אחרת. הרבה פעמים לא מאמינים לילד, והאדם לא מאמין לעצמו. עד שאדם לא חווה איך זה יכול להיות אחרת, נדמה לו שכולם כאלה", קובעת מנור.
"אפשר לקחת כל אדם וליצור לו סביבה בה יתפקד כאילו הוא בהפרעת קשב", מסביר ד"ר רפפורט, "מספיק שאשים מישהו בחדר מיון אחרי פיגוע עם 40 פצועים ובלי מיומנות, והוא יתפקד כמו בעל הפרעת קשב, לא יידע איך להתנהל ומה לעשות קודם. מי שיש לו הפרעת קשב יתפקד כל יום כאילו יש פיגוע. ככל שיש לאדם נטייה להפרעה, היא תופיע בסף גירוי נמוך יותר.
"למשל בכת ההאמיש, שכידוע חיה בסטנדרטים של המאה ה-19 מבחינה טכנולוגית, אין דיווחים על הפרעת קשב. הטכנולוגיה והגירויים מוציאים את הנטייה לפועל, בדיוק כמו שאם תיקח ילד ותעשה לו שיעור פרטי , אחד על אחד, תראה שההפרעה נעלמה.
"בכל זאת מגיעים הורים עם ארבעה ילדים, אז למה רק אחד הוא כזה? את הנטייה הגנטית לא ניתן להעלים רק כי יש גורמים סביבתיים".
"ייתכן שמדובר בגורם סביבתי שיביא לסימפטומים דומים להפרעה כמו הרעלה של כספית או עופרת, אבל אז יהיו עוד מאפיינים. התמונה הקלינית תהיה שונה, ולרוב יותר חמורה", מוסיפה ד"ר מנור. "גם טראומה נפשית יכולה להיות דומה.
"בהלם קרב למשל או אחרי פגיעה מינית, עלולים להופיע פלאשבקים והתנהגויות שקשורות בטראומה, שאין להן קשר להפרעת קשב, אבל יש סימפטומים מאד דומים כי יש בעיה בריכוז, נדודי שינה ועוד. לכן יש לגשת לאבחון, כי גם אם זו לא הפרעת קשב, זה משהו אחר".
על פי המלצות משרד הבריאות, על צוות אבחון לכלול נוירולוג ילדים ו/או פסיכיאטר של הילד, רופא ילדים התפתחותי, רופא ילדים בקיא בתחום הפרעות קשב וריכוז, פסיכולוג, עובד סוציאלי ואיש חינוך.
האבחנה מבוססת בעיקרה על הקריטריונים של ה-DSM 4, שהוא ספר האבחנות האמריקאי. מדובר ב- 18 קריטריונים שעוסקים בקשב עצמו (דחייה, שכחה, ארגון מטלות ועוד), בצורך בתנועתיות ובקושי בדחיית סיפוקים (אימפולסיביות). "זו לא אסופה ארעית של סימפטומים", מסבירה ד"ר מנור. "יש בהם הגיון פנימי, והם מספקים תמונה מאד ברורה לניהול תפקודי".
ההנחיות של האיגוד הישראלי לפסיכיאטריה של הילד מורות לבחון את ההקשר הסביבתי. לדברי ד"ר מוזס, כשמדובר בילדים יש לקחת מידע מההורים, מהמורים ומהילד עצמו לגבי התפקוד בביה"ס, במשפחה ובמקומות נוספים כמו חוגי העשרה והחוג החברתי. כדי שתאובחן ככזו, הפרעת הקשב צריכה לבוא לידי ביטוי לפחות בשני מקומות, כמו ביה"ס וחוג אחר הצהריים.
"בין האמצעים לבדיקה קיימים שאלונים שממלאים הילד, משפחתו והמורה, ובדיקות ממוחשבות דוגמת מבחן TOVA או BRC. אמצעים אלה נחשבים רק ככלי עזר בידי הרופא, כשהבדיקה המשמעותית ביותר היא המפגש איתו, הבדיקה הקלינית", מדגישה מנור.
