האותיות הקטנות: התביעה שלכם נגד הביטוח הסיעודי
מבוטחים רבים אשר ברשותם ביטוח סיעודי, אינם יודעים כי כ- 40 אחוז מהתביעות שמוגשות לחברת הביטוח נדחות על ידן, ולפיכך המבוטחים נגררים בלית ברירה לבתי המשפט
עו”ד גלעד רמתי, מומחה לתביעות נגד חברות ביטוח אומר כי, “לצערי אחוזים גדולים של תביעות סיעוד, נדחות על ידי חברות הביטוח ללא הצדקה. הדרך להתמודדות עם המצב היא רק בסיועו של עורך דין בעל ניסיון וידע בתחום הביטוח”.
תוחלת חיים ומצב סיעודי
מנתונים שפרסם משרד הבריאות עולה כי, תוחלת החיים עומדת על ממוצע של 36 חודשים לאדם במצב סיעודי. הנתונים הללו חוברים לעובדה, כי שיעור המוגבלות נמצא בעליה ותוחלת החיים של נזקקי סיעוד מתארכת, וכן כי ההוצאה הצפויה בגין שירותי סיעוד תלך ותעלה. פעילותו המבורכת והנמרצת של שר הבריאות, להחלתה של רפורמה משמעותית בביטוח הסיעודי הציבורי, תייתר אולי את הצורך ברכישת ביטוח חיצוני מחברת הביטוח, אבל אל תסמכו על זה. הרגע הזה של מימוש הזכויות לקצבה סיעודית, הוא רגע טראומטי לכל אדם וכמובן לבני משפחתו. במקרים רבים הפער בין ההבטחות לבין המציאות הוא עצום. מרבית התביעות לגמלה סיעודית נדחות, והדרך לממש את הזכויות מתישה ומייגעת. עו”ד גלעד רמתי, “גם אם תאושר הרפורמה ותכנס לתוקף, ברור כי הביטוח הסיעודי הפרטי יהיה מחויב המציאות, לאור ההוצאות הרבות שיש לאדם שנמצא במצב סיעודי”.
מהו הסף הנדרש לעבור את מבחן “המצב הסיעודי”?
“אנשים חושבים שאם אדם יושב על כסא גלגלים משמע הוא סיעודי. אבל המבחנים למימוש הזכויות בפוליסה מפורטים ודקדקנים. על פי החוק, אדם מוכר כשוהה במצב סיעודי, אם אינו יכול לבצע בעצמו חלק ניכר מפעולות יומיומית, או שהוא זקוק להשגחה כתוצאה מ”תשישות נפש”. מדובר למעשה בירידה ברמה התפקודית והקוגניטיבית של האדם, בה בין היתר יבחנו ירידה אינטלקטואלית, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, חוסר התמצאות במקום ובזמן והצורך בהשגחה במרבית שעות היממה. כמו כן תבחן ירידה במצב התפקודי ובו יתבקש המבוטח לבצע 6 פעולות ובהן, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול, לשלוט על הסוגרים וניידות. כדי שאדם יקבל את גמלת הסיעוד על בסיס תפקודי, הוא צריך להזדקק לעזרה מהותית בשלוש מתוך שש הפעולות”.
מי קובע מהי עזרה מהותית?
“הקביעה האם אדם סיעודי מתבצעת על ידי מומחה רפואי מטעם חברת הביטוח, שמגיע לבצע הערכה תפקודית וקוגניטיבית למבוטח. אם במהלך הבדיקה ועל פי פרשנות הנציג, מתעורר הספק בנחיצותו לסיוע סיעודי, הוא פועל לרעת המבוטחים שאם נדחית תביעתם, חלק מהם מוותרים ולא פונים לעו”ד על מנת לממש את זכויותיהם”.
שיטת המצליח והזכויות שלנו
חשוב לדעת, כי אחוז הדחיות של תביעות הביטוח הסיעודי עומד על כ - 40 אחוזים. המשמעות היא שאנשים רבים נשארים ללא פיצוי חודשי במסגרת הביטוח סיעודי למרות ששילמו כל החיים. בנקודה הזו נכנס לתמונה עו”ד גלעד רמתי שאומר, “חלק גדול של התביעות מסתיימות בפשרה מהירה יחסית, לכן מוסר ההשכל הוא שאסור לוותר לחברות הביטוח”.
שיטת המצליח?