"בנוסף, יש לבדוק האם ישנם קשיים נילווים להפרעת הקשב", מוסיף ד"ר רפפורט. "בעיות שינה, קואורדינציה, התמכרויות, קשיים חברתיים. ילד עייף שלא ישן טוב, יכול להתנהג כמו ילד עם הפרעת קשב וריכוז. האם זה שיש לו הפרעת שינה זה אומר בוודאות שאין לו הפרעת קשב? התשובה היא לא.
"יכול להיות שיש לו גם וגם, כי הפרעת שינה מופיעה גם ברשימה של האבחנה המבדלת (רשימת המחלות והמצבים שעשויים לגרום לתסמין מסויים) וגם בקשיים הנלווים להפרעת קשב וריכוז".
עבור מי שסיים את האבחון בלי מסקנות חד משמעיות, מציעים במרכז MAMY לרפואת ילדים משולבת דעה נוספת. "הורים מסתובבים בין הרבה אנשי מקצוע בנסיון להבין מה קורה עם הילד, וכשאומרים להם שזו לא הפרעת קשב, הם לא יודעים מה לעשות". אומרת טל קבסה, מייסדת ומנכ"לית המרכז, מומחית בטיפול בתינוקות וילדים בגישות משלימות, ובליווי אמהות ומשפחות צעירות.
"במקרה כזה אנחנו ממליצים לבדוק תחומים אחרים, שעלולים לגרום לסימפטומים שמאפיינים הפרעת קשב וריכוז, אך לא נובעים מההפרעה.
"סימפטומים דומים כמו חוסר יכולת למלא אחר הוראות, חוסר יכולת לדחות סיפוקים, היפראקטיביות, אלימות ובעיה של קשר עין-יד, עלולים לנבוע מגורמים כמו: רגישויות למזון, בעיות של סרבול מוטורי, בעיות במערכת שיווי המשקל, הרעלה של מתכות כבדות בגוף - כספית, עופרת, קדמיום ועוד, ליקויי ראייה ושמיעה שאינם מאובחנים בזמן, וגם חינוך - גבולות ומשמעת, פינוק ותחושת שעמום".
ההקשר הסביבתי מכתיב במידה רבה גם את אופן הטיפול בהפרעות קשב וריכוז, כשהמלצות משרד הבריאות מורכבות מטיפול חינוכי, התנהגותי, פסיכוציאלי ומינון תרופתי במידת הצורך. "מאחר שהפרעת קשב היא אורגנית, יש לה פחות עמידות לטיפולים פסיכולוגיים וסביבתיים", אומרת ד"ר מנור.
"טיפולים שהוצא מהם האלמנט התרופתי לא הוכחו כיעילים. אפקט הפלסיבו מאד נמוך בהפרעת קשב, בניגוד לדכאון או חרדה. הבסיס הטיפולי להפרעת הקשב עצמה הוא הטיפול התרופתי. השילוב האידיאלי הוא טיפול תרופתי משולב בטיפול קוגנטיבי התנהגותי. לכל אדם תופרים את הטיפול שמתאים לו, בעיקר כשמדובר במבוגרים.
"על הצד הרגשי עובדים אצלנו באמצעות טיפולים באמנות, דרמה ותנועה. זה יעיל, אבל רק בתוספת תרופה, כי בלי הטיפול התרופתי יש נסיון לפתור את הסימפטומים בלי לפתור את השורש, את הבעיה האורגנית. בטיפולים פסיכולוגיים קשה לעשות מחקרים, לכן הם מוגדרים כטיפולים משלימים בלבד. והם לא יעילים להפרעת הקשב עצמה, אלא לתחלואה הרגשית הנלווית".
"בפועל, אם מסתמכים על המחקרים הרבים, יש שלושה דברים שעוזרים להפרעת הקשב עצמה", מצדד ד"ר רפפורט. "הדרכה הורית במקרה של ילדים על ידי מאמנת מומחית להפרעות קשב, אימון קשב אישי, שניתן ליישום מגיל של סוף בי"ס יסודי ומעלה, וטיפול תרופתי. למעשה זה הטיפול היחידי המטפל בבעיה עצמה ולא מלמד את הסביבה או האדם עצמו לחיות עם הבעיה".
לטענת רמי כץ ניתן להשפיע רבות על הסימפטומים גם בהפעלת התנסויות. "לא בכל מקרה, אבל באופן שלא יהיה צורך בטיפול תרופתי ושהמטופלים ייצאו מההגדרה הזו של הפרעת קשב. כדי לטפל בבעיה שזוהתה ודורשת טיפול, צריך לדעת באיזה אופן הבעיה מתפתחת ומה מרכיביה.
"תפקידי כמאבחן לא יהיה לתת לבעיה כותרת, אלא לקחת את הבעיה ולבחון מה המנגנון התפקודי שגורם להתהוות הבעיה. אנחנו מלמדים את המורים איך מתפתח המח של הילדים ואיזה התנסויות נחוצות להם כדי לבנות את הכישורים, ומלמדים את המורות והגננות להכניס אותן לתוך הכיתה.
"נכנסנו למשל לבית ספר יסודי באזור מצוקה ושינינו אותו מהיסוד. הלמידה נעשתה תוך כדי משחק חווייתי והתנסויות שבונות את תפקודי הילדים. הורדנו את השימוש בריטלין בעשרות אחוזים. אני לא נגד ריטלין, יש ילדים שאכן הוא פתרון מצויין עבורם, אבל יש הרבה אחרים שעל ידי מניפולציה סביבתית כמו שינוי מערכת ההתנסויות שלהם, ניתן לאפשר להם גם שיפור תפקודים וגם למידה ללא צורך בריטלין".
במרכז MAMY מאמינים ברפואה קהילתית ומשפחתית. "הרפואה כיום היא מאד פרטנית וזו הסיבה שהרבה פעמים הטיפול בבעיות קשב וריכוז לא ממש מוצלח", אומרת טל קבסה. "הגישה הקונוונציונלית מאד שמרנית. אנחנו יודעים שהליכה בדרך אחת לרוב לא מניבה את התוצאות הרצויות.
"המרכז שלנו משלב הרבה מאד תחומים שנותנים מענה כוללני, גם כשמדובר בהפרעת קשב מאובחנת וגם כשמדובר בסימפטומים שעלולים לייחס אותם להפרעת קשב, אך לא נובעים ממנה. המטרה היא לבנות את מערך הטיפולים הנכון והמשולב עבור הילד".
במרכז, המשלב רפואה קונוונציונלית ומשלימה, פועלים רופאי ילדים, אחות טיפת חלב ופסיכולוגית לצד צוות של הומאופתים, נטורופתים, פיזיותרפיסטית נוירו התפתחותית ומטפלת סנסו-מוטורית. "הצוות הקונוונציונלי משלב בעצמו גישות שונות, ולא יהיה רופא ילדים שאין לו גישה לרפואה משלימה. יש ילדים שנכנסים למערך טיפולים כזה כשהוא תמיכתי לחלוטין לטיפול תרופתי.
"אין לנו כוונה להגיע למצב שתקועים אצלנו חודשים ושנים, אבל אנחנו כן מאד מאמינים בלתת כלים. מדובר בעצם בשינוי של אורח חיים", מבכמת קבסה.
מעבר לטיפולים שפורטו, קיימים בשוק מגוון טיפולים משלימים כגון טיפול במגע, הידרותרפיה, רכיבה טיפולית, יוגה צחוק ועוד. "במקרה הטוב, טיפולים מסוג זה טובים לקשיים הנילווים ולא לבעיית הקשב עצמה", מתריע ד"ר רפפורט, "לכן לפני שפונים לטיפול כזה או אחר כדאי לבצע תיאום ציפיות".
נא להמתין לטעינת התגובות