“ברור למבוטחים שמגיע להם לקבל את הפיצוי מהביטוח הסיעודי. המחשבה כי תביעתם תדחה כלל לא עולה על דעתם. פעמים רבות אדם או בני משפחתו מגיעים אלי אחרי שהביטוח הלאומי כבר אישר את התביעה, אבל חברת הביטוח דחתה אותה. לחברת הביטוח יש זכות להחליט האם הגמלה קבועה לכל התקופה, או לקבוע שהגמלה תהיה בכפוף לבדיקה חוזרת בעתיד. חשוב מאוד לדעת שלמרות קביעת מומחה ואישור תביעה, חברת הביטוח מוציאה חוקרים, ואם יעלה חשד למסוגלות פיזית כלשהי של המבוטח, הגמלה עלולה להיות מופסקת לאלתר. אני לא מדבר על מצבים של מרמה, אלא על מצבים שהאדם אכן סיעודי, ובשארית כוחותיו הצליח לבצע איזו פעולה באופן עצמאי וחברת הביטוח מתנהגת כמוצאת שלל רב, ומנצלת זאת כסיבה להפסקת תשלום הגמלה החודשית”.
לאנשים שחוששים לפנות לעורך דין, מחשש שידרשו להוציא מכיסם סכומי כסף אומר עו”ד רמתי, סגן יו”ר ועדת ביטוח בלשכת עורכי הדין ובעל תואר אקדמי בביטוח, “זוהי הנחה שגויה ורצוי תמיד לפנות לעו”ד. בדר”כ, פגישת הייעוץ הראשונה היא ללא עלות, והתשלום נגזר בהמשך כאחוזים מההצלחה וללא צורך בתשלום שכר טרחה ראשוני. אנשים שנמצאים בתוך הצרה הזאת לא רואים את הסוף - אבל בפועל ההליך הוא מהיר ונגיש, משום שברוב המקרים מושגת פשרה מהירה יחסית”.
מהם השלבים עליהם יש להקפיד במילוי התביעה לביטוח סיעודי?
“יש לקרוא בפוליסה מהם התנאים לקבלת גמלת סיעוד על רקע תפקודי או קוגניטיבי, למלא את טופס התביעה באופן מוקפד, ולצרף אליו את כל המסמכים הרפואיים והדוחות התומכים במצב הסיעודי, כולל מסמכי הביטוח הלאומי אם יש. לאחר מכן יש לצפות לביקור מומחה מחברת הביטוח לצורך ביצוע הערכה תפקודית וקוגניטיבית למבוטח בתוך 30 יום חברת הביטוח צריכה להחזיר תשובה. בפועל התשובה מתארכת קצת, שכן במרבית המקרים התביעה מוגשת עם מסמכים חסרים. במידה והתביעה מתקבלת, מקבלים מכתב אישור תביעה, הכולל פירוט של הסכומים שאמורים להתקבל. במידה והתביעה נדחית, מקבלים מכתב עם הנמקה המפרטת מדוע התביעה נדחתה. בשני המקרים מקבלים גם את דו”ח המומחה שבדק את המבוטח בביתו. חשוב לציין כי לעתים, הפניה לעורך דין נחוצה כבר בשלב הראשון של הגשת התביעה, בשל העובדה כי מילוי תביעה ראשונית עשוי להיעשות באופן שעלול לגרום להם לנזק”.
האינטרס של חברת הביטוח הוא לא לשלם?
“היחסים בין המבוטח למבטח הם יחסים חוזיים. הפוליסה היא זו שקובעת מהם התנאים לקבלת הגמלה. יש אינטרסים מתנגשים מובנים בין המבוטח לחברת הביטוח. כשאדם פונה לחברת הביטוח, היא בודקת האם יש חריג בפוליסה, האם היא צריכה בכלל לשלם? לכן יש מתח מובנה בין האינטרס הכלכלי של חברת הביטוח, לבין האינטרס של המבוטח”.
לסיכום לדברי עו”ד רמתי, המסקנה היא שגם במידה וחברת הביטוח מערימה קשיים, ודוחה את הדרישה לקבל את גמלת הסיעוד - אסור לוותר לחברת הביטוח בשום פנים ואופן. רצוי לפנות לעו”ד על מנת לקבל ייעוץ, ובמידת הצורך להגיש תביעה נגד חברת הביטוח. ברוב המקרים ההליך המשפטי מסתיים בתוך מספר חודשים, ולכן אדם שמוותר על התביעה, משאיר את כספו וזכויותיו בידי חברת הביטוח פשוטו כמשמעו.
*אין באמור בכתבה זו משום תחליף לייעוץ משפטי פרטני.
היכנסו לעמוד הפייסבוק החדש של nrg
אקו"ם